加速性室性自主心律
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加速性室性自主心律(accelerated idioventricular rhythm,AIVR)，又稱(chēng)加速性室性逸搏心律、非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、加速性室性自搏心律、加速的心室自身性節(jié)律、室性自主性心動(dòng)過(guò)速等。
目錄 |
加速性室性自主心律的病因
(一)發(fā)病原因
最常見(jiàn)急性心肌梗死的患者，在急性期可多次反復(fù)發(fā)作，是急性心肌梗死24h內(nèi)常見(jiàn)的心律失常。多見(jiàn)于下壁心肌梗死，并常發(fā)生在竇性心律不齊的心率緩慢期。也有報(bào)告，在前壁和下壁梗死時(shí)同樣常見(jiàn)。此外，加速性室性自主心律也是急性心肌梗死再灌注時(shí)最常見(jiàn)的心律失常，經(jīng)溶栓或PTCA治療后血管再通者其發(fā)生率為 20.8%。其他病因有洋地黃過(guò)量、心肌炎、高血鉀、外科手術(shù)(特別是心臟手術(shù)后)、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏、應(yīng)用異丙腎上腺素后等。少數(shù)患者無(wú)器質(zhì)性病因，也偶見(jiàn)于正常人。
(二)發(fā)病機(jī)制
多數(shù)人認(rèn)為，其發(fā)生機(jī)制系浦肯野纖維的自律性增加，伴或不伴有竇房結(jié)起搏功能低下。
加速性室性自主心律與病理性陣發(fā)性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的關(guān)系：通常認(rèn)為加速性室性自主心律發(fā)作短暫，預(yù)后較好，極少發(fā)展為心室顫動(dòng)，是一種良性心律失常。但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死伴有加速性室性自主心律的患者，其后出現(xiàn)病理性陣發(fā)性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率為43%?？蓪⒓铀傩允倚宰灾餍穆砂葱穆士炻殖蓛尚停孩?a href="/w/%E5%BF%83%E5%AE%A4" title="心室">心室率為60～75次/min的患者，極少發(fā)生病理性陣發(fā)性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速;②心室率為75～100次/min者，容易發(fā)生病理性陣發(fā)性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。
加速性室性自主心律的癥狀
1.癥狀 加速性室性自主心律雖稱(chēng)為心動(dòng)過(guò)速，但其頻率并不甚快，故對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，因此，多數(shù)患者無(wú)明顯自覺(jué)癥狀?；颊叩闹饕Y狀、體征大多系原發(fā)病的癥狀、體征。
2.體征 加速性室性自主心律的體格檢查有以下特點(diǎn):
(1)心率特點(diǎn)：心率一般為55～110次/min，比較規(guī)則，大多為60～80次/min。很少超過(guò)100次/min。
(2)第1心音特點(diǎn)：由于第1心音的強(qiáng)弱與心室收縮期開(kāi)始時(shí)房室瓣的位置有關(guān)，這種位置與P-R間期的長(zhǎng)短有關(guān)。P-R間期長(zhǎng)時(shí)房室瓣位置較高，關(guān)閉時(shí)第1心音即減弱，如果P-R間期縮短時(shí)，房室瓣位置則較低，第1心音則增強(qiáng)。加速性室性自主心律患者有房室脫節(jié)，P波與R波之間無(wú)關(guān)，兩者相距就可不等，故在聽(tīng)診時(shí)第1心音的強(qiáng)弱可不等。
(3)頸靜脈炮波：加速性室性自主心律時(shí)因房室脫節(jié)，右心房收縮時(shí)正值三尖瓣關(guān)閉，故右心房壓力增高，頸靜脈可出現(xiàn)炮波。
(4)有時(shí)可聽(tīng)到收縮期奔馬律。
(5)第1心音與第3心音常有分裂音。
