髖關(guān)節(jié)后脫位
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髖關(guān)節(jié)是一杵臼關(guān)節(jié)，由髖臼和股骨頭組成，髖臼深而且大，能容納股骨頭的大部分，兩者互相密合，形成真空，能互相吸引。關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶較堅強，構(gòu)成一個相當(dāng)穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，脫位的發(fā)生率較低。髖關(guān)節(jié)囊前壁有較強的髂股韌帶，內(nèi)上壁有恥骨囊韌帶，后上壁有坐骨囊韌帶加強。但內(nèi)下壁和后下壁缺乏韌帶，較為薄弱，容易從這兩處發(fā)生脫位。不合并髖臼骨折的單純性髖關(guān)節(jié)脫位只有前、后兩種。臨床上以后脫位最為常見。
目錄 |
髖關(guān)節(jié)后脫位的病因
(一)發(fā)病原因
多由于間接暴力所引起。
(二)發(fā)病機制
多由間接暴力所引起。當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收并內(nèi)旋股骨干時，股骨頭的上外側(cè)已超越髖臼后緣，股骨頸前緣緊接髖臼前緣，形成了以此處為支點的杠桿，當(dāng)有強大暴力撞擊膝前方(如乘坐汽車一側(cè)大腿放在另一側(cè)大腿上，突然剎車，乘客膝部撞到前排椅背上等類似情況時)，股骨干則繼續(xù)內(nèi)旋并內(nèi)收，股骨頭因受杠桿作用而穿破關(guān)節(jié)囊后壁，脫出髖臼，形成脫位(圖1)。體育運動偶爾因人體的接觸而發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位，如足球運動當(dāng)“阻球”時，手、膝和髖輕度內(nèi)收，突然一個暴力作用于骶骨或骨盆后方，即可引起髖關(guān)節(jié)后脫位。車輛交通事故造成的髖關(guān)節(jié)脫位，常見于擋泥板對膝或股骨的接觸碰撞產(chǎn)生，暴力通過這些解剖結(jié)構(gòu)傳至髖關(guān)節(jié)，故此時膝或股骨損傷受到注意而忽略了髖關(guān)節(jié)脫位。由于髖關(guān)節(jié)后脫位伴有股骨干骨折，漏診了髖脫位，而把近折段后脫位的內(nèi)收看成為股骨干骨折的外展(圖2)。但詳細的臨床檢查即可發(fā)現(xiàn)髖脫位的外旋畸形，而且X線照片則更能明確診斷。
髖關(guān)節(jié)后脫位的癥狀
有明確及相當(dāng)嚴(yán)重的外傷史。由于前側(cè)的髂股韌帶保持完整，故使患肢產(chǎn)生屈曲、內(nèi)收及內(nèi)旋畸形(圖3)。如髂股韌帶同時斷裂(此種情況較少)，則患肢外旋?；疾?a href="/w/%E7%96%BC%E7%97%9B" title="疼痛">疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙，并有彈性固定?；贾s短，在臀部可觸及上移的股骨頭，大粗隆在奈拉通(Nelaton)線上方。X線檢查可見股骨頭位于髖臼的外上方(圖4)。
分類：Thompson和Epstein將髖關(guān)節(jié)后脫位分為5型
Ⅱ型：脫位伴有髖臼后緣的孤立大骨折。
Ⅲ型：脫位伴有髖臼后緣的粉碎骨折，有或無大的骨折塊。
Ⅳ型：脫位伴有髖臼底部骨折。
Ⅴ型：脫位伴有股骨頭骨折。
