消化病學(xué)/克隆病

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消化病學(xué)

又稱局限性腸炎，是病因未明的胃腸肉芽腫性炎性疾病。目前已將本病和潰瘍性結(jié)腸炎統(tǒng)稱為炎癥性腸病。病變多見于未回腸和鄰近結(jié)腸，常呈節(jié)段性分布。臨床主要表現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成及腸梗阻，伴有發(fā)熱、貧血等。發(fā)病年齡多在15－40歲，男性稍多于女性。

【病因】

病因迄今未明，近年認(rèn)為可能有下列因素。

一、感染　本病過去認(rèn)為可能由結(jié)核桿菌引起，后已否定。近年發(fā)現(xiàn)病變組織中分離出一種病毒，接種于小鼠和家兔，能引起肉芽腫性病變，但是否為本病的病原體，或僅是一種過路病毒尚未定論。

二、免疫反應(yīng)　本病的發(fā)病和免疫反應(yīng)有關(guān)。①本病的主要病理改變與遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的病變相似；②在組織培養(yǎng)中，取病人的淋巴細(xì)胞對(duì)正常結(jié)腸上皮細(xì)胞有細(xì)胞毒作用；③病人血清中有抗結(jié)腸上皮細(xì)胞抗體或病變組織中查到抗原抗體復(fù)合物；④常并發(fā)腸外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)炎；⑤激素治療能使病情緩解。以上幾點(diǎn)說明可能與免疫反應(yīng)有關(guān)，確切機(jī)制尚未明確。

三、遺傳　家族中的發(fā)病率較高，占10-20％，在不同種族間發(fā)病率也有明顯差異，提示與遺傳因素有關(guān)。

目前認(rèn)為本病，可能系多種因素的綜合作用。

【病理】

克隆病最多累及回腸未端及鄰近的右側(cè)結(jié)腸，其次為局限于回腸末段或結(jié)腸，而整個(gè)胃腸道其他部位也可出現(xiàn)此病變，受累腸段呈節(jié)段性分布，與正常腸段分界清楚，可以呈區(qū)域性涉及一個(gè)腸段，也可跳躍性累及多個(gè)腸段。

本病的病理特點(diǎn)是貫穿腸壁各層的全壁性炎癥性病變，主要表現(xiàn)為粘膜充血、水腫、表面有潰瘍，漿膜層有纖維性滲出物，相應(yīng)的腸系膜充血、水腫、腸系膜淋巴結(jié)腫大。鏡下所見為腸壁各層水腫，以粘膜下層最為明顯，有充血、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、淋巴管擴(kuò)張及組織細(xì)胞增生等。隨著疾病的發(fā)展，粘膜面有多數(shù)匐行性潰瘍或縱行裂溝，深達(dá)肌層并可互相形成竇道。附近的粘膜由于粘膜下層的水腫，肉芽腫性增生等，可隆起呈鋪路石狀。因腸壁有彌漫性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肉芽組織增生及纖維化，使腸壁逐漸增厚僵硬，腸腔狹窄，呈橡皮管樣或皮革樣堅(jiān)韌。受累腸段因有纖維素性滲出，常和鄰近的腸段及其他器官粘連；或與增厚的腸系膜、腫大變硬的淋巴結(jié)互相粘連成不規(guī)則腫塊?？v行裂溝與匐行潰瘍可并發(fā)穿孔和局部膿腫或穿透到其他腸段、器官或腸壁形成內(nèi)外瘺。組織學(xué)改變?yōu)槟c壁各層炎性反應(yīng)，彌漫性的淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并有散在非干酷性壞死性肉芽腫，后者的特點(diǎn)和結(jié)核性假結(jié)節(jié)相似，但無結(jié)核桿菌和干酷壞死。

【臨床表現(xiàn)】

起病多數(shù)緩慢、病程呈慢性隱匿過程，有活動(dòng)期和緩解期相交替的趨勢(shì)。少數(shù)為急性起病，可表現(xiàn)為急腹癥、腸穿孔、腸梗阻等。

一、腹痛　是最常見的癥狀，多位于右下腹或臍周，一般為中等度疼痛，呈痙攣性，餐后加重，禁食、休息、局部熱敷可減輕。如炎癥波及腹膜或急性腸穿孔時(shí)可出現(xiàn)全腹劇痛，呈急性腹膜炎表現(xiàn)。部分病人出現(xiàn)急性右下腹痛，并捫及包塊，酷似急性蘭尾炎。

