核與化學(xué)損傷/畢茲中毒
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BZ的化學(xué)名稱為二苯羥乙酸－3-奎寧環(huán)酯（3-quinuclidinyl benzilate，QNB）。美軍于1962年裝備部隊(duì)。結(jié)構(gòu)式為：
一、理化性質(zhì)
（一）物理性質(zhì)
畢茲是一種無特殊氣味的白色或微黃色的結(jié)晶粉末。沸點(diǎn)較高（＞300℃），熔點(diǎn)165～166℃，不溶于水，可溶于氯仿、苯、二氯乙烷及乙酸乙酯等有機(jī)溶劑中，微溶于乙醇。揮發(fā)度很小。性穩(wěn)定，在200℃下加熱2小時(shí)，只有百分幾分解。
（二）化學(xué)性質(zhì)
1．水解反應(yīng)：畢茲常溫下很難水解，可使水源長期染毒。加熱加堿可使水解加速。加壓煮沸大部分可水解破壞。
2．成鹽反應(yīng)：畢茲奎寧環(huán)上的叔胺，呈堿性，遇酸生成鹽，即可溶于水中。因此，畢茲在酸性水溶液中的溶解度隨pH值的降低而加大。
BZ用爆炸或熱分散法施放后呈白色煙霧，主要經(jīng)呼吸道吸入中毒。應(yīng)用合適的液體配方可經(jīng)皮膚吸收中毒。
BZ吸入中毒的半數(shù)失能劑量（ICt50）為110mg.min/m3，30％失能劑量（ICt30）為90mg.min/m3。肌肉注射失能劑量為6μg/kg。對人的半數(shù)致死劑量估計(jì)為200000mg.min/m3。安全比（ICt50/ICt50）在103數(shù)量級以上。
BZ易通過血腦屏障進(jìn)入腦組織。靜脈注射3H-QNB后2.5分鐘腦內(nèi)各部濃度達(dá)到峰值。紋狀體、海馬等部位的濃度4小時(shí)內(nèi)維持在較高水平。尾狀核、中腦、腦橋、黑質(zhì)、丘腦、下丘腦、嗅區(qū)較低；小腦和脊髓最低。在周圍組織中，除腸縱肌濃度較高外，心、脾和肺等均較中樞低。BZ靜脈注射48小時(shí)后，從尿便排出約50％。
三、毒理作用
BZ和阿托品、東莨菪堿的毒理作用極為相似，屬解膽堿能類藥物。它能阻斷乙酰膽堿與毒蕈堿型膽堿能受體結(jié)合，從而改變或破壞神經(jīng)系統(tǒng)的正常生理功能。BZ的中樞作用比阿托品強(qiáng)約40倍。因此，中毒特點(diǎn)主要是造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。周圍作用的強(qiáng)度與阿托品相似。
根據(jù)化合物立體構(gòu)型對膽堿能受體的推論，認(rèn)為BZ等抗膽堿能藥物含有類似乙酰膽堿的基團(tuán)和立體結(jié)構(gòu)，其分子能與膽堿能受體表面結(jié)合，形成牢固的藥物受體復(fù)合物，因而能有效地阻止乙酰膽堿和受體的結(jié)合。畢茲與膽堿能受體的結(jié)合是可逆的，因此它對膽堿能的阻斷作用也是可逆的。體內(nèi)膽堿酯酶能迅速分解乙酰膽堿，卻不能破壞BZ，故BZ在體內(nèi)代謝較慢，需時(shí)數(shù)天。使用可逆性膽堿酯酶抑制劑使乙酰膽堿不被膽堿酯酶破壞，聚積起來的乙酰膽堿在達(dá)到一定的濃度時(shí)，就能在受體水平上與BZ發(fā)生競爭性拮抗作用。
（一）中毒癥狀
1．中樞癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能活動(dòng)是受多種神經(jīng)遞質(zhì)的協(xié)調(diào)而統(tǒng)一起來的，BZ阻斷中樞乙酰膽堿作用，從而破壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的完整性和協(xié)調(diào)性，引起思維、感覺和運(yùn)動(dòng)障礙。其主要表現(xiàn)有：眩暈、嗜睡、思維活動(dòng)遲緩、反應(yīng)遲鈍、判斷力、注意力、理解力和近期記憶力減退；當(dāng)BZ作用達(dá)高峰時(shí)，由于大腦皮層處于深度抑制、皮層下中樞興奮，出現(xiàn)譫妄綜合征。如躁動(dòng)不安、行為失常、胡言亂語、思維不連貫和幻覺等。運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為：初期中毒者感覺無力，隨后連很輕的東西也拿不起來；甚至連自己的手腳也不能抬起，言語不清；繼之有不自主活動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、行動(dòng)不穩(wěn)，甚至摔倒在地。由于起源皮層深部的錐體細(xì)胞也受到BZ的阻斷作用，因而出現(xiàn)反射亢進(jìn)及巴彬斯基征陽性。