(6)對(duì)頸動(dòng)脈竇按摩無(wú)反應(yīng)：加速性室性自主心律也不會(huì)被其終止。
(7)發(fā)作時(shí)多呈短陣發(fā)作和自行終止。
根據(jù)臨床癥狀、體征和心電圖檢查特點(diǎn)可做出正確診斷。
加速性室性自主心律的診斷
加速性室性自主心律的檢查化驗(yàn)
主要依靠心電圖檢查;
1.典型心電圖特點(diǎn)
(1)QRS波群畸形：時(shí)限≥0.12s，其前無(wú)相關(guān)的P波。
(2)心室率為60～110次/min：一般持續(xù)時(shí)間較短，常少于30個(gè)心動(dòng)周期，發(fā)作起止緩慢。
(3)因其頻率接近竇性頻率：易發(fā)生房室脫節(jié)、心室?jiàn)Z獲或室性融合波。
2.典型心電圖的詳細(xì)描述
(1)加速性室性自主心律依據(jù)有無(wú)竇-室競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象可分為兩類(lèi)：
①不伴有竇-室競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象的加速性室性自主心律： 見(jiàn)于竇性停搏、心房靜止，故不見(jiàn)竇性P波，或是室性自主心律其激動(dòng)通過(guò)房室交接區(qū)控制心房，引起逆行P-波。此P-波大多重疊在QRS波中不能見(jiàn)到，少數(shù)情況下出現(xiàn)在QRS波之后。逆行沖動(dòng)可傳至竇房結(jié)，引起竇性心律重整。
②伴竇-室競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象的加速性室性自主心律：是指竇性心律與加速性室性自主心律之間常形成間歇性干擾性房室脫節(jié)，也即形成竇-室競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象?？梢?jiàn)于下列兩種情況：
A.在竇性心律和加速性室性自主心律兩者并存時(shí)：若兩者的心律很近似(每分鐘僅相差數(shù)次，大多為5次/min左右)。當(dāng)加速性室性自主心律的頻率快于竇性頻率時(shí)，心室則由異位起搏點(diǎn)控制，心房由竇房結(jié)控制，形成了等律性(等頻性)干擾性房室脫節(jié)。兩者的干擾部位在房室交接區(qū)。當(dāng)竇性頻率快于加速性室性自主心律的頻率時(shí)，則容易被竇性心律奪獲心室，此時(shí)所奪獲的心室，可為完全奪獲(QRS波形態(tài)為竇性搏動(dòng))，也可為不完全奪獲(QRS波形態(tài)為室性融合波)。由于竇律略快于室性心律時(shí)，室性異位激動(dòng)即被抑制而恢復(fù)竇性心律。但當(dāng)竇律的激動(dòng)又慢于室性異位激動(dòng)，則發(fā)生房室干擾、房室分離而形成了加速性室性自主心律，在連續(xù)描記的心電圖上可見(jiàn)到這兩種心律在相互競(jìng)爭(zhēng)。
B.竇性心律與加速性室性自主心律交替出現(xiàn)。
(2)QRS波群頻率比較規(guī)則：但也并不是十分固定，每分鐘的變化很少超過(guò)10次心跳，與竇性頻率每分鐘很少相差5次以上。所以，如不做體表心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖檢查，則很易漏診。
(3)加速性室性自主心律發(fā)作的第一個(gè)心搏常出現(xiàn)于舒張晚期：多在竇性心律不齊的緩慢相，與前一個(gè)竇性心搏的聯(lián)律間期較長(zhǎng)，而在快速相時(shí)恢復(fù)為竇性心律。加速性室性自主心律在開(kāi)始及終止時(shí)，常與竇性心搏形成室性融合波。有時(shí)可出現(xiàn)連續(xù)數(shù)個(gè)或更多的不同程度的室性融合波。
(4)P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系：P波常重疊在畸形的QRS-T波上。
(5)加速性室性自主心律的異位激動(dòng)起源大多在傳導(dǎo)束支的近端或較遠(yuǎn)端，故畸形的QRS波大多為束支阻滯型。
(6)超速起搏僅能抑制而不能終止加速性室性自主心律。
3.加速性室性自主心律心電圖的特殊類(lèi)型
(1)持續(xù)型加速性室性自主心律少見(jiàn)：發(fā)作可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天，個(gè)別可達(dá)數(shù)年(9年)。
