肝內(nèi)膽管結(jié)石
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疾病概述
肝內(nèi)膽管結(jié)石calculus of intraheoatic duct,hepatolith是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石。它可以單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存。一般為膽紅素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石不僅是常見病，更重要的是由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因。
膽管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性膽管結(jié)石是指原發(fā)于膽管系統(tǒng)（包括肝內(nèi)膽管）內(nèi)的結(jié)石，結(jié)石的性質(zhì)大多為含有多量膽紅素鈣的色素性混合結(jié)石，膽囊內(nèi)一定存在結(jié)石。在我國，膽管結(jié)石多數(shù)屬于這一類。繼發(fā)性膽管結(jié)石是指膽囊內(nèi)結(jié)石通過擴(kuò)大的膽囊管進(jìn)入膽總管而形成的結(jié)石，結(jié)石的形狀和性質(zhì)多與膽囊內(nèi)的結(jié)石相同，多數(shù)呈多面形的膽固醇混合結(jié)石。繼發(fā)于膽道感染的結(jié)石的外層帶有膽紅素鈣沉著。
肝內(nèi)膽管結(jié)石該病的病因比較復(fù)雜，與肝內(nèi)感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲等因素有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石可彌漫存在于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可發(fā)生在某肝葉或肝段的膽管內(nèi)，且左葉明顯多于右葉。在臨床上，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的癥狀一般不很典型，在病程的間歇期多無癥狀，或僅表現(xiàn)為右上腹部輕度不適；在急性期則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀（黃疸、畏寒、發(fā)熱等）。肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷比較復(fù)雜，除根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)外，還可通過B超和經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）檢查，以顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布和肝膽管的狹窄及擴(kuò)張情況。此外，CT檢查對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石也有重要的診斷意義，特別是對(duì)于并發(fā)膽汁性肝硬化和癌變者。肝內(nèi)膽管結(jié)石常并發(fā)膽管梗阻，容易誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，使結(jié)石難以自行排出，病情遷延不愈?！ ?/p>
流行病學(xué)
該病多見于遠(yuǎn)東及東南亞地區(qū)，包括中國、日本、朝鮮、菲律賓、泰國、印度尼西亞和馬來西亞等國家。在我國沿海地區(qū)、西南地區(qū)及香港、臺(tái)灣等地區(qū)發(fā)病率較高。我國肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率約16.1%?！ ?/p>
病理生理
左右肝管匯合形成肝總管。右肝內(nèi)膽管分為右前葉肝管、右后葉肝管；左肝內(nèi)膽管分為左內(nèi)葉肝管及左外葉肝管。肝內(nèi)膽管結(jié)石易發(fā)生于左肝管起始部，肝管狹窄伴管腔擴(kuò)張、堆積結(jié)石。還多見于右前、后肝管匯合成右肝管開口處，膽管結(jié)石堆積。正常膽道在PTC、ERCP時(shí)直徑0.7～1.0cm，管徑<0.06cm考慮硬化性膽管炎，管徑>1.0cm考慮膽道梗阻，病因?yàn)槟懝芙Y(jié)石、腫瘤、乳頭良性狹窄等。肝內(nèi)膽管輕度狹窄指膽管最大直徑超過最小直徑1倍以下。重度狹窄指膽管最大直徑超過最小直徑1倍以上。
