小兒橫紋肌肉瘤
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橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)是發(fā)生自胚胎間葉組織的惡性腫瘤。橫紋肌肉瘤占兒童實(shí)體腫瘤的15%，軟組織肉瘤的50%。
目錄 |
小兒橫紋肌肉瘤的病因
(一)發(fā)病原因
本癥系由各種不同分化程度的橫紋肌母細(xì)胞級(jí)組成的軟組織惡性腫瘤，腫瘤發(fā)病原因不詳，但不排除遺傳因素。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.分期 IRS的橫紋肌肉瘤分級(jí)主要是根據(jù)臨床，尤其是術(shù)前和術(shù)中的情況，而腫瘤生物學(xué)特征并沒(méi)能予以反映，因此稱其為外科病理分期也不為過(guò)。但I(xiàn)RS的臨床分級(jí)仍被廣泛認(rèn)可。
IRS中，20%的患者屬于Ⅰ級(jí)，21%屬于Ⅱ級(jí)，45%屬于Ⅲ級(jí)，14%屬于Ⅳ級(jí)。比較IRSⅡ，Ⅲ級(jí)的病人數(shù)量有增加，這是主要是因?yàn)槭中g(shù)完全切除率下降所致。有些腫瘤如位于盆腔部位其手術(shù)目的就不是完整切除。
Ⅰ級(jí)患兒中42%發(fā)生于除膀胱-前列腺外的泌尿生殖系，31%發(fā)生于肢體。Ⅱ級(jí)中39%的患兒為除腦膜外的頭頸部腫瘤。Ⅲ級(jí)中46%為頭頸部腫瘤。Ⅳ級(jí)中31%為肢體腫瘤，14%為腦膜周圍腫瘤，41%為其他類型。
Lawrence和Gehan等人通過(guò)對(duì)IRSⅡ的資料進(jìn)行分析，認(rèn)定腫瘤部位、大小、侵襲范圍及局部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移對(duì)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患兒的生存有重要意義。他們對(duì)臨床分級(jí)加以改進(jìn)，將其分成4期，現(xiàn)在已被IRS Ⅳ采用。這種分期主要根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特征而非手術(shù)切除程度，能夠更好地預(yù)測(cè)預(yù)后情況。總的來(lái)說(shuō)，腫瘤原發(fā)部位和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是決定預(yù)后的最有價(jià)值的指標(biāo)。
2.病理改變
(1)肉眼：除胚胎性橫紋肌肉瘤呈黏液樣、生長(zhǎng)在腔內(nèi)者呈息肉樣外，其他型均呈蕈樣、分葉或結(jié)節(jié)狀。邊界清楚，無(wú)真正包膜，切面較松軟，灰白或灰紅色魚(yú)肉樣，可伴出血和壞死。
(2)鏡下：
①胚胎型：也稱兒童型。由早期幼稚發(fā)育的橫紋肌母細(xì)胞及原始間葉細(xì)胞組成。細(xì)胞呈梭形、星形、卵圓或橢圓形，排列稀疏，有豐富的黏液基質(zhì)，核分裂較多?？梢?jiàn)縱行的肌原纖維或橫紋。此型約占橫紋肌肉瘤的2/3。
②腺泡型：青年人多見(jiàn)。主要由未分化的小圓形、卵圓形的肌母細(xì)胞組成。瘤細(xì)胞排列成腺泡狀、管狀或裂隙狀，形態(tài)似胚胎性肌管。
(3)多形型：也稱成人型。主要由較大的帶狀、網(wǎng)球拍狀的多形細(xì)胞、巨核細(xì)胞和多核瘤巨細(xì)胞構(gòu)成。細(xì)胞核不規(guī)則，染色深，核分裂較多。
診斷困難者，可行免疫組化檢查。肌紅蛋白、結(jié)蛋白和波形蛋白的陽(yáng)性率分別為72.2%，55.5%和88%。而肌球蛋白可達(dá)100%。
小兒橫紋肌肉瘤的癥狀
橫紋肌肉瘤可發(fā)生于任何器官或部位，多是由患兒父母最先發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀包塊。如有擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，病人可有發(fā)熱、厭食、體重下降、疼痛和衰弱等情況。不同部位的腫瘤尚可有部位特征性的癥狀和體征。該腫瘤好發(fā)于2個(gè)年齡段：2～4歲和12～16歲。IRS最近研究表明，平均年齡為5歲(0～20歲)，66%的病人確診時(shí)不到10歲，6%的病人小于1歲，男女比例3∶2。發(fā)病最常見(jiàn)的部位是頭頸部(35%)，泌尿生殖系統(tǒng)(26%)，四肢(19%)。
1.臨床特點(diǎn) 不同部位的橫紋肌肉瘤各有其臨床特點(diǎn)：
(1)頭頸部：頭頸部腫瘤根據(jù)發(fā)生的部位可分為眼眶、腦膜周圍和非腦膜周圍三種。眼眶內(nèi)橫紋肌肉瘤可導(dǎo)致眼球凸出、球結(jié)膜水腫或眼瞼和結(jié)膜腫塊。晚期可能失明、眼肌麻痹，或者兩者都有。腦膜周圍腫瘤經(jīng)常侵蝕顱骨，引起腦神經(jīng)癱瘓和腦膜刺激癥狀。鼻咽部腫瘤可引起聲音改變、氣道梗阻、窒息和鼻出血。鼻旁竇腫瘤有疼痛、鼻腔分泌物增多、鼻出血癥狀。中耳及乳突部位腫瘤可呈息肉樣從耳凸出，可有中耳炎、面神經(jīng)癱瘓表現(xiàn)。根據(jù)原發(fā)部位不同，5%～20%的病例有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。眼眶腫瘤預(yù)后最好，而腦膜周圍腫瘤預(yù)后最差。頭頸部橫紋肌肉瘤的組織類型大多數(shù)為胚胎型。鼻咽癌和鼻咽部橫紋肌肉瘤發(fā)病情況很相似，但鼻咽癌好發(fā)大齡兒童，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，預(yù)后較差。
