自主性高功能性甲狀腺腺瘤
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自主性高功能性甲狀腺腺瘤(autonomous hyperfunctioning adenoma)又稱(chēng)毒性腺瘤(toxic adenoma)，或自主性功能亢進(jìn)性甲狀腺腺瘤，是指由甲狀腺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的高功能的腺瘤而引起甲亢癥狀的一類(lèi)疾病。本病進(jìn)展緩慢，多于就診時(shí)或他人發(fā)現(xiàn)，女性40歲以上者多見(jiàn)，腫物較小時(shí)可無(wú)癥狀，腫物較大時(shí)，可有典型甲亢癥狀。此病國(guó)內(nèi)以往認(rèn)為少見(jiàn)，自從應(yīng)用甲狀腺顯像技術(shù)以來(lái)，發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)逐漸增多。因?yàn)榧谞钕?a href="/index.php?title=%E6%A0%B8%E7%B4%A0%E6%98%BE%E5%83%8F&action=edit&redlink=1" class="new" title="核素顯像（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">核素顯像在腺瘤或結(jié)節(jié)處呈“熱結(jié)節(jié)”(結(jié)節(jié)處131I濃集)，且此種結(jié)節(jié)不受TSH調(diào)節(jié)，故稱(chēng)之為自主性高功能性甲狀腺腺瘤。
目錄 |
自主性高功能性甲狀腺腺瘤的病因
(一)發(fā)病原因
本病不同于毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其確切病因不十分清楚，主要為甲狀腺結(jié)節(jié)(腺瘤)部分功能增高，且有自主性，即不受垂體之TSH調(diào)節(jié)，而結(jié)外的甲狀腺組織仍保持正常反饋作用，但腺瘤較大(超過(guò)3cm)時(shí)，分泌過(guò)多甲狀腺素就可引起甲亢癥狀。絕大多數(shù)毒性孤立性結(jié)節(jié)病理檢查為濾泡狀腺瘤，少數(shù)是癌。
(二)發(fā)病機(jī)制
本病不同于毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，主要為甲狀腺結(jié)節(jié)(腺瘤)部分功能增高，且有自主性，即不受垂體之TSH調(diào)節(jié)，而結(jié)外的甲狀腺組織仍保持正常反饋?zhàn)饔?，但腺瘤較大(超過(guò)3cm)時(shí)，分泌過(guò)多甲狀腺素就可引起甲亢癥狀。絕大多數(shù)毒性孤立性結(jié)節(jié)病理檢查為濾泡狀腺瘤，少數(shù)是癌。
病理檢查見(jiàn)結(jié)節(jié)呈腺瘤改變，鏡下可見(jiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)為增生濾泡，核較大，中心位置含膠樣組織少，上皮立方形，可有吸收空泡。
自主性高功能性甲狀腺腺瘤的癥狀
此病起病相當(dāng)緩慢，多見(jiàn)于40～60歲的中老年患者，多先有頸部結(jié)節(jié)，逐漸增大，數(shù)年后才出現(xiàn)甲亢癥狀。甲亢癥狀一般較輕微，多數(shù)患者僅有心動(dòng)過(guò)速或乏力、消瘦或腹瀉，不發(fā)生突眼及Graves病的皮膚病變，但可有瞼裂增寬和凝視征。
甲狀腺觸診可捫及光滑的橢圓形結(jié)節(jié)，邊界清楚，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，可隨吞咽上下活動(dòng)，頸部聽(tīng)診無(wú)血管雜音。病程較長(zhǎng)者，在病程中腺瘤有時(shí)偶有自行發(fā)生退行性改變，可自行壞死、萎縮、退變或消失。或個(gè)別病例經(jīng)TSH刺激后發(fā)生退行性改變而使腺瘤消失。
