婦產(chǎn)科學(xué)/產(chǎn)道
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產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。
（一）骨產(chǎn)道 通常指真骨盆，是產(chǎn)道重要部分。骨產(chǎn)道的大小、形狀與分娩關(guān)系密切。
1．骨盆各平面徑線 為便于了解分娩時(shí)胎先露部通過(guò)骨產(chǎn)道的過(guò)程，將骨盆分為三個(gè)假想平面。
（1）骨盆入口平面 有四條徑線（圖41）。
圖40 子宮收縮的對(duì)稱性和極性
圖41骨盆入口平面 各徑線
(1)前后徑11cm (2)橫徑13cm (3)斜徑12.5cm
①入口前后徑 也稱真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬前緣正中的距離，平均值約為11cm。該徑線是胎先露部進(jìn)入骨盆入口的重要徑線，其長(zhǎng)短與分娩關(guān)系密切。
②入口橫徑 兩髂恥線間的最大距離，平均值約為13cm。
③入口斜徑 左右各一。左骶髂骨關(guān)節(jié)至右髂恥隆突間距離為左斜徑。右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，平均值約為12.5cm。
（2）中骨盆平面 是骨盆腔內(nèi)的最窄平面，有兩條徑線（圖42）。
①中骨盆前后徑 恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)，通過(guò)坐骨棘連線中點(diǎn)，至骶骨下端連線間的距離。平均值約為11.5cm。
②中骨盆橫徑 也稱坐骨棘間徑。在兩坐骨棘之間的距離，平均值約10cm，是重要的徑線。
（3）骨盆出口平面 有四條徑線（圖43）。
由兩個(gè)以坐骨結(jié)節(jié)間徑為其共同底線的三角面組成。前三角的頂為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)邊為恥骨的降支，后三角的頂為尾骨尖，兩側(cè)邊為骶骨結(jié)節(jié)韌帶。
①出口前后徑 恥骨聯(lián)合下緣至尾骨尖間距離為9.5cm,分娩時(shí)尾骨尖可向后移1.5～2cm,使前后徑伸長(zhǎng)至11～11.5cm。
②出口橫徑 即坐骨結(jié)節(jié)間徑，平均約9cm，是出口的重要徑線。
圖42 中骨盆平面各徑線
圖43 骨盆出口各徑線(斜面觀)
(1)出口橫徑約9cm (2)出口前矢狀徑6cm (3)出口后矢狀徑8.5cm
（3）前矢狀徑 由恥骨聯(lián)合下緣至坐骨結(jié)節(jié)間徑的中點(diǎn)距離。平均長(zhǎng)約6cm。
（4）后失狀徑 骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑的中點(diǎn)距離。平均值約為9cm。
若出口橫徑稍短，而出口后矢狀徑較長(zhǎng)，兩徑相加大于15cm時(shí)，一般大小胎兒可通過(guò)后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。臨床上單純出口平面狹窄少見，多同時(shí)伴有骨盆中平面狹窄。
兩側(cè)恥骨降支在恥骨聯(lián)合下方形成一接近直角結(jié)構(gòu)，稱恥骨弓。
（1）骨盆軸 為連接骨盆各假想平面中點(diǎn)的曲線，又稱產(chǎn)道軸。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前（圖44）。具有一定屈度，分娩時(shí)胎兒即沿此軸娩出。
（2）骨盆傾斜度 婦女直立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，稱骨盆傾斜度。一般為60°。若角度過(guò)大，常影響胎頭銜接。
圖44 產(chǎn)道的形成及產(chǎn)軸
（二）軟產(chǎn)道 是由子宮下段、子宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。
1．子宮下段的形成 子宮下段由子宮峽部形成。非孕期時(shí)長(zhǎng)約1cm的子宮峽部，于孕12周后逐漸擴(kuò)展成為宮腔的一部分，至孕末期子宮峽部被拉長(zhǎng)、變薄，形成子宮下段。臨產(chǎn)后宮縮進(jìn)一步使子宮下段拉長(zhǎng)，達(dá)7～10cm，構(gòu)成為軟產(chǎn)道的一部分。由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用，子宮上段的肌層越來(lái)越厚，子宮下段被牽拉擴(kuò)張?jiān)絹?lái)越?。▓D45）。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者之間的子宮內(nèi)面有一環(huán)狀隆起，稱生理性縮復(fù)環(huán)（圖46）。
圖45 宮頸擴(kuò)張及子宮下段形成
圖46 軟產(chǎn)道在臨產(chǎn)后的變化
2．子宮頸的變化
（1）子宮頸管消失 臨產(chǎn)前的子宮頸管長(zhǎng)約2cm，初產(chǎn)婦較經(jīng)產(chǎn)婦稍長(zhǎng)些。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮，牽拉子宮頸內(nèi)口的子宮肌及周圍韌帶的纖維，加之胎先露部支撐前羊水囊呈楔狀，致使子宮頸內(nèi)口向上外擴(kuò)張，子宮頸管形成漏斗形，此時(shí)子宮頸外口改變不大。隨后，子宮頸管逐漸變短直至消失，成為子宮下段的一部分。初產(chǎn)婦多是子宮頸管先消失，子宮頸外口后擴(kuò)張；經(jīng)產(chǎn)婦則多是子宮頸消失與子宮頸外口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行（圖47）。
（2）子宮頸口擴(kuò)張 臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的子宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦則能容納一指。臨產(chǎn)后，子宮頸口擴(kuò)張主要是子宮收縮及縮復(fù)向上牽引的結(jié)果。此外，胎先露部銜接使宮縮時(shí)前羊水不能回流，由于子宮下段的蛻膜發(fā)育不良，胎膜易與該處蛻膜分離而向子宮頸突出，形成前羊水囊，以助子宮頸口擴(kuò)張。胎膜多在子宮頸口近開全時(shí)破裂。破膜后，胎先露部直接壓迫子宮頸，擴(kuò)張子宮頸口作用進(jìn)一步加強(qiáng)。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，子宮頸口開全時(shí)，足月妊娠胎頭方能通過(guò)。
3．骨盆底、陰道及會(huì)陰的變化 前羊水囊及胎先露部先將陰道上部撐開，破膜后先露下降直接壓迫骨盆底，使軟產(chǎn)道下段形成一個(gè)向前彎屈的長(zhǎng)筒，前壁短后壁長(zhǎng)，陰道外口向前上方，陰道粘膜皺壁展平使腔道加寬。肛提肌向下及向兩側(cè)擴(kuò)張，肌束分開，肌纖維拉長(zhǎng)，使會(huì)陰體變薄以利胎兒通過(guò)。陰道及骨盆底的結(jié)締組織和肌纖維，妊娠期增生肥大，血管變粗，血運(yùn)豐富，故臨產(chǎn)后會(huì)陰可承受一定壓力。但分娩時(shí)如保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)，也易造成損傷。
圖47 子宮頸管消失與子宮頸口擴(kuò)張步驟
 產(chǎn)力 | 胎兒因素  |
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