肝內(nèi)膽管結(jié)石幾乎全是膽紅素鈣石，由膽紅素、膽固醇、脂肪酸與鈣組成?？蔀殡p側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石，也可限于左肝或右肝，左肝內(nèi)膽管結(jié)石較右肝多見。
肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝內(nèi)膽管狹窄、擴(kuò)張并存，因此有膽汁的滯留。狹窄于兩側(cè)肝管均可見到，以左側(cè)多見，也可見于肝門左、右肝管匯合部。少數(shù)病例僅有肝內(nèi)膽管結(jié)石并無膽管狹窄?！ ?/p>
發(fā)病機(jī)理
肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因與膽道的細(xì)菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關(guān)。
感染是導(dǎo)致結(jié)石形成的首要因素，感染的原因常見的是膽道寄生蟲感染和復(fù)發(fā)性膽管炎，差不多所有的肝內(nèi)膽管結(jié)石病病人的膽汁培養(yǎng)均可檢出細(xì)菌；感染細(xì)菌主要是來源于腸道，常見的細(xì)菌是大腸桿菌及厭氧菌。大腸菌屬和一些厭氧菌感染時(shí)產(chǎn)生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時(shí)產(chǎn)生內(nèi)生性葡萄糖醛酸苷酶，能使結(jié)合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉著。
膽汁滯留是肝內(nèi)膽管結(jié)石形成必要條件，只有在膽汁滯留的條件下，膽汁中的成分才能沉積并形成結(jié)石。引起膽汁滯留有膽道炎性狹窄和膽道畸形；在梗阻的遠(yuǎn)端膽管內(nèi)壓力升高，膽管擴(kuò)張，膽流緩慢，有利于結(jié)石的形成。
此外，膽汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物質(zhì)，炎性滲出物，脫落的上皮細(xì)胞、細(xì)菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與結(jié)石的形成?！ ?/p>
臨床癥狀
肝內(nèi)膽管結(jié)石病根據(jù)病程及病理的不同，其臨床表現(xiàn)可以是多方面的，從早期的無明顯臨床癥狀的局限于肝內(nèi)膽管某段肝管內(nèi)的結(jié)石，至后期遍及肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)甚至并發(fā)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等的晚期病例，故臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜。
肝內(nèi)膽管結(jié)石的癥狀很不典型。在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現(xiàn)為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯(lián)征，多數(shù)可能是合并的肝外膽管結(jié)石所造成。其臨床表現(xiàn)主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯(lián)癥（疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸）重癥膽管炎的五聯(lián)癥。
在無合并肝外膽管結(jié)石的病人，當(dāng)一側(cè)或一葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石造成半肝或某一肝段的肝內(nèi)膽管梗阻，并繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身感染癥狀，甚至在出現(xiàn)精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現(xiàn)時(shí)，病人仍可無明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對(duì)稱性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發(fā)作是肝內(nèi)膽管結(jié)石的特征性臨床表現(xiàn)。
肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)以間斷右上腹痛伴發(fā)熱為主要特點(diǎn)。無感染癥狀時(shí)，病人可自覺周身發(fā)熱，往往無明顯黃疸。但部分病人膽道感染使整個(gè)膽道系統(tǒng)梗阻時(shí)會(huì)出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)。有些病人只有輕度上腹部不適，早期無典型膽道感染癥狀，后期，結(jié)石遍及肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)時(shí)可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。
肝內(nèi)膽管結(jié)石半年病因復(fù)雜出來但與肝內(nèi)感染膽汁淤滯膽道蛔蟲等因素有關(guān)肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石除具有肝外膽管結(jié)石的病理改變外還有：①肝內(nèi)膽管狹窄：肝總管上段及1~2級(jí)肝管狹窄常見狹窄近端膽管擴(kuò)張擴(kuò)張膽管可呈囊狀圓筒狀紡錘狀甚至呈啞鈴狀其內(nèi)充滿色素性結(jié)石及膽泥；②膽管炎：主要親切表現(xiàn)為同情慢性增生發(fā)生或慢性專門肉芽腫性膽管炎在此基礎(chǔ)上易并發(fā)急性感染而發(fā)生急性化膿性膽管炎；③肝膽管癌：膽管長(zhǎng)期受結(jié)石炎癥一直及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激可發(fā)生癌變。
肝內(nèi)膽管結(jié)石的特點(diǎn)：
1、發(fā)病年齡30-50歲；
2、上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續(xù)性脹痛，有的病人疼痛不明顯，而寒戰(zhàn)發(fā)熱非常厲害，周期發(fā)作；
3、可有長(zhǎng)期的膽道病史、或伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸的急性膽管炎史；
4、患側(cè)肝區(qū)及下胸部有經(jīng)常性疼痛不適，常放射至背、肩部；
5、一側(cè)肝管梗阻時(shí)，可無黃疸或黃疸甚輕；
6、合并有重癥膽管炎時(shí)，全身情況比較嚴(yán)重，且急性發(fā)作后恢復(fù)較慢；
7、檢查時(shí)，肝區(qū)壓痛和叩擊痛明顯，肝臟呈不對(duì)稱性腫大并有壓痛；
8、全身狀況受影響明顯，90%病人有低蛋白血癥，1/3病人有明顯貧血；
診斷方法
肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷，除了在臨床上提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)外，確診主要依靠影像學(xué)的檢查發(fā)現(xiàn)。主要應(yīng)用的診斷方法主要有B超、膽道X線檢查、CT、PTCD、ERCP、膽道子母鏡、MRCP、膽道鏡等。
1、B超診斷
B超為無創(chuàng)性檢查，方便易行，是肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的首選方法，一般估計(jì)診斷準(zhǔn)確率為50%-70%。肝內(nèi)膽管結(jié)石的超聲圖象變化較多，一般要求在結(jié)石遠(yuǎn)端的膽管有擴(kuò)張才能作出肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷，因肝內(nèi)管道系統(tǒng)的鈣化也具有結(jié)石樣的影像表現(xiàn)。
肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷不受腸道氣體的干擾，診斷的準(zhǔn)確性優(yōu)于肝外膽管結(jié)石。診斷正確率70%～80%。但肝內(nèi)膽管分支較多，不仔細(xì)掃描易漏診，而且還要與肝內(nèi)鈣化點(diǎn)相鑒別。B超對(duì)肝內(nèi)鈣化點(diǎn)與肝內(nèi)膽管結(jié)石鑒別困難在于，如果肝內(nèi)點(diǎn)狀、團(tuán)狀回聲，其后若有聲影，并不是典型的條索狀回聲，其后拽有聲影，那么單純依靠B超診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石比較困難。應(yīng)結(jié)合其它手段綜合判斷。
