膝關(guān)節(jié)結(jié)核
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膝關(guān)節(jié)滑膜面積大，松質(zhì)骨豐富，下肢付重大、活動多且易扭傷等有關(guān)因素，因此，患病率較高。僅次脊椎結(jié)核和髖關(guān)節(jié)結(jié)核，居四肢關(guān)節(jié)結(jié)核第二位。病人多為兒童或青壯年。膝關(guān)節(jié)滑膜組織豐富，故滑膜結(jié)核的患病率較高。
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診斷依據(jù)
（1）有結(jié)核病史或與結(jié)核病人患者接觸史。
（2）可出現(xiàn)低熱、盜汗、食欲減退、消瘦等中毒癥狀。
（3）膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛、活動障礙、浮髕試驗陽性，可發(fā)生屈曲畸形。甚至有病理性半脫位。
治療措施
（一）支持療法和抗結(jié)核藥物治療 改善全身健康情況。
（二）早期臥床及牽引 可迅速減輕癥狀，用皮膚牽引使關(guān)節(jié)伸直。
（三）滑膜型結(jié)核早期 關(guān)節(jié)內(nèi)注射鏈霉素，每次1克，每周1～2次，約12周，如無效，應(yīng)早期手術(shù)。
（四）手術(shù)療法
1.骨型結(jié)核應(yīng)及早去除病灶，以免向關(guān)節(jié)擴散。
2.滑膜型結(jié)核，如大部分軟骨完整，可做病灶清除術(shù)，去除病變滑膜、髕上脂肪，軟骨面上肉芽，如半月板受累也需切除，術(shù)畢完全止血，置患肢于托馬氏夾板上，用皮膚牽引，保持關(guān)節(jié)伸直。以后逐漸活動關(guān)節(jié)，但休息時要保持伸直，抗結(jié)核藥物持續(xù)半年，在兒童多能保全關(guān)節(jié)的一定活動度。
3.全關(guān)節(jié)結(jié)核，骨質(zhì)有明顯破壞，應(yīng)在徹底清除病灶后融合膝關(guān)節(jié)于功能位。在兒童應(yīng)融合在膝關(guān)節(jié)伸直180°位，注意勿傷骨骺?！ ?/p>
發(fā)病機理
初起時大多為滑膜型，骨型病灶多在脛骨上端或股骨下端，均可擴散為全關(guān)節(jié)結(jié)核?；し屎?a href="/w/%E5%85%85%E8%A1%80" title="充血">充血，顏色稍灰暗，呈半透明狀，有的部分顯示豆渣或豆腐乳樣，可有積液和粘連，肉芽組織蔓至軟骨面上，有的可因摩擦力而脫落，露出骨面。如骨骺破壞，可引起肢體短縮畸形。由于膝關(guān)節(jié)周圍缺少肌肉覆蓋，肌肉萎縮，腫脹明顯，關(guān)節(jié)呈梭形腫大。膿腫較易穿破形成竇道，病程很長，很難自愈，多需手術(shù)治療?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
起病緩慢，早期癥狀不明顯，可有輕度關(guān)節(jié)腫脹，活動受限，往往發(fā)病較長時間后方就診，常在初診時就發(fā)現(xiàn)全關(guān)節(jié)結(jié)核，病情發(fā)展后，腫脹明顯，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨質(zhì)破壞，活動受限，伴有疼痛和壓痛。晚期由于疼痛而有肌肉痙攣，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮和內(nèi)、外翻畸形。常有竇道形成，合并感染。由于疼痛和畸形，病人有跛行，甚至不能走路?！ ?/p>
癥狀體征
(1)疼痛與壓痛：
單純滑膜結(jié)核一般疼痛較輕，以隱痛為特點；勞累加重，休息則輕，檢查時壓痛較普通而不局限。單純骨結(jié)核也表現(xiàn)為膝痛較輕，但局部壓痛明顯而局限，這一點與單純滑膜結(jié)核不同。
