寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定
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枕頸部有發(fā)育異常者，外傷后較正常人更易發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)急性脫位。多數(shù)病例是在少年以后逐漸發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。
目錄 |
寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的原因
一、
1、合并齒狀突骨折： 即寰椎連帶著齒狀突骨折一并移位。從樞椎椎體后上角或骨折線后緣測(cè)量到寰椎后弓的前緣，此距離為脊髓可占據(jù)的有效空間，可據(jù)此估計(jì)緩沖間隙的狹窄及脊髓受壓的情況。
2、單純的寰椎前脫位：不伴有齒狀突骨折的寰樞關(guān)節(jié)脫位，必有寰樞之間韌帶的廣泛損傷。由于齒狀突的存在，脊髓被夾在齒狀突和寰椎后弓之間，更易受傷。
二、
先天性畸形脫位
枕頸部有發(fā)育異常者，外傷后較正常人更易發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)急性脫位。多數(shù)病例是在少年以后逐漸發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。常見的兩種：
(1)分節(jié)障礙，表現(xiàn)為枕骨寰椎融合成頸2～3椎體融合;
(2)齒狀突發(fā)育不全。
三、自發(fā)性脫位
成人病例多繼發(fā)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，兒童則多繼發(fā)于頸部深在感染。
寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定的實(shí)質(zhì)是陳舊性脫位。 Fielding(1977年)把自發(fā)出現(xiàn)或輕度外傷后出現(xiàn)的寰樞椎旋轉(zhuǎn)性半脫位狀態(tài)稱為寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定。在以后(1983年)他又稱之為旋轉(zhuǎn)性移位。
四、病理性脫位
也為緩慢發(fā)生的脫位，與自發(fā)性發(fā)生脫位的區(qū)別在于確有寰椎和/或樞椎的骨質(zhì)破壞性病變。在我國(guó)以寰樞椎結(jié)核為多見，也偶見于寰樞椎腫瘤或骨髓炎。
寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診斷
除外上頸椎的其他部位損傷，必須借助X線攝片。X線張口位攝片主要特征表現(xiàn)是樞椎齒狀突與寰椎兩枚側(cè)塊間距不對(duì)稱，但張口拍片時(shí)合作不好可使投影位置偏斜，引起兩者間隙異常，或不能滿意顯示該區(qū)解剖結(jié)構(gòu)。必要時(shí)多拍幾次片，排除因投影位置不當(dāng)造成誤診。側(cè)位X線片能清醒顯示齒狀突和寰樞椎弓之間的距離變化。正常情況下在3mm以內(nèi)。必要時(shí)CT掃描，與寰椎椎弓骨折及上頸椎畸形鑒別。應(yīng)注意嚴(yán)重的陳舊性半脫位。表現(xiàn)為斜頸及運(yùn)動(dòng)受限，頸部活動(dòng)時(shí)疼痛，可導(dǎo)致面部發(fā)育不對(duì)稱。斜頸的出現(xiàn)可引起對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌痙攣。
其次，橫韌帶是軟組織：在普遍X線不能顯影，其損傷情況應(yīng)以間接影像加以判斷。寰椎前弓結(jié)節(jié)后緣中點(diǎn)至齒狀突距離(ADI)比較有用。
(1)寰齒間距增大：側(cè)位片可見寰椎前弓后緣與齒狀突相對(duì)應(yīng)點(diǎn)的距離，正常成人和兒童分別為3mm和4mm;如成人寰齒距為3mm～5mm之間，常提示有橫韌帶撕裂。如寰齒距為5mm～10mm則提示橫韌帶有斷裂并部分輔助韌帶撕裂;如10mm～12mm則證明全部韌帶斷裂;
(2)枕頸伸屈功力性側(cè)位片：顯示屈位時(shí)寰椎前弓和齒狀突呈“V”型間隙，提示橫韌帶下纖維以外的部分撕裂，使寰樞椎借助未斷纖維束起支點(diǎn)作用。而顯示寰齒間隙上部分分離呈V型;
(3)枕頸伸屈動(dòng)力性側(cè)位片，顯示寰椎前后不穩(wěn)征象，確診為韌帶損傷。
寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的鑒別診斷
明確的外傷史可以同炎癥所致半脫位相鑒別。除外上頸椎的其他部位損傷，必須借助X線攝片。X線張口位攝片主要特征表現(xiàn)是樞椎齒狀突與寰椎兩枚側(cè)塊間距不對(duì)稱，但張口拍片時(shí)合作不好可使投影位置偏斜，引起兩者間隙異常，或不能滿意顯示該區(qū)解剖結(jié)構(gòu)。必要時(shí)多拍幾次片，排除因投影位置不當(dāng)造成誤診。
