急診醫(yī)學(xué)/急性膽道病
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急性化膿性膽管炎或急性膽囊炎對病人的生命都有嚴重威脅，是我國膽石病人死亡的主要原因。
一、病因和發(fā)病機理
膽管急性梗阻使膽汁淤滯，膽管內(nèi)壓迅速升高，當其超過膽管壁所能承受的壓力時，即可使肝內(nèi)、外膽管的粘膜屏障發(fā)生程度不等的損害，為細菌侵入引起急性化膿性感染提供了有利條件。感染的菌種主要是革蘭陽性桿菌，其中以大腸桿菌最常見，其次為變形桿菌、綠膿桿菌等。
造成膽管急性梗阻的原因以結(jié)石嵌塞最為常見。膽總管末端的生理縮窄區(qū)是最常發(fā)生結(jié)石嵌塞的部位，其次是病理性的疤痕狹窄環(huán)。這種疤痕狹窄環(huán)可以發(fā)生在膽總管、肝總管、左右肝管開口部，以及肝內(nèi)膽管。狹窄環(huán)口徑小于正常膽管者稱真性狹窄，有的狹窄環(huán)口徑等于甚至大于正常膽管，但因其上游的膽管更為擴張，對比之下仍明顯狹窄者稱為相對狹窄。少數(shù)病例手術(shù)時發(fā)現(xiàn)膽管狹窄處有肉芽組織增生，堵塞管腔但無結(jié)石。此外進入膽管的蛔蟲常引起急性化膿性膽管炎，有結(jié)石和膽管狹窄者更是如此。胰頭部或膽管本身的腫瘤所造成的梗阻一般進程較慢，梗阻逐漸加重而不引起感染，但個別病例也可并發(fā)急性化膿性膽管炎。
二、病理生理
膽管的化膿性炎癥向四周蔓延，向膽囊和肝外膽管周圍蔓延，可引起膿性滲出和粘連。向肝內(nèi)膽管周圍蔓延，則引起膽管炎性化膿性肝炎和肝膿腫。膿腫或小膽管破裂可以引起彌漫性腹膜炎或肝周圍局限性膿腫，如膈下或肝下膿腫，并可因而引起反應(yīng)性的胸腔或心包積液，膿腫也可破入支氣管或心包。膽管周圍炎侵蝕門靜脈或肝動脈，可引起膽道出血。當然含菌的膽汁也可沿此途徑進入血流，這可說明急性化膿性膽管炎的病人常迅速出現(xiàn)感染性休克，并易發(fā)生敗血癥的原因。
如果在出現(xiàn)致命的后果之前，梗阻得以解除，炎性滲出物和壞死組織被吸收機化，膽囊和膽總管壁增厚并與周圍器官粘連，也可引起或加重膽管狹窄，致使膽道的梗阻和感染容易復(fù)發(fā)，使上述病變重演。
急性化膿性膽管炎以上腹絞痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸為特點。腹疼常先出現(xiàn)，位于上腹或右上腹，呈持續(xù)痛，陣發(fā)加重。旋即出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)。黃疸于發(fā)作后數(shù)小時或數(shù)日才出現(xiàn)，為梗阻性黃疸。體檢見劍突下或右上腹有明顯壓痛，肌緊張，部分病人可觸到脹大的膽囊或腫大的肝臟，并伴有壓痛。實驗室檢查血白細胞計數(shù)明顯升高，尿膽紅素陽性，血清總膽紅素和直接膽紅素以及SGPT升高。嚴重者并有低血壓或休克。如果治療不及時，可在數(shù)小時內(nèi)昏迷、死亡。
四、診斷
（一）B超 B超在膽道疾病診斷中起著重要的作用。超聲不僅能夠清楚顯示膽囊外形和大小，觀察有無畸形、結(jié)石、炎癥及腫瘤等；還能夠用于探測肝外膽管及其分支，查明有無膽管擴張、阻塞，提示阻塞的原因，為梗阻性黃疸的診斷和鑒別診斷提供了有力的幫助。超聲檢查簡便易行，無痛無創(chuàng)傷，其敏感性為67%～93%，特異性為82%～100%。但有時超聲難以鑒別門靜脈及擴張的肝內(nèi)膽管，同時由于腸內(nèi)氣體干擾，有時膽總管下端結(jié)石難以顯示。因此在急性化膿性膽管炎病人，超聲檢查陰性也不能完全排除膽道結(jié)石存在。
