人工髖關(guān)節(jié)
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人工髖關(guān)節(jié)假體仿照人體髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，將假體柄部插入股骨髓腔內(nèi)，利用頭部與關(guān)節(jié)臼或假體金屬杯形成旋轉(zhuǎn)，實現(xiàn)股骨的曲伸和運動。人工髖關(guān)節(jié)假體分為單極、單極全髖、雙動半髖和全髖、可換頭部雙動半髖和全髖形式?！ ?/p>
目錄 |
技術(shù)性能指標(biāo)
1.材料：
股骨頭柄分別采用鈦合金、鈷鉻鉬合金、超低碳不銹鋼材料制造，塑料內(nèi)臼、髖臼采用無毒超高分子聚乙烯制造，金屬杯采用鈦合金（與鈦合金、鈷鉻鉬合金股骨頭柄配合）和超低碳不銹鋼材料制造。
2.組成：
a.單極由股骨頭柄組成；
b.單極全髖由股骨頭柄和塑料髖臼組成；
c.雙頭半髖由股骨頭柄、塑料內(nèi)臼和金屬杯組成；
d.雙動全髖由股骨頭柄、塑料內(nèi)臼、金屬杯和塑料髖臼組成。
3加工方法：
鈦合金產(chǎn)品毛坯采用熱等靜壓的加工方法。鈷鉻鉬合金采用鑄造的加工方法，不銹鋼采用鍛造的加工方法，后經(jīng)機加工成型，并經(jīng)過表面處理而成?！ ?/p>
使用方法
1.產(chǎn)品的選擇：產(chǎn)品根據(jù)臨床需要，頭部直徑分為38mm～52mm，每隔2mm為一種規(guī)格。手術(shù)前，用卡尺根據(jù)X光片測量被替換的股骨頭和髖臼尺寸，根據(jù)病人的胖瘦，按照1.2~1.1的放大率測算。例如：X光片顯示頭部直徑55mm，即 55mm/1.1mm=50mm 或55mm/1.2=46mm，則手術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備46、48、50mm的股骨頭，消毒后備用。
2.消毒方法（適用于非滅菌關(guān)節(jié)）：消毒時將金屬杯、塑料臼和頭柄拆開，金屬杯和頭柄可采用高壓蒸汽消毒、煮沸消毒或滅菌液浸泡30分鐘消毒均可；塑料臼建議采用滅菌液浸泡30分鐘消毒，切勿采用高壓蒸煮，以免產(chǎn)生塑料臼變形等問題。
3.手術(shù)時，測量被切除的股骨頭，按其尺寸選擇合適的假體；如果股骨頭已粉碎或變形而無法測量時，應(yīng)用不同規(guī)格的假體插入髖臼，試其大小，并檢查拔除時有無負(fù)壓，選擇時有負(fù)壓者為佳。注意：選擇產(chǎn)品時，若股骨頭部大于髖臼時，術(shù)后可能產(chǎn)品疼痛；若股骨頭部小于髖臼時，髖臼可能因磨損而穿透。建議：應(yīng)盡可能選擇尺寸最接近的產(chǎn)品，同時遵循寧小勿大，寧松勿緊，寧短勿長的原則。
4.人工髖關(guān)節(jié)假體必須使用髖關(guān)節(jié)置換器械植入人體（其使用方法和步驟詳見該器械使用說明書）。
5.植入人體后，采用骨水泥固定臼杯和配合使用骨水泥槍將骨水泥加壓注入股骨髓腔內(nèi)固定假體。注意：應(yīng)盡量去除股骨近端髓內(nèi)松質(zhì)骨，以增加骨水泥固定的強度。
6.產(chǎn)品應(yīng)貯存在相對濕度不超過80％，無腐蝕性氣體和通風(fēng)良好的室內(nèi)，且應(yīng)保護產(chǎn)品全部包裝及各種標(biāo)識。無標(biāo)識、標(biāo)簽的產(chǎn)品嚴(yán)禁使用。
7.產(chǎn)品只應(yīng)在消毒前打開包裝，使用前應(yīng)在病歷或手術(shù)記錄上準(zhǔn)確記錄產(chǎn)品標(biāo)簽上的產(chǎn)品編號，以便進行產(chǎn)品追溯。
人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)