B超診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石典型的圖像是條索狀回聲，其后拽有聲影，其遠(yuǎn)端膽管明顯擴(kuò)張，可為結(jié)石引起的膽道梗阻及并發(fā)的膽管狹窄所致。有報(bào)道術(shù)中B超的應(yīng)用（術(shù)中于肝臟面、膈面全面超聲掃描）可提高肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷率達(dá)91%，殘石率降至9%。
2、CT診斷
因肝內(nèi)膽管結(jié)石主要是含膽紅素鈣的色素性結(jié)石，鈣的含量較高，故在CT照片能清楚地顯示出來，CT的診斷符合率為50%-60%。CT還能顯示出肝門的位置、膽管擴(kuò)張及肝臟肥大、萎縮的變化，系統(tǒng)地觀察各個(gè)層面CT照片，可以了解結(jié)石在肝內(nèi)膽管分布的情況。
3、X線膽道造影
X線膽道造影(包括PTC、ERCP、TCG)是用于肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的經(jīng)典方法，一般均能作出正確的診斷，PTC、ERCP、TCG的診斷符合率為80%-90%、70%-80%、60%-70%。X線膽道造影應(yīng)滿足診斷和手術(shù)的需要，一個(gè)良好的膽道造影片應(yīng)能夠全面了解肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的解剖學(xué)變異和結(jié)石的分布范圍。膽道造影應(yīng)注意以下問題：
（1）應(yīng)有多方位X線攝片；
（2）某一肝段或肝葉膽管不顯影時(shí)，應(yīng)注意鑒別，結(jié)石梗阻只是其中的原因之一，應(yīng)作其它檢查進(jìn)行鑒別；
（3）不要滿足某一處病變的診斷，因可能會(huì)造成漏診；
（4）在分析膽道造影片時(shí)，盡可能取得最近的造影片，因病情可能有進(jìn)展。
4、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影（PTC、PTCD）
PTC、PTCD穿刺路徑有前路、后路、側(cè)路三種，以側(cè)路成功率高，并發(fā)癥少，操作方便，造影時(shí)影像清晰。對(duì)B超診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石者，PTC、PTCD有很好的鑒別診斷價(jià)值。尤其是B超引導(dǎo)下PTC，成功率較高。對(duì)于未做手術(shù)，而欲確定肝內(nèi)膽管結(jié)石者，可考慮選用。
5、選擇性逆行胰膽管造影（ERCP）、膽道子母鏡、膽道鏡的臨床應(yīng)用
ERCP可選擇性膽管造影，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石具有較高的診斷價(jià)值。可清晰顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石，確定結(jié)石的部位、大小、數(shù)量，肝內(nèi)膽管的狹窄或遠(yuǎn)端擴(kuò)張。但應(yīng)注意以下幾點(diǎn): （1）ERCP時(shí)，注入造影劑要充足，充分顯示肝內(nèi)膽管，才能明確診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石。
（2）在ERCP膽管顯影后，可頭低足高位、俯臥位，使肝內(nèi)膽管充分被造影劑灌注和顯影。
（3）可使用帶氣囊的導(dǎo)管，在ERCP膽管顯影后，把位于十二指腸乳頭部位的氣囊充氣或充水，堵住乳頭，使造影劑不會(huì)流入腸道，肝內(nèi)膽管充分顯示。對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷價(jià)值較大。
最近，有學(xué)者報(bào)告：ERCP雙重造影可提高膽囊結(jié)石的診斷。方法是在ERCP膽管顯影后，注入適量的空氣。對(duì)肝內(nèi)膽管及其2級(jí)分支充盈良好，預(yù)計(jì)對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)有較好的影像顯示。對(duì)未切除膽囊的患者，注入空氣約5～10ml，若膽囊已切除的患者，注入空氣約2～3ml。
膽道子母鏡是通過母鏡的活檢管道放入較細(xì)的子鏡。母鏡的活檢管道直徑5.5mm，子鏡的外徑4.5mm。只用母鏡行ERCP，然后對(duì)十二指腸乳頭做高頻電切（ECT），一般是小切開0.5～1.0cm或?qū)κ改c乳頭行擴(kuò)張，便于子鏡進(jìn)入膽總管，可直接觀察膽總管、1～2級(jí)肝內(nèi)膽管。可判斷肝內(nèi)膽管結(jié)石是否存在及大小、部位、數(shù)量，肝內(nèi)膽管是否有狹窄、擴(kuò)張等。具有較大的診斷價(jià)值。但由于膽道子母鏡較貴重，易損耗，不易普及。