(2)泌尿生殖系：泌尿生殖系腫瘤可表現(xiàn)為尿路梗阻、血尿或兩者兼有，而盆腔腫物可引起腹痛或腸梗阻。陰道、宮頸、子宮腫瘤可有陰道分泌物。睪丸旁腫瘤通常是單側(cè)的、無(wú)痛性陰囊內(nèi)腫塊，偶伴腹膜后腫塊，多繼發(fā)于淋巴擴(kuò)散，占27%。
(3)四肢和軀干：肢體和軀干部腫瘤表現(xiàn)為腫塊，一些患者則先出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癥狀(占12%)。胸部腫瘤可壓迫呼吸。脊柱旁腫瘤可有脊髓壓迫和神經(jīng)癥狀。
(4)其他部位：腹膜后橫紋肌肉瘤可非常大，導(dǎo)致腹痛、消化道或尿路梗阻癥狀。消化道和膽道腫瘤少見(jiàn)，但如發(fā)生，則表現(xiàn)為消化道或膽道梗阻。心臟腫瘤一般有充血性心力衰竭或心律不齊。另一個(gè)少見(jiàn)的發(fā)病部位是氣管和肺。
2.腫瘤的亞型 美國(guó)國(guó)立癌癥研究院(National Cancer Institute，NCI)提出采用現(xiàn)有的所有診斷方法，結(jié)合臨床情況對(duì)腫瘤的亞型進(jìn)行確定。
(1)胚胎型：最常見(jiàn)的橫紋肌肉瘤組織類型是胚胎型，由梭狀的橫紋肌母細(xì)胞、具有嗜伊紅細(xì)胞漿和縱行條紋的小圓細(xì)胞組成。好發(fā)年齡8歲以下。泌尿系橫紋肌肉瘤的80%，頭頸部的60%，其他部位的50%(不包括四肢和軀干)均屬于這種類型。梭狀細(xì)胞胚胎型主要見(jiàn)于睪丸旁橫紋肌肉瘤，偶見(jiàn)于頭頸部的淺表部位，其預(yù)后非常好。
(2)葡萄簇樣肉瘤：是胚胎型橫紋肌肉瘤的另一種類型，好原發(fā)于內(nèi)臟空腔器官，如陰道、鼻咽部和膽道。息肉樣結(jié)構(gòu)由以圓形和梭狀細(xì)胞為中心的黏液基質(zhì)以及圍繞的小圓細(xì)胞組成，好發(fā)年齡小于4歲，預(yù)后最好。
(3)腺泡型：是第2位常見(jiàn)的橫紋肌肉瘤，僅次于胚胎型。最多見(jiàn)于四肢和軀干，由具有嗜伊紅細(xì)胞漿的大圓細(xì)胞組成。實(shí)質(zhì)性的亞型具有相同的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，但缺乏腺泡狀的外形。預(yù)后均較差。
(4)多形型或成人型：多形型或成人型橫紋肌肉瘤在小兒最少見(jiàn)。其特點(diǎn)是可見(jiàn)大的多形性細(xì)胞和多核大細(xì)胞，以四肢和軀干最多見(jiàn)。
(5)肉瘤：未分化的肉瘤最多見(jiàn)于四肢、頭頸部，預(yù)后非常差。還有一種軟組織類型的橫紋肌肉瘤也可見(jiàn)于兒童，其不能用傳統(tǒng)的方法分類，統(tǒng)稱為肉瘤，類型待定。
診斷要仔細(xì)檢查原發(fā)病部位和周圍淋巴組織，做各種化驗(yàn)檢查和輔助檢查，CT、MRI可以定位腫物和其向周圍侵襲的情況。骨掃描可發(fā)現(xiàn)骨病變，CT可見(jiàn)肝、腦、心和肺轉(zhuǎn)移與否，頭頸部病變要做CT或MRI檢查，同時(shí)做腦脊液化驗(yàn)。脊柱旁腫瘤可用MRI觀察脊髓浸潤(rùn)情況。
橫紋肌肉瘤為向橫紋肌分化的腫瘤病變，可發(fā)生于任何部位的間葉組織，包括那些沒(méi)有橫紋肌成分的組織。1958年由Horn和Enterline首先提出了橫紋肌肉瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨著生物技術(shù)的發(fā)展，例如免疫分型、細(xì)胞和分子遺傳學(xué)知識(shí)的應(yīng)用，已在某些方面對(duì)其進(jìn)行了修改，內(nèi)容更為詳細(xì)，更具有預(yù)后判斷價(jià)值。
5年生存率與組織類型有著密切的關(guān)系：葡萄型95%、多形型75%、胚胎型66%、腺泡型54%，未分化型40%。
小兒橫紋肌肉瘤的診斷
小兒橫紋肌肉瘤的檢查化驗(yàn)
做血常規(guī)，肝、腎功能，尿液分析，骨髓穿刺等化驗(yàn)檢查。頭頸部病變要做腦脊液化驗(yàn)。兒童橫紋肌肉瘤尚無(wú)特異性血漿或尿標(biāo)記物。
免疫組織化學(xué)可利用針對(duì)骨骼肌以及生肌蛋白的抗體來(lái)顯示腫瘤中橫紋肌成分。antidesmin、多特異性肌動(dòng)蛋白(multispecific actin)、肌紅蛋白D(myoglobin D，MyoD)都是最敏感的標(biāo)記物。vimentin、肌紅蛋白、dystrophin、cytokeratin、肌酸激酶(creatine kinase)M和B、S100和神經(jīng)特異性烯醇化酶用來(lái)做進(jìn)一步的鑒別診斷之用。肌紅蛋白D的表達(dá)在生肌前體轉(zhuǎn)換為肌肉細(xì)胞中有重要意義，而在橫紋肌肉瘤中這一過(guò)程是受到抑制的。
