急診醫(yī)學(xué)/肺內(nèi)分流量增加

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急診醫(yī)學(xué)

總論
- 呼吸生理
  - 呼吸生理-氣體交換
    - 肺泡氣-動脈血氧分壓差
    - 氣體交換失常
    - 肺內(nèi)分流量增加

每一次右心室搏出的血液均進(jìn)入肺循環(huán)，經(jīng)過氧合作用后流回左心。生理條件下，心排血量Q_T只有很小部分未經(jīng)氧合直接回入左心，此部分血量稱為解剖分流。在沒有房、室間隔或其他心血管缺陷的前提下，生理性的解剖分流由支氣管動脈的部分血液營養(yǎng)支氣管后，血中氧已被消耗，流回入肺靜脈，還有少量冠狀靜脈血流通過迷走靜脈（thebesian vein）也直接回入左心所形成，一般均在5%以下。

在病理情況下，如因炎性滲出液或水腫液充滿肺泡腔或因肺不張肺泡完全萎陷時(shí)，吸入氣完全不能進(jìn)入該病變區(qū)肺泡內(nèi)，雖然血流仍經(jīng)過此區(qū)域但不能進(jìn)行氣體交換，含還原血紅蛋白的靜脈血直接回入左心，宛如有右至左的分流存在。此部分因病理原因引起的分流和解剖分流的總和稱為肺內(nèi)分流（Q_S）。當(dāng)肺內(nèi)分流占心排血量成分過大時(shí)，將引起低氧血癥。此種低氧血癥與上述

/失調(diào)所引起的低氧血癥有所不同，它不伴有CO₂分壓的升高，而P_A-aO₂顯著增加，而且不能因提高吸入氣氧濃度使之得到改善。

Q_S/Q_T可以C（c′-a）O₂/C(c′-v)0₂表示Cc′，a，vO2相應(yīng)表示毛細(xì)血管、動脈及混合靜脈血內(nèi)氧含量。當(dāng)患者進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，留置漂浮導(dǎo)管時(shí)，可直接吸取右心室血流測得混合靜脈血的O₂或CO₂分壓?，F(xiàn)在有采取潮氣末CO₂分壓和連續(xù)描記呼出氣中CO₂含量推算混合靜脈血中CO₂含量，以求得Q_S/Q_T。以前者最為準(zhǔn)確。

在一般臨床觀察患者了解同一患者病情動態(tài)變化，多采用假設(shè)CaO₂-CvO₂為5%。

由于Cc′O₂-CaO₂=（Pc′O₂×00031+Hb×1.34×Sc′O₂）-PaO₂×0.0031+Hb×1.34×SaO₂

因0.0031為氧的溶解系數(shù)，每克血紅蛋白結(jié)合1.34ml氧，Sc′O₂、SaO₂相應(yīng)為肺毛細(xì)血管末端和動脈血氧飽和度。

當(dāng)患者吸入純氧20min,此時(shí)P_AO₂=Pc′O₂，Sc′O₂=SaO₂=100%，上述公式可改寫為

Cc′O₂-CaO₂=0.0031((P_AO₂-PaO₂)=0.0031×P_A-aO₂（1.0）

Cc′O₂-CvO₂=（CaO₂-C_VO₂）+（Cc′O₂-CaO₂）

代入Q_S/Q_T公式，結(jié)果

Q_S	=	0.0031×P_A-aO₂（1.0）
Q_T	=	5+0.0031×P_A-aO₂(1.0)

北京協(xié)和醫(yī)院以吸入純氧方法測得123例健康成人平均為3.65±1.69%。

在急診危重患者中，當(dāng)病情影響呼吸功能，發(fā)生氣體交換障礙，均可出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，則應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，分析導(dǎo)致低氧血癥的可能病理生理改變。實(shí)際工作中，上述四項(xiàng)主要原因常同時(shí)發(fā)生作用，則更當(dāng)尋找主要原因，采取治療措施。

（朱元玨）