外傷性乳糜胸
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在正常情況下，除右上肢和頭頸部外，全身的淋巴液均輸入胸導(dǎo)管，然后在左側(cè)頸部注入左頸內(nèi)靜脈和左鎖骨下靜脈交接處，流入體靜脈系統(tǒng)。胸導(dǎo)管起自第12胸椎和第2腰椎間的腹腔內(nèi)乳糜池，沿著腹主動(dòng)脈行徑，在腹主動(dòng)脈的右后方上行，經(jīng)膈肌主動(dòng)脈裂孔進(jìn)入縱隔，在后縱隔內(nèi)胸導(dǎo)管沿著降主動(dòng)脈與奇靜脈間上升至第5、6胸椎水平轉(zhuǎn)向左側(cè)，并沿降主動(dòng)脈和食管的后方上行，最后在左鎖骨下動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)抵達(dá)頸部，并流入體靜脈內(nèi)。鑒于上述胸導(dǎo)管解剖的特點(diǎn)，位于第6胸椎以下(或奇靜脈水平以下)的胸導(dǎo)管損傷或梗阻，常引起右側(cè)乳糜胸，而第5胸椎以上(主動(dòng)脈弓以上)的胸導(dǎo)管損傷或梗阻常引起左側(cè)乳糜胸?！ ?/p>
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導(dǎo)致乳糜胸的原因分類
(一)外傷性 胸部外傷或者胸內(nèi)手術(shù)如食管、主動(dòng)脈、縱隔或心臟手術(shù)可能引起胸導(dǎo)管或其分支的損傷，使乳糜液外溢入胸膜腔。有時(shí)脊柱過度伸展也可導(dǎo)致胸導(dǎo)管破損。
(二)梗阻性 胸腔內(nèi)腫瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌壓迫胸導(dǎo)管發(fā)生梗塞，梗阻胸導(dǎo)管的近端因過度擴(kuò)張，壓力升高，使胸導(dǎo)管或其側(cè)支系統(tǒng)破裂。絲蟲病引起的胸導(dǎo)管阻塞目前甚為罕見。
其他原因引起的乳糜胸甚為少見，縱隔或肺淋巴管的先天性異常，偶爾見于新生兒的乳糜胸病例。極少數(shù)肝硬化門靜脈高壓病例，因血栓或其他原因產(chǎn)生身體上部大靜脈梗阻或者肺淋巴血管瘤引起胸膜下淋巴液的滲出，可能造成一側(cè)或雙側(cè)乳糜胸?！ ?/p>
外傷性乳糜胸治療
（一）保守治療 通過胸腔閉式肋間引流或反復(fù)胸腔穿刺，抽盡胸腔積液，促使肺組織擴(kuò)張，消滅胸內(nèi)殘腔，有利于胸膜臟層與壁層粘連，以促進(jìn)胸導(dǎo)管或其分支的破口早日愈合，并通過高蛋白高熱量低脂肪飲食和腸外營養(yǎng)和輸血補(bǔ)液以減少乳糜液的外溢而促使治愈。保守療法一般適應(yīng)于病人情況尚好，胸腔乳糜液每日在300～500ml之下。連續(xù)治療1周左右，觀察病人有無好轉(zhuǎn)傾向。如果保守治療失敗則應(yīng)采取手術(shù)治療。
（二）手術(shù)治療 通過手術(shù)方法結(jié)紥破裂的胸導(dǎo)管或及其分支。胸導(dǎo)管具有豐富的側(cè)支循環(huán)，因而胸導(dǎo)管結(jié)紥后不致引起淋巴管道回流的梗阻。為了獲得良好的手術(shù)效果，術(shù)前準(zhǔn)備極其重要。首先要糾正患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)和水與電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)可作淋巴管造影以了解胸導(dǎo)管破損的部位和范圍，并采取相應(yīng)的手術(shù)途徑和方法。