小兒腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核
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腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核在小兒較多見。腸系膜充滿淋巴管和淋巴結(jié)腸系膜淋巴結(jié)多位于腸系膜上動脈周圍結(jié)核桿菌感染可引起腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。
可能為腸道原發(fā)復合征的部分表現(xiàn)，腸原發(fā)灶可很快被吸收，但腫大且干酪樣變的腸系膜淋巴結(jié)則可長期存在。也可由淋巴或血行播散而來，多與胸腔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核或全身粟粒結(jié)核病同時存在。
有時腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核為主要表現(xiàn)，而其他部位的結(jié)核并不明顯，此時應作為單獨的病例診斷。
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小兒腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的病因
(一) 發(fā)病原因
原發(fā)性結(jié)核性腸系膜淋巴結(jié)炎是結(jié)核桿菌通過血行播散或腸粘膜進入相應的淋巴結(jié)，引起繼發(fā)性結(jié)核性腸系膜淋巴結(jié)炎，繼發(fā)于肺結(jié)核或腸結(jié)核。
結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國小兒結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。
結(jié)核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對于冷、熱、干燥、光線以及化學物質(zhì)等都有較強的耐受力。濕熱對結(jié)核菌的殺菌力較強，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時間需長。痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽光下2h內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數(shù)月之久。
痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。
(二)發(fā)病機制
北京兒童醫(yī)院137例死于結(jié)核病患兒的尸體解剖，發(fā)現(xiàn)30%左右有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。
淋巴結(jié)數(shù)目和大小不等，易融合成團塊。均有干酪樣變，有時和附近組織及器官如腸管、腹膜及大網(wǎng)膜相粘連。甚至結(jié)成巨大團塊似手拳樣。干酪樣物質(zhì)壞死液化可破潰至腹腔、腸腔，或通過腹壁而向外排出。病痊愈后可見散在的或廣泛的鈣化現(xiàn)象。
小兒腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的癥狀
主要癥狀為一般結(jié)核中毒癥狀及局部癥狀。慢性中毒癥狀為長期不規(guī)則低熱、食欲減退、消瘦、容易疲勞、睡眠不安、情緒不穩(wěn)等。局部胃腸道癥狀有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹、腹痛等，其中以腹痛為最常見。