此外，引起髖關(guān)節(jié)脫位的損傷暴力都較強大，因此后脫位也可存在同側(cè)股骨的骨折、坐骨神經(jīng)的損傷以及發(fā)生休克。狄納(Dehne)和依姆曼(Immermann)收集了42例同側(cè)股骨骨折和脫位。在42例中的17例直到損傷后4～6個月髖關(guān)節(jié)功能已呈不可逆性的喪失時，脫位才被發(fā)現(xiàn)。因此，在此類損傷病人治療時應(yīng)盡量拍照X線片確定同側(cè)或?qū)?cè)骨折或脫位的情況。坐骨神經(jīng)的損傷，常是一過性或不完全性的。奧弗蘭克(Aufranc)、諾敦(Narton)和洛夫(Row)觀察，髖關(guān)節(jié)后脫位的病人約有27%早有坐骨神經(jīng)受累體征。這些病人中的69%為一過性，僅29%是持久性的不全性損傷。損傷以腓神經(jīng)斷裂最多。脫位所致休克，應(yīng)引起注意。以防遺漏診治。
明顯的外傷史，患側(cè)下肢顯屈曲，內(nèi)旋和短縮畸形，大粗隆向后上方達Nelaton線之上，臀部可捫及股骨頭，患肢呈彈性固定，X線能確診并除外骨折。CT檢查可對關(guān)節(jié)有否骨碎塊做診斷。
髖關(guān)節(jié)后脫位的診斷
髖關(guān)節(jié)后脫位的檢查化驗
髖關(guān)節(jié)后脫位的并發(fā)癥
1.骨折 髖關(guān)節(jié)脫位可合并髖臼骨折或股骨頭骨折，偶有股骨干骨折與髖脫位同時發(fā)生。
2.神經(jīng)損傷 約有10%髖后脫位病人中，坐骨神經(jīng)可能被向后、上方移位的股骨頭或髖臼骨折塊挫傷，而引起患側(cè)坐骨神經(jīng)麻痹。脫位整復(fù)后，約3/4病例麻痹就逐漸恢復(fù)，如果髖脫位復(fù)位后麻痹沒有改善現(xiàn)象，且懷疑有一個大的或粉碎的髖臼緣骨折片在持續(xù)壓迫神經(jīng)，則需盡早手術(shù)探查。
3.股骨頭缺血壞死 因髖關(guān)節(jié)脫位而不可避免發(fā)生的關(guān)節(jié)囊撕裂及圓韌帶斷裂可能影響股骨頭血運，有10%～20%病例發(fā)生缺血壞死，在12個月左右于X線照片上可見到改變，已證實早期復(fù)位可縮短股骨頭血液循環(huán)受損時間，是預(yù)防股骨頭壞死最為有效的方法。臨床表現(xiàn)為腹股溝持續(xù)不適感與髖內(nèi)旋痛，運動受限，若采取措施無效，壞死繼續(xù)惡化，最后必然導(dǎo)致嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。疼痛嚴(yán)重者應(yīng)行關(guān)節(jié)融合及人工關(guān)節(jié)置換。
4.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 此為晚期合并癥，這是缺血性壞死不可避免的結(jié)果。也可發(fā)生于髖脫位合并關(guān)節(jié)面骨折者，一般說，脫位整復(fù)后2～3年內(nèi)患者應(yīng)避免任何負重過多，以推遲或減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。
5.再脫位 無論手法復(fù)位或手術(shù)復(fù)位后，均有可能發(fā)生再脫位的可能，雖然發(fā)生率低，但仍應(yīng)提高警惕。
髖關(guān)節(jié)后脫位的預(yù)防和治療方法
(一)治療
新鮮髖關(guān)節(jié)后脫位，應(yīng)立即施行手法復(fù)位，即使合并髖臼或股骨頭骨折者，亦應(yīng)即刻整復(fù)，閉合復(fù)位僅可嘗試1或2次，一旦失敗，則應(yīng)行切開復(fù)位，以防對股骨頭進一步損傷。
