敗血癥腎損害
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敗血癥時(shí)體內(nèi)縮血管物質(zhì)(如某些細(xì)胞因子、血小板激活因子、內(nèi)皮素及腺苷等)反應(yīng)性增加，由此產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變及腎血流量減少是敗血癥并發(fā)腎功能衰竭的原因之一。除此之外，也有非血流動(dòng)力學(xué)的因素，如細(xì)菌隨血液遷徙至腎臟引起腎感染，在敗血癥性腎功能衰竭患者的腎活檢發(fā)現(xiàn)，在腎間質(zhì)和腎小管腔內(nèi)有微小膿腫。
目錄 |
敗血癥腎損害的病因
腎衰竭敗血癥并發(fā)急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制與下列諸因素有關(guān)：
1.敗血癥常引起循環(huán)功能和呼吸功能衰竭體內(nèi)縮血管物質(zhì)(如某些細(xì)胞因子、血小板激活因子、內(nèi)皮素及腺苷等)反應(yīng)性增加，由此產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變及腎血流量減少是敗血癥并發(fā)腎功能衰竭的原因之一。除此之外，也有非血流動(dòng)力學(xué)的因素，如細(xì)菌隨血液遷徙至腎臟引起腎感染，在敗血癥性腎功能衰竭患者的腎活檢發(fā)現(xiàn)，在腎間質(zhì)和腎小管腔內(nèi)有微小膿腫。
2.敗血癥并發(fā)腎功能衰竭有明顯的嗜中性粒細(xì)胞激活，嗜中性粒細(xì)胞對(duì)急性腎功能衰竭的作用目前尚有爭(zhēng)議。近有人發(fā)現(xiàn)，敗血癥時(shí)嗜中性粒細(xì)胞增多，可加重腎缺血和腎功能不全。其機(jī)制是嗜中性粒細(xì)胞整合素(integrin)與內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)相互作用削弱對(duì)腎血管的保護(hù)，此外嗜中性粒細(xì)胞還可破壞內(nèi)皮而減少NO合成，促進(jìn)自由基生成也加重了缺血性急性腎衰竭。
3.敗血癥可引起橫紋肌溶解綜合征約占7.1%，其中由革蘭陽(yáng)性菌引起的占69%，大多都發(fā)生急性腎功能衰竭(68.5%)。革蘭陰性細(xì)菌引起的敗血癥多不發(fā)生該綜合征，但并發(fā)多器官衰竭的比例(40%)與革蘭陽(yáng)性細(xì)菌敗血癥(45.7%)相近;說(shuō)明該綜合征只是導(dǎo)致腎功能衰竭的因素之一。
4.細(xì)胞因子的作用Mariano等人發(fā)現(xiàn)敗血癥并發(fā)急性腎功能衰竭患者的血和尿中血小板激活因子(PAF)的水平升高，其與腎功能衰竭的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且與腎功能受損有關(guān)的其他細(xì)胞因子(如TNFIL-1，IL-6，IL-8)相關(guān)，說(shuō)明PAF可能參與介導(dǎo)了敗血癥時(shí)的中毒性休克和腎功能損害。近發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死因子-α和革蘭陰性菌釋放的內(nèi)毒素，細(xì)胞膜中一種脂多糖(LPS)，能誘導(dǎo)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡。
敗血癥腎損害的癥狀
根據(jù)臨床敗血癥的診斷，結(jié)合腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)檢查陽(yáng)性結(jié)果可以診斷本病。對(duì)臨床懷疑為敗血癥的病人，應(yīng)作血和膿液的細(xì)菌培養(yǎng)檢查。如果所得的細(xì)菌相同，則診斷可以確立。但很多病人在發(fā)生敗血癥前已接受抗菌藥物的治療，往往影響到血液細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，以致一次培養(yǎng)很可能得不到陽(yáng)性結(jié)果。故應(yīng)在1天內(nèi)連續(xù)數(shù)次抽血作細(xì)菌培養(yǎng)，抽血時(shí)間最好選擇在預(yù)計(jì)發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱前，可以提高陽(yáng)性率。必要時(shí)，可抽骨髓作細(xì)菌培養(yǎng)。對(duì)臨床表現(xiàn)極似敗血癥而血液細(xì)菌培養(yǎng)多次陰性者，尚應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性敗血癥的可能。對(duì)懷疑有厭氧菌敗血癥者，可抽血作厭氧菌培養(yǎng)。對(duì)疑有真菌性敗血癥者，可作尿和血液真菌檢查和培養(yǎng)，并作眼底鏡檢查。在真菌性敗血癥，眼底視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜上常有小的、白色發(fā)亮的圓形隆起。
