髖關(guān)節(jié)后脫位

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髖關(guān)節(jié)是一杵臼關(guān)節(jié),由髖臼股骨頭組成,髖臼深而且大,能容納股骨頭的大部分,兩者互相密合,形成真空,能互相吸引。關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶較堅強,構(gòu)成一個相當(dāng)穩(wěn)定的關(guān)節(jié),脫位的發(fā)生率較低。髖關(guān)節(jié)囊前壁有較強的髂股韌帶,內(nèi)上壁有恥骨囊韌帶,后上壁有坐骨囊韌帶加強。但內(nèi)下壁和后下壁缺乏韌帶,較為薄弱,容易從這兩處發(fā)生脫位。不合并髖臼骨折的單純性髖關(guān)節(jié)脫位只有前、后兩種。臨床上以后脫位最為常見。

目錄

髖關(guān)節(jié)后脫位的病因

(一)發(fā)病原因

多由于間接暴力所引起。

(二)發(fā)病機制

多由間接暴力所引起。當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收并內(nèi)旋股骨干時,股骨頭的上外側(cè)已超越髖臼后緣,股骨頸前緣緊接髖臼前緣,形成了以此處為支點的杠桿,當(dāng)有強大暴力撞擊膝前方(如乘坐汽車一側(cè)大腿放在另一側(cè)大腿上,突然剎車,乘客膝部撞到前排椅背上等類似情況時),股骨干則繼續(xù)內(nèi)旋并內(nèi)收,股骨頭因受杠桿作用而穿破關(guān)節(jié)囊后壁,脫出髖臼,形成脫位(圖1)。體育運動偶爾因人體的接觸而發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位,如足球運動當(dāng)“阻球”時,手、膝和髖輕度內(nèi)收,突然一個暴力作用于骶骨骨盆后方,即可引起髖關(guān)節(jié)后脫位。車輛交通事故造成的髖關(guān)節(jié)脫位,常見于擋泥板對膝或股骨的接觸碰撞產(chǎn)生,暴力通過這些解剖結(jié)構(gòu)傳至髖關(guān)節(jié),故此時膝或股骨損傷受到注意而忽略了髖關(guān)節(jié)脫位。由于髖關(guān)節(jié)后脫位伴有股骨干骨折,漏診了髖脫位,而把近折段后脫位的內(nèi)收看成為股骨干骨折的外展(圖2)。但詳細的臨床檢查即可發(fā)現(xiàn)髖脫位的外旋畸形,而且X線照片則更能明確診斷。

髖關(guān)節(jié)后脫位的癥狀

有明確及相當(dāng)嚴(yán)重的外傷史。由于前側(cè)的髂股韌帶保持完整,故使患肢產(chǎn)生屈曲、內(nèi)收及內(nèi)旋畸形(圖3)。如髂股韌帶同時斷裂(此種情況較少),則患肢外旋?;疾?a href="/w/%E7%96%BC%E7%97%9B" title="疼痛">疼痛,關(guān)節(jié)功能障礙,并有彈性固定?;贾s短,在臀部可觸及上移的股骨頭,大粗隆在奈拉通(Nelaton)線上方。X線檢查可見股骨頭位于髖臼的外上方(圖4)。