主要依靠臨床表現(xiàn)以及核素顯像。測(cè)定血清中的T3和T4有助于判斷患者是否有甲狀腺功能亢進(jìn)。中老年人發(fā)生的甲狀腺結(jié)節(jié)，臨床出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、消瘦、乏力或腹瀉，伴有或不伴有甲亢癥狀，血清T3、T4升高，或只T3升高，T4正常者，TSH可下降，TSH低反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)，吸131I率正?；蛏?，對(duì)熱結(jié)節(jié)抑制試驗(yàn)陰性者確診為本病。
自主性高功能性甲狀腺腺瘤的診斷
自主性高功能性甲狀腺腺瘤的檢查化驗(yàn)
在本病早期，血清中的甲狀腺激素水平多屬正常，只有當(dāng)甲亢癥狀較明顯時(shí)，血清中的T3、T4才會(huì)升高。本病常常表現(xiàn)為T(mén)3型甲亢，反之，T3型甲亢時(shí)以毒性腺瘤引起者為多見(jiàn)。TRH興奮試驗(yàn)或T3抑制試驗(yàn)，在本病的早期也多無(wú)異常，只有在出現(xiàn)甲亢癥狀后才有相應(yīng)的陽(yáng)性表現(xiàn)，因此這些試驗(yàn)對(duì)本病的診斷僅有部分參考意義。
1.甲狀腺攝131I率 可正?；蜉p度升高。
2.T3抑制試驗(yàn) 示攝131I不受外源性T3抑制(或TRH興奮試驗(yàn)呈無(wú)反應(yīng))，表明甲狀腺結(jié)節(jié)存在自主性。
3.血清甲狀腺激素(T3，T4)測(cè)定 多數(shù)病人T3，T4均升高，部分病人僅有T3升高，即T3型甲亢。故聯(lián)合測(cè)定血中T3、T4能更好反映甲狀腺功能狀態(tài)，有助于確定病人是否有甲狀腺功能亢進(jìn)。
4.細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查 除外惡性病變,為治療選擇提供依據(jù)。
5.應(yīng)用131I或99mTc行甲狀腺顯像檢查對(duì)本病的診斷最有意義，絕大多數(shù)患者呈單一性的“熱結(jié)節(jié)”，結(jié)節(jié)部分呈放射性濃聚的“熱結(jié)節(jié)”。
自主性高功能性甲狀腺腺瘤的鑒別診斷
行放射性甲狀腺顯像檢查時(shí)，結(jié)節(jié)周?chē)?a href="/w/%E7%94%B2%E7%8A%B6%E8%85%BA" title="甲狀腺">甲狀腺組織因TSH被反饋抑制而萎縮，可完全不顯影或顯影很淺，完全不顯影時(shí)應(yīng)與先天性一葉甲狀腺缺如相鑒別，方法是給予外源性TSH 10U，然后重復(fù)掃描，被抑制的萎縮的甲狀腺組織重新顯影，可診斷為自主性高功能性甲狀腺腺瘤。
自主性高功能性甲狀腺腺瘤的并發(fā)癥
可并發(fā)T3型甲亢：臨床表現(xiàn)與普通型相似,可伴有甲狀腺腫、眼癥，但癥狀較輕。檢查T4，FT4正?；蚱?，而T3，FT3升高。治療與甲亢相同。
自主性高功能性甲狀腺腺瘤的西醫(yī)治療
(一)治療
根據(jù)病人具體情況選擇治療方法。病人血T3、T4均正常，臨床無(wú)甲亢癥狀，且腺瘤又無(wú)壓迫癥狀時(shí)可以留待觀察。Hamburger等觀察一組直徑大于3cm的熱結(jié)節(jié)病人，隨訪(fǎng)6年只有20%變?yōu)?a href="/w/%E6%AF%92%E6%80%A7" title="毒性">毒性結(jié)節(jié)。若病人有甲亢癥狀，血中T3、T4升高或病人因腺瘤較大有壓迫癥狀和體征時(shí)可考慮治療。
1.手術(shù) 切除腺瘤是首選的方法，切除功能自主性甲狀腺腺瘤后，往往能迅速解除TSH對(duì)周?chē)?a href="/w/%E7%94%B2%E7%8A%B6%E8%85%BA" title="甲狀腺">甲狀腺組織的抑制作用，從而恢復(fù)正常功能。故目前多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療。但老年患者或有手術(shù)禁忌或不愿手術(shù)者，仍可選用131I治療。術(shù)前不必用碘劑準(zhǔn)備，因?yàn)榧谞钕俨o(wú)彌漫性血管增多。對(duì)甲亢癥狀嚴(yán)重者可先用抗甲狀腺藥物或普萘洛爾做術(shù)前準(zhǔn)備。