二、腹瀉　由于炎癥刺激腸道使蠕動(dòng)增加或因廣泛小腸受累引起吸收不良所致。糞便呈糊狀，一般每日－4次，常無膿血及粘液，病變位于結(jié)腸遠(yuǎn)端常有粘液血便。

三、腹塊　由于腸壁或腸系膜增厚、腸粘連、腸系膜淋巴結(jié)腫大，內(nèi)瘺或局部膿腫形成，故?？捎谟蚁赂箳屑鞍鼔K，比較固定，邊緣不很清楚，有壓痛。

四、瘺管形成　為本病的特征性體征，病變腸段的潰瘍向周圍組織與臟器穿透易形成內(nèi)外瘺。內(nèi)瘺可通向其他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道和腹膜后等處，外瘺系經(jīng)腹壁、肛門周圍通向體外。腸段之間瘺管形成常導(dǎo)致腹瀉加重，營(yíng)養(yǎng)障礙和全身情況惡化。瘺管通向組織和器官常因糞便污染而發(fā)生感染，如腹膜后膿腫、膀胱或陰道炎癥。腹壁外瘺常因腹部手術(shù)而誘發(fā)。

五、肛門直腸周圍病變　部分病人有肛門周圍瘺管、膿腫、肛裂等病變，約四分的病人這些病灶存在多年才出現(xiàn)腹部癥狀。

六、全身表現(xiàn)　約三分的病人有間歇性低熱或中等度發(fā)熱，偶有高熱。嚴(yán)重者可有貧血、消瘦、低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂。

七、腸外表現(xiàn)　部分病人有鵝口瘡性口炎、結(jié)節(jié)性紅斑、桿狀指、皮膚潰瘍、關(guān)節(jié)炎和肝腫大等。

【并發(fā)癥】

以腸梗阻為最常見，其次腹腔或腹膜后膿腫、腸道大出血及吸收不良綜合癥。中毒性巨結(jié)腸遠(yuǎn)比潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)生率為低。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

一、血液檢查　常有貧血、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加速。病變有活動(dòng)者血清溶菌酶濃度可增高，血清鉀、鈣、白蛋白均可降低。

二、糞便檢查　隱血試驗(yàn)常呈陽性。有吸收不良綜合征者糞便脂肪含量常增加。病變累及左側(cè)結(jié)腸、直腸者，糞便可有粘液和膿血。

三、胃腸X線鋇餐檢查　是診斷本病的重要方法，病變?yōu)楣?jié)段性分布，常以回腸未端與右側(cè)結(jié)腸為主，病變部粘膜皺襞粗亂，可見卵石樣充盈缺損，腸輪廓不規(guī)則，其邊緣可呈小鋸齒狀。典型的X線征象回腸未段腸腔狹窄而管壁僵直呈一細(xì)條狀稱線樣征。由于肉芽腫發(fā)生及／或潰瘍形成，使腸壁纖維組織增生，造成疤痕收縮，可見局限性環(huán)狀狹窄，單發(fā)或多發(fā)，其上方腸段亦擴(kuò)張，如有瘺管形成則出現(xiàn)鋇劑分流現(xiàn)象。

四、纖維結(jié)腸鏡檢查　對(duì)全結(jié)腸及回腸未端病變有診斷價(jià)值。鏡下可見腸粘膜呈慢性炎癥，鋪路石樣表現(xiàn)，有多數(shù)匐行溝槽樣縱行潰瘍，腸腔明顯狹窄，病變腸段之間的粘膜正常。活組織檢查可發(fā)現(xiàn)粘膜下微小肉芽腫。

【診斷與鑒別診斷】

診斷　對(duì)青壯年患者有慢性反復(fù)發(fā)作的右下腹疼痛、腹瀉、腹部壓痛、腫塊等表現(xiàn)，特別在X線胃腸檢查發(fā)現(xiàn)病變主要在回腸未段與鄰近結(jié)腸，或同時(shí)有其他腸段的節(jié)段性病變者可考慮本病。纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢有非干酪性肉芽腫等病變時(shí)可作出診斷。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織提出臨床病理概念，日本消化病學(xué)會(huì)擬訂了本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①非連續(xù)性或區(qū)域性病變；②病變粘膜呈鋪路石樣或縱行潰瘍；③全層性炎癥病變，伴有腫塊或狹窄；④結(jié)節(jié)樣非干酪性肉芽腫；⑤裂溝或瘺管；⑥肛門病變，有難治性潰瘍、非典型肛瘺或肛裂。具有上述①②③者為疑診，再加上④⑤或⑥之一可以確診。有①②③中的二項(xiàng)，加上④也可確診。

