消化病學/吸收不良綜合征

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消化病學

吸收不良綜合征是指各種原因的小腸營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良所引起的綜合征。營養(yǎng)物質(zhì)的吸收必須經(jīng)過充分的消化作用。因此，廣義的吸收不良綜合征包括消化不良與吸收不良，故又稱為“消化吸收不良綜合征”。許多疾病可引起本綜合征，但其臨床表現(xiàn)及實驗檢查結(jié)果往往相似。吸收不良包括各種營養(yǎng)物質(zhì)，其中脂肪吸收障礙最具特征。

【分類】

吸收不良綜合征的病因繁多，有多種分類方法，通常按病因及發(fā)病機理分為下列幾類：

一、原發(fā)性吸收不良綜合征

系小腸粘膜（吸收細胞）有某種缺陷或異常，影響營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)粘膜上皮細胞吸收，轉(zhuǎn)運。包括乳糜瀉（coeliac disease）和熱帶口炎性乳糜瀉（tropicsprue）等。

二、繼發(fā)性吸收不良綜合征

（一）消化不良

1、胰酶缺乏　如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺纖維囊腫、胰腺結(jié)石、原發(fā)性胰腺萎縮等。

2、膽鹽缺乏　如肝實質(zhì)彌漫性損害、膽道梗阻、膽汁性肝硬化、肝內(nèi)膽汁淤積癥、回腸切除、腸內(nèi)細菌過度繁殖（腸污染綜合征）

3、腸粘膜酶缺乏　如先天性乳糖酶缺乏癥。

（二）吸收不良

1、小腸吸收面積不足　如小腸切除過多（短腸綜合征）、胃結(jié)腸瘺、不適當?shù)?a href="/index.php?title=%E8%83%83%E8%82%A0%E5%90%BB%E5%90%88%E6%9C%AF&action=edit&redlink=1" class="new" title="胃腸吻合術(shù)（尚未撰寫）" rel="nofollow">胃腸吻合術(shù)，空腸結(jié)腸瘺等。

2、小腸粘膜病變　如小腸炎癥，包括感染性、放射性、藥物性（新霉素秋水仙素等）；寄生蟲病，如賈弟蟲病，園線蟲病等。

3、腸壁浸潤病變　如淋巴瘤、結(jié)核病、克隆病、whipple病等。

4、小腸運動障礙　動力過速如甲狀腺功能亢進等，影響小腸吸收時間，動力過緩如假性小腸梗阻、系統(tǒng)性硬皮病，導致小腸細菌過度生長。

5、淋巴血流障礙　如淋巴發(fā)育不良，淋巴管梗阻（外傷、腫瘤、結(jié)核等）、血液循環(huán)障礙（門脈高壓癥、充血性心力衰竭）；

【臨床表現(xiàn)】

吸收不良綜合征由于營養(yǎng)物、維生素、電解質(zhì)吸收障礙，引起一系列病理生理改變，主要臨床表現(xiàn)有：

一、腹瀉及其他胃腸道癥狀

腹瀉為主要癥狀，且最具特征。每日排便3-4次或更多，糞量多、不成形、色淡有油脂樣光澤或泡沫，有惡臭。也可為水樣瀉。少數(shù)輕癥或不典型病例可無腹瀉。伴有腹鳴、腹脹、腹部不適，但很少有腹痛。部分病人可有食欲不振及惡心、嘔吐。

二、營養(yǎng)缺乏癥狀

腹瀉發(fā)生后，由于蛋白質(zhì)丟失及熱能供應不足，患者逐漸感乏力、消瘦、體重減輕，可出現(xiàn)貧血，下肢浮腫，低蛋白血癥。

三、維生素及電解質(zhì)缺乏癥狀

可出現(xiàn)不同程度的各種維生素缺乏或電解質(zhì)不足的癥狀。如維生素D及鈣的吸收障礙可有骨痛、手