通過(guò)反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)和熒光原位雜交技術(shù)，橫紋肌肉瘤的診斷可達(dá)到分子遺傳學(xué)水平，并對(duì)治療有指導(dǎo)意義。在腺泡型橫紋肌肉瘤中發(fā)現(xiàn)2、13q35-q14基因位點(diǎn)中斷，而在胚胎型橫紋肌肉瘤中發(fā)現(xiàn)11號(hào)染色體上有腫瘤生長(zhǎng)抑制基因。
脫氧核糖核酸(DNA)含量(或稱倍體)也具有一定的診斷價(jià)值。Shapiro研究表明胚胎型均為高倍體，腺泡型主要為近四倍體。37個(gè)無(wú)法手術(shù)切除的橫紋肌肉瘤，8個(gè)倍體的患兒全部死亡，而12個(gè)高倍體腫瘤中的10人存活(P<0.0001)，但結(jié)果缺乏進(jìn)一步證明。
因?yàn)樯鲜?a href="/w/%E7%94%9F%E7%89%A9%E5%AD%A6" title="生物學(xué)">生物學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)胞學(xué)診斷方法在預(yù)后判斷以及治療上的重要指導(dǎo)作用，外科醫(yī)生必須獲得足夠多的腫瘤送檢，以確保診斷的正確。
CT、MRI可以定位腫物和其向周圍侵襲的情況。骨掃描可發(fā)現(xiàn)骨病變，CT可見(jiàn)肝、腦、心和肺轉(zhuǎn)移與否，頭頸部病變要做CT或MRI檢查，同時(shí)做腦脊液化驗(yàn)。脊柱旁腫瘤可用MRI觀察脊髓浸潤(rùn)情況。
小兒橫紋肌肉瘤的鑒別診斷
發(fā)生在不同部位注意與相應(yīng)部位的腫瘤相鑒別，主要靠病理檢查確診。
小兒橫紋肌肉瘤的并發(fā)癥
頭頸部的橫紋肌肉瘤可有失明,眼肌麻痹，腦神經(jīng)癱瘓和腦膜刺激癥狀,氣道梗阻、窒息和鼻出血，中耳炎等;泌尿生殖系的橫紋肌肉瘤可有尿路梗阻、血尿,腸梗阻等;四肢和軀干的橫紋肌肉瘤可有脊髓壓迫和神經(jīng)癥狀, 其他部位的橫紋肌肉瘤可有心力衰竭或心律不齊等;除了原發(fā)病，橫紋肌肉瘤可轉(zhuǎn)移到肺、骨、骨髓、淋巴結(jié)、腦、肝和乳腺等，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。
小兒橫紋肌肉瘤的預(yù)防和治療方法
參照一般腫瘤的預(yù)防方法，了解腫瘤的危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的防治策略可降低腫瘤的危險(xiǎn)。預(yù)防腫瘤的發(fā)生有2個(gè)基本線索，即使腫瘤在體內(nèi)已經(jīng)開(kāi)始形成，它們也可幫助機(jī)體提高抵抗力，這些策略如下所述：
1.避免有害物質(zhì)侵襲(促癌因素) 就是能夠幫助我們避免或盡可能少接觸有害物質(zhì)。
腫瘤發(fā)生的一些相關(guān)因素在發(fā)病前進(jìn)行預(yù)防。很多癌癥在它們形成以前是能夠預(yù)防的。1988年國(guó)的一份報(bào)告詳細(xì)比較了國(guó)際上惡性腫瘤相關(guān)情況，提出許多已知的惡性腫瘤其外部因素原則上是可以預(yù)防的，即大約80%的惡性腫瘤是可以通過(guò)簡(jiǎn)單的生活方式改變而預(yù)防。繼續(xù)追溯，1969年Higginson醫(yī)生所作的研究總結(jié)出90%的惡性腫瘤是由環(huán)境因素造成的?！碍h(huán)境因素”、“生活方式”即是指我們呼吸的空氣、喝的水、選擇制作的食品、活動(dòng)的習(xí)慣和社會(huì)關(guān)系等。
2.提高機(jī)體抵御腫瘤的免疫力 能夠幫助提高和加強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)與腫瘤斗爭(zhēng)。
我們目前所面臨的腫瘤防治工作重點(diǎn)應(yīng)首先關(guān)注和改善那些與我們生活密切相關(guān)的因素，例如戒煙、合理飲食、有規(guī)律鍛煉和減少體重。任何人只要遵守這些簡(jiǎn)單、合理的生活方式常識(shí)就能減少患癌的機(jī)會(huì)。
促進(jìn)身體提高抵御癌瘤的免疫力：提高免疫系統(tǒng)功能最重要的是：飲食、鍛煉和控制煩惱，健康的生活方式選擇可幫助我們遠(yuǎn)離癌癥。保持良好的情緒狀態(tài)和適宜的體育鍛煉可以使身體的免疫系統(tǒng)處于最佳狀態(tài)，對(duì)預(yù)防腫瘤和預(yù)防其他疾病的發(fā)生同樣有好處。另外有研究顯示適當(dāng)活動(dòng)不僅增強(qiáng)人體免疫系統(tǒng)，而且通過(guò)增加人體腸道系統(tǒng)蠕動(dòng)而降低結(jié)腸癌的發(fā)病率。在這里我們主要認(rèn)識(shí)飲食在預(yù)防腫瘤發(fā)生方面的一些問(wèn)題。