分類:Thompson和Epstein將髖關(guān)節(jié)后脫位分為5型

Ⅰ型:脫位伴有或不伴有微小骨折。

Ⅱ型:脫位伴有髖臼后緣的孤立大骨折。

Ⅲ型:脫位伴有髖臼后緣的粉碎骨折,有或無大的骨折塊。

Ⅳ型:脫位伴有髖臼底部骨折。

Ⅴ型:脫位伴有股骨頭骨折

此外,引起髖關(guān)節(jié)脫位的損傷暴力都較強大,因此后脫位也可存在同側(cè)股骨的骨折、坐骨神經(jīng)的損傷以及發(fā)生休克。狄納(Dehne)和依姆曼(Immermann)收集了42例同側(cè)股骨骨折和脫位。在42例中的17例直到損傷后4~6個月髖關(guān)節(jié)功能已呈不可逆性的喪失時,脫位才被發(fā)現(xiàn)。因此,在此類損傷病人治療時應(yīng)盡量拍照X線片確定同側(cè)或?qū)?cè)骨折或脫位的情況。坐骨神經(jīng)的損傷,常是一過性或不完全性的。奧弗蘭克(Aufranc)、諾敦(Narton)和洛夫(Row)觀察,髖關(guān)節(jié)后脫位的病人約有27%早有坐骨神經(jīng)受累體征。這些病人中的69%為一過性,僅29%是持久性的不全性損傷。損傷以腓神經(jīng)斷裂最多。脫位所致休克,應(yīng)引起注意。以防遺漏診治。

明顯的外傷史,患側(cè)下肢顯屈曲,內(nèi)旋和短縮畸形,大粗隆向后上方達Nelaton線之上,臀部可捫及股骨頭,患肢呈彈性固定,X線能確診并除外骨折。CT檢查可對關(guān)節(jié)有否骨碎塊做診斷。

髖關(guān)節(jié)后脫位的診斷

髖關(guān)節(jié)后脫位的檢查化驗

X線檢查,即可確診,除外骨折

髖關(guān)節(jié)后脫位的并發(fā)癥

1.骨折 髖關(guān)節(jié)脫位可合并髖臼骨折股骨頭骨折,偶有股骨干骨折與髖脫位同時發(fā)生。

2.神經(jīng)損傷 約有10%髖后脫位病人中,坐骨神經(jīng)可能被向后、上方移位的股骨頭或髖臼骨折塊挫傷,而引起患側(cè)坐骨神經(jīng)麻痹。脫位整復(fù)后,約3/4病例麻痹就逐漸恢復(fù),如果髖脫位復(fù)位后麻痹沒有改善現(xiàn)象,且懷疑有一個大的或粉碎的髖臼緣骨折片在持續(xù)壓迫神經(jīng),則需盡早手術(shù)探查。

3.股骨頭缺血壞死 因髖關(guān)節(jié)脫位而不可避免發(fā)生的關(guān)節(jié)囊撕裂及圓韌帶斷裂可能影響股骨頭血運,有10%~20%病例發(fā)生缺血壞死,在12個月左右于X線照片上可見到改變,已證實早期復(fù)位可縮短股骨頭血液循環(huán)受損時間,是預(yù)防股骨頭壞死最為有效的方法。臨床表現(xiàn)腹股溝持續(xù)不適感與髖內(nèi)旋痛,運動受限,若采取措施無效,壞死繼續(xù)惡化,最后必然導(dǎo)致嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎疼痛嚴(yán)重者應(yīng)行關(guān)節(jié)融合及人工關(guān)節(jié)置換。

4.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 此為晚期合并癥,這是缺血性壞死不可避免的結(jié)果。也可發(fā)生于髖脫位合并關(guān)節(jié)面骨折者,一般說,脫位整復(fù)后2~3年內(nèi)患者應(yīng)避免任何負重過多,以推遲或減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

5.再脫位 無論手法復(fù)位或手術(shù)復(fù)位后,均有可能發(fā)生再脫位的可能,雖然發(fā)生率低,但仍應(yīng)提高警惕。

髖關(guān)節(jié)后脫位的預(yù)防和治療方法

(一)治療

新鮮髖關(guān)節(jié)后脫位,應(yīng)立即施行手法復(fù)位,即使合并髖臼股骨頭骨折者,亦應(yīng)即刻整復(fù),閉合復(fù)位僅可嘗試1或2次,一旦失敗,則應(yīng)行切開復(fù)位,以防對股骨頭進一步損傷。