膽道鏡包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三種方式。術(shù)前膽道鏡是光做PTC，每周更換較粗的導(dǎo)管，5～6周后竇道形成。然后從竇道進(jìn)鏡，直視肝內(nèi)膽管，可診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石，并行取石治療。術(shù)中膽道鏡是在手術(shù)中切開膽總管，從切口進(jìn)鏡 觀察肝內(nèi)膽管結(jié)石并行取石治療。術(shù)后膽道鏡是經(jīng)手術(shù)后“T”形引流管形成的竇道進(jìn)鏡（一般術(shù)后6周），診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石并治療。膽道鏡檢查對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石明確的診斷及治療價(jià)值。
不同于ERCP的全新的檢查方法，屬無創(chuàng)性檢查，不需要做十二指腸鏡即可診斷肝內(nèi)、外膽管結(jié)石。但MRCP影像清晰度略遜于ERCP，有待于技術(shù)上的改進(jìn)和提高。對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石有較大診斷價(jià)值，但價(jià)格較貴，不易普及?？傊?，B超、ERCP、膽道鏡等方法診斷價(jià)值較大，簡(jiǎn)便易行，是診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選方法。尤其是ERCP和膽道鏡，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷的準(zhǔn)確性高于B超。在B超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石后，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行上述方法的檢查，可排除B超的誤診，也可在膽道鏡直視下取出結(jié)石。
輔助檢查
膽道測(cè)壓 通過膽道測(cè)壓可以了解膽汁通過膽道排泄是否正常。對(duì)于某一分支肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽道測(cè)壓的臨床意義不大。但對(duì)左右肝管接近肝門部位的結(jié)石伴膽管狹窄，可發(fā)現(xiàn)膽汁排泄不良，在病變上方引起膽管擴(kuò)張、膽汁潴留，膽道壓力增高?，F(xiàn)在已有電子膽道測(cè)壓儀精確的測(cè)量膽管內(nèi)的壓力，應(yīng)根據(jù)病情選擇使用。
核素閃耀掃描 常用核素 99m Tc，靜脈注入后經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)攝取后，排泄入膽道。掃描時(shí)可分層、定點(diǎn)，獲得三維圖像，顯示與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)診斷提供較好的依據(jù)。但對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷不理想。
選擇性腹腔動(dòng)脈造影 觀察動(dòng)脈血管是否存在移位、受壓、中斷及異常血管影。對(duì)于鑒別診斷肝膽管癌、膽囊癌效果好，但對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷不理想。而且動(dòng)脈造影要求一定的設(shè)備，操作繁瑣，技術(shù)條件要求高，不作為肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選方法?！ ?/p>
并 發(fā) 癥
肝內(nèi)膽管結(jié)石病的主要病理改變是膽道梗阻和感染;由于肝膽管系統(tǒng)與肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞的直接關(guān)系，重癥肝膽管炎常伴有嚴(yán)重的肝細(xì)胞損害，甚至導(dǎo)致大片的肝細(xì)胞壞死，成為了良性膽道疾病死亡的主要原因。肝內(nèi)膽管結(jié)石的并發(fā)癥包括急性期并發(fā)癥和慢性期并發(fā)癥。
（一）急性期并發(fā)癥