(1)適應(yīng)證：手術(shù)治療適應(yīng)證：①年齡40歲以上者;②有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者;③伴有明顯甲亢及甲亢心臟病;④僅熱結(jié)節(jié)顯像而周?chē)谞钕俳M織不顯像。
相對(duì)適應(yīng)證：①結(jié)節(jié)超過(guò)100g或熱結(jié)節(jié)內(nèi)有冷區(qū);②熱結(jié)節(jié)外甲狀腺組織未被完全抑制而輕微顯像，首選手術(shù)法。若131I治療，要在治前應(yīng)用甲狀腺激素抑制;③年輕患者要首選手術(shù)，因本治療131I劑量很大。
(2)治療前準(zhǔn)備：同毒性彌漫性甲狀腺腫，癥狀輕者單用碘劑或普萘洛爾(心得安)口服即可，癥狀重者按原發(fā)甲亢的準(zhǔn)備方法進(jìn)行。
①結(jié)節(jié)較小，熱結(jié)節(jié)以外甲狀腺組織尚有功能而輕微顯影，宜先用碘塞羅寧(T3) 25mg 3次/d或甲狀腺粉(片)40mg 3次/d，連服10～14天，以抑制熱結(jié)節(jié)以外甲狀腺正常組織。
②結(jié)節(jié)過(guò)大伴明顯甲亢者，可用抗甲藥物或普萘洛爾(心得安)對(duì)癥治療，以防治放射性甲狀腺炎引起大量甲狀腺激素釋放入血中。
③伴有甲亢心臟病(心衰、房顫)時(shí)，要先用強(qiáng)心、利尿藥控制平穩(wěn)后再給131I治療。
(3)術(shù)式選擇：毒性腺瘤應(yīng)首選手術(shù)治療，手術(shù)方式有3種，即腺瘤摘除、腺葉次全切除和一側(cè)腺葉全切除?，F(xiàn)在一般多不主張行腺瘤的摘除，因?yàn)椤盁峤Y(jié)節(jié)”也有甲狀腺癌的可能。對(duì)某些甲狀腺癌，即使采用術(shù)中冰凍切片檢查也可能會(huì)誤診，只有術(shù)后的連續(xù)石蠟切片才能診斷。對(duì)這些病例，若初次手術(shù)已行腺葉切除，一般不需要再擴(kuò)大手術(shù)范圍。另外部分毒性腺瘤病人在主要結(jié)節(jié)之外還存在有小的自主功能結(jié)節(jié)，若僅行大結(jié)節(jié)的摘除，遺留的小的自主功能結(jié)節(jié)若干年后可再產(chǎn)生毒性癥狀，再次手術(shù)就會(huì)有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。因此，對(duì)于這種病人初次手術(shù)即應(yīng)選擇一側(cè)腺葉切除或次全切除為好。
(4)術(shù)中避免過(guò)多擠壓腫瘤，以防誘發(fā)甲狀腺危象或使原有心臟病加重。一般術(shù)后2周左右，對(duì)側(cè)萎縮的甲狀腺組織即恢復(fù)功能，可在掃描圖上顯示出來(lái)。這是因?yàn)槟[瘤被切除后，血中甲狀腺激素水平明顯下降，對(duì)垂體的反饋抑制被解除，萎縮的甲狀腺組織在TSH的刺激下重新恢復(fù)功能。
2.放射碘治療 無(wú)手術(shù)條件的患者或有多發(fā)性結(jié)節(jié)者，可用放射性131I治療。對(duì)碘的劑量較Grayes病為大，現(xiàn)多主張一個(gè)療程一次大劑量給131I，以達(dá)到破壞甲狀腺腺瘤組織的目的。通常療效較滿(mǎn)意，因此有人認(rèn)為，131I治療是對(duì)本病的首選方案。為避免放射性損傷，可在131Ⅰ治療前數(shù)天服用甲狀腺粉(片)，抑制腺瘤周?chē)谞钕俳M織的吸131I功能。
(1)方法：熱結(jié)節(jié)給予劑量應(yīng)按結(jié)節(jié)重量、吸131I率及有效半衰期，使其實(shí)際吸收劑量以200～300Gy為宜。結(jié)節(jié)重量(M)可用以下公式計(jì)算。即M=4/3π×X×Y2，X為結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑，Y為結(jié)節(jié)短徑。