(2)超速型加速性室性自主心律：又稱(chēng)室性期前收縮型加速性室性自主心律，常以室性期前收縮或室性融合波開(kāi)始，頻率為90～100次/min，超過(guò)竇性節(jié)律30次/min左右，其基本竇性心律可不緩慢，可有較多的心室?jiàn)Z獲和間歇出現(xiàn)的室性融合波，而并無(wú)前述的接連出現(xiàn)數(shù)個(gè)室性融合波現(xiàn)象。心室率多較快而不均勻。此型室性自主心律提示心臟有某種病理性改變。
(3)不規(guī)則型加速性室性自主心律：節(jié)律明顯不齊，亦毫無(wú)規(guī)律。發(fā)作時(shí)可起始于主導(dǎo)心律R-R間期的任何位置，或由過(guò)早搏動(dòng)促發(fā)，或以加速性逸搏的形式開(kāi)始，QRS波多呈束支阻滯型?？梢?jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病依據(jù)者，預(yù)后良好。
(4)加速性室性自主心律與病理性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速交替出現(xiàn)：可見(jiàn)于急性心肌梗死患者，出現(xiàn)率報(bào)告不一，文獻(xiàn)報(bào)告為42%～83%，北京阜外醫(yī)院報(bào)告為10%。
(5)三度房室傳導(dǎo)阻滯伴發(fā)加速性室性自主心律：
(6)逸搏型加速性室性自主心律：常在一個(gè)較長(zhǎng)的間歇后以室性逸搏開(kāi)始，心室率為50～84次/min，平均為62.2次/min，心室率多慢而規(guī)則。可伴有室性期前收縮、三度房室傳導(dǎo)阻滯。
(7)混合型：即室性期前收縮型兼典型性或逸搏型加速性室性自主心律。
(8)加速性室性自主心律伴傳出阻滯：很少見(jiàn)。
加速性室性自主心律的鑒別診斷
1.與并行心律性室性心動(dòng)過(guò)速鑒別
(1)并行心律性室性心動(dòng)過(guò)速的異位起搏點(diǎn)存在傳入阻滯，故主導(dǎo)心律的竇性沖動(dòng)不能傳入并行心律異位起搏點(diǎn)，所以并行心律性室性心動(dòng)過(guò)速的心動(dòng)周期不會(huì)被重整。而加速性室性自主心律的異位起搏點(diǎn)的周?chē)淮嬖诒Ｗo(hù)性的傳入阻滯，所以當(dāng)竇性心律發(fā)生心室奪獲時(shí)，異位起搏點(diǎn)所發(fā)出的節(jié)律周期被重整，即以?shī)Z獲的竇性O(shè)RS波處開(kāi)始按異位節(jié)律本身的周期重新開(kāi)始。
(2)并行心律性室性心動(dòng)過(guò)速的異位搏動(dòng)可開(kāi)始于心動(dòng)周期的任何時(shí)期(不應(yīng)期除外)，而且異位搏動(dòng)之長(zhǎng)間期是短間期的整數(shù)倍數(shù)。而加速性室性自主心律的第一個(gè)心搏是發(fā)生在舒張晚期，異位搏動(dòng)之間長(zhǎng)間期無(wú)整數(shù)倍數(shù)的關(guān)系。
2.與間歇性左束支傳導(dǎo)阻滯的鑒別 間歇性左束支傳導(dǎo)阻滯雖可呈短陣畸形的QRS波，但有正常的P波，并與QRS波有固定的P-R間期，無(wú)房室分離現(xiàn)象。而加速性室性自主心律的QRS波與P波無(wú)關(guān)，并有房室分離現(xiàn)象。
3.與預(yù)激綜合征的鑒別 預(yù)激綜合征的QRS波與P波有固定關(guān)系，QRS波起始部有δ波，而加速性室性自主心律無(wú)這兩項(xiàng)特點(diǎn)，故鑒別不難。
4.與病理性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別
(1)病理性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(PPVT)起止突然：發(fā)作時(shí)第1個(gè)QRS波是提前發(fā)生的，終止時(shí)有完全性代償間歇。而加速性室性自主心律(AIVR)為逐漸發(fā)作，緩慢終止，發(fā)作時(shí)第1個(gè)QRS波起始于舒張晚期，終止時(shí)無(wú)完全性代償間歇。
(2)頻率：PPVT多為150～250次/min：也可為110～150次/min。AIVR頻率為60～110次/min，大多數(shù)為70～80次/min。
(3)室性融合波：PPVT少見(jiàn)，AIVR多見(jiàn)。