人類流行病學(xué)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示維生素A對(duì)降低患癌的危險(xiǎn)性起著重要的作用，維生素A支持正常的黏膜和視覺(jué)，它直接或間接參與身體大多數(shù)組織功能。維生素A存在于動(dòng)物組織中如肝臟、全蛋和全牛奶，植物中是以β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素形式存在，在人體內(nèi)能轉(zhuǎn)化為維生素A。維生素A的過(guò)度攝入可以造成機(jī)體的不良反應(yīng)而β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素則無(wú)此現(xiàn)象，血中低維生素A含量增加患惡性腫瘤的危險(xiǎn)性，研究表明那些血中低水平維生素A攝入的人增加患肺癌的可能，而對(duì)于吸煙者血中低水平的維生素A攝入者有加倍患肺癌的可能。維生素A及其混合物可以幫助清除體內(nèi)的自由基(自由基可以引起遺傳物質(zhì)的損害)，其次能夠刺激免疫系統(tǒng)和幫助體內(nèi)分化細(xì)胞，發(fā)展成有序的組織(而腫瘤的特征是無(wú)序的)。一些理論認(rèn)為維生素A能夠幫助早期受到致癌物質(zhì)侵襲發(fā)生變異的細(xì)胞逆轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)而成為正常生長(zhǎng)的細(xì)胞。
另外有一些研究建議單純補(bǔ)充β-胡蘿卜素藥物并不能降低患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，相反使肺癌的發(fā)病略有增加，然而，當(dāng)β-胡蘿卜素結(jié)合維生素C、E和其他抗毒素物質(zhì)，它的保護(hù)作用就顯示出來(lái)了。其原因是當(dāng)它自己消耗時(shí)也可增加體內(nèi)的自由基，另外不同的維生素之間存在交互作用，人和鼠的研究均顯示應(yīng)用β-胡蘿卜素可以降低體內(nèi)40%的維生素E水平，比較安全的策略是吃不同的食物保持維生素的平衡來(lái)抵御癌癥的侵襲，因?yàn)橛行┍Ｗo(hù)因素至今我們還未發(fā)現(xiàn)。
維生素C、E是另外一種抗腫瘤物質(zhì)，它們能夠預(yù)防食物中致癌物質(zhì)如亞硝胺的危害，維生素C能保護(hù)精子不受基因?qū)W破壞而降低其后代患白血病、腎癌和腦瘤的危險(xiǎn)。維生素E能降低皮膚癌的危險(xiǎn)，維生素E與維生素C一樣具有抗腫瘤作用，它是抗毒素和清除自由基的清道夫。維生素A、C、E的聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生的保護(hù)機(jī)體抵抗毒素的作用要比單獨(dú)應(yīng)用為好。
目前有關(guān)植物化學(xué)的研究引起人們的普遍重視，植物化學(xué)就是在植物中發(fā)現(xiàn)的化學(xué)物質(zhì)，包括在植物中發(fā)現(xiàn)的維生素和其他物質(zhì)。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)幾千種植物中的化學(xué)成分，其中許多具有抗癌作用。這些化學(xué)物質(zhì)的保護(hù)機(jī)制不但降低致癌物質(zhì)的活性而且增強(qiáng)機(jī)體免疫力抵御致癌物質(zhì)的侵襲。大多數(shù)植物提供的抗氧化劑活性超過(guò)了單純維生素A、C、E的保護(hù)作用，例如一杯甘藍(lán)只包含了50mg的維生素C和13U的維生素E，但它的抗氧化劑活性相當(dāng)于800mg的維生素C和1100U的維生素E的抗氧化活性，可以推斷水果和蔬菜中的抗氧化劑效果遠(yuǎn)比我們所知道的維生素的效果要強(qiáng)。無(wú)疑天然的植物產(chǎn)品將有助于今后的防癌工作。
小兒橫紋肌肉瘤的西醫(yī)治療
(一)治療
橫紋肌肉瘤的治療需要多學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行，包括外科手術(shù)、放療和化療。只有在診斷明確后才能制定相應(yīng)的治療計(jì)劃。
1.外科手術(shù) 無(wú)論是初次手術(shù)還是再次手術(shù)均應(yīng)徹底切除原發(fā)腫瘤和周圍一定范圍的未被侵襲的組織，但是手術(shù)必須同時(shí)考慮到美容和保護(hù)器官功能，大塊組織或器官的切除在橫紋肌肉瘤的治療中不再具有價(jià)值。先做活檢再行輔助治療，使腫瘤縮小再做手術(shù)比將腫瘤部分切除效果好。
(1)活檢：以開(kāi)放手術(shù)方法進(jìn)行比較可靠，針刺或細(xì)針穿刺的辦法只在比較安全的情況下才考慮。腫瘤組織要足夠多，一定要取淋巴結(jié)做病理以明確有否轉(zhuǎn)移。如果沒(méi)有完全切除睪丸旁腫瘤，則要取腹膜后淋巴結(jié)活檢。頭頸部腫瘤如果無(wú)臨床癥可不做淋巴結(jié)活檢。四肢的橫紋肌肉瘤則必須行局部淋巴結(jié)評(píng)估，因?yàn)檫@將決定放療的范圍。