人工全髖關(guān)節(jié)由人工髖臼和人工股骨頭組成。過去二者均用金屬，實踐證明并發(fā)癥多，現(xiàn)已不用。目前國內(nèi)外均用超高分子聚乙烯制成的髖臼，低強度模量金屬制成的人工股骨頭。人工全髖關(guān)節(jié)的類型和設(shè)計較多，主要是股骨頭的直徑和與骨固定的髖臼面的設(shè)計。較厚的髖臼，直徑相對小的人工股骨頭組成的全髖，頭臼摩擦力小，人工臼穩(wěn)定，局部反應(yīng)小。
人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥除有人工股骨頭置換的并發(fā)癥外，尚有人工髖臼的松動，脫位及負(fù)重區(qū)的超高分子聚乙烯面磨損后引發(fā)的局部反應(yīng)。
（一）適應(yīng)證
1.年滿50歲以上具有下列適應(yīng)證者，可行人工全髖置換，對50歲以下者應(yīng)慎重。髖臼破壞重或有明顯退變，疼痛重，關(guān)節(jié)活動受限明顯，嚴(yán)重影響生活及工作。
2.類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)強直，病變穩(wěn)定，但膝關(guān)節(jié)活動良好者。
3.股骨頭無菌性壞死和陳舊性股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死，并嚴(yán)重變形，塌陷和繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。
4.人工股骨頭置換術(shù)、人工全髖置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)融合術(shù)失敗者。
（二）禁忌證
同人工股骨頭置換術(shù)第1～4項。
同人工股骨頭置換術(shù)。
（四）麻醉
多用連續(xù)硬膜外麻醉，類風(fēng)濕病人如穿刺失敗可用椎板鉆孔插管或全麻。
（五）手術(shù)步驟
1.體位 以選擇不同切口而定。用后外側(cè)切口時，病人側(cè)臥，患側(cè)在上。外側(cè)或前外側(cè)切口，患者平臥，患側(cè)臀部墊高。
2.切口與顯露 切口選擇應(yīng)依據(jù)髖關(guān)節(jié)畸形、軟組織攣縮情況、術(shù)者的經(jīng)驗和習(xí)慣而定。選擇原則應(yīng)能便于軟組織松解、關(guān)節(jié)充分顯露和假體置入。臨床多用后外側(cè)、前外側(cè)切口和顯露途徑（見髖關(guān)節(jié)顯露途徑）。本文以前外側(cè)切口為例敘述。
3.切除關(guān)節(jié)囊，脫位髖關(guān)節(jié) 顯露髖關(guān)節(jié)囊后，分離關(guān)節(jié)囊外的粘連，充分顯露其前方，上方及下方，上至髖臼周邊，下至大轉(zhuǎn)子基底，切除關(guān)節(jié)囊及滑膜。將髖關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)收，使股骨頭脫位，切除髖后方殘留的關(guān)節(jié)囊和滑膜。如髖關(guān)節(jié)強直，應(yīng)先鑿斷股骨頸，然后用髖臼鑿取出股骨頭。脫位后應(yīng)結(jié)合術(shù)前畸形仔細(xì)檢查軟組織攣縮情況，并于松解，直至髖的各方向活動無阻礙為止。
4.切除股骨頭，修整股骨頸，擴大髓腔 見人工股骨頭置換術(shù)。用干紗布塞緊髓腔止血，暫勿置入假體，以免影響髖臼的處理。