腹痛可為經(jīng)常持續(xù)的輕度鈍痛;但更類似絞痛。腹痛多位于臍周或腹部深處，多在左上腹或右下腹，因此有被誤診為急性闌尾炎而做手術(shù)者。視診和觸診可見腹壁輕度緊張和膨隆，觸診可發(fā)現(xiàn)典型的壓痛點，常在右下腹相當于闌尾炎點處，或在左上腹內(nèi)帶相當于第2腰椎水平即腸系膜根處。有時可觸到1個或多個腫大淋巴結(jié)，小如蠶豆，大可似手拳，有壓痛。觸診應在清晨空腹清洗灌腸后進行。
腫大淋巴結(jié)有時可引起壓迫癥狀：壓迫門靜脈使回流受阻，產(chǎn)生腹水及腹壁靜脈擴張;壓迫下腔靜脈可引起下肢水腫;壓迫胸導管可引起乳糜性腹水;壓迫幽門可致幽門狹窄;壓迫腸道可引起不全性腸梗阻。此外，患兒往往有黃或白厚舌苔，表示消化功能不好。有時呈高度過敏，如反復出現(xiàn)皰疹性結(jié)膜炎等。
術(shù)前腹部X線平片發(fā)現(xiàn)鈣化灶，胃腸鋇餐檢查示腸管有激惹征象，腫塊產(chǎn)生的腸管壓迫或粘連征象，OT試驗陽性，均有助于診斷，電子計算計斷層掃描可發(fā)現(xiàn)腹部內(nèi)大小不一或融合成團的淋巴結(jié)，中央可有壞死液化區(qū)。
診斷可根據(jù)結(jié)核病接觸史、結(jié)素試驗陽性、臨床癥狀、腹部深觸診及直腸探查等決定。腹部X線平片可發(fā)現(xiàn)鈣化灶，在本病慢性演變及反復惡化過程中，對確診有幫助。
小兒腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的診斷
小兒腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的檢查化驗
2.胃腸鋇餐檢查示腸管有激惹征象，腫塊產(chǎn)生的腸管壓迫或粘連征象。
3.OT試驗陽性。
4.電子計算計斷層掃描可發(fā)現(xiàn)腹部內(nèi)大小不一或融合成團的淋巴結(jié)，中央可有壞死液化區(qū)。
5.涂片與培養(yǎng) 從漿膜腔液中找到抗酸桿菌是診斷結(jié)核病的重要手段，但陽性率低，僅20%～30%。近年來應用的Bactec460快速培養(yǎng)鑒定系統(tǒng)，采用有放射性營養(yǎng)物(14C棕櫚酸)為底物的7H12分枝桿菌培養(yǎng)基，結(jié)核菌生長期可縮短至1～3周，檢測結(jié)核桿菌需9天，可鑒別結(jié)核桿菌與非結(jié)核分枝桿菌，藥敏試驗另需3～5天。國內(nèi)應用改良的胰胨大豆蛋白瓊脂培養(yǎng)基(TSA-L)、快速蛋白胨瓊脂牛血清培養(yǎng)基、羊血培養(yǎng)基分離培養(yǎng)L型結(jié)核桿菌，1998年報道在260例復治、難治肺結(jié)核病人中培養(yǎng)出L型結(jié)核桿菌，陽性率29.6%。
6.結(jié)核桿菌抗體檢測 目前常用的抗原有半純化的結(jié)核桿菌抗原5、抗原6、AOO抗原;半純化的糖脂抗原如糖脂SAGA1、B1和C、酚糖脂(PGL-Tb1)、脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原、硫脂類(SL-Ⅰ、SL-Ⅳ)、TB-C-1抗原、脂多糖(LPS)等;純化的抗原有結(jié)核蛋白抗原(38kDa、30/31kDa、71kDa、45kDa、14kDa、19kD3a結(jié)核桿菌抗原)、重組38kDa結(jié)核蛋白。
(1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)：用于檢測結(jié)核病人血清、腦脊液及漿膜腔液中的抗結(jié)核抗體，可作為輔助診斷指標。應半純化抗原的ELISA的敏感性為65%～85%，對痰涂片陰性的肺結(jié)核敏感性為53%～62%，對肺外結(jié)核病敏感性為34%～40%，特異性95%。應用38kDa純化抗原的ELISA檢測抗體，敏感性為73%，對痰涂片陰性的肺結(jié)核敏感性為70%，特異性98%。應用抗原5的ELISA檢測結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中特異性抗體，敏感性70%，特異性100%。
(2)酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)(ELIEP)：是將ELISA與電泳結(jié)合起來的一項免疫技術(shù)，是各種結(jié)核病輔助診斷的血清學方法。
