急診醫(yī)學(xué)/機(jī)械通氣治療和呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)
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一、呼吸機(jī)與患者的連接
這關(guān)系到機(jī)械通氣的效果，如連接欠佳，管道漏氣，則氣道壓力下降。發(fā)生通氣不足，可造成各種并發(fā)癥。常用連接方式有①接口：置于齒唇之間，與鼻夾配合使用，可用于神志清楚、能合作和短期使用機(jī)械通氣的患者；②面罩和鼻罩；③氣管插管：適用于神志不清或昏迷的患者，包括經(jīng)口插管和經(jīng)鼻插管，應(yīng)用合成材料制成的插管導(dǎo)管，插管可保留14日左右甚至更長(zhǎng)時(shí)間，但橡膠導(dǎo)管只能保留72h；④氣管切開(kāi)：需長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者，應(yīng)作氣管切開(kāi)，放置氣管套管，其優(yōu)點(diǎn)為容易清除分泌物，呼吸道阻力及死腔明顯減少，患者可以進(jìn)食。為避免漏氣，無(wú)論氣管插管還是氣管切開(kāi)插管，通氣管均應(yīng)帶套囊。套囊的充氣量以剛能阻止漏氣為度，每4h開(kāi)放套囊5min，以避免氣管壁長(zhǎng)期受壓造成壞死。目前較理想的套囊為低壓套囊，注氣后壓力可均勻地加在氣管內(nèi)壁上，壓力不高，但可取得密閉效果。
二、合理設(shè)置各項(xiàng)工作參數(shù)
（一）呼吸頻率、潮氣量和每分鐘通氣量 通?？砂礄C(jī)械呼吸常數(shù)列線圖（圖28-3）來(lái)調(diào)節(jié)呼吸頻率和潮氣量。COPD患者，呼吸頻率可選用8～12次／min；限制型通氣功能障礙患者，呼吸頻率可為12～18次/min。機(jī)械通氣時(shí)，潮氣量較大，一般為600～800ml，每分鐘通氣量為10000～15000ml，這與呼吸機(jī)有較大的死腔有關(guān)。機(jī)械通氣時(shí)，部分氣體被壓縮在管道中而不能釋放給患者，這部分氣量受吸氣峰壓、管道、濕化器水位的影響，一般0.098kPa(1cmH2O)的氣道壓力損失3～8ml潮氣量。臨床上每分鐘通氣量可以實(shí)際監(jiān)測(cè)到的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。
圖28-3 機(jī)械呼吸常數(shù)列線圖
（二）吸氧濃度 機(jī)械通氣開(kāi)始時(shí)，吸氧濃度應(yīng)為100%，以防止任何可能出現(xiàn)的低氧血癥，測(cè)定肺泡氣能充分排出，又不增加心臟循環(huán)的負(fù)擔(dān)。通常吸氣時(shí)間為0.5～1.5s，很少超過(guò)2s。吸/呼之比為1：2，但COPD患者可為1：3到1：5，而限制型通氣障礙患者可為1：1到1：1.5。
（四）通氣壓力 定壓型呼吸機(jī)，氣道壓力決定呼吸機(jī)吸氣相和呼氣相的交換及潮氣量的大小。該參數(shù)應(yīng)根據(jù)氣道阻力和肺順應(yīng)性而定，肺內(nèi)輕度病變時(shí)為1.18～1.96kPa(12～20cmH2O)，中度病變需1.96～2.45kPa(20～25cmH2O)，重度病變需2.45～2.94kPa(25～30cmH2O)，對(duì)嚴(yán)重肺部疾病或支氣管痙攣的患者可達(dá)3.92kPa(40cmH2O)。定容型呼吸機(jī)，通氣壓力取決于潮氣量、流速、氣道阻力、肺部順應(yīng)性等因素。這類(lèi)呼吸機(jī)設(shè)有壓力限制，達(dá)到一定壓力時(shí)，停止吸氣并開(kāi)始呼氣，以防止產(chǎn)生肺部氣壓傷。通常這一壓力限制應(yīng)高于正常通氣壓力約1.47～1.96kPa(15～20cmH2O)。造成壓力過(guò)高的原因有：分泌物阻塞、管道扭曲或受壓、患者與呼吸機(jī)拮抗等。
（五）高峰流速率（peakflow rate,PFR）呼吸機(jī)釋出潮氣量時(shí)的最大流速率。通常呼吸機(jī)釋出一個(gè)形流速波，流速迅速上升，在整個(gè)吸氣時(shí)期內(nèi)維持該流速（某些呼吸機(jī)也用逐漸下降的流速波）。流速率應(yīng)與迅速釋出的潮氣量相匹配，如潮氣量或呼吸頻率增加時(shí)，高峰流速率也應(yīng)增加，以維持適當(dāng)?shù)奈?呼比例。使用常規(guī)潮氣量和頻率時(shí)，高峰流速率一般為40～60L/min較為合宜。
（六）靈敏度（sensitivity）有的呼吸機(jī)上也稱(chēng)為觸發(fā)水平（trigger）。該參數(shù)用來(lái)決定呼吸機(jī)對(duì)患者自主呼吸的反應(yīng)。靈敏度是指在該觸發(fā)水平上，呼吸機(jī)能為患者自主呼吸所觸發(fā)，以AMV或IMV的形式協(xié)同呼吸。降低靈敏度，則患者需要作出較大努力來(lái)觸發(fā)一次呼吸；如靈敏度太敏感，患者很易觸發(fā)呼吸機(jī)，造成實(shí)際呼吸頻率的增加，導(dǎo)致通氣過(guò)度。CMV時(shí)靈敏度鈕關(guān)閉，這樣呼吸機(jī)對(duì)自主呼吸無(wú)反應(yīng)。有的呼吸機(jī)（如Servo900B）應(yīng)用PEEP時(shí)，靈敏度應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整，實(shí)際靈敏度為PEEP與調(diào)節(jié)值的差值。