手術(shù)途徑一般采取患側(cè)切口進(jìn)胸，如雙側(cè)乳糜胸以采取右胸途徑為宜。患者在當(dāng)天手術(shù)前2～3小時(shí)，從留置胃管內(nèi)注入高脂肪飲料，內(nèi)加入美藍(lán)有利于術(shù)中尋找胸導(dǎo)管及其分支的破損部位。在胸導(dǎo)管裂口上下端予以雙重結(jié)紥或縫紥。如果術(shù)中不能發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管破口，則可按胸導(dǎo)管解剖位置，在奇靜脈下方切開縱隔胸膜，在隔肌上方胸椎體前食管后方主動(dòng)脈左側(cè)，顯露胸導(dǎo)管并予以雙重結(jié)紥。術(shù)后2～4周內(nèi)給予低脂飲食?！ ?/p>
外傷性乳糜胸的護(hù)理
外傷性乳糜胸術(shù)前護(hù)理
1、胸腔閉式引流的觀察和護(hù)理：應(yīng)密切觀察生命體征變化。對于持續(xù)引流的患者,應(yīng)保持引流裝置密閉無菌, 每日觀察引流量并記錄, 每日在無菌操作下更換引流瓶, 經(jīng)常擠壓引流管, 避免受壓、扭曲, 術(shù)后半臥位, 鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽, 保持引流通暢, 注意觀察引流管的水柱波動(dòng)情況, 告知患者任何情況下引流瓶不可高于胸部; 指導(dǎo)病人帶管下床活動(dòng), 妥善攜帶引流瓶, 保持密封系統(tǒng), 不需夾管。
2、飲食護(hù)理：患者入院后即告知患者及家屬低脂甚至無脂飲食, 術(shù)前2 周開始禁食, 應(yīng)用周圍靜脈高價(jià)營養(yǎng)。
3、周圍靜脈高價(jià)營養(yǎng)的護(hù)理：每日選擇粗直的手臂靜脈進(jìn)行穿刺, 同一根血管不得連續(xù)使用2 次以上, 每天先補(bǔ)充液體, 待全天補(bǔ)液量還剩500ml時(shí), 以同一靜脈通道以20 滴/min 速度輸注, 輸完后, 再輸剩下的500ml, 葡萄糖或復(fù)方氨基酸液, 滴注脂肪乳的同時(shí), 輸液肢體局部放置水溫在72～74℃的熱水袋, 外加干毛巾包裹,直至輸液全部結(jié)束, 可以防止或減輕周圍靜脈硬化, 輸入過程中經(jīng)常巡視病房, 嚴(yán)防藥液滲漏皮下, 導(dǎo)致組織壞死。
4、心理護(hù)理：對于在就醫(yī)過程出現(xiàn)不配合醫(yī)生的行為的患者，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)講解禁食的重要性和疾病相關(guān)知識, 爭取配合治療, 另一方面與醫(yī)生溝通, 經(jīng)全科人員高度重視, 進(jìn)行術(shù)前討論, 制定周密的醫(yī)療和護(hù)理計(jì)劃, 消除患者焦慮心理, 使其在最佳心理狀態(tài)下接受治療。
5、術(shù)前宣教：向患者介紹術(shù)前需做哪些準(zhǔn)備, 術(shù)后可能出現(xiàn)的不適,需如何配合等, 如術(shù)前預(yù)防呼吸道感染, 練習(xí)床上大小便,學(xué)會(huì)深呼吸和做有效咳嗽, 術(shù)后離床活動(dòng)的時(shí)間、活動(dòng)量、活動(dòng)意義, 以及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。