1.Ⅰ型后脫位 脫位急診來院，首先在急診室給予鎮(zhèn)靜及止痛劑，進行手法復(fù)位。如復(fù)位失敗，一般不要進行反復(fù)嘗試，此時將病人推進手術(shù)室，全麻下再次行閉合復(fù)位，如果還不成功，則應(yīng)行切開復(fù)位。造成閉合復(fù)位失敗原因：股骨頭穿出后關(guān)節(jié)囊形成扣眼，梨狀肌、閉孔肌及上、下孖肌嵌入，髖臼緣唇撕裂;髖臼骨軟骨碎塊和股骨頭骨折塊阻擋。脫位復(fù)位后應(yīng)再拍骨盆正位像，觀察髖關(guān)節(jié)間隙與正常側(cè)是否一致，如果內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬，提示關(guān)節(jié)內(nèi)殘留有骨軟骨塊，必要時骨盆CT掃描進一步確診。對嵌在股骨頭和髖臼關(guān)節(jié)面之間的骨折碎塊可行手術(shù)清除。
(1)閉合復(fù)位方法：
①Allis手法復(fù)位(圖5)：患者仰臥于低平板床上或地上，術(shù)者站在患髖側(cè)旁，一助手固定骨盆，術(shù)者一手握住患肢踝部，另一前臂屈肘套住腘窩，徐徐將患髖和膝屈曲至90°，以松弛髂股韌帶和髖部肌肉，然后用套在腘窩部的前臂沿股骨干長軸用力持續(xù)向上牽引，同時用握踝部的手下壓小腿，并向內(nèi)外旋轉(zhuǎn)股骨，以使股骨頭從撕裂關(guān)節(jié)囊裂隙中回至囊內(nèi)，此時多可感到或聽到股骨頭納入髖臼時的彈響，畸形消失，然后伸直外展患肢，此手術(shù)成功的關(guān)鍵是手法輕柔、穩(wěn)妥，以松解肌肉和減輕疼痛，如肌肉松弛不夠好，術(shù)者不能把股骨頭拉到髖臼附近，另一助手可用手將大粗隆向前下推，協(xié)助復(fù)位。
②Bigelow手法復(fù)位(圖6)：病人仰臥位，助手置于雙側(cè)髂前上棘固定骨盆，操作者一手握住患肢踝部，另一前臂置于病人屈曲的膝關(guān)節(jié)下方，沿病人畸形方向縱向牽引，然后于持續(xù)牽引下，保持內(nèi)收內(nèi)旋位，屈髖90°或90°以上。然后外展、外旋、伸直髖關(guān)節(jié)，股骨頭進入髖臼內(nèi)。即劃一“問號”的方法，左側(cè)為正問號，右側(cè)為反問號，此方法需十分穩(wěn)妥，不可猛力，其杠桿作用有發(fā)生
股骨頸骨折的可能。
③Stimson的重力復(fù)位法(圖7)：病人俯臥于手術(shù)臺上或車上，患肢下垂于桌邊外，操作者握住小腿使髖膝關(guān)節(jié)屈曲90°，一助手固定骨盆，屈曲的膝關(guān)節(jié)遠端，小腿后面施以縱向向下牽引，輕柔地內(nèi)外旋股骨協(xié)助復(fù)位。
以上3種方法中，以1、3方法比較穩(wěn)妥安全。
④術(shù)后處理：單純髖關(guān)節(jié)后脫位的患者手法復(fù)位后，可用皮膚牽引固定，于輕度外展位置3～4周，即可扶雙拐下地活動，但2～3個月內(nèi)患肢不負重，以免缺血的股骨頭因受壓而塌陷，傷后每隔2個月拍髖X線片1次，在1年左右或以內(nèi)證明股骨頭血運供給良好，無股骨頭壞死方可離拐，逐漸恢復(fù)正?；顒印?/p>
已證實早期復(fù)位可縮短股骨頭血液循環(huán)受損時間，從而預(yù)防股骨頭壞死的最為有效方法。在對128例脫位及骨折脫位的回顧中，Stenart和Milford發(fā)現(xiàn)脫位超過24h來復(fù)位的患者預(yù)后較差。在他們的報道中，缺血壞死在閉合復(fù)位者中占15.5%，在切開復(fù)位者中占40%，總的缺血壞死率為21.2%。Brav在262例脫位和骨折-脫位的報道中，發(fā)現(xiàn)在損傷后12h內(nèi)復(fù)位的髖關(guān)節(jié)中，缺血壞死的發(fā)生率為17.6%，而在12h后復(fù)位的髖關(guān)節(jié)中，缺血壞死發(fā)生率則高達56.9%。Houguard和Thomsen報道，6h以內(nèi)復(fù)位的髖關(guān)節(jié)中，缺血壞死發(fā)生率為4%，而超過6h以上者高達58%。