全關(guān)節(jié)結(jié)核是在單純滑膜結(jié)核和單純骨結(jié)核的膿腫破潰進入關(guān)節(jié)腔后發(fā)生，此時因大量結(jié)核性物質(zhì)傾瀉入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可引發(fā)滑膜的急性充血、腫脹 故可疼痛加重，有時可劇烈疼痛。特別是活動時痛重，膝部廣泛壓痛，兒童夜啼。當(dāng)上述三種類型的膝關(guān)節(jié)結(jié)核膿腫破潰減壓后或病變吸收好轉(zhuǎn)后，疼痛可漸緩甚至可消失。
(2)腫脹：
單純滑膜結(jié)核可見關(guān)節(jié)呈普遍腫脹，但因是結(jié)核性腫脹，則反映的紅、熱炎癥表現(xiàn)沒有，故有“白腫”之稱。當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)滲液多時可查出浮髕試驗為陽性，但后期的滑膜結(jié)核以肥厚增生為主，這時檢查膝關(guān)節(jié)時手下可有揉面之感覺，浮髕試驗可呈假陽性。這就是臨床上常講的膝關(guān)節(jié)結(jié)核的“揉面”感。單純骨結(jié)核的腫脹常常局限在一側(cè)，即在相應(yīng)病變的一側(cè)。在單純骨結(jié)核時一般關(guān)節(jié)滲液較少，腫脹不如滑膜結(jié)核明顯，浮髕試驗常有陰性。全關(guān)節(jié)結(jié)核腫脹明顯并且廣泛，檢查關(guān)節(jié)時腫脹呈硬皮球樣感覺，當(dāng)滲液少而滑膜增生，水腫，肥厚時，也可觸及如揉面感或橡膠感。
(3)肌肉萎縮：
單純膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核時因功能有一定程度受限，故以股四頭肌萎縮為著，由于膝關(guān)節(jié)上下的肌肉萎縮而關(guān)節(jié)本身腫脹，則形成梭形關(guān)節(jié)。單純骨結(jié)核一般早期膝關(guān)節(jié)功能受限較少，故其肌肉萎縮亦較輕。全關(guān)節(jié)結(jié)核因膝關(guān)節(jié)功能明顯障礙，肌肉萎縮明顯，加之膝部腫脹，故呈典型的梭型畸形。
(4)功能障礙跛行：
單純滑膜結(jié)核病人可有輕度的跛行，膝關(guān)節(jié)伸直受限，其功能障礙程度與病變嚴重程度有關(guān) 。單純骨結(jié)核主要為勞累后酸痛不適，而功能受限不明顯。故跛行多不明顯。
全關(guān)節(jié)結(jié)核病人膝關(guān)節(jié)功能將明顯受限，常常不能行走，需扶雙拐活動或臥床不起，膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞及肌肉萎縮和保護性痙攣等，常造成膝關(guān)節(jié)病理性半脫位，故病情治愈后也遺留跛行和畸形。
(5)膿腫及竇道
單純膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核如發(fā)生膿腫為冷膿腫，此時可能是一局限性隆起，多見于腘窩部，膝關(guān)節(jié)兩側(cè)及小腿周圍。其膿腫破潰后常形成竇道長期不愈合，亦可形成混合感染，膿汁惡臭。單純骨結(jié)核在其骨病變部位破潰形成竇道的病例相對少見，如形成冷膿腫破潰，則竇道長期不愈，可有死骨碎片經(jīng)竇道口排出，骨質(zhì)硬化，亦可引發(fā)混合感染。全關(guān)節(jié)結(jié)核于腘窩部是膝關(guān)節(jié)周圍均可觸及有波動感的冷膿腫，破潰后形成慢性竇道，長年不愈，可經(jīng)竇道排出米湯樣、干酪樣物質(zhì)及死骨，竇道口周圍皮膚瘢痕硬化，皮膚色素沉著。
(6)畸形：