1.Ⅰ型后脫位 脫位急診來院,首先在急診室給予鎮(zhèn)靜止痛劑,進行手法復(fù)位。如復(fù)位失敗,一般不要進行反復(fù)嘗試,此時將病人推進手術(shù)室,全麻下再次行閉合復(fù)位,如果還不成功,則應(yīng)行切開復(fù)位。造成閉合復(fù)位失敗原因:股骨頭穿出后關(guān)節(jié)囊形成扣眼,梨狀肌、閉孔肌及上、下孖肌嵌入,髖臼緣唇撕裂;髖臼骨軟骨碎塊和股骨頭骨折塊阻擋。脫位復(fù)位后應(yīng)再拍骨盆正位像,觀察髖關(guān)節(jié)間隙與正常側(cè)是否一致,如果內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬,提示關(guān)節(jié)內(nèi)殘留有骨軟骨塊,必要時骨盆CT掃描進一步確診。對嵌在股骨頭和髖臼關(guān)節(jié)面之間的骨折碎塊可行手術(shù)清除。

(1)閉合復(fù)位方法:

①Allis手法復(fù)位(圖5):患者仰臥于低平板床上或地上,術(shù)者站在患髖側(cè)旁,一助手固定骨盆,術(shù)者一手握住患肢踝部,另一前臂屈肘套住窩,徐徐將患髖和膝屈曲至90°,以松弛髂股韌帶和髖部肌肉,然后用套在腘窩部的前臂沿股骨干長軸用力持續(xù)向上牽引,同時用握踝部的手下壓小腿,并向內(nèi)外旋轉(zhuǎn)股骨,以使股骨頭從撕裂關(guān)節(jié)囊裂隙中回至囊內(nèi),此時多可感到或聽到股骨頭納入髖臼時的彈響,畸形消失,然后伸直外展患肢,此手術(shù)成功的關(guān)鍵是手法輕柔、穩(wěn)妥,以松解肌肉和減輕疼痛,如肌肉松弛不夠好,術(shù)者不能把股骨頭拉到髖臼附近,另一助手可用手將大粗隆向前下推,協(xié)助復(fù)位。

②Bigelow手法復(fù)位(圖6):病人仰臥位,助手置于雙側(cè)髂前上棘固定骨盆,操作者一手握住患肢踝部,另一前臂置于病人屈曲的膝關(guān)節(jié)下方,沿病人畸形方向縱向牽引,然后于持續(xù)牽引下,保持內(nèi)收內(nèi)旋位,屈髖90°或90°以上。然后外展、外旋、伸直髖關(guān)節(jié),股骨頭進入髖臼內(nèi)。即劃一“問號”的方法,左側(cè)為正問號,右側(cè)為反問號,此方法需十分穩(wěn)妥,不可猛力,其杠桿作用有發(fā)生

股骨頸骨折的可能。

③Stimson的重力復(fù)位法(圖7):病人俯臥于手術(shù)臺上或車上,患肢下垂于桌邊外,操作者握住小腿使髖膝關(guān)節(jié)屈曲90°,一助手固定骨盆,屈曲的膝關(guān)節(jié)遠端,小腿后面施以縱向向下牽引,輕柔地內(nèi)外旋股骨協(xié)助復(fù)位。

以上3種方法中,以1、3方法比較穩(wěn)妥安全。

④術(shù)后處理:單純髖關(guān)節(jié)后脫位的患者手法復(fù)位后,可用皮膚牽引固定,于輕度外展位置3~4周,即可扶雙拐下地活動,但2~3個月內(nèi)患肢不負重,以免缺血的股骨頭因受壓而塌陷,傷后每隔2個月拍髖X線片1次,在1年左右或以內(nèi)證明股骨頭血運供給良好,無股骨頭壞死方可離拐,逐漸恢復(fù)正?;顒印?/p>