(2)切開復(fù)位：凡手法未能復(fù)位者，應(yīng)早期施行手術(shù)切開復(fù)位，手術(shù)以后切口為宜(Kocher-Langebeck)。但術(shù)中從最初的筋膜切開直至顯露出坐骨神經(jīng)，均需注意防止損傷坐骨神經(jīng)。坐骨神經(jīng)可能位于股骨頭前方，或者轉(zhuǎn)移至后方。股骨頭可能穿入外展肌群，也可能位于短的外旋肌群之間。在切口的起始段首先找出坐骨神經(jīng)，然后再手法復(fù)位髖關(guān)節(jié)和剝離后關(guān)節(jié)囊過程中注意保護坐骨神經(jīng)。另外術(shù)中遵循保護股骨頭殘留血液供應(yīng)，如切斷梨狀肌和閉孔內(nèi)肌時，保留其進入梨狀窩的附著部1cm;保留股方肌的完整性，避免損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈的終末支，防止干擾滑膜下支持帶血管，保留附著股骨頸的關(guān)節(jié)囊。清除血腫，撕裂的盂唇及骨軟骨碎片，顯露髖臼。最后術(shù)者用手指保護坐骨神經(jīng)，用另一手引導(dǎo)股骨頭還納髖臼內(nèi)，同時助手在屈髖屈膝90°位做縱向牽引。修復(fù)梨狀肌及閉孔內(nèi)肌的附著部。術(shù)后處理同手法復(fù)位方法。
2.Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脫位 對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脫位，應(yīng)盡快手法復(fù)位，因為超過12h后，產(chǎn)生股骨頭缺血壞死可能性明顯增高。一旦股骨頭準(zhǔn)確復(fù)位，對于有手術(shù)指征的髖臼后緣骨折，可推遲5～10天再進行切開復(fù)位。此期間通過X線片檢查及骨盆CT像，進一步確定手術(shù)方案。
對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脫位合并髖臼緣骨折者，如骨折片很小、閉合復(fù)位良好者，術(shù)后牽引時間應(yīng)延長至4～6周。骨折片復(fù)位不良者，系骨折塊被向后脫位股骨頭擠壓到臀肌肌腹之中，該骨塊不能通過關(guān)節(jié)牽拉而復(fù)位，或者后壁骨折超過一半以上關(guān)節(jié)面不穩(wěn)定，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型脫位，關(guān)節(jié)內(nèi)遺留有骨塊而引起非同心圓復(fù)位的骨折。則應(yīng)采用髖關(guān)節(jié)后切口，手術(shù)取出，對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脫位孤立大骨折塊可采用松質(zhì)骨加壓螺絲釘固定;Ⅲ型后脫位的粉碎骨塊，應(yīng)予切除，取髂骨植骨修復(fù)髖臼后壁，然后沿坐骨結(jié)節(jié)至髂骨外側(cè)應(yīng)用重建鋼板和螺絲釘來固定(圖8);對Ⅳ型后脫位合并臼底后柱骨折，可撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，再行重建鋼板及螺絲釘固定。對合并有坐骨神經(jīng)癥狀者，應(yīng)同時探查。手術(shù)愈早愈好，最好不超過3周。
3.Ⅴ型后脫位伴股骨頭骨折 髖關(guān)節(jié)后脫位伴有股骨頭骨折較為少見，是脫位過程中，屈曲髖關(guān)節(jié)超過髖臼后緣時剪力損傷。股骨頭下方小骨折塊一般沒有軟組織附著，而大的骨折塊則常被圓韌帶連接在髖臼上。