(2)再切除術(shù)：如果首次手術(shù)有大體或鏡下的腫瘤組織殘留，或者術(shù)中難以確定周圍是否侵襲，那么有必要在輔助治療實(shí)施前再度手術(shù)，此為再切除術(shù)。Hays的研究表明，四肢和軀干的鏡下殘余腫瘤(ⅡA級(jí))經(jīng)腫瘤床再切除手術(shù)，可在化療和放療前轉(zhuǎn)為臨床Ⅰ級(jí)，其存活率明顯高于沒(méi)有經(jīng)再切除術(shù)的對(duì)照組和首次手術(shù)后即為Ⅰ級(jí)的病人。即使術(shù)中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的周圍組織浸潤(rùn)，只要術(shù)前沒(méi)有估計(jì)到是惡性腫瘤而未按其原則手術(shù)，均需行再切除術(shù)，這尤其適用于四肢和軀干的腫瘤。
(3)二次探查手術(shù)：二次探查手術(shù)主要是針對(duì)那些對(duì)治療反應(yīng)欠佳的患兒，其目的是明確腫瘤對(duì)治療的真實(shí)反應(yīng)情況。影像學(xué)檢查在確定患者的實(shí)際反應(yīng)時(shí)并不完全可靠，ISR Ⅲ中，75%影像學(xué)上對(duì)治療部分或沒(méi)有反應(yīng)的Ⅲ級(jí)患兒，其病理上可呈現(xiàn)為完全反應(yīng)或可通過(guò)切除殘余腫瘤而達(dá)到完全反應(yīng)。當(dāng)然，影像學(xué)檢查顯示為完全反應(yīng)的大多數(shù)(不是所有)病人都被第二次手術(shù)證實(shí)。對(duì)治療顯示為完全反應(yīng)的患者生存率相對(duì)較高。二次探查手術(shù)對(duì)四肢和軀干部腫瘤的治療有益，對(duì)頭頸部及Ⅳ型腫瘤患兒效果有限。
2.化療 化療或包括化療的輔助治療可顯著地控制腫瘤的局部發(fā)展，改善生存率?；熆上麥鐦O微小的腫瘤，使切除困難腫瘤的體積縮小以獲得完全切除。對(duì)橫紋肌肉瘤比較有效的藥物有長(zhǎng)春新堿、放線菌素-D、環(huán)磷酰胺、多柔比星(阿霉素)、異環(huán)酰胺、依托泊苷(足葉乙甙)、順鉑、卡鉑、苯丙氨酸氮芥(美法侖)、甲氨蝶呤、達(dá)卡巴嗪以及絲裂霉素。
(1)長(zhǎng)春新堿方案：除高分級(jí)腫瘤外，所有的病例都可采用長(zhǎng)春新堿方案，如加強(qiáng)長(zhǎng)春新堿和放線菌素-D方案(加強(qiáng)VA)，或VAC沖擊方案。增加多柔比星(阿霉素)或以多柔比星(阿霉素)代替放線菌素-D不會(huì)進(jìn)一步提高生存率，而異環(huán)酰胺和依托泊苷(足葉乙甙)聯(lián)合應(yīng)用可使療效加強(qiáng)。
(2)晚期病人可試用：
①卡鉑、多柔比星(阿霉素)、異環(huán)酰胺和放線菌素-D。
②異環(huán)酰胺、放線菌素-D和長(zhǎng)春新堿聯(lián)合用藥。
加強(qiáng)VA方案對(duì)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)非腺泡型腫瘤有效，Ⅰ級(jí)存活率達(dá)85%，Ⅱ級(jí)達(dá)70%;Ⅲ、Ⅳ級(jí)病人大多數(shù)用沖擊VAC方案，50%～70%完全敏感，另外20%部分敏感。70%Ⅲ級(jí)和27%Ⅳ級(jí)病人有望達(dá)到5年存活。大劑量環(huán)磷酰胺連同泌尿系保護(hù)藥物美司鈉一起應(yīng)用效果不錯(cuò)。高分級(jí)病兒經(jīng)強(qiáng)化療后可進(jìn)行骨髓移植，但這方面的經(jīng)驗(yàn)還相當(dāng)有限。
3.放療 除Ⅰ級(jí)非腺泡型腫瘤或原發(fā)于陰道、子宮、外陰部的腫瘤經(jīng)二次手術(shù)已完全切除者無(wú)須放療外，所有其他腫瘤均需要放療。放療的劑量一般在40～60Gy，主要基于腫瘤的分級(jí)和分型。鏡下殘留的病人90%左右經(jīng)每天150～180cGy，總量41.4Gy的放療可獲得局部控制。Ⅲ級(jí)的每天150～180cGy，總量50～55Gy，局部控制率達(dá)到70%～80%。Ⅳ級(jí)患者，不論腫瘤發(fā)生在何部位必須放療。在總量不變的情況下，將放療次數(shù)增加，可達(dá)到高效殺滅腫瘤細(xì)胞，減少副作用的效果。IRS Ⅳ中正在試行每天兩次，中間間隔6～8h，每次cGy，總量59.4Gy的放療方案。
4.特殊部位腫瘤的治療及結(jié)果
(1)頭頸部：隨著綜合治療的應(yīng)用，原發(fā)于頭頸部的橫紋肌肉瘤手術(shù)范圍及創(chuàng)傷明顯減小。眶骨的局限作用使得眼眶內(nèi)腫瘤效果最好，而腦膜周圍腫瘤因?yàn)?a href="/w/%E6%B7%8B%E5%B7%B4%E5%BE%AA%E7%8E%AF" title="淋巴循環(huán)">淋巴循環(huán)豐富，預(yù)后最差。
1979年Abramason的研究表明放療加化療對(duì)眼眶腫瘤是最有效的，從此不再進(jìn)行眼眶內(nèi)容物剜除術(shù)，其存活率可達(dá)90%?；熤饕情L(zhǎng)春新堿和放線菌素-D。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅3%，所以不必常規(guī)行淋巴結(jié)活檢或切除。除了眼瞼部位的腫瘤需要切除外，眼眶部位腫瘤的手術(shù)僅限于取活檢。
非眼眶、非腦膜周圍的腫瘤有淺表或深部之分，但均不侵犯腦膜。頭面部淺表腫瘤很容易早期發(fā)現(xiàn)并可以完整切除。深部腫瘤常發(fā)生于腮腺、頰黏膜、喉和口咽部，治療上類似眼眶部腫瘤，成活率為83%。