肝內(nèi)膽管結(jié)石病的急性期并發(fā)癥主要是膽道感染，包括重癥肝膽管炎、膽源性肝膿腫及伴隨的感染性并發(fā)癥。感染的誘因與結(jié)石的梗阻和膽道的炎性狹狹窄有關(guān)。急性期并發(fā)癥不僅死亡率高，而且嚴(yán)重影響手術(shù)效果。
（二）慢性期并發(fā)癥
肝內(nèi)膽管結(jié)石病的慢性期并發(fā)癥包括全身營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，慢性膽管炎和膽源性肝膿腫，多發(fā)性肝膽管狹窄，肝葉纖維化萎縮，膽汁性肝硬化、門脈高壓癥，肝功能失代償，以及與長(zhǎng)期膽道感染和膽汁滯留有關(guān)的遲發(fā)性肝膽管癌。肝內(nèi)膽管結(jié)石病的慢性期并發(fā)癥既增加了手術(shù)的困難，也影響手術(shù)效果。
治療措施
如今，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，手術(shù)與溶石、溶石與排石相結(jié)合的方法在臨床上被廣泛采用，使肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療不僅更具有針對(duì)性和準(zhǔn)確性，同時(shí)還更加安全、有效。與單純膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石的治療相比，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療的確存在著許多難題，如結(jié)石無法徹底取凈、肝內(nèi)膽管狹窄易使膽汁引流不暢、結(jié)石重新形成等。目前，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石主要采取以手術(shù)為主的綜合治療方法：
1、手術(shù)治療：目的是盡量取凈結(jié)石，解除膽道梗阻和狹窄，消除肝內(nèi)感染性的病灶，從而使膽汁的排出暢通。手術(shù)的方法主要有：①高位膽管切開取石；②膽腸內(nèi)引流；③消除肝內(nèi)感染性病灶等。
2、中醫(yī)治療：在手術(shù)和其它綜合治療的同時(shí)，患者可配合針灸和服用消炎利膽類中藥，以控制炎癥，促進(jìn)結(jié)石的排出。
3、殘石的處理：一旦患者在術(shù)后經(jīng)T管造影被發(fā)現(xiàn)有膽道殘留結(jié)石時(shí)，可在竇道形成后拔除T管，經(jīng)竇道插入纖維膽道鏡，在直視下用取石鉗、網(wǎng)籃等取石。如結(jié)石過大可采用激光碎石、微爆破碎石或其它方法將殘石碎裂成小塊后再取出。
一般情況下，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者多無明顯的臨床癥狀，但這種靜止?fàn)顟B(tài)不會(huì)一成不變的。當(dāng)遇到寒冷、勞累過度或飲食不當(dāng)?shù)炔涣即碳r(shí)，患者肝內(nèi)膽管中的結(jié)石就有可能由“靜”變“動(dòng)”，從而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。因此，患者應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)行長(zhǎng)期的觀察和防治，不管有無癥狀，也不管結(jié)石的數(shù)目多少、體積大小以及是否引起肝臟的病變。有條件的患者還應(yīng)定期做肝、膽B(tài)超檢查和肝功能的生化檢查，這樣可隨時(shí)了解結(jié)石的位置、性質(zhì)以及肝功能是否出現(xiàn)了繼發(fā)性病變。
4、治療進(jìn)展
中藥排石療法 中藥排石療法適用于較小的結(jié)石或泥沙狀結(jié)石的排出，而且主要用于膽總管結(jié)石的治療。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石多伴有肝內(nèi)膽管狹窄，因此療效較差。但對(duì)接近肝門部肝內(nèi)膽管的結(jié)石，尤其是小結(jié)石或泥沙狀結(jié)石，排石效果較理想。中成藥“排石顆粒”、“排石沖劑”，也可用于肝內(nèi)膽管結(jié)石排石治療。
溶石療法 膽固醇結(jié)石的溶石療法 甲基叔丁醚（MTBE）體外溶石試驗(yàn)，溶解膽固醇結(jié)石的能力是辛酸甘油酯的50倍。國外已有臨床試驗(yàn)報(bào)告。辛酸甘油酯的溶石周期為10～14天，而MTBE僅需4～4.5h，MTBE對(duì)機(jī)體的毒性還是比較大，現(xiàn)正在研究改進(jìn)型。