4.陳舊性髖脫位 脫位超過3周為陳舊性脫位。脫位超過3個月后軟組織的損傷已在畸形的情況下愈合：血腫在髖臼內(nèi)及裂隙中已由肉芽變?yōu)榻Y(jié)實的纖維組織，關(guān)節(jié)囊的破口已愈合在股骨頸基部的周圍，股骨頭被大量瘢痕組織粘連，固定于異常位置，關(guān)節(jié)周圍的肌肉也發(fā)生攣縮。這些病理變化都足以阻止股骨頭的復(fù)位。同時因患肢長期不負重。骨質(zhì)發(fā)生疏松，粗隆間和股骨頸部尤為明顯，在手法整復(fù)時容易發(fā)生骨折。因此，過去對陳舊脫位多主張切開復(fù)位。近年來由于開展了中西醫(yī)結(jié)合療法，對于某些陳舊性脫位的病人進行了手法整復(fù)，而且獲得成功。
(1)手法整復(fù)：一般單純陳舊性脫位(不合并骨折及血腫骨化)，時間在3個月以內(nèi)者，可以先試行手法復(fù)位或先骨牽引而后手法復(fù)位。復(fù)位時，先充分活動關(guān)節(jié)，松解粘連，解除肌肉攣縮，待相對關(guān)節(jié)面之間的骨性阻擋完全消除后，始可進行復(fù)位。復(fù)位時，各方用力要協(xié)調(diào)適度，切忌配合不良，使用暴力，否則可能造成骨折。或血管神經(jīng)損傷等嚴(yán)重合并癥。若脫位時間已超過3個月，傷后曾經(jīng)過反復(fù)地粗暴地整復(fù)，關(guān)節(jié)周圍軟組織僵硬，關(guān)節(jié)活動范圍極少。老年人因脫位時間較長，骨質(zhì)廢用萎縮，X線片上顯示關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)有廣泛的骨化陰影，或合并骨折，血管、神經(jīng)損傷的陳舊性脫位，就不要再試圖手法復(fù)位，而以手術(shù)切開整復(fù)或采用關(guān)節(jié)重建手術(shù)較為適宜。方法：先做骨牽引，將股骨頭逐漸拉到髖臼平面。復(fù)位要在充分麻醉下進行。復(fù)位前先對髖部進行充分的按摩和各方面的活動，以解脫瘢痕組織對股骨頭的粘連，使股骨頭的活動范圍增加到最大限度，才能進行復(fù)位。復(fù)位時忌用暴力，而以持續(xù)有力的牽引和推送股骨頭的方法為好。
(2)切開復(fù)位：對于脫位時間過久、手法不能復(fù)位或合并有骨折的病人，應(yīng)手術(shù)切開整復(fù)。對后脫位病人術(shù)前也必須采用2～3周的骨牽引(最好用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引)，將股骨頭逐漸拉到髖臼平面時，才可施行手術(shù)切開整復(fù)，髖臼內(nèi)的瘢痕組織必須完全清除。但注意不可損傷關(guān)節(jié)軟骨面。因脫位而造成的椎狀空隙已被瘢痕組織填充。這個空隙內(nèi)的瘢痕組織也必須徹底清除，才能把股骨頭復(fù)位。在整復(fù)時應(yīng)避免使用暴力。以防將髖臼緣壓扁，將股骨頭壓裂或引起股骨干或股骨頸的骨折。術(shù)后應(yīng)用石膏褲固定3周。其他處理與新鮮脫位相同。如手術(shù)時發(fā)現(xiàn)股骨頭關(guān)節(jié)面和髖臼關(guān)節(jié)面已有相當(dāng)嚴(yán)重的破壞，則應(yīng)考慮做關(guān)節(jié)融合術(shù)。
(二)預(yù)后
可出現(xiàn)股骨頭無菌性壞死及晚期的創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎，必要時可行人工股骨頭置換術(shù)，效果較好。
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