敗血癥腎損害的診斷
敗血癥腎損害的檢查化驗(yàn)
1.血象 白細(xì)胞總數(shù)大多顯著增高，中性粒細(xì)胞增多，并有核左移傾向。偶亦遇到白細(xì)胞總數(shù)不增，甚至反而減少，這可能表示預(yù)后不佳，在治療后恢復(fù)過(guò)程中，淋巴細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞明顯增高。進(jìn)行性貧血。
2.病原學(xué)檢查 細(xì)菌培養(yǎng)除血培養(yǎng)外，從病灶部位及病變體液中有可能分離出病原菌。
(1)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。
(2)細(xì)菌涂片：膿液、腦脊液、胸腔積液、腹水、瘀點(diǎn)等直接涂片檢查，也可檢出病原菌，對(duì)敗血癥的快速診斷有一定的參考價(jià)值。
3.敗血癥合并急性腎功能衰竭患者的血和尿中血小板激活因子(PAF)的水平升高，有明顯的嗜中性粒細(xì)胞激活表現(xiàn)，嗜中性粒細(xì)胞明顯增多，血培養(yǎng)陽(yáng)性，腎缺血導(dǎo)致腎功能不全加重時(shí)，可有腎功能不全的典型實(shí)驗(yàn)室改變。尿檢可出現(xiàn)蛋白尿，亦可見(jiàn)少許白細(xì)胞及管型。糞便稀便較多，含少許黏液。
1.腎活檢 敗血癥性腎功能衰竭患者的腎活檢發(fā)現(xiàn)在腎間質(zhì)和腎小管腔內(nèi)有微小膿腫。
2.常規(guī)行影像學(xué)、B超、心電圖等檢查有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。
敗血癥腎損害的鑒別診斷
敗血癥應(yīng)注意和胃腸道感染、中毒型菌痢、重癥傷寒、粟粒性結(jié)核、腦炎和隱性局部感染灶等相鑒別。敗血癥腎損害應(yīng)與其他感染性腎臟疾病相鑒別。
敗血癥腎損害的并發(fā)癥
1.革蘭陽(yáng)性細(xì)菌敗血癥大多并發(fā)急性腎功能衰竭，如細(xì)菌隨血液遷徙至腎引起腎感，腎間質(zhì)和腎小管腔內(nèi)可出現(xiàn)微小膿腫。
2.革蘭陰性細(xì)菌引起的敗血癥常并發(fā)感染性休克和多器官衰竭，其比例(40%)與革蘭陽(yáng)性細(xì)菌敗血癥(45.7%)相近。
敗血癥腎損害的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：
1.加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，避免外傷及傷口感染，保護(hù)皮膚及黏膜的完整與清潔，皮膚癤、瘡處切忌針挑或劑壓。
2.做好醫(yī)院各病房的消毒隔防工作，防止致病菌及條件致病菌在醫(yī)院內(nèi)的交叉感染。
3.合理使用抗菌藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，注意防止菌群失調(diào)。出現(xiàn)真菌和其他耐藥菌株的感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療。一旦出現(xiàn)敗血癥或腎損害更應(yīng)采用強(qiáng)有力的抗感染及對(duì)癥治療，是預(yù)防腎損害的有效措施。
4.在進(jìn)行各種手術(shù)、器械檢查、靜脈穿刺、留置導(dǎo)管等技術(shù)操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密消毒，注意無(wú)菌操作。
5.積極控制、治療白血病、糖尿病、慢性肝病等各種易導(dǎo)致感染的慢性病。
敗血癥腎損害的中醫(yī)治療
偏方：(下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生)
方藥1：黃連O.5克、黃芩3克、梔子1克、生地6克、丹皮6克、赤芍1克、柴胡3克、茵陳3克、白豆蔻3克。