頸椎病：表現(xiàn)為頸椎間盤退變本身及其繼發(fā)性的一系列病理改變，如椎節(jié)失穩(wěn)、松動(dòng);髓核突出或脫出;骨刺形成;韌帶肥厚和繼發(fā)的椎管狹窄等，刺激或壓迫了鄰近的神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈及頸部交感神經(jīng)等組織，并引起各種各樣癥狀和體征的綜合征。
頸部扭傷，一般叫“落枕”。由于風(fēng)寒侵襲項(xiàng)背，血凝氣滯，經(jīng)絡(luò)不舒;或睡覺時(shí)頸部位置不當(dāng);或頭部猛力扭轉(zhuǎn)等原因引起的頸部一側(cè)疼痛的，叫頸扭傷。
明確的外傷史可以同炎癥所致半脫位相鑒別。
除外上頸椎的其他部位損傷，必須借助X線攝片。X線張口位攝片主要特征表現(xiàn)是樞椎齒狀突與寰椎兩枚側(cè)塊間距不對(duì)稱，但張口拍片時(shí)合作不好可使投影位置偏斜，引起兩者間隙異常，或不能滿意顯示該區(qū)解剖結(jié)構(gòu)。必要時(shí)多拍幾次片，排除因投影位置不當(dāng)造成誤診。側(cè)位X線片能清醒顯示齒狀突和寰樞椎弓之間的距離變化。正常情況下在3mm以內(nèi)。必要時(shí)CT掃描，與寰椎椎弓骨折及上頸椎畸形鑒別。應(yīng)注意嚴(yán)重的陳舊性半脫位。表現(xiàn)為斜頸及運(yùn)動(dòng)受限，頸部活動(dòng)時(shí)疼痛，可導(dǎo)致面部發(fā)育不對(duì)稱。斜頸的出現(xiàn)可引起對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌痙攣。
其次，橫韌帶是軟組織：在普遍X線不能顯影，其損傷情況應(yīng)以間接影像加以判斷。寰椎前弓結(jié)節(jié)后緣中點(diǎn)至齒狀突距離(ADI)比較有用。
(1)寰齒間距增大：側(cè)位片可見寰椎前弓后緣與齒狀突相對(duì)應(yīng)點(diǎn)的距離，正常成人和兒童分別為3mm和4mm;如成人寰齒距為3mm～5mm之間，常提示有橫韌帶撕裂。如寰齒距為5mm～10mm則提示橫韌帶有斷裂并部分輔助韌帶撕裂;如10mm～12mm則證明全部韌帶斷裂;
(2)枕頸伸屈功力性側(cè)位片：顯示屈位時(shí)寰椎前弓和齒狀突呈“V”型間隙，提示橫韌帶下纖維以外的部分撕裂，使寰樞椎借助未斷纖維束起支點(diǎn)作用。而顯示寰齒間隙上部分分離呈V型;
(3)枕頸伸屈動(dòng)力性側(cè)位片，顯示寰椎前后不穩(wěn)征象，確診為韌帶損傷。
寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療和預(yù)防方法
對(duì)于癥狀明顯，診斷明確的寰樞關(guān)節(jié)半脫位，頸椎牽引，配合局部理療，效果好。對(duì)于合并咽后壁感染的病例，可以全身應(yīng)用抗生素;對(duì)12歲以上的兒童，可以使用顱骨牽引，大多數(shù)病例可以獲得滿意的療效;對(duì)于病程長(zhǎng)，癥狀重而牽引治療無效的，可考慮手術(shù)治療。
近10年來，寰樞關(guān)節(jié)脫位的基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)步非?？欤纾呵奥方?jīng)口腔寰樞椎的鋼板固定，后方的椎弓根螺釘復(fù)位固定，后路寰樞椎融合等。隨著外科報(bào)道的增多。手術(shù)顯露出來的問題也在增多。譚明生認(rèn)為：寰樞椎是頭頸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的主要關(guān)節(jié)，不可輕易融合。作者的體會(huì)是，對(duì)于牽引或者保守治療無效的，有頸髓神經(jīng)功能障礙，或雖無脊髓神經(jīng)功能障礙，但有持續(xù)的嚴(yán)重的頸部疼痛和交感神經(jīng)癥狀(如頭暈、視物不清、睜眼無力、胸前憋悶而心電圖正常的)者可以考慮選擇手術(shù)治療。寰樞關(guān)節(jié)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，單純的減壓和復(fù)位不能糾正寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)。內(nèi)固定雖然可以穩(wěn)定寰樞關(guān)節(jié)，但是要喪失部分轉(zhuǎn)頸功能。作者常用的手術(shù)方式是經(jīng)后路寰樞關(guān)節(jié)固定植骨融合術(shù)。本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，顯露范圍大，損傷小，治療效果肯定，缺點(diǎn)是寰樞關(guān)節(jié)部分功能喪失，導(dǎo)致小兒術(shù)后轉(zhuǎn)頸活動(dòng)明顯受限。所以，如何選擇一個(gè)理想的治療方式，依然是頸椎外科醫(yī)生的難題。
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