5.清理髖臼 在髖關(guān)節(jié)周圍軟組織中有坐骨神經(jīng)，股動、靜脈和股神經(jīng)，為避免損傷，應(yīng)用帶尖或帶齒拉勾，尖齒勾在髖臼緣外的骨上后，向外傾斜即可拉開周圍軟組織，這樣可避免滑脫［圖1 ⑴］，并可滿意顯露髖臼。切除關(guān)節(jié)盂唇、圓韌帶、所有臼內(nèi)軟組織及軟骨面。如果骨質(zhì)很硬，可用圓鑿切除一層軟骨下骨；如髖臼緣有過多骨贅，應(yīng)予適當(dāng)切除；如頭臼融合，應(yīng)先用平鑿在頭臼間刻痕，再用髖臼鑿將頭部鑿除，形成一個假臼。用與人工髖臼大小適合的髖臼銼加深加大髖臼［圖1 ⑵］，直至能完全容納人工髖臼后，再適當(dāng)擴大，因人工髖臼緣最多不能超出原臼緣0.5cm，還必須留出充填骨水泥的空間。用髖臼銼時應(yīng)注意方向，即外傾40°～50°，閃傾10°～15°，以便人工髖臼的安置。同時注意髖臼外緣頂部的骨質(zhì)不能去除太多，以保持術(shù)后人工髖臼的穩(wěn)定；又臼的內(nèi)壁較薄，銼時注意不要穿透，對骨質(zhì)疏松病人尤需注意。然后在髂、恥、坐骨上各刮一0.8cm直徑、1cm深的骨孔填入骨水泥后可以強化骨水泥的粘固強度［圖1 ⑶］。最后用生理鹽水沖洗，清除所有血液、凝塊和骨屑，用干紗布壓迫、徹底止血，必要時可用電凝、雙氧水或止血纖維止血，然后保持干紗布壓迫直至應(yīng)用骨水泥充填。
6.安放人工髖臼 術(shù)者換手套，待助手混合骨水泥到不粘手套時，即用手指將骨水泥均勻充填到干燥的髖臼內(nèi)，3個強化孔也必須注意充滿［圖1 ⑷］。然后把人工髖臼壓放在髖臼床的粘固劑上，一般多將臼帽先下斜貼緊臼的后下緣，然后迅速用髖臼調(diào)位加壓器向前上方擠壓使之與臼床緊密均勻貼附［圖1 ⑸］，并利用調(diào)位器的二臂，根據(jù)體位調(diào)正和保持人工髖臼于外傾45°和前傾10°～15°位；同時，將人工髖臼周圍溢出的粘固劑刮除，但不能損壞骨與臼帽間的骨水泥。維持加壓直至粘固劑固化后，才可去掉調(diào)位加壓器。如在骨水泥開始硬化后，移動臼帽的位置，勢必將骨水泥從骨或臼帽上拉開而松脫，必須避免。如果發(fā)現(xiàn)臼帽安放位置不當(dāng)，則應(yīng)果斷地在骨水泥尚未完全固化前取出帽與骨水泥，重新安放。沖洗干凈后，再重復(fù)上述步驟，用加壓器擠壓人工髖臼。如有血色液體自骨水泥與骨或臼帽間溢出，說明固定不會好，也應(yīng)取出重新安放。如果固定牢靠，即可檢查并清除骨贅、多余骨水泥及散在軟組織中的骨片等。
(a)先在臼的后下緣擠壓
(b)再向前上方調(diào)位加壓
(c)均勻加壓，固定人工髖臼
(d)待水泥固化后，取出調(diào)位加壓器
用髖臼調(diào)位加壓器由后下向前上擠壓人工髖臼
7.人工股骨頭置換
8.縫合 用1∶1000新潔爾滅液沖洗、浸泡5分鐘后，用生理鹽水沖洗傷口。徹底止血，人工關(guān)節(jié)附近放入負(fù)壓吸引管，經(jīng)切口外皮膚上另戳一小切口中引出皮外，然后分層縫合傷口，加壓包扎。
（六）術(shù)中注意事項
1.人工股骨頭安放注意事項 同人工股骨頭置換術(shù)。
2.髖臼的清理與整修成合格的、夠深夠大、方向準(zhǔn)確的人工臼帽床，對臼帽安放后的穩(wěn)定性極為重要。軟骨面必須全部切除，露出軟骨下骨質(zhì)。但又不能將臼修得過深過大，更不能將髖臼外上緣切除太多，以致臼帽固定不牢，易發(fā)生松動。也不能將臼底穿透。如有穿透應(yīng)加補金屬網(wǎng)及骨片，以防骨水泥進入盆腔。
3.骨水泥應(yīng)在聚合得恰當(dāng)時候粘固臼帽，最佳階段是骨水泥表面稍發(fā)皺而不粘手套時，其中心仍未干，可以充分壓入松質(zhì)骨間隙中，起到牢靠的固定作用，輕輕錘擊臼帽有利于達(dá)到目的。但臼床必須干燥、無血、無軟組織而又潔凈。臼帽必須維持均勻適當(dāng)壓力，固定于正確方位，直至骨水泥固化為止；但又不能壓之過重使臼底無骨水泥連續(xù)；臼床如有突起，也會影響骨水泥的充分填充
植入注意事項
1.院方應(yīng)注意適應(yīng)癥的選擇和關(guān)節(jié)假體的選擇，特殊病例應(yīng)單獨設(shè)計制造，否則可能影響手術(shù)效果或造成手術(shù)失敗。
2.不銹鋼材料的假體只適用于65歲以上的老年人。
3.關(guān)節(jié)假體為一次性使用，嚴(yán)禁二次使用。
4.手術(shù)時應(yīng)注意保護假體表面，防止表面劃痕和碰撞，否則可能影響假體耐腐蝕性能。