7.結(jié)核桿菌抗原檢測 應用ELISA、乳膠凝集試驗、反向被動血凝試驗等方法檢測體液中的結(jié)核桿菌抗原。如應用ELISA方法檢測腦脊液中的結(jié)核桿菌34kDa細胞漿蛋白(抗原5)以診斷結(jié)核性腦膜炎，敏感性80%，特異性100%。用雙抗體夾心ELISA方法檢測腦脊液、腹水、胸腔積液中的結(jié)核桿菌43kDa免疫顯性抗原，敏感性100%，特異性96%。應用協(xié)同凝集試驗測定脂阿拉伯甘露聚糖抗原，敏感性85%～90%，特異性93%。應用免疫印跡技術(shù)(Western blot)檢測結(jié)核桿菌抗原，敏感性89.7%，特異性95.7%，對肺外結(jié)核、痰涂片陰性肺結(jié)核病有診斷意義。
8.結(jié)核桿菌結(jié)構(gòu)成分測定 應用氣相色譜-質(zhì)譜分析的方法，檢測血清、腦脊液中結(jié)核桿菌的菌體結(jié)構(gòu)成分，即結(jié)核硬脂酸(10-甲基十八烷酸)，具有較高的特異性及敏感性。應用頻率脈沖電子捕獲氣相色譜法測定腦脊液中結(jié)核桿菌的羧酸，敏感性 95%，特異性91%，但所需設(shè)備及技術(shù)復雜、昂貴。
9.分子生物學檢查
(1)DNA探針分子雜交：DNA探針方法檢測臨床標本的敏感性不高，標本中細菌數(shù)1萬/ml時才呈陽性。用吖啶酯(acridinium ester)標記的基因探針技術(shù)及化學發(fā)光測定系統(tǒng)取代酶標顯色系統(tǒng)，可提高敏感性，能鑒定多種分枝桿菌，快速檢測結(jié)核桿菌。應用細菌熒光酶檢測雜交信號，可提高敏感性100倍。
(2)聚合酶鏈式反應(PCR)：選擇性地擴增對結(jié)核桿菌復合物有特異性的MPB64蛋白質(zhì)的編碼基因片段，能將此極微量的DNA樣品放大幾十萬倍以上，數(shù)小時可得結(jié)果，快速、敏感、特異性強。但較易產(chǎn)生假陽性和假陰性結(jié)果。應用PCR擴增結(jié)核桿菌特異性插入序列IS6110，檢測痰標本，陽性率93%，假陽性率2.9%。國內(nèi)馬路應用巢式PCR測定病理標本、痰標本等的結(jié)核桿菌DNA，無假陽性。有人應用巢式PCR檢測結(jié)核病人外周血單個核細胞中結(jié)核桿菌的特異性重復插入序列IS6110，陽性率64%，高于痰涂片的32%與痰培養(yǎng)的35%。 (3)DNA指紋技術(shù)：分析細菌染色體的限制性內(nèi)切酶酶切片段的特異性帶譜如DNA插入序列IS6110，以鑒定菌株，用于流行病學研究。
(4)結(jié)核桿菌耐藥基因檢測：應用PCR-單鏈構(gòu)象多態(tài)性(PCR-SSCP)分析、PCR-限制性片段長度多態(tài)性(PCR-RFLP)分析、PCR-DNA序列測定，研究結(jié)核桿菌耐藥基因。
(5)基因芯片(gene chip)技術(shù)：將許多DNA探針以一定順序及排列方式固定于固相載體上，構(gòu)成探針矩陣，與待測DNA雜交，可同時獲得大量基因信息。1999年國研制了測定分枝桿菌種間多態(tài)性的16SrRNA基因芯片，用于鑒定結(jié)核桿菌與其他非結(jié)核分枝桿菌。另一種為分析耐藥結(jié)核菌株rpoB基因型的基因芯片，用于分析rpoB基因突變。
10.血沉 結(jié)核病活動期血沉可以加快。抗結(jié)核治療后，血沉逐漸下降，則更說明原來有活動性病變。血沉檢查無特異性，血沉正常不能除外活動性結(jié)核。
腹部X線平片中多發(fā)性、大小不一的鈣化灶對確診有幫助。在鑒別診斷中應與腸系膜淋巴結(jié)炎、急慢性闌尾炎、腸梗阻等區(qū)別，腹腔如有巨大包塊應與淋巴肉瘤、神經(jīng)纖維瘤鑒別。B超可見腫大的淋巴結(jié)或腹水。
小兒腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的鑒別診斷
本病在小兒較多見，急性腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核時，患者持續(xù)性低熱，疲倦不適，臍部或右下腹常有持續(xù)性隱痛，有時陣發(fā)性加劇，也可表現(xiàn)為急腹痛，類似絞痛，伴惡心，嘔吐，可有腹瀉或便秘，體檢時臍周或左上腹，右下腹可捫及腫大的淋巴結(jié)，有壓痛，常疑為急性闌尾炎而施行手術(shù)。