已證實早期復(fù)位可縮短股骨頭血液循環(huán)受損時間,從而預(yù)防股骨頭壞死的最為有效方法。在對128例脫位及骨折脫位的回顧中,Stenart和Milford發(fā)現(xiàn)脫位超過24h來復(fù)位的患者預(yù)后較差。在他們的報道中,缺血壞死在閉合復(fù)位者中占15.5%,在切開復(fù)位者中占40%,總的缺血壞死率為21.2%。Brav在262例脫位和骨折-脫位的報道中,發(fā)現(xiàn)在損傷后12h內(nèi)復(fù)位的髖關(guān)節(jié)中,缺血壞死的發(fā)生率為17.6%,而在12h后復(fù)位的髖關(guān)節(jié)中,缺血壞死發(fā)生率則高達56.9%。Houguard和Thomsen報道,6h以內(nèi)復(fù)位的髖關(guān)節(jié)中,缺血壞死發(fā)生率為4%,而超過6h以上者高達58%。

(2)切開復(fù)位:凡手法未能復(fù)位者,應(yīng)早期施行手術(shù)切開復(fù)位,手術(shù)以后切口為宜(Kocher-Langebeck)。但術(shù)中從最初的筋膜切開直至顯露出坐骨神經(jīng),均需注意防止損傷坐骨神經(jīng)。坐骨神經(jīng)可能位于股骨頭前方,或者轉(zhuǎn)移至后方。股骨頭可能穿入外展肌群,也可能位于短的外旋肌群之間。在切口的起始段首先找出坐骨神經(jīng),然后再手法復(fù)位髖關(guān)節(jié)和剝離后關(guān)節(jié)囊過程中注意保護坐骨神經(jīng)。另外術(shù)中遵循保護股骨頭殘留血液供應(yīng),如切斷梨狀肌和閉孔內(nèi)肌時,保留其進入梨狀窩的附著部1cm;保留股方肌的完整性,避免損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈的終末支,防止干擾滑膜支持帶血管,保留附著股骨頸的關(guān)節(jié)囊。清除血腫,撕裂的盂唇及骨軟骨碎片,顯露髖臼。最后術(shù)者用手指保護坐骨神經(jīng),用另一手引導(dǎo)股骨頭還納髖臼內(nèi),同時助手在屈髖屈膝90°位做縱向牽引。修復(fù)梨狀肌及閉孔內(nèi)肌的附著部。術(shù)后處理同手法復(fù)位方法。

2.Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脫位 對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脫位,應(yīng)盡快手法復(fù)位,因為超過12h后,產(chǎn)生股骨頭缺血壞死可能性明顯增高。一旦股骨頭準(zhǔn)確復(fù)位,對于有手術(shù)指征的髖臼后緣骨折,可推遲5~10天再進行切開復(fù)位。此期間通過X線片檢查及骨盆CT像,進一步確定手術(shù)方案。

對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脫位合并髖臼緣骨折者,如骨折片很小、閉合復(fù)位良好者,術(shù)后牽引時間應(yīng)延長至4~6周。骨折片復(fù)位不良者,系骨折塊被向后脫位股骨頭擠壓到臀肌肌腹之中,該骨塊不能通過關(guān)節(jié)牽拉而復(fù)位,或者后壁骨折超過一半以上關(guān)節(jié)面不穩(wěn)定,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型脫位,關(guān)節(jié)內(nèi)遺留有骨塊而引起非同心圓復(fù)位的骨折。則應(yīng)采用髖關(guān)節(jié)后切口,手術(shù)取出,對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脫位孤立大骨折塊可采用松質(zhì)骨加壓螺絲釘固定;Ⅲ型后脫位的粉碎骨塊,應(yīng)予切除,取髂骨植骨修復(fù)髖臼后壁,然后沿坐骨結(jié)節(jié)至髂骨外側(cè)應(yīng)用重建鋼板和螺絲釘來固定(圖8);對Ⅳ型后脫位合并臼底后柱骨折,可撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面,再行重建鋼板及螺絲釘固定。對合并有坐骨神經(jīng)癥狀者,應(yīng)同時探查。手術(shù)愈早愈好,最好不超過3周。

3.Ⅴ型后脫位伴股骨頭骨折 髖關(guān)節(jié)后脫位伴有股骨頭骨折較為少見,是脫位過程中,屈曲髖關(guān)節(jié)超過髖臼后緣時剪力損傷。股骨頭下方小骨折塊一般沒有軟組織附著,而大的骨折塊則常被圓韌帶連接在髖臼上。