2．周圍癥狀：BZ與毒蕈堿型膽堿能受體結(jié)合后阻斷了膽堿能神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，就使腎上腺素能神經(jīng)沖動(dòng)的效應(yīng)相對加強(qiáng)，出現(xiàn)與阿托品相類似的癥狀和體征：瞳孔散大、視力模糊、口干、心跳加快、皮膚干燥潮紅、體溫升高、便秘及尿潴留等。
畢茲小劑量中毒時(shí)，主要表現(xiàn)為口干、心跳加快、瞳孔散大、皮膚潮紅而干燥、體溫升高等外周癥狀，并伴有頭暈、無力、注意力減退以至昏睡等癥狀。
（二）中毒過程
大劑量中毒的，其中毒過程發(fā)展如下：
中毒后0.5～1小時(shí)，可不出現(xiàn)任何癥狀。隨后出現(xiàn)周圍阿托品樣癥狀，如口干、心跳加快、皮膚潮紅等。繼而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙及思維、感覺混亂等癥狀，如共濟(jì)失調(diào)、思維活動(dòng)遲緩、幻視、幻覺等。
中毒后4小時(shí)達(dá)到高峰，傷員完全處于譫妄狀態(tài)，對周圍環(huán)境不能有效地反應(yīng)，不能執(zhí)行命令和完成任何任務(wù)，中毒12小時(shí)后癥狀逐漸減輕，2～4天可恢復(fù)正常。
五、診 斷
（一）診斷依據(jù)
1．中毒史：應(yīng)詳細(xì)收集中毒當(dāng)時(shí)的情況，結(jié)合戰(zhàn)前的有關(guān)情報(bào)進(jìn)行分析。畢茲施放后多呈煙態(tài)，對眼和呼吸道無明顯刺激，中毒癥狀出現(xiàn)較晚，有一定的潛伏期，可同時(shí)發(fā)現(xiàn)成批癥狀相同的傷員。
2．癥狀特點(diǎn)：當(dāng)中毒者出現(xiàn)頭暈或眩暈、不服從命令、胡言亂語、步態(tài)不穩(wěn)及反常行為時(shí)，就在考慮畢茲中毒的可能性。如伴有口干、心跳加快、體溫升高、顏面潮紅、瞳孔散大等癥狀時(shí)，就應(yīng)基本上判定為畢茲中毒。
3．毒劑檢定：條件允許時(shí)可對水、食物或中毒者的嘔吐物進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)合防化分隊(duì)的偵檢結(jié)果以明確診斷。
（二）鑒別診斷
BZ中毒應(yīng)與神經(jīng)性毒劑和其它失能劑如LSD等相鑒別。LSD系中樞興奮劑，中樞癥狀以興奮為主，欣快、傻笑、恐怖、不安、彩色幻視等；周圍癥狀有瞳孔散大、視力模糊、血壓升高，怕冷，手掌出汗，無口干及皮膚潮紅。
六、預(yù)防、急救和治療
（一）預(yù)防
1．防護(hù)與消毒：防毒面具很好防護(hù)效果。皮膚染毒時(shí)，用肥皂水或清水洗消。條件允許時(shí)，將傷員撤出染毒區(qū)。經(jīng)呼吸道中毒傷員往往有一定時(shí)間的潛伏期，這個(gè)時(shí)間可用來做救治的準(zhǔn)備。
2．預(yù)防中暑與限制飲水：炎熱季節(jié)、氣溫超過25℃應(yīng)脫去多余的衣服。如傷員體溫高達(dá)39℃以上，皮膚粘膜干燥，應(yīng)立即降溫，以免發(fā)生中暑。中毒傷員可能因口干舌燥要求大量飲水時(shí)應(yīng)適當(dāng)限制 ，以免發(fā)生嘔吐或因膀胱平滑肌麻痹而引起的暫時(shí)性尿潴留。
3．防止誤傷和誤食：加強(qiáng)觀察和監(jiān)護(hù)，取下傷員的武器和能傷害人的物品，如香煙、火柴、藥品和能吞食的小物品等。
（二）急救
傷員和處于昏迷狀態(tài)，要注意維持呼吸道的通暢。取俯臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免嘔吐物被吸入氣管內(nèi)。對躁動(dòng)不安的傷員加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，盡快后送治療，以免發(fā)生意外。
（三）治療
1．抗毒治療：具有中樞作用的可逆性乙酰膽堿酯酶抑制劑氨基甲酸酯類藥物（毒扁豆堿、解畢靈等）對畢茲及其類似物中毒都有很好的療效。