本病應(yīng)與下列疾病相鑒別：

一、腸結(jié)核　多數(shù)有腸外結(jié)核，且結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陽性，X線鋇餐檢查病變無節(jié)段性分布，很少有鋪路石征和瘺管形成，抗結(jié)核治療有效。

二、回盲部腫瘤　年齡在40歲以上，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，右下腹腫塊質(zhì)地堅(jiān)硬，X線鋇劑灌腸檢查顯示回盲部充盈缺損。纖維結(jié)腸鏡和活組織檢查可獲確診。

三、潰瘍性結(jié)腸炎　見表2-8-1

表2-8-1 克隆病和潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別

		克隆病	潰瘍性結(jié)腸炎
癥狀與體征	發(fā)熱	常見	較少見
	腹痛	較重，常在右下腹或臍周	較輕，常在左下或下腹
	腹塊	常見	罕見
	糞便	一般無粘液，膿血	常有粘液，膿血
	里急后重	少見	常見
	中毒性巨結(jié)腸	少見	可有
X線檢查	受累腸段	回腸末段與鄰近結(jié)腸為主，節(jié)段性受累	以直腸、乙狀結(jié)腸為主，常向上擴(kuò)展，結(jié)腸受累連續(xù)性
	腸腔狹窄	多見	較少見
	瘺管形成	多見	少見
直腸結(jié)腸鏡檢	部位	可見近端結(jié)腸病變，少數(shù)累及直腸	常見直腸乙狀結(jié)腸病變
	正常粘膜	見于病變腸段之間	病變彌漫，其間無正常粘膜
	粘膜病變	卵石樣，有較深的溝槽樣潰瘍	細(xì)顆粒狀，有糜爛與淺潰瘍
	粘膜脆性	一般不增加	增加，觸之易出血
	炎性息肉	可見	常見
活檢病理	腸壁炎癥	全壁性	主要在粘膜與粘膜下層
	腸腺隱窩膿腫	少見	多見
	非干酪性肉芽腫	多見	無
癌變		少見	可見

四、急性蘭尾炎　出現(xiàn)腹瀉者少見，右下腹壓痛局限于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，少數(shù)克隆病合并急性蘭尾炎，常需手術(shù)方能確診。

五、其他　尚應(yīng)和血吸蟲病、慢性菌痢、腸阿米巴，小腸淋巴瘤等進(jìn)行鑒別。

【治療】

本病的內(nèi)科治療原則及用藥和潰瘍性結(jié)腸炎大致相同。

一、一般治療　有活動(dòng)期病變者宜臥床休息，給高熱量易消化、富營(yíng)養(yǎng)飲食。嚴(yán)重病人應(yīng)予補(bǔ)液，糾正脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法或鼻飼要素飲食。腹痛可用抗膽堿能藥物，如顛茄制劑、普魯本辛等。腹瀉者可用鈣劑和試用消膽胺，貧血者補(bǔ)充維生素B12、葉酸或輸血。血清蛋白過低者可給靜脈輸血清白蛋白、水解蛋白。

二、水楊酸偶氮磺胺吡啶（SASP）　對(duì)本病有一定療效，用法參照本篇第七節(jié)（潰瘍性結(jié)腸炎）。

三、腎上腺糖皮質(zhì)激素　適用于本病的活動(dòng)期，對(duì)控制癥狀有效。用法參照潰瘍性結(jié)腸炎。病變以左半結(jié)腸為主者亦可用激素保留灌腸。有腹腔化膿感染及瘺管形成者不宜使用。

四、其他　為控制腸道繼發(fā)感染要選用慶大霉素、氨芐青霉素等，針對(duì)腸道厭氧菌感染可給甲硝唑400mg，每日三次口服，長(zhǎng)期服此藥一般無嚴(yán)重副作用。慢性持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的病例，特別是對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素治療無效的患者，可試用免疫抑制劑硫唑嘌呤，每日mg／kg。近來有報(bào)道用環(huán)胞素A治療本病，療效好。

五、手術(shù)治療　因術(shù)后的復(fù)發(fā)率高，故手術(shù)適應(yīng)證限于腸穿孔、完全性腸梗阻、下消化道大出血、瘺管及膿腫形成，經(jīng)內(nèi)科治療無效的中毒巨結(jié)腸及疑有結(jié)腸癌等。一般采用回腸造瘺術(shù)或全結(jié)腸切除術(shù)。

【預(yù)后】

本病經(jīng)治療后可好轉(zhuǎn)或自行緩解。但多數(shù)病人遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，預(yù)后不佳。