4.陳舊性髖脫位 脫位超過3周為陳舊性脫位。脫位超過3個月后軟組織的損傷已在畸形的情況下愈合:血腫在髖臼內(nèi)及裂隙中已由肉芽變?yōu)榻Y(jié)實的纖維組織,關(guān)節(jié)囊的破口已愈合在股骨頸基部的周圍,股骨頭被大量瘢痕組織粘連,固定于異常位置,關(guān)節(jié)周圍的肌肉也發(fā)生攣縮。這些病理變化都足以阻止股骨頭的復(fù)位。同時因患肢長期不負重。骨質(zhì)發(fā)生疏松,粗隆間和股骨頸部尤為明顯,在手法整復(fù)時容易發(fā)生骨折。因此,過去對陳舊脫位多主張切開復(fù)位。近年來由于開展了中西醫(yī)結(jié)合療法,對于某些陳舊性脫位的病人進行了手法整復(fù),而且獲得成功。

(1)手法整復(fù):一般單純陳舊性脫位(不合并骨折及血腫骨化),時間在3個月以內(nèi)者,可以先試行手法復(fù)位或先骨牽引而后手法復(fù)位。復(fù)位時,先充分活動關(guān)節(jié),松解粘連,解除肌肉攣縮,待相對關(guān)節(jié)面之間的骨性阻擋完全消除后,始可進行復(fù)位。復(fù)位時,各方用力要協(xié)調(diào)適度,切忌配合不良,使用暴力,否則可能造成骨折。或血管神經(jīng)損傷等嚴(yán)重合并癥。若脫位時間已超過3個月,傷后曾經(jīng)過反復(fù)地粗暴地整復(fù),關(guān)節(jié)周圍軟組織僵硬,關(guān)節(jié)活動范圍極少。老年人因脫位時間較長,骨質(zhì)廢用萎縮,X線片上顯示關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)有廣泛的骨化陰影,或合并骨折,血管、神經(jīng)損傷的陳舊性脫位,就不要再試圖手法復(fù)位,而以手術(shù)切開整復(fù)或采用關(guān)節(jié)重建手術(shù)較為適宜。方法:先做骨牽引,將股骨頭逐漸拉到髖臼平面。復(fù)位要在充分麻醉下進行。復(fù)位前先對髖部進行充分的按摩和各方面的活動,以解脫瘢痕組織對股骨頭的粘連,使股骨頭的活動范圍增加到最大限度,才能進行復(fù)位。復(fù)位時忌用暴力,而以持續(xù)有力的牽引和推送股骨頭的方法為好。

(2)切開復(fù)位:對于脫位時間過久、手法不能復(fù)位或合并有骨折的病人,應(yīng)手術(shù)切開整復(fù)。對后脫位病人術(shù)前也必須采用2~3周的骨牽引(最好用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引),將股骨頭逐漸拉到髖臼平面時,才可施行手術(shù)切開整復(fù),髖臼內(nèi)的瘢痕組織必須完全清除。但注意不可損傷關(guān)節(jié)軟骨面。因脫位而造成的椎狀空隙已被瘢痕組織填充。這個空隙內(nèi)的瘢痕組織也必須徹底清除,才能把股骨頭復(fù)位。在整復(fù)時應(yīng)避免使用暴力。以防將髖臼緣壓扁,將股骨頭壓裂或引起股骨干或股骨頸的骨折。術(shù)后應(yīng)用石膏褲固定3周。其他處理與新鮮脫位相同。如手術(shù)時發(fā)現(xiàn)股骨頭關(guān)節(jié)面和髖臼關(guān)節(jié)面已有相當(dāng)嚴(yán)重的破壞,則應(yīng)考慮做關(guān)節(jié)融合術(shù)。

(二)預(yù)后

可出現(xiàn)股骨頭無菌性壞死及晚期的創(chuàng)傷髖關(guān)節(jié)炎,必要時可行人工股骨頭置換術(shù),效果較好。

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