故鑒別診斷要考慮慢性或急性闌尾炎。根據(jù)我們治療的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核患兒，曾被誤診為闌尾炎者最多，甚至誤診達2～3年久。
其次為肝炎、非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎、包蟲病、蛔蟲病等。此外，偶需鑒別者尚有胃及十二指腸潰瘍、膽囊炎。
腹部淋巴結(jié)腫塊應與限局性回腸炎、淋巴肉瘤及其他腹部腫瘤相鑒別。
小兒腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的并發(fā)癥
引起腹瀉、腹痛;腫大淋巴結(jié)壓迫門靜脈使回流受阻，可產(chǎn)生腹水及腹壁靜脈擴張;
壓迫下腔靜脈可引起下肢水腫;壓迫胸導管可引起乳糜性腹水;壓迫幽門可致幽門狹窄;壓迫腸道可引起不全性腸梗阻。
小兒腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的預防和治療方法
1.控制傳染源，減少傳染機會 結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽性結(jié)核病人，是預防小兒結(jié)核病的根本措施。嬰幼兒患活動性結(jié)核，其家庭成員應做詳細檢查(攝胸片、PPD等)。對小學和托幼機構(gòu)工作人員應定期體檢，及時發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結(jié)核的機會。
2.普及卡介苗接種 實踐證明，接種卡介苗是預防小兒結(jié)核病的有效措施。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。
接種卡介苗禁忌證：陽性結(jié)素反應;濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復期(1個月);先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴重聯(lián)合免疫缺陷病患者。
3.預防性化療 主要用于下列對象：
(1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結(jié)素試驗陽性者。
(2)與開放性肺結(jié)核病人(多系家庭成員)密切接觸者。
(3)結(jié)素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者。
(4)結(jié)素試驗呈強陽性反應者。
(5)結(jié)素試驗陽性小兒需較長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。
用于化學預防藥物主要為異煙肼，劑量為10mg/(kg.d)，療程6～9個月。父母新患肺結(jié)核家中之6歲以下兒童和患結(jié)核病產(chǎn)婦所娩出的新生兒，不管結(jié)素試驗結(jié)果如何，均應給予異煙肼治療，劑量同上。用藥3個月后再做結(jié)素試驗，若呈陽性，則持續(xù)用異煙肼到9個月;若結(jié)素試驗陰性(<5mm)，則停用異煙肼。
抗HIV陽性兒童有結(jié)核接觸史者不管結(jié)素試驗結(jié)果如何均應接受異煙肼治療12個月。
兒童接觸之結(jié)核病人若系抗異煙肼株，則化療藥物應改為利福平，15mg/(kg.d)，6～9個月;若系耐異煙肼又耐利福平株，則建議給吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9個月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9個月。
小兒腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的西醫(yī)治療
(一)治療