（二）逆行胰膽管造影 逆行胰膽管造影（endoscopic retrogracle cholangio-pancrea-tography,ERCP）對鑒別黃疸性質(zhì)的診斷正確率在75%～89%，造影提示梗阻部位和病變性質(zhì)與手術(shù)病理結(jié)果相符率為85.7%。臨床上膽石癥有時頗難與膽管癌相區(qū)別，ERCP可以幫助確診。膽石常伴有膽管擴張，有時可看到膽石嵌頓于壺腹部而引起乳頭區(qū)明顯充血，腫脹。膽石一般不引膽管完全梗阻，造影劑往往從膽石周圍包繞而過。但管癌造成充盈缺損常在一側(cè)壁或造成膽管完全梗阻。ERCP總的并發(fā)癥為2.5%，病死率為0.001%～0.2%。膽管炎致敗血癥是ERCP致命的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.65%～0.8%，病死率為0.005%～0.1%。因此急性化膿性膽管炎作ERCP，同時必須做引流，避免敗血癥發(fā)生或加重。
（三）經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù) 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（percutaneous cholangiography,PTC）操作簡單，并發(fā)癥少，膽系顯影成功率高（93%），膽系影象清晰，較完整，結(jié)石診斷率高（94%）。PTC在急性膽道病患者中除用作診斷外，還可用作引流，術(shù)前膽道減壓，可使臨床癥狀迅速緩解，爭取擇期手術(shù)治療。
（四）膽道閃爍顯象術(shù) 正常人靜脈注射99mTc-HIDA（二甲基亞胺二乙酸）5min，除清晰的肝影外，膽總管和十二指腸也出現(xiàn)放射性；注射15～30min，除肝影外，膽總管、膽囊管和膽囊、十二指腸清晰顯象。假如在注射后2h內(nèi)膽囊不顯影，則可注射膽囊收縮素后30min再注射99mTc-HIDA。若膽囊仍不顯影，證明膽囊管阻塞，存在急性膽囊炎。Weissmann報道診斷正確率98%，特異性100%，假陰性5%，假陽性0%。但Hirvis報道特異性38%，假陽性54%。
五、治療
1．經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopicsphincterectomy,EST）是近十幾年來由ERCP發(fā)展起來的一項新技術(shù)，成功率90%～95%，其適應(yīng)證為①膽管結(jié)石并發(fā)原發(fā)性阻塞性化膿性膽管炎(primary obstructive suppurative cholangitis,POSC)，結(jié)石<2cm，一般情況較好，能耐受EST者；②原發(fā)性膽總管結(jié)石或殘余結(jié)石，結(jié)石直徑<2cm者；③原發(fā)性乳頭括約肌狹窄，狹窄段限于膽管腸壁段者；④膽管蛔蟲合并膽管下端狹窄或并發(fā)結(jié)石者；⑤壺腹周圍腫瘤引起的梗阻性黃疸。
切開方法有兩種。
（1）退刀切開法：該法適用于乳頭開口較大，膽管腸腔內(nèi)隆起明顯。按ERCP法將乳頭切開刀導(dǎo)管由乳頭開口插入膽管，至刀絲全部進入為止。先注入造影劑，經(jīng)透視證實導(dǎo)管已進入膽管下端，隨后外拉導(dǎo)管，使1/2～2/3的刀絲露于乳頭開口處，再根據(jù)乳頭切開刀的種類，將刀絲拉成弓弦或推成弓背狀，置刀絲于乳頭開口11～12點處，核對電流波型及頻率后，即可通電約3～5s切開。一次切開不滿意時，可反覆進行3～5次。