腦膜旁的橫紋肌肉瘤部位較隱蔽，不易診斷，預(yù)后較差。15%的患者有轉(zhuǎn)移，骨質(zhì)侵蝕是局部復(fù)發(fā)的標(biāo)志。強(qiáng)化治療可提高生存率，其包括VCA、鞘內(nèi)化療、整個(gè)腦脊髓部的放療等。接受強(qiáng)化治療的患者無(wú)瘤生存從33%增加到57%，而局部腫瘤失控率從28%降到6%。但最近對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防應(yīng)用放療的方案受到置疑，在IRS Ⅲ中，放療和鞘內(nèi)化療要根據(jù)腦膜侵襲范圍、程度而定，而且大多數(shù)病人接受放療的劑量要小于IRSⅡ的病人。但I(xiàn)RS Ⅲ病人腫瘤無(wú)進(jìn)展存活率與IRSⅡ病人相比并未下降。
對(duì)初期化療和放療反應(yīng)不敏感的頭頸部腫瘤患者，要慎重選擇顱底手術(shù)，以期保持其器官功能和顏面美容。在有些病例中，影像學(xué)雖然發(fā)現(xiàn)有殘余腫塊，但切除的標(biāo)本卻未證實(shí)有腫瘤細(xì)胞的存在。
(2)軀干：軀干部的橫紋肌肉瘤主要發(fā)生于以下3個(gè)部位：胸壁、腹壁、脊柱旁。與四肢的腫瘤相比，其相同點(diǎn)是其對(duì)其他部位敏感的同一種化療方案缺乏持久敏感性;不同點(diǎn)是該腫瘤有較高的復(fù)發(fā)率，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少。
①胸壁腫瘤：大約有50%的胸壁腫瘤是腺泡型橫紋肌肉瘤，其他尚有骨骼外Ewing肉瘤和未分化肉瘤也可見(jiàn)這種組織類型。目前不再把骨骼外Ewing肉瘤劃為橫紋肌肉瘤的亞型。
胸壁橫紋肌肉瘤的外科手術(shù)要求切除腫瘤組織至周圍一定范圍的正常組織。如果早期切除困難，可以先取病理活檢，接受放、化療，其后再行切除可使局部腫瘤得到控制，提高存活率。
IRSⅡ和Ⅲ的76名胸壁腫瘤患者，平均診斷年齡為8.5歲，40%為腺泡型，15%為Ⅰ級(jí)，20%為Ⅱ級(jí)，40%為Ⅲ級(jí)，25%為Ⅳ級(jí)。70%的患者對(duì)治療完全敏感，但半數(shù)完全敏感的患者有局部復(fù)發(fā)?？偞婊盥蕿?2%，其中Ⅰ級(jí)是59%，Ⅱ級(jí)是75%，Ⅲ級(jí)是44%，Ⅳ級(jí)是0。影響存活率的因素：臨床分級(jí)，腫瘤大于5cm，局部復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。
②腹壁橫紋肌肉瘤：較少見(jiàn)，治療方法與胸壁腫瘤相似。
③脊柱旁腫瘤：可表現(xiàn)出急性神經(jīng)壓迫癥狀，需急診手術(shù)減壓。0rtega對(duì)IRSⅠ和Ⅱ的56個(gè)脊柱旁橫紋肌肉瘤的患者做過(guò)總結(jié)，大部分發(fā)生在腰部和胸腰部，腫瘤直徑大于5cm，為未分化型和腺泡型。存活率與腫瘤的類型、部位及完全切除與否無(wú)關(guān)。80%可緩解，但46%相繼復(fù)發(fā)。各級(jí)之間的存活率沒(méi)有明顯差異，分別是：Ⅰ型50%，Ⅱ型50%，Ⅲ型57%，Ⅳ型33%。
(3)四肢：原發(fā)于四肢的橫紋肌肉瘤占19%，IRS Ⅲ中Ⅰ級(jí)占63%，Ⅱ級(jí)占25%，Ⅲ級(jí)占20%，Ⅳ型級(jí)25%。下肢比上肢多發(fā)，遠(yuǎn)端比近端常見(jiàn)，但預(yù)后差別不大。45%組織分型為腺泡型，12%的病人有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接影響預(yù)后，陽(yáng)性者存活率為46%，而陰性者為80%，而且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者其腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性較大。
無(wú)論腫瘤發(fā)生于四肢什么部位，只要能保持肢體的功能，應(yīng)完整將腫瘤切除。完全切除(臨床Ⅰ級(jí))比切除不完整者預(yù)后要好。Lawrence指出，2/3腫瘤未完整切除的病人應(yīng)該是能夠完整切除的。腫瘤完全切除者的生存率是70%，而那些應(yīng)能完整切除而未完整切除病人的僅為48%。
除非腫瘤位于手、腳末梢，否則不考慮截肢手術(shù)。放療的范圍要根據(jù)局部淋巴結(jié)情況來(lái)定。14名發(fā)現(xiàn)鏡下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的兒童，接受適量的放療后，只有1人復(fù)發(fā)。
病人術(shù)后要化療和放療。Ⅰ、Ⅱ級(jí)腺泡型腫瘤的化療強(qiáng)度要大于非腺泡型。IRSⅡ中，加強(qiáng)化療者的存活率為77%，而常規(guī)方案僅為57%。