單純滑膜結(jié)核和單純骨結(jié)核引起的膝關(guān)節(jié)畸形常不明顯，主要是輕度的屈曲畸形，膝關(guān)節(jié)過伸受限，一般關(guān)節(jié)功能受限不甚嚴重，隨著病變的治愈其引發(fā)的功能性畸形是可糾正的。全關(guān)節(jié)結(jié)核病人因關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞嚴重，加之肌肉萎縮，肌肉痙攣及韌帶的松弛，可產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻畸形和半脫位，當(dāng)嚴重時關(guān)節(jié)畸形位強直，造成患肢髖關(guān)節(jié)亦不能伸直和跟腱攣縮，患肢呈現(xiàn)屈髖屈膝足下垂之畸形，只能用足尖著地。
(7)淋巴結(jié)：
由膝關(guān)節(jié)引發(fā)的股三角區(qū)淋巴結(jié)結(jié)核的很少見，如有股三角區(qū)淋巴結(jié)腫大，則有助于膝關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷。淋巴結(jié)結(jié)核可形成膿腫破潰?！ ?/p>
輔助檢查
X線表現(xiàn)：
(1)單純滑膜結(jié)核：X線片可表現(xiàn)為髕上囊擴大或髕上髕下和膝后滑膜囊的增生肥厚，病程較長的有時可見因脂肪墊水腫及炎性細胞的浸潤而使髕下脂肪墊透明陰影消失。另外，股骨下端及脛骨上端可出現(xiàn)普遍的骨質(zhì)疏松。關(guān)節(jié)間隙可因較多的關(guān)節(jié)積液或滑膜增生肥厚而擴大或狹窄。在腘后三角組織脂肪內(nèi)的淋巴腫大在X線片上看到有結(jié)節(jié)狀密度增高影 。
(2)單純骨結(jié)核：早期膝關(guān)節(jié)周圍軟組織層次不清，晚期則主要表現(xiàn)為腫脹。骨骼改變?yōu)橹行男秃瓦吘壭徒Y(jié)核兩種，常見于股骨下端和脛骨上端，髕骨結(jié)核少見。中心型病變多見于股骨和脛骨的干骺端或骨骺，早期顯示骨稀疏模糊，后期則因病灶滲出骨壞死及干酪病灶中的鈣沉積，X線片可呈磨砂玻璃樣改變。以后死骨游離，死骨吸收后形成骨空洞。如有干酪樣物栓塞動脈時，可出現(xiàn)大塊致密的死骨。中心型結(jié)核的特點是不受骺板限制，病灶可跨越骨骺及干骺端的偏心型破壞。邊緣型主要表現(xiàn)在骨質(zhì)邊緣區(qū)的蟲蛀樣溶骨破壞，一般無死骨，髕骨的中心型結(jié)核的松質(zhì)骨可大部分破壞，僅留骨外殼，有的還稍有膨脹，很似骨巨細胞瘤。
(3)全關(guān)節(jié)結(jié)核：早期來自滑膜結(jié)核的全關(guān)節(jié)結(jié)核除了有滑膜結(jié)核的X線特點外，還可在骨質(zhì)邊緣見到小而局限的溶骨破壞，來自單純骨結(jié)核者，則可見到滑膜腫脹及附近骨質(zhì)的接觸性破壞。早期的全關(guān)節(jié)結(jié)核軟骨下骨板大部分保持完整，關(guān)節(jié)間隙正常或稍窄。
晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核除上述早期改變外，可見骨破壞明顯增加，軟骨下骨破壞消失，關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，嚴重者可有骨性強直。畸形還可見病理性脫位，膝關(guān)節(jié)屈曲及內(nèi)外翻，兒童患者可見股骨和脛骨的發(fā)育障礙，長期的混合感染可見到骨質(zhì)增生硬化性改變，存在時間較長的冷膿腫可發(fā)生鈣化
鑒別診斷
化膿性關(guān)節(jié)炎；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎
參考
健康問答網(wǎng)關(guān)于膝關(guān)節(jié)結(jié)核的相關(guān)提問
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