（1）抗毒作用：毒扁豆堿和解畢靈都是生理作用強(qiáng)、毒性較大的可逆性膽堿酯酶抑制劑。因系叔胺鹽，能迅速透過血腦屏障，有明顯的中樞作用。藥物進(jìn)入機(jī)體后與中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)中的乙酰膽堿酯酶形成易于解離的復(fù)合物，使酶暫時(shí)失去活力，導(dǎo)致乙酰膽堿蓄積，并與BZ競爭毒蕈堿樣受體，從而達(dá)到解毒效果。
解畢靈的毒性比毒扁豆堿小，作用時(shí)間比毒扁豆堿長。小白鼠腹腔注射3/5LD50劑量的解畢靈和4/5LD50劑量的毒扁豆堿，測定不同時(shí)間全血膽堿酯酶活力如表16-1。從表中可看出，解畢靈對膽堿酯酶的抑制，其作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間都超過毒扁豆堿。
表16-1 小鼠給藥后不同時(shí)間全血膽堿酯酶活力（％）
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（mg/kg） |
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（2）臨床應(yīng)用：根據(jù)病情輕重首次肌注毒扁豆堿2～4mg或畢靈10～20mg，給藥后40分鐘（毒扁豆堿）或1小時(shí)（解畢靈）癥狀如無明顯改善、又無明顯副作用時(shí)，可重復(fù)上述劑量。待癥狀明顯改善后，如意識清楚、回答切題、心率減慢接近正常水平時(shí)，可改為維持量。毒扁豆堿第1～2小時(shí)肌注1～2mg；解畢靈每3～4小時(shí)肌注或口服10～15mg。直至中毒癥狀基本消失。整個(gè)療程可能需數(shù)小時(shí)至數(shù)天。
毒扁豆堿過量會(huì)引起膽堿能毒性反應(yīng)。給藥后如患者出現(xiàn)心率不齊，血壓下降、脈搏低于60次/分時(shí)應(yīng)暫停使用。心率明顯減少或有嚴(yán)重嘔吐時(shí)可肌注阿托品0.5mg。一般用藥過量的反應(yīng)常是輕微的，適當(dāng)減少用量或延長給藥間隔時(shí)間，則避免再次出現(xiàn)明顯的副作用。
應(yīng)當(dāng)指出的是，在畢茲中毒早期毒扁豆堿的效果較差，而在中毒4小時(shí)以后療效顯著提高。毒扁豆堿并不能迅速縮短畢茲的中毒過程，過早中止治療會(huì)導(dǎo)致中毒癥狀復(fù)發(fā)。這是因?yàn)楸欢颈舛箟A抑制的膽堿酯酶活力的短時(shí)間內(nèi)能自動(dòng)恢復(fù)，毒扁豆堿的半衰期只有30分鐘，因此，必須重復(fù)給藥。
新斯的明為毒扁豆的同系物，作用亦相似，因系季銨鹽，不能透過血腦屏障，中樞作用極弱，因此不能用新斯的明代替毒扁豆堿治療畢茲中毒。但可用以對抗周圍癥狀。
2．對癥治療
（1）躁動(dòng)：中毒傷員常因抗毒劑量不足或膀胱過度充盈，出現(xiàn)明顯躁動(dòng)，這種傷員經(jīng)過追加藥物劑量即可安靜。但重度中毒傷員可以出現(xiàn)極度躁動(dòng)，甚至全身抽搐，這時(shí)即使給予大劑量的對抗藥物，也不一定能夠控制癥狀。此時(shí)，可酌情慎用安定劑。如小劑量氯丙嗪（25mg肌注），使傷員入睡，減少體力消耗。對呼吸有明顯抑制的鎮(zhèn)靜藥如巴比妥類、嗎啡類藥物應(yīng)禁用，因?yàn)楫吰澘梢约訌?qiáng)這些藥物對呼吸的抑制。
（2）高熱：由于傷員不能排汗，可能出現(xiàn)嚴(yán)重高熱，體溫迅速上升超過41℃，處理如不及時(shí)，可導(dǎo)致心血管衰竭而死亡。為此，應(yīng)迅速用冰袋、酒精擦浴等方法降溫。同時(shí)給氧經(jīng)糾正缺氧。為糾正酸中毒可靜脈滴注5％碳酸氯鈉溶液200～400ml。應(yīng)用20％甘露醇250ml靜脈滴注以防腦水腫。此外可用利尿酸鈉25mg靜注預(yù)防腎功能不全。
（3）昏迷：對昏迷傷員要加強(qiáng)護(hù)理，防止吸入性肺炎。同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化，補(bǔ)充體液和營養(yǎng)，給抗生素以防感染。
（4）尿潴留：中毒后12小時(shí)如不排尿，即應(yīng)檢查膀胱擴(kuò)張情況，一旦發(fā)現(xiàn)尿潴留，可針刺足三里、三陰交、關(guān)元，也可用新斯的明0.5～1mg或毛果蕓香堿5～10mg皮下注射。必要時(shí)導(dǎo)尿。
（5）瞳孔散大：經(jīng)抗毒治療后瞳孔仍大時(shí)，可用0.25％毒扁豆堿或1％毛果蕓香堿滴眼。
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