未發(fā)生轉(zhuǎn)移的四肢橫紋肌肉瘤5年存活率(74%)差于眼眶和泌尿生殖系(81%～95%)。16%有局部復(fù)發(fā)，25%有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。影響預(yù)后的因素有：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤超過(guò)5cm、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)和年齡超過(guò)10歲。腫瘤發(fā)生在肢體的遠(yuǎn)、近端及組織類型與預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)。多變量分析結(jié)果表明，腫瘤大小、年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差。Ⅰ級(jí)存活率要顯著高于Ⅱ級(jí)(P<0.0001)，但Ⅱ、Ⅲ級(jí)之間差別不大。
(4)泌尿生殖系：泌尿生殖系的橫紋肌肉瘤占總數(shù)的25%，發(fā)生部位包括膀胱、前列腺、睪丸旁、陰道、子宮和外陰部，罕見(jiàn)發(fā)生于腎臟、輸尿管。其中外陰部、陰道和睪丸旁的預(yù)后較好，而膀胱、前列腺的預(yù)后較差。大多數(shù)為胚胎型，以葡萄簇型(陰道)和梭狀細(xì)胞型(睪丸旁)常見(jiàn)。
①膀胱和前列腺部：IRS Ⅲ的結(jié)果顯示，膀胱和前列腺部橫紋肌肉瘤患者在接受加強(qiáng)化療和早期放療后，其成活率僅次于頭頸部橫紋肌肉瘤患者。其中膀胱橫紋肌肉瘤比前列腺橫紋肌肉瘤的預(yù)后好，但有時(shí)原發(fā)灶難以確定，臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)它們的腫塊巨大，生長(zhǎng)至臍部。組織類型多為胚胎型，80%屬于IRS Ⅲ中Ⅲ級(jí)。
以前膀胱或前列腺橫紋肌肉瘤必須行盆腔內(nèi)腫瘤及組織的根除術(shù)，隨著綜合治療的開(kāi)展，該術(shù)式已經(jīng)不再進(jìn)行。IRS Ⅲ提出了加強(qiáng)的放療和化療方案，采用多柔比星(阿霉素)、順鉑、VAC，在第6周放療，大大提高了3年存活率(83%)，而且60%的膀胱得以保留。
膀胱頂部橫紋肌肉瘤通常早期行膀胱部分切除術(shù)或接受輔助治療后再手術(shù)。Hays等人研究了IRS的154個(gè)患兒，33例先行膀胱部分切除或化療后再手術(shù)，其3年存活率(79%)與所有膀胱橫紋肌肉瘤患者的存活率大致相同。行膀胱部分切除存活的26個(gè)人中，25人(95%)保留膀胱。
有些膀胱或前列腺橫紋肌肉瘤(或兩者皆有)的患者，如果對(duì)輔助治療不敏感，在行前列腺切除后，可保留膀胱、尿道重建。如果保留膀胱不可能，則必須用胃或回盲部做可控性尿流改道，以提高生活質(zhì)量。
膀胱前列腺橫紋肌肉瘤如果條件允許可以行部分膀胱切除，或先行病理活檢，接受加強(qiáng)化療和放療。在1年以上的時(shí)間里隨訪活檢仍然可以發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的存在，只要患兒對(duì)化療敏感或持續(xù)部分敏感，那么除了部分切除外，其他任何治療可推遲進(jìn)行。
②陰道、會(huì)陰和子宮：女性生殖器橫紋肌肉瘤的傳統(tǒng)治療方法是早期進(jìn)行組織及器官的根治性切除。但隨著化療和放療的應(yīng)用，盆腔清除和子宮、陰道切除術(shù)又被摒棄。從臨床結(jié)果來(lái)看，早期局部腫瘤盡管可得到控制，但鏡下腫瘤殘留卻可能持續(xù)存在，所以大多數(shù)病人最終還是做了子宮、陰道切除術(shù)。IRSⅡ中，18%的患兒有局部復(fù)發(fā)，80%接受了完全或部分子宮、陰道切除術(shù)。
IRS Ⅲ中，所有原發(fā)于陰道、外陰、子宮的病人接受了多柔比星(阿霉素)、順鉑和VAC方案，局部腫瘤得到了很好的控制，膀胱、子宮、陰道的保留率高，且局部無(wú)復(fù)發(fā)。最近IRS評(píng)估了24名陰道橫紋肌肉瘤病人，僅有7人(29%)最終做了器官切除術(shù)(5人子宮切除，2人陰道切除);除了1人，其余全部保留了膀胱，局部無(wú)復(fù)發(fā)，存活率達(dá)80%。IRSⅣ中，上述部位腫瘤的化療和放療的劑量已經(jīng)減少。
③睪丸旁：睪丸旁橫紋肌肉瘤占7%，占兒童陰囊腫瘤的12%，就診時(shí)多為Ⅰ級(jí)，預(yù)后較其他部位要好，大多數(shù)屬于胚胎型，以梭狀細(xì)胞為主。
治療以手術(shù)為主，術(shù)前要做腹、盆腔CT，觀察腹膜后淋巴結(jié)情況。經(jīng)腹股溝行睪丸和精索切除，如果術(shù)中不能確診，則先夾住精索血管，保護(hù)傷口，切除腫瘤，做冰凍活檢。確診后要行睪丸根治切除術(shù)。如果以前做過(guò)陰囊活檢，要行患側(cè)陰囊切除，以免污染陰囊，同時(shí)也減少了髂腹股溝和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。經(jīng)上述手術(shù)，存活率為50%;如術(shù)后化療，或在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤殘留的情況下放療，存活率可達(dá)90%。