5.手術(shù)時應(yīng)注意骨髓腔擴大要適中，不得過大，否則造成假體旋轉(zhuǎn)松動，影響假體植入后的穩(wěn)固性。
6.采用可換頭部關(guān)節(jié)假體時，必須將塑料內(nèi)臼與金屬杯擰緊，并用髖關(guān)節(jié)打入器將成套髖臼與髖關(guān)節(jié)柄鎖緊，否則將會造成關(guān)節(jié)脫臼、松動等不良后果。
7.不銹鋼材料的假體不得與其他材料的假體共同植入人體，否則會造成電化學(xué)腐蝕，點蝕電位較低的材料耐腐蝕能力將減弱，嚴(yán)重影響假體使用壽命或危害人體健康?！ ?/p>
術(shù)后護理
根據(jù)臨床調(diào)查和有關(guān)資料報導(dǎo)，關(guān)節(jié)假體置換后并發(fā)癥較多，較突出的是由于老年人骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)假體下沉松動，最終假體柄部折斷。且從臨床調(diào)查情況來看，許多患者在術(shù)后2個月就開始負(fù)重鍛煉，而一般人2個月時傷口剛愈合，關(guān)節(jié)假體尚未穩(wěn)固。假體股骨頭柄下部折斷一般是由于假體植入時松動或植入后護理不當(dāng)造成，非產(chǎn)品質(zhì)量造成。因此忠告患者術(shù)后應(yīng)定期進行X線檢查，經(jīng)醫(yī)生允許后，至少六個月后患者方可下地扶拐做輕微屈伸運動，嚴(yán)禁負(fù)重運動：十個月后方可在醫(yī)生指導(dǎo)下逐漸加大運動量，否則將影響假體植入后的穩(wěn)固性和使用壽命，導(dǎo)致不必要的經(jīng)濟損失和痛苦。同時醫(yī)生有必要以書面方式通知患者：假體的使用壽命；復(fù)查的時間；假體植入后，不可能全部替代原關(guān)節(jié)的功能，不能進行大運動和重體力勞動?！ ?/p>
產(chǎn)品壽命
不同金屬材料的髖關(guān)節(jié)的壽命分別為：
a.鈦合金：使用壽命為10～15年；
b.鈷鉻鉬合金：使用壽命為10～15年；
c.超低碳不銹鋼材料：使用壽命為4～6年?！ ?/p>
可能的并發(fā)癥
可能的并發(fā)癥：
a.感染：一般由于患者個體特異，產(chǎn)生金屬過敏。
b.脫位：一般由于消毒不當(dāng)，造成塑料臼變形；或由于患者手術(shù)后運動不當(dāng)造成。
c.松動：采用骨水泥固定后，可能發(fā)生遠(yuǎn)期松動（一般超過5年后易發(fā)生）。據(jù)國內(nèi)、外學(xué)術(shù)報道：此現(xiàn)象并非產(chǎn)品本身的缺陷造成，而是由于骨水泥固定的方法本身的缺陷造成，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚不能解決的難題。
d.斷裂：若在術(shù)后運動不當(dāng)，不能正確地診斷和治療，或產(chǎn)品超過預(yù)定的使用期限，產(chǎn)品將疲勞衰竭并斷裂?！ ?/p>
髖關(guān)節(jié)概述
髖關(guān)節(jié)hip joint
由股骨頭與髖臼相對構(gòu)成，屬于杵臼關(guān)節(jié)。髖臼內(nèi)僅月狀面被覆關(guān)節(jié)軟骨，髖臼窩內(nèi)充滿脂肪，又稱為Haversian腺，可隨關(guān)節(jié)內(nèi)壓的增減而被擠出或吸入，以維持關(guān)節(jié)內(nèi)壓的平衡。在髖臼的邊緣有關(guān)節(jié)盂緣附著。加深了關(guān)節(jié)窩的深度。在髖臼切跡上橫架有髖臼橫韌帶，并與切跡圍成一孔，有神經(jīng)、血管等通過。關(guān)節(jié)囊厚而堅韌，上端附于髖臼的周緣和髖臼橫韌帶，下端前面附于轉(zhuǎn)子間線，后面附于轉(zhuǎn)子間嵴的內(nèi)側(cè)（距轉(zhuǎn)子間嵴約1厘米處），因此，股骨頸的后面有一部分處于關(guān)節(jié)囊外，而頸的前面則完全包在囊內(nèi)。