應注意營養(yǎng)，食用多含蛋白質(zhì)、維生素和鐵質(zhì)的食物。并用抗結(jié)核藥物治療，方法基本上同結(jié)核性腹膜炎，療程1～1年半。腫大淋巴結(jié)壓迫腹內(nèi)臟器產(chǎn)生相應癥狀，經(jīng)內(nèi)科治療無效時，可考慮外科手術(shù)，解除壓迫。干酪壞死的淋巴結(jié)可將干酪樣物剔除。其余未產(chǎn)生壓迫癥狀的淋巴結(jié)，一般不予處理。
該病以非手術(shù)治療為主當并發(fā)腸梗阻，或淋巴結(jié)化膿穿破致腹膜炎時，則需手術(shù)治療。有時為了診斷，需要除外惡性淋巴瘤或其他腫瘤時也行剖腹探查。
1.支持療法 活動性腸系膜結(jié)核應臥床休息糾正營養(yǎng)不良，必要時可給以靜脈內(nèi)高營養(yǎng)，輸血或輸入血漿蛋白。
(1)抗結(jié)核藥物的選擇：對結(jié)核性腸系膜淋巴炎的處理類似其他部位的結(jié)核，但療程必須在1～1.5年。對初 結(jié)核性腸系膜淋巴結(jié)炎治病例，鏈霉素異煙肼、吡嗪酰胺和利福平等第一線藥物為首選為了延緩或防止耐藥性的產(chǎn)生，目前強調(diào)2～3種藥聯(lián)合治療，用利福乎、異煙肼及鏈霉素合并治療6個月后復發(fā)率只有3%。若為繼發(fā)結(jié)核性腸系膜淋巴炎病人可能曾接受抗結(jié)核藥物治療對一線藥物產(chǎn)生一定的耐藥性，可考慮第二線藥物，如乙胺丁醇、乙硫異酰胺卡那霉素、環(huán)絲霉素等。
(2)治療方案：①2HSP/10HP;②2HSE/10HE。
一般在治療開始后1～2周內(nèi)，患者的自覺癥狀即可改善食欲增加體溫和大便趨于正常。然而如果治療不及時。病程已屆后期，即使給予合理、足夠抗結(jié)核治療，仍不能防止并發(fā)癥的發(fā)生
(3)藥物副作用：副作用發(fā)生的時間以前半月內(nèi)最多見，超過60天無副作用者，繼續(xù)服藥則很少發(fā)生副作用。
副作用多發(fā)生在肝臟、胃腸、神經(jīng)腎、關(guān)節(jié)、皮膚、血液等器官系統(tǒng)。按其發(fā)生的頻率，大致排序為：肝損害、胃腸反應過敏反應和神經(jīng)反應，其他副作用很少見。
①肝損害：多為一過性。較多見于異煙肼(雷米封)、利福平吡嗪酰胺、對氨水楊酸(PAS)等。肝臟損害的發(fā)病率與年齡及用乙醇有關(guān)，在含異煙肼和利福平的多藥方案，轉(zhuǎn)氨酶升高可達30%。
②胃腸反應：是最多見的副作用常見于對氨水楊酸(PAS)、吡嗪酰胺、利福平等。
③關(guān)節(jié)腫痛：多見于吡嗪酰胺、乙胺丁醇，與利福平合用可減少發(fā)生。
④神經(jīng)系統(tǒng)副作用：大劑量應用異煙肼可引起周圍神經(jīng)炎;鏈霉素損害平衡功能;卡那霉素等以損害聽力為主;視神經(jīng)損害是乙胺丁醇的主要副作用。
⑤過敏反應：多見于間歇療法或復治的患者，通常在用藥后2個月內(nèi)發(fā)生鏈霉素、利福平、對氨水楊酸(PAS)發(fā)生過敏較多，乙胺丁醇發(fā)生過敏反應比異煙肼、鏈霉素和對氨水楊酸(PAS)晚。
⑥血液系統(tǒng)副作用：是致死亡的重要原因，最常見的是利福平所致的血小板減少性紫癜，氨硫脲引起的血液異常最多。
3.對癥治療
(3)不完全梗阻：除上述對癥治療外，應行胃腸減壓。
4.剖腹探查 本病常疑為急性闌尾炎而施行手術(shù)。術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)闌尾多屬正常，但腸系膜淋巴結(jié)多數(shù)有腫大，腹腔中并可有少量積液此時可照例予以闌尾切除，淋巴結(jié)可摘出1枚做活組織檢查，腹腔則縫合而不予引流，患者大都可以痊愈。
(二)預后
預后良好，淋巴結(jié)干酪樣變可逐漸被吸收、硬結(jié)鈣化而自愈。
慢性中毒癥狀可存在很長時間才消失。淋巴結(jié)干酪壞死液化，破潰到腹腔或腹壁外形成瘺管，長期不愈，這種病例稱腸系膜結(jié)核，現(xiàn)已極少見。合并腹膜炎及腸結(jié)核時，預后與該二病有直接關(guān)系。
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