過(guò)去常規(guī)要行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。Olive等人研究了19例Ⅰ級(jí)且無(wú)周圍組織浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的睪丸旁橫紋肌肉瘤，只有2人局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，其中1例未化療。IRS Ⅲ中，121例睪丸旁橫紋肌肉瘤僅2例發(fā)生局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。盡管如此，對(duì)腹膜后淋巴結(jié)的評(píng)估仍有一定意義，據(jù)統(tǒng)計(jì)每6例臨床表現(xiàn)無(wú)淋巴結(jié)浸潤(rùn)而未做淋巴結(jié)活檢的病人中有1例將會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人須接受放療。
對(duì)經(jīng)CT檢查無(wú)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤又完全切除者，可不需做腹膜后淋巴結(jié)活檢。但如懷疑有淋巴結(jié)浸潤(rùn)或原發(fā)腫瘤切除不完整，還是做系統(tǒng)的腹膜后淋巴結(jié)檢查為好。
IRS Ⅲ中，3年成活率達(dá)95%，5年存活率達(dá)91%，10歲以前確診的患兒5年存活率97%，而超過(guò)10歲為84%(P=0.03)。
Heyn等人討論了86例IRS睪丸旁橫紋肌肉瘤的長(zhǎng)期療效。9例出現(xiàn)了腸梗阻，8例射精功能喪失，5例下肢淋巴性水腫，4例患慢性腹瀉，2例尿道狹窄，4例腹部軟組織增生。1/3接受過(guò)環(huán)磷酰胺治療的病人患出血性膀胱炎。接受過(guò)環(huán)磷酰胺和睪丸放療患兒的睪丸體積明顯減小。
(5)其他部位：不包括原發(fā)于泌尿系的，腹膜后橫紋肌肉瘤占了10%，組織類型為胚胎型或腺泡型，確診時(shí)大多數(shù)都有淋巴結(jié)累積或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，已經(jīng)不能切除。治療一般采用強(qiáng)化療和放療，如近距離放療或術(shù)中放療。偶有經(jīng)二次探查術(shù)后轉(zhuǎn)為對(duì)治療敏感的，Ⅲ級(jí)病人的存活率為48%。
會(huì)陰和肛周橫紋肌肉瘤少見(jiàn)，通常為腺泡型，對(duì)放療和化療反應(yīng)極差，存活率大約為20%。胃腸道橫紋肌肉瘤罕見(jiàn)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)腫瘤已非常大，切除困難。IRS中6例這種病人，5人死亡。膽道腫瘤表現(xiàn)為梗阻性黃疸，組織類型為胚胎型和葡萄簇型，要行胰、十二指腸切除術(shù)，存活率為40%。
已報(bào)道少數(shù)原發(fā)于肺部的橫紋肌肉瘤，多數(shù)伴有先天性肺囊腫或囊腺樣發(fā)育異常。治療為肺葉切除術(shù)，如果完全切除，效果較好。也有幾例原發(fā)于皮膚、心臟、乳房的橫紋肌肉瘤報(bào)道，治療方法是盡可能切除局部腫瘤。
5.轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā) 橫紋肌肉瘤最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺、骨、骨髓、腦、肝、大網(wǎng)膜、胸膜、腹膜以及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。腫瘤轉(zhuǎn)移后一般預(yù)后較差，但有些部位的如膀胱頂和睪丸旁，存活率還好。化療和放療后肺的孤立及局限性的轉(zhuǎn)移灶可予以切除。復(fù)發(fā)大多數(shù)發(fā)生于2年內(nèi)，預(yù)后欠佳。治療過(guò)程中發(fā)生復(fù)發(fā)要比治療完成后復(fù)發(fā)預(yù)后差。復(fù)發(fā)患者存活率根據(jù)臨床分級(jí)不同，3年存活率分別為：Ⅰ級(jí)48%，Ⅱ級(jí)12%，Ⅲ級(jí)11%，Ⅳ級(jí)8%。
6.前景 橫紋肌肉瘤的治療發(fā)展目標(biāo)是要在保證療效的前提下，盡可能減少治療的副作用和遲發(fā)效應(yīng);對(duì)腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)找到更有效的方法。新的化療和其他治療方法需要不斷發(fā)展。外科醫(yī)生的作用主要在于：①在保留器官功能和外觀美容的情況下盡量完整切除腫瘤;②正確的腫瘤分期;③獲取足夠多的組織進(jìn)行診斷和預(yù)后研究。
(二)預(yù)后
橫紋肌肉瘤患者的存活率取決于診斷時(shí)腫瘤的臨床分級(jí)、分期、原發(fā)部位。最近IRS研究表明5年存活率平均在71%，Ⅰ級(jí)90%，Ⅱ級(jí)80%，Ⅲ級(jí)70%，Ⅳ級(jí)30%。按治療前分期，其存活率分別為Ⅰ期80%，Ⅱ期68%，Ⅲ期49%，Ⅳ期21%。
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