創(chuàng)傷性鼻中隔穿孔

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【概述】

創(chuàng)傷性鼻中隔穿孔多由外傷鼻中隔矯正手術(shù)后遺癥引起的,其臨床表現(xiàn)與大小部位有關(guān),多有少量鼻出血或涕中帶血等癥狀。

【治療措施】

創(chuàng)傷性鼻中隔穿孔,如屬中小穿孔,粘膜組織缺損少,而全身及局部情況允許時,可隨即進(jìn)行清創(chuàng)減張縫合,或以鄰近粘骨膜瓣移位進(jìn)行縫合修補(bǔ)。若穿孔較大,粘膜缺損又多,雖早期可勉強(qiáng)縫合修補(bǔ),但最后多難以愈合,宜緩期進(jìn)行為妥。對鼻中隔穿孔的修補(bǔ)手術(shù),因術(shù)野狹小,操作不便,又無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,故有一定難度。手術(shù)應(yīng)根據(jù)穿孔的大小、部位的前后、粘膜狀態(tài)等,靈活而慎重的設(shè)計和選擇手術(shù)方式,一般公認(rèn)同時聯(lián)合應(yīng)用數(shù)種方法,穿孔愈合的效果最好。國內(nèi)有些地方創(chuàng)用鼻小柱揭翻進(jìn)路鼻中隔穿孔骨膜嵌植修補(bǔ)法,步驟如下:

1.體位與麻醉:若用全麻,取仰臥位;若局麻則半坐位,用加有稀釋腎上腺素的1%利多卡因作兩側(cè)眶下神經(jīng)阻滯及鼻小柱與前鼻孔緣的浸潤注射;用1%達(dá)克羅寧棉片作表面鼻腔麻醉。

2.切口:在鼻小柱根部橫切達(dá)皮下,兩端沿前鼻孔內(nèi)緣向兩側(cè)如海鷗展翅般延伸至前鼻孔外緣,使該切口基本上隱藏于前鼻孔內(nèi)。

3.揭翻鼻小柱:在切口內(nèi)銳性分離皮下組織沿大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳前緣向上揭翻鼻小柱,連同部分鼻尖鼻孔前緣的皮膚一并上翻鉤起,使兩側(cè)大翼軟骨的圓頂亦顯露少許。

4.剝離鼻中隔:在兩側(cè)大翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳之間剝離鼻中隔軟骨骨質(zhì),必須細(xì)致地保持兩側(cè)軟骨膜少受損傷,在鼻孔區(qū)注射勿使穿孔擴(kuò)大。整個剝離面積要夠大,上方達(dá)到中隔軟骨篩骨垂直板的頂部,下方要包括鼻底粘骨膜。

5.粘骨膜減張錯位縫合:在兩側(cè)鼻底外側(cè)處及一側(cè)鼻頂處作粘骨膜減張切口,在鼻孔處兩側(cè)粘骨膜的孔各自作外側(cè)縫合,由于兩側(cè)減張程度不一,故縫合口自然錯位而不在同一水平。

6.自體骨膜瓣嵌植:在脛骨前內(nèi)面切取骨膜一片,因其直徑收縮率大于50%,故切取面積的直徑應(yīng)為鼻孔直徑的一半,夾植于穿孔水平并與一側(cè)軟骨膜在上部縫合一針以免夾植的位置不清。

7.鼻腔堵塞:兩側(cè)鼻腔各用橡皮指套內(nèi)裝多層堵塞,松緊適當(dāng)。

8.縫合切創(chuàng):注意鼻小柱皮瓣正確復(fù)位。

9.術(shù)后處理:術(shù)后48h撤除堵塞,術(shù)后第6天切創(chuàng)拆線;第6~8天修補(bǔ)創(chuàng)拆線(若張力不大可以第6天拆線)。

本術(shù)式修補(bǔ)鼻中隔穿孔的特點:進(jìn)路相對寬暢,減張相對充分,縫合相對牢固,失敗率相對減低,術(shù)式相對新穎。

病因?qū)W

1.外傷:如彈片或槍彈傷、刺傷、切傷等。

2.手術(shù)后遺癥:如鼻中隔矯正術(shù)時不慎引起對穿;冷凍、激光、電灼等掌握不當(dāng)以至軟骨壞死;化學(xué)腐蝕劑燒灼過度亦能引起。

3.血腫感染:鼻部撞擊、挫傷后常致鼻中隔血腫,若有繼發(fā)感染可形成膿腫,致軟骨大片壞死而穿孔。

【臨床表現(xiàn)】

與穿孔的大小部位有關(guān),穿孔大者,鼻粘膜干燥,甚至呈萎縮狀態(tài),穿孔邊緣易有皮或膿痂附著,經(jīng)常發(fā)生少量鼻出血或涕中帶血,其他還可有鼻阻塞、嗅覺減退、頭痛等。位于前部的小穿孔,癥狀一般較輕,呼吸時可出現(xiàn)吹哨音,劇烈活動時更為明顯。而位于鼻中隔后部的穿孔多無明顯癥狀。

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