通常結(jié)節(jié)小于3cm者給131I 555～740MBq(15～20mCi)，大于3cm者給131I 740～l110MBq(20～30mCi)。劑量大于740MBq(20mCi)宜分兩次隔日口服。
(2)療效及治療反應(yīng)：131I治療后2～3個(gè)月，甲亢癥狀消失，T3、T4恢復(fù)正常，4～8個(gè)月甲狀腺核素顯像熱結(jié)節(jié)消失，熱結(jié)節(jié)處可恢復(fù)正?；虺霈F(xiàn)功能低的涼結(jié)節(jié)。熱結(jié)節(jié)外甲狀腺組織恢復(fù)正常顯像。
評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：①治愈：熱結(jié)節(jié)消失或在該處有冷結(jié)節(jié)，熱結(jié)節(jié)外甲狀腺組織顯像恢復(fù)正常;②復(fù)發(fā)：熱結(jié)節(jié)消失及結(jié)節(jié)外甲狀腺組織顯像正常半年后，重新出現(xiàn)熱結(jié)節(jié);③未愈：熱結(jié)節(jié)縮小，但未消失，周?chē)谞钕傥椿謴?fù)顯像。
以往認(rèn)為131I治療本病不產(chǎn)生晚發(fā)甲減，只有暫時(shí)性甲減，系因結(jié)節(jié)外功能被抑制的甲狀腺組織長(zhǎng)期不用而萎縮造成，不論手術(shù)或131I治療，熱結(jié)節(jié)去除后，抑制被解除，功能尚難迅速恢復(fù)。近年來(lái)國(guó)外報(bào)道本病治療后晚發(fā)甲減發(fā)生率也相當(dāng)高，有人分析可能是因?yàn)?31I進(jìn)入未被抑制的結(jié)節(jié)外組織。但國(guó)內(nèi)周前教授長(zhǎng)期隨訪(fǎng)131I治療30例結(jié)果，無(wú)一例甲減發(fā)生。Branson等報(bào)告，手術(shù)后甲減發(fā)生率為14.3%，他們認(rèn)為熱結(jié)節(jié)外組織被抑制時(shí)間長(zhǎng)，萎縮顯著者，不宜切除過(guò)多。因此，本病治療后發(fā)生的永久性甲減，并非都是131I之過(guò)。
3.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮乙醇注射治療(PEIT) 此療法近幾年國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道。在治療前應(yīng)經(jīng)針吸細(xì)胞學(xué)檢查除外惡性病變。一般無(wú)需麻醉，在超聲引導(dǎo)下用20～22號(hào)針頭注入95%乙醇。1～2周注射一次，單次注射不超過(guò)10ml，總量：結(jié)節(jié)<15cm3者，1～2.8 ml/cm3組織，結(jié)節(jié)≥15cm3者，0.5～1ml/cm3組織，分～7次注射。注射時(shí)盡量避免乙醇漏至結(jié)節(jié)以外。一般注射后僅有局部燒灼感，個(gè)別病人可有低度發(fā)熱。此法安全、簡(jiǎn)便，無(wú)明顯并發(fā)癥，可在門(mén)診進(jìn)行，對(duì)其遠(yuǎn)期療效及副作用需行進(jìn)一步研究和探討。
對(duì)本病一般不考慮單獨(dú)使用抗甲狀腺藥物治療，因?yàn)榇朔桨傅寞煶涕L(zhǎng)且療效差。
(二)預(yù)后
1.手術(shù)后大多數(shù)患者余下的甲狀腺組織可恢復(fù)功能，不需補(bǔ)充甲狀腺激素。
2.對(duì)無(wú)手術(shù)條件的患者或有多發(fā)性結(jié)節(jié)者，放射性131I治療后，通常療效較滿(mǎn)意。
自主性高功能性甲狀腺腺瘤的護(hù)理
為避免放射性損傷，可在131I治療前數(shù)天服用干甲狀腺片。
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