（2）推進切開法：適用于①扁平乳頭，乳頭開口硬化或狹窄，因開口小不能將刀絲全部插入膽總管下端者；②壺腹周圍腫瘤，導(dǎo)管不能完全插入時。方法是首先施行ERCP，膽管顯影后注意導(dǎo)管在乳頭的位置和角度，改換乳頭切開導(dǎo)管，將前端按ERCP部位和角度插入或頂住乳頭開口，輕輕拉起或推起刀絲，邊推進邊通電。燒灼切開，直至開口擴大將刀全部插入膽管，繼之采用退刀法完成切開。切開長度以膽管腸腔內(nèi)隆起為切開標志。乳頭切開后用取石籃取出結(jié)石。若結(jié)石過大難以取出時，可留置引流導(dǎo)管，以緩解急性化膿性膽管炎毒血癥的癥狀，待病人情況緩解改善后進行手術(shù)治療。乳頭切開術(shù)病死率1%，并發(fā)癥8%～10%，祗有1％～2%患者需要做外科急癥手術(shù)。
（二）乳頭開窗或由瘺道進刀法 適用于①膽總管壺腹部結(jié)合嵌頓，導(dǎo)管推石失敗，乳頭切開刀不能從乳頭開口進入者；②乳頭過大，開口不清，無法從乳頭開口處進刀者；③壺腹十二指腸瘺，乳頭切開刀可直接由瘺道進入膽管者。先用電凝頭在膽管腸腔內(nèi)隆起最明顯處開窗，將電凝頭緊貼粘膜并及時通電，反覆燒灼直至進入膽管腔，再由開窗處或瘺道口插入乳頭開刀切開，至滿意時為止。
（三）經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù) 膽管疾患（如腫瘤、結(jié)石等）引起梗阻性黃疸，急性化膿性膽管炎需及早作出診斷并進行減黃引流術(shù)。非外科手術(shù)的膽管引流可分經(jīng)皮經(jīng)肝和經(jīng)乳頭兩類，兩類又可分為外引流和內(nèi)引流。
1．經(jīng)皮經(jīng)肝膽管外引流（percataneous cholangialdrainage,PTCD）常用于肝外膽管梗阻性黃疸、急性化膿性膽管炎。先作PTC后置引流管，瘺管擴張后，經(jīng)瘺管插入膽管鏡，可作膽道檢查及取石等治療。如需要經(jīng)膽管鏡將引流管經(jīng)膽總管末端進入十二指腸留置，即為內(nèi)引流。
2．經(jīng)口經(jīng)乳頭外引流（鼻膽管引流） 用加長一倍的ERCP導(dǎo)管作ERCP，導(dǎo)管端部越過狹窄部位留置，撤出十二指腸鏡，導(dǎo)管自鼻孔引出。多用于急性化膿性膽管炎的引流及減黃?？勺粤糁脤?dǎo)管注入藥物，作溶石、抗炎、清洗及造影。但有膽汁丟失，多作暫時應(yīng)用。
3．經(jīng)口經(jīng)乳頭內(nèi)引流（endoscopic retrograde biliarydrainage,ERBD）多在EST后進行。1980年Scehendra曾用豬尾形導(dǎo)管經(jīng)十二指腸鏡插入，一端越過狹窄部，一端留于腸腔，能可靠地引流。管理方便，可長時間留置，膽汁不丟失。
以上幾種內(nèi)鏡手術(shù)療法目前國內(nèi)已廣泛應(yīng)用。
（四）手術(shù)療法 急性化膿性膽管炎外科手術(shù)死亡率9%～40%。目前國內(nèi)外大多采用內(nèi)鏡手術(shù)療法，多數(shù)病人經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療后，結(jié)石排出，急性炎癥即可減退，則不需進行外科手術(shù)。但對于伴有膽囊結(jié)石或膽管有狹窄的病例，特別是肝內(nèi)膽管狹窄合并結(jié)石的病例，經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)排石法恐難以奏效，并難防止膽管炎復(fù)發(fā)。因此對這類病人一般傾向擇期外科手術(shù)治療。
（陸星華）
參考文獻
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