（七）嘆氣功能（sigh）正常自主呼吸時(shí)潮氣量為5～7ml/kg。如機(jī)械通氣也選用該潮氣量作標(biāo)準(zhǔn)，則會(huì)產(chǎn)生氣道陷閉及微小肺不張，使肺內(nèi)分流增加。而健康人常有偶爾嘆氣（為潮氣量的2～4倍），可避免此類(lèi)并發(fā)癥。現(xiàn)代呼吸機(jī)備有嘆有功能，模仿正常人的呼吸，一般每小時(shí)為10～15次嘆氣樣呼吸，嘆氣的氣量為潮氣量的2～2.5倍，可預(yù)防肺不張。但一般呼吸機(jī)所用的潮氣量較大，故嘆氣功能常不需要。
（八）吸氣末停頓（end-inspiratorypause,EIP） 又稱(chēng)吸氣屏氣或吸氣平臺(tái)（圖28-4）。EIP占吸氣時(shí)間5%～15%，或占整個(gè)呼吸周期的30%左右，有血流動(dòng)力學(xué)損害或患心血管疾病者，可設(shè)在5%～7%。EIP的主要作用使氣道壓力提供最佳的吸入肺泡氣分布，減少死腔量?，F(xiàn)在機(jī)械通氣時(shí)，常把EIP作為常規(guī)，EIP尤其對(duì)肺部順應(yīng)性明顯下降或氣道阻力顯著增加的患者有效。
圖28-4 正壓通氣和吸氣末停頓的壓力曲線圖解
陰影部分表示向氣道釋出一定潮氣量后的吸氣時(shí)間，氣道壓力的迅速下降，是因?yàn)闅饬鲝纳蠚獾婪植嫉椒沃壒?，壓力平臺(tái)可維持到呼氣開(kāi)始。（引自文獻(xiàn)2）
三、濕化（humidification）
氣管插管或切開(kāi)后，患者喪失了呼吸道天然的濕化功能，加上使用呼吸機(jī)，通氣量增加，呼吸道喪失大量水分，可造成分泌物干結(jié)，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，易發(fā)生肺部感染。為克服這一缺點(diǎn)，可采用加熱濕化、噴霧濕化或超聲濕化等方法來(lái)濕化吸入氣體。濕化的程度與溫度、氣體與水接觸面積以及時(shí)間成正比?，F(xiàn)較理想的為恒溫濕化器，每日濕化水量為500～600ml。至于吸入氣體的相對(duì)濕度應(yīng)達(dá)到100%，而溫度則接近32℃即可。吸入氣溫度太高可影響肺功能，也可產(chǎn)生呼吸道灼傷，高于41℃時(shí)纖毛活動(dòng)可停止。另外濕化過(guò)度可導(dǎo)致水潴留、心力衰竭、肺不張及肺部感染。近來(lái)推薦使用一種熱和濕氣交換過(guò)濾裝置（如
Eedith），過(guò)濾裝置放在氣管切開(kāi)套管（或插管）與呼吸機(jī)管道的連接處，用來(lái)濕化吸入氣體，并且作細(xì)菌過(guò)濾器，一次性使用。一般現(xiàn)代呼吸機(jī)上還設(shè)有藥物霧化器，利用射流及虹吸原理，將藥液噴擊成細(xì)小的霧狀顆粒，隨吸入氣流進(jìn)入肺部。
四、自主呼吸和呼吸機(jī)的同步
機(jī)械通氣時(shí)，有時(shí)自主呼吸和呼吸機(jī)會(huì)發(fā)生拮抗，可導(dǎo)致每分通氣量下降、氣道壓力增加、呼吸功的增加并可加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，這樣非但不能達(dá)到機(jī)械又通氣的目的，反而可引起休克和窒息。拮抗的原因有：①呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)，通氣不足；②痰液阻塞氣道或管道漏氣；③患者咳嗽、疼痛或體位不當(dāng)；④氣管插管滑入右主支氣管、氣胸、支氣管痙攣及病情惡化（并發(fā)心力衰竭、肺栓塞等）。
臨床上可采取下列措施，處理自主呼吸和呼吸機(jī)的拮抗。①必要的體格檢查：觀察胸廓擴(kuò)張情況，聽(tīng)診呼吸音，作血?dú)夥治觯瑪z床旁胸部X線片明確氣管插管位置及肺部情況；②手控氣囊法：機(jī)械通氣前可先用簡(jiǎn)易呼吸器過(guò)渡，逐漸增大壓力及通氣量，待缺氧緩解，PaCO2降到一定水平時(shí)，自主呼吸消失或減弱，再使用呼吸機(jī)；③適當(dāng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的靈敏度：患者的吸氣在呼吸道內(nèi)產(chǎn)生的負(fù)壓（-0.098～-0.196kPa）可觸發(fā)呼吸機(jī)，從而達(dá)到同步化；④必要時(shí)應(yīng)用藥物抑制自主呼吸：如安定、嗎啡、巴夫龍（Pavulon,Pancruoniun）等；⑤處理管道漏氣、吸引氣道分泌物，如有氣胸應(yīng)及時(shí)治療。
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