外傷性乳糜胸術(shù)后護(hù)理
1、胸腔閉式引流的觀察及護(hù)理術(shù)后觀察胸腔閉式引流液的顏色、量, 患者取半臥位, 鼓勵(lì)患者有效咳嗽, 做深呼吸, 協(xié)助拍背, 經(jīng)常擠壓引流管, 保持引流通暢, 帶管下床活動(dòng)。
2、 飲食護(hù)理：術(shù)后患者禁食, 應(yīng)用周圍靜脈高價(jià)營養(yǎng)兩周, 開始無脂飲食, 1 周后改為低脂飲食。
3、生命體征的觀察
外傷性乳糜胸并發(fā)病
雖然乳糜液能抑制細(xì)菌生長，但仍會(huì)有個(gè)別患者出現(xiàn)乳糜胸并發(fā)胸膜腔感染，嚴(yán)重者可危及生命。 從乳糜胸發(fā)生的病理上來看，乳糜胸引起并發(fā)癥的有以下兩種情況:
（1）當(dāng)富有營養(yǎng)的乳糜液大量損失，必然引起機(jī)體的嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)障礙以及大量抗體和淋巴細(xì)胞的耗損，降低了機(jī)體的抵抗力。
（2）胸膜腔內(nèi)大量乳糜液的積貯必然導(dǎo)致肺組織受壓，縱隔向?qū)?cè)移位以及回心血流的大靜脈受到部分梗阻，血流不暢，進(jìn)一步加劇了體循環(huán)血容量的不足和心肺功能衰竭。
外傷性乳糜胸應(yīng)做的檢查
1、胸腔積液量的檢查可應(yīng)用以下三種方法：
(1)X線檢查
(2)胸腔穿刺
(3)胸腔引流
2、胸液的檢查
若出現(xiàn)典型外現(xiàn)的乳糜液，乳白色、無味、不易凝固，放置后分為3層，上層為黃色奶油狀的脂肪層，加入乙醚可以澄清，或蘇丹Ⅲ染色找到脂肪滴，細(xì)胞計(jì)數(shù)以淋巴細(xì)胞為主，即可確立乳糜胸的診斷。
然而，由于手術(shù)后，尤其是食管癌手術(shù)后禁食時(shí)間較長，胸液開始多不是典型的乳糜液;一般開始為淡血性清亮的胸液，以后轉(zhuǎn)變?yōu)槌赛S色血漿樣液體。早期的胸液進(jìn)行蘇丹Ⅲ染色檢查的陽性率也不高，僅50%左右。此時(shí)可經(jīng)十二指腸管注入牛奶加黃油，若胸液變?yōu)槿榘咨?，蘇丹Ⅲ染色陽性，即可確診。另外，可以同時(shí)做胸液和血液中脂檢查，若胸液中的膽固醇和甘油三酯中脂的含量顯著超過血液中的含量，也可幫助確立乳糜的診斷。
在某些胸膜的感染和腫瘤性疾病時(shí)，可以出現(xiàn)大量渾濁類似乳糜的胸液，即假性乳糜液。假性乳糜胸液含有卵磷脂蛋白復(fù)合物，外觀也呈牛奶狀，主要由細(xì)胞變性分解造成，但細(xì)胞變性物質(zhì)中脂肪含量很少，蘇丹Ⅲ染色陰性，比重<1.012，此種胸液沉渣中有大量細(xì)胞，但淋巴細(xì)胞較少，蛋白和膽固醇水平也低于真正之乳糜液。某些結(jié)核性胸膜炎，膽固醇胸膜炎之胸液外觀也易與乳糜混淆，但其中脂肪含量均較低，蘇丹Ⅲ染色即可鑒別，且發(fā)生在外傷和手術(shù)后也屬罕見?！ ?/p>
易與外傷性乳糜胸混淆的疾病
（1）早期需注意與血胸進(jìn)行鑒別。本病X 線胸片表現(xiàn)與血胸及其他積液表現(xiàn)均為密度增高影。鑒別的要點(diǎn)在于積液有乳糜樣改變。乳糜實(shí)驗(yàn)，即伊紅蘇丹實(shí)驗(yàn)可確診。
（2）對于臨床癥狀出現(xiàn)緩慢的乳糜胸，即破口較小，初期癥狀不明顯，但2～3天后隨著胸液增多，呼吸困難等癥狀也逐漸加重，則需與膿胸進(jìn)行鑒別。
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