方藥2：生地6克、沙參6克、麥冬6克、淡竹葉6克、丹參6克、連翹6克、羚羊角粉(分沖)o.5克。
方藥3：人參6克、附子(先煎)6克、干姜0.5克、黃芪6克、丹參6克、當(dāng)歸6克。
敗血癥腎損害的西醫(yī)治療
本病在治療上應(yīng)以綜合性治療為主，成功的治療首先應(yīng)積極治療敗血癥，應(yīng)用有效的抗菌藥物，即能改善體循環(huán)功能又不影響腎功能的藥物(如抑肽酶：Aprotinin;TRASYLOL)，嚴(yán)禁使用有腎毒性的抗菌藥物。特異性抑制敗血癥各階段免疫反應(yīng)亢進(jìn)可以緩解內(nèi)毒素敗血癥性腎衰竭的病情。抑制嗜中性粒細(xì)胞的激活及其與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附和阻斷血栓素或白介素的活性都能改善腎功能。
1.一般對(duì)癥治療 臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充適量維生素。維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。必要時(shí)給予輸血、血漿、人血白蛋白和人血丙種球蛋白。高熱時(shí)可給予物理降溫，煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑等。腎功能改善有待于敗血癥的好轉(zhuǎn)和治愈。
2.原發(fā)病治療 及時(shí)選用適當(dāng)?shù)目咕幬锸侵委煹年P(guān)鍵。應(yīng)注意早期、足量并以殺菌劑為主;一般兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，快速靜脈給藥為主;首次劑量宜偏大，注意藥物的半衰期，分次給藥;療程不宜過(guò)短，一般3周以上，或熱退后7～10天方可酌情停藥。
3.局部病灶的處理 化膿性病灶不論原發(fā)性或遷徙性，均應(yīng)在使用適當(dāng)、足量抗生素的基礎(chǔ)上及時(shí)行穿刺或切開(kāi)引流。化膿性胸膜炎、關(guān)節(jié)膿腫等可在穿刺引流后局部注入抗菌藥物。膽道及泌尿道感染有梗阻時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。
敗血癥腎損害的護(hù)理
本病預(yù)后依賴于敗血癥的治療是否成功，敗血癥糾正后腎功能可能改善，敗血癥性腎衰竭的病情可以得到緩解。影響預(yù)后的主要因素為年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感度，以及治療開(kāi)始的早晚和是否徹底等。一般說(shuō)來(lái)，年齡越小或年齡越老，營(yíng)養(yǎng)狀況越差，預(yù)后越差，尤其是葡萄球菌的耐藥菌株，病死率可高達(dá)30%。早期明確診斷及時(shí)進(jìn)行正確和徹底治療，是取得良好預(yù)后的關(guān)鍵。隱性菌血癥雖然多數(shù)預(yù)后較好，但亦可發(fā)生腦膜炎，仍應(yīng)警惕。
敗血癥腎損害吃什么好？
食療方：
團(tuán)魚(yú)1只(約1斤去內(nèi)臟洗凈)，去毛去內(nèi)臟白鴿1只，加調(diào)味品后一起隔水燉，食團(tuán)魚(yú)、鴿子及湯。
1、飲食要低鹽飲食，要吃得清淡一些，忌食用酒及辛辣性食物，少食油膩及含動(dòng)物蛋白多的葷腥食物(如肥肉、蝦、蟹等)
2、忌食豆類及其制品(如豆腐、豆芽、豆粉等)
3、有水腫、高血壓、心力衰竭者，應(yīng)進(jìn)食少鹽或無(wú)鹽飲食。
①禁食豆類及其制品，少食堅(jiān)果(如：核桃、栗子、杏仁等)及腌制食品(如咸菜、醬菜等)。
②每日進(jìn)食的高蛋白(如瘦肉類、牛奶、雞蛋等)應(yīng)控制量。根據(jù)患者各人病情，一般成年人每日-3兩左右，并且分-5次食用。
③腎功能衰竭期腎臟排水能力有限，需控制水的攝入，建議按公式計(jì)算：進(jìn)水量=前一天的總尿量+500-800毫升。
④為了使肌酐、尿素氮能增加排出，就必須使大小便通暢，大便寧可一天兩三次而不要兩三天一次。冬瓜、西瓜、葫蘆能利尿， 赤豆湯、黑豆湯、綠豆湯、放糖喝，清熱利尿。蜂蜜、香蕉、生梨、蘿卜、胡桃肉、黑芝麻、能潤(rùn)腸通便，這些食物都可以配合藥物，經(jīng)常使用。
5、腎病患者禁食發(fā)物：有些食物是很容易引腎臟疾病復(fù)發(fā)的，如：公雞、鯉魚(yú)、老豬肉、鵝等都屬于發(fā)物，腎病患者應(yīng)禁食。
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