(4)PPVT發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)：發(fā)作間歇期可見(jiàn)有室性期前收縮;而AIVR發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，每陣發(fā)作只有3～30個(gè)心搏，發(fā)作間歇期無(wú)室性期前收縮。
(5)PPVT對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響大：可引起血壓降低或阿-斯綜合征，預(yù)后嚴(yán)重，需立即治療;而AIVR不引起血流動(dòng)力學(xué)改變，預(yù)后良好，無(wú)特殊情況可不需治療。
加速性室性自主心律的并發(fā)癥
快速型加速性室性自主心律容易發(fā)生病理性陣發(fā)性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。
加速性室性自主心律的預(yù)防和治療方法
加速性室性自主心律由于其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響不大，故主要治療和預(yù)防其原發(fā)疾病，是預(yù)防本類(lèi)型心律失常的根本措施。
加速性室性自主心律的西醫(yī)治療
(一)治療
由于加速性室性自主心律對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響不大，故認(rèn)為不需積極糾正心律失常，而重點(diǎn)在于治療原發(fā)病。但臨床上可見(jiàn)到一些急性心肌梗死患者，相對(duì)較快的加速性室性自主心律可發(fā)展為快速的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，個(gè)別可并發(fā)心室顫動(dòng)。心肌梗死并發(fā)加速性室性自主心律的治療可采用下列方案：
1.短陣發(fā)作的加速性室性自主心律，無(wú)需特殊處理。
2.如果心室率超過(guò)75次/min (此時(shí)竇性心律大多也超過(guò)75次/min)，或由室性期前收縮促發(fā)或兼有病理性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速者，應(yīng)給予利多卡因治療(靜注或靜脈滴注)以消除之。
3.以逸搏開(kāi)始，竇性心率<60次/min的患者，用山莨菪堿(654-2)或阿托品一次，0.5～1.0mg，皮下或肌內(nèi)注射;或用利多卡因50mg以5%葡萄糖液10～20ml稀釋后靜脈推注(或稀釋在100～200ml液體中靜脈滴注)。
應(yīng)用較大劑量的阿托品后，隨竇性心律的增快，加速性室性自主心律可暫時(shí)性消失。因?yàn)槭歉]性心跳加快超過(guò)異位節(jié)律的頻率而控制心室活動(dòng)之故，并不一定意味著異位節(jié)律被控制，所以當(dāng)竇性心律重新減慢時(shí)，仍有可能出現(xiàn)加速性室性自主心律。
加速性室性自主心律可伴發(fā)室性期前收縮，如發(fā)生頻繁則應(yīng)消除室性期前收縮。可應(yīng)用利多卡因、普魯卡因胺靜脈滴注。
口服苯妥英鈉、美西律(慢心律)療效輕微，地西泮(安定)等鎮(zhèn)靜劑有一定幫助。普萘洛爾(心得安)、維拉帕米(異搏定)等藥物具有負(fù)性變時(shí)性效應(yīng)，當(dāng)屬本癥禁忌。
(二)預(yù)后
一般認(rèn)為，加速性室性自主心律是屬于良性的，它的出現(xiàn)并不伴有病死率的增高，也不是心室顫動(dòng)的先兆，不會(huì)轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響，患者多能耐受，故預(yù)后良好。但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，加速性室性自主心律并非屬于良性心律失常，其對(duì)預(yù)后的影響取決于是否發(fā)展為致命的室性心律失常。如加速性室性自主心律的心室率>75次/min及(或)節(jié)律不規(guī)則時(shí)，應(yīng)高度警惕，及時(shí)治療，以防轉(zhuǎn)化為陣發(fā)性室速甚至心室顫動(dòng)。
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