所以股骨頸骨折時，根據(jù)其骨折部位而有囊內(nèi)、囊外或混合性骨折之分。髖關(guān)節(jié)周圍有韌帶加強，主要是前面的髂股韌帶，長而堅韌，上方附于髂前下棘的下方，呈人字形，向下附于股骨的轉(zhuǎn)子間線。髂股韌帶可限制大腿過度后伸，對維持直立姿勢具有重要意義。此外，關(guān)節(jié)囊下部有恥骨囊韌帶增強，可限制大腿過度外展及旋外。關(guān)節(jié)囊后部有坐骨囊韌帶增強，有限制大腿旋內(nèi)的作用。關(guān)節(jié)囊的纖維層呈環(huán)形增厚，環(huán)繞股骨頸的中部，稱為輪匝帶，能約束股骨頭向外脫出，此韌帶的纖維多與恥骨囊韌帶及坐骨囊韌帶相編織，而不直接附在骨面上。股骨頭韌帶為關(guān)節(jié)腔內(nèi)的扁纖維束，主要起于髖臼橫韌帶，止于股骨頭凹。韌帶有滑膜被覆，內(nèi)有血管通過。一般認(rèn)為，此韌帶對髖關(guān)節(jié)的運動并無限制作用。
髖關(guān)節(jié)為多軸性關(guān)節(jié)，能作屈伸、收展、旋轉(zhuǎn)及環(huán)轉(zhuǎn)運動。但由于股骨頭深嵌在髖臼中，髖臼又有關(guān)節(jié)盂緣加深，包繞股骨頭近2/3，所以關(guān)節(jié)頭與關(guān)節(jié)窩二者的面積差甚小，故運動范圍較小。加之關(guān)節(jié)囊厚，限制關(guān)節(jié)運動幅度的韌帶堅韌有力，因此，與肩關(guān)節(jié)相比，該關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性大。而靈活性則甚差。這種結(jié)構(gòu)特征是人類直立步行，重力通過髖關(guān)節(jié)傳遞等機能的反映。當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋時，股骨頭大部分脫離髖臼抵向關(guān)節(jié)囊的后下部，此時若外力從前方作用于膝關(guān)節(jié)，再沿股骨傳到股骨頭，易于發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位.］
A、適應(yīng)癥
關(guān)節(jié)因退化、創(chuàng)傷后或風(fēng)濕性疾病而產(chǎn)生磨損。
骨折或缺血壞死。
先前手術(shù)后的狀況，例如關(guān)節(jié)重建（切骨術(shù)）、關(guān)節(jié)固定術(shù)、半人工髖關(guān)節(jié)或全人工髖關(guān)節(jié)（THR）。
B、禁忌癥
急性與慢性之局部或系統(tǒng)性感染。
可能危及肢體的嚴(yán)重肌肉、神經(jīng)或血管疾病。
關(guān)節(jié)近側(cè)或末稍缺乏骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，以致于不易甚至不可能將植入物固定。
完全或部分缺少肌肉或韌帶組織。
生理年齡小于60歲，但其關(guān)節(jié)疾病可能需要不同之重建手術(shù)（切骨術(shù)）或人工關(guān)節(jié)手術(shù)的病患。
任何伴隨而來并可能會危及植入物的功能性與成功與否之疾病。
對于植入物材料的過敏，尤其是金屬（例如鈷、鉻、鎳等）。
腎功能低下：雖然目前對于血清鈷與血清鉻水準(zhǔn)之間的因果關(guān)系不甚了解，但仍舊無法完全排除長期額外的劑量對于健康狀況的影響。然而在慢性腎功能低下的狀況下，Metasul金屬配件則不宜使用，或只有在密切觀察進展的狀況下（血清鈷、血清鉻、血清肌酸、BUN、心臟超音波）以避免血清鈷與血清鉻水準(zhǔn)增加，并在審慎評估后認(rèn)為治療的優(yōu)點大于風(fēng)險才使用。
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