膽紅素結(jié)石的治療 國內(nèi)研制的桔皮1號(hào)、2號(hào)可用于膽紅素結(jié)石的治療，效果好。
灌注溶石劑的途徑 以往對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的溶石治療依靠“T”形管進(jìn)行灌注。此法方便、易行?，F(xiàn)在可以在PTCD（經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺）竇道插管的條件下灌注溶石劑，也可經(jīng)十二指腸鏡逆行插入鼻-膽導(dǎo)管，經(jīng)鼻-膽導(dǎo)管注入溶石劑進(jìn)行治療。
術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后膽道鏡的應(yīng)用 術(shù)前經(jīng)PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺）建立竇道，每周更換擴(kuò)張管，當(dāng)竇道擴(kuò)張到5～6mm時(shí)，經(jīng)竇道送入膽道鏡。術(shù)中可切開膽總管送入嚴(yán)密消毒的膽道鏡;術(shù)后經(jīng)“T”形引流管形成的竇道送入膽道鏡。不論術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后膽道鏡均可行取石治療。
Burhenne等設(shè)計(jì)了取石鉗、取石網(wǎng)，在X線下取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，成功率90%。由于取石術(shù)仍然是非直視下的手術(shù)，帶有盲目性，因此未被普遍接受。而膽道鏡下治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是直視下的手術(shù)，便于發(fā)現(xiàn)結(jié)石及并發(fā)的膽內(nèi)膽管狹窄，配合網(wǎng)籃取石，成功率較高。當(dāng)發(fā)現(xiàn)膽內(nèi)膽管狹窄時(shí)，不能直接看到結(jié)石，但從狹窄口有云絮狀物漂流出來，此稱“云霧征”，說明狹窄口后面可能有結(jié)石?？捎镁W(wǎng)籃取石，或碎石后取石。碎石方法較多，有激光碎石、液電碎石、氣彈碎石、超聲波碎石等。以氣彈碎石效果較好，且不損傷膽道壁。但氣壓彈導(dǎo)碎石儀的碎石桿是金屬制硬桿，過度彎曲會(huì)導(dǎo)致碎石效果下降。以液電碎石應(yīng)用最普遍，效果也不錯(cuò)，但如使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致膽道壁損傷。肝內(nèi)膽管結(jié)石粉碎后可通過狹窄口取出結(jié)石。另外激光碎石會(huì)造成膽道壁熱損，超聲碎石會(huì)造成膽道及周圍組織的損傷。
據(jù)報(bào)道：氣道碎石儀有德國WOLF、瑞士LITHC-LAST生產(chǎn)的。由空氣壓縮泵、氣壓脈沖釋放系統(tǒng)、手柄和探針三部分組成。在膽道鏡直視下，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，沿膽道鏡器械孔插入氣壓彈道碎石機(jī)的探針，插至膽道鏡前10mm，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中央，按壓手柄開關(guān)，撞擊探針，使探針往返運(yùn)動(dòng)而擊碎結(jié)石。每次碎石1～3s，1～3次結(jié)石即可粉碎。然后用取石網(wǎng)取出碎石或沖洗出結(jié)石。對(duì)肝內(nèi)二級(jí)以上膽管的結(jié)石，由于膽管位置深，行程曲折，探針過度彎曲后會(huì)使撞擊的能量消耗，效果不理想。
膽道子母鏡的應(yīng)用 母鏡的基本結(jié)構(gòu)、性能同普通的十二指腸鏡。按ERCP操作要領(lǐng)，把母鏡置于十二指腸乳頭部位，做高頻電十二指腸乳頭切開術(shù)，把乳頭開口切大到1.0cm。從活檢管道插入子鏡，把子鏡送入肝內(nèi)膽管，尋找 肝內(nèi)膽管結(jié)石，用取石網(wǎng)將結(jié)石取出，或?qū)⒔Y(jié)石粉碎后取出。
膽腸吻合術(shù) 最常用的方式是空腸-膽管Roux-Y吻合。手術(shù)時(shí)顯露二、三級(jí)肝內(nèi)膽管，取清結(jié)石，解除膽管狹窄，作擴(kuò)大的吻合口。吻合口盡量向左或右肝延伸。
肝葉切除 結(jié)石位于一側(cè)肝葉，不易清除，可做肝葉切除術(shù)。
皮下盲襻建立 盲襻的建立不僅起引流作用，還可避免再次手術(shù)。使再次手術(shù)機(jī)會(huì)減少。
肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)問題
肝內(nèi)膽管結(jié)石病人采取外科手術(shù)，或膽道鏡等方式取石后，又復(fù)發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石，可能在肝內(nèi)膽管不同分支復(fù)發(fā)。這是肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的難題。復(fù)發(fā)的原因與肝內(nèi)膽管結(jié)石的成因相同，主要與繼發(fā)的細(xì)菌感染及膽汁滯留有關(guān)。大腸桿菌、梭狀芽孢桿菌、擬桿菌等具有β-葡萄糖醛酸酶的活力，可把結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素，而后者不溶于水，與膽汁中鈣離子結(jié)合形成膽紅素鈣，致結(jié)石復(fù)發(fā)。另外，部分患者，再次發(fā)生肝膽管狹窄，而致結(jié)石復(fù)發(fā)。以左肝管多見?？傊?，肝內(nèi)膽管結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的原因，還需要深入研究?！ ?/p>
飲食保健
肝膽都是人體重要的消化器官，其分泌和濃縮后的膽汁是消化液的重要組成部分。人體攝入的脂肪靠膽汁乳化、分解后才能被消化和利用?；几蝺?nèi)膽管結(jié)石后，受損的肝功能、梗阻的膽道均可影響患者體內(nèi)膽汁的分泌、排泄和濃縮，使膽汁的成分和數(shù)量出現(xiàn)異常，若此時(shí)仍不控制高脂肪食物的攝入，必然會(huì)加快膽管內(nèi)結(jié)石的形成或增大。所以，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的食譜應(yīng)遵循高糖、高蛋白、高纖維素、低脂肪的原則，多吃魚類、雞蛋、瘦肉及新鮮蔬菜和水果等，限制淀粉類主食（大米、面等）的攝入。必要時(shí)患者還可在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用具有利膽祛濕作用的中成藥，以利于肝細(xì)胞的再生和膽汁的分泌，促進(jìn)肝內(nèi)膽管中小結(jié)石和泥沙樣結(jié)石的排出，減少新結(jié)石形成的機(jī)會(huì)?；几蝺?nèi)膽管結(jié)石的人應(yīng)戒煙限酒，避免暴飲暴食或食用刺激性的食物，因?yàn)轱嬍巢划?dāng)往往是導(dǎo)致患者發(fā)病的直接原因。此外，保持良好的精神狀態(tài)，避免各種不良的心理刺激，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，也是防治該病的有效措施。
1、盡量減少脂肪、特別是動(dòng)物脂肪的食用量，不吃肥肉、油炸食物，盡可能地以植物油代替動(dòng)物油。
2、有相當(dāng)一部分膽囊炎和膽石癥的形成與體內(nèi)膽固醇的含量過高和代謝障礙確有關(guān)，因此要限制魚子、各種蛋類的蛋黃及各種食肉動(dòng)物的肝、腎、心、腦等膽固醇含量高的食物。
3、烹調(diào)食品以蒸、煮、燉、燴為佳，切忌大量食用炒、炸、燒、烤、熏、腌制食品。
4、增加魚、瘦肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等富含優(yōu)質(zhì)蛋白和碳水化合物的食品食用量，以保證熱量供應(yīng)，從而促進(jìn)肝糖元的形成，保護(hù)肝臟。
5、多吃西紅柿、玉米、胡蘿卜等富含維生素A的食物，以保持膽囊上皮細(xì)胞的健全，防止上皮細(xì)胞脫落構(gòu)成結(jié)石核心，從而誘發(fā)結(jié)石，或使結(jié)石增大、增多。
6、若條件許可，平時(shí)可多飲新鮮蔬菜或瓜果汁，如西瓜汁、橘子汁、胡蘿卜汁等，并增加飲水、吃飯的次數(shù)和數(shù)量，以增加膽汁的分泌與排泄，減輕炎癥反應(yīng)和膽汁淤積。
7、少吃大頭菜、芹菜等纖維素含量豐富的食物，以免因難以消化而增加胃腸蠕動(dòng)，從而引發(fā)膽絞痛。
8、戒煙酒及少食辛辣刺激性食物、濃烈調(diào)味品，如芥末油等，以免刺激胃腸道，誘發(fā)或加重病情。
9、宜進(jìn)清淡、易消化、少渣、溫度適宜、無刺激性、低脂肪的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，切不可圖一時(shí)痛快而“放開手腳”，大吃大喝，以免造成不必要的麻煩，甚至誘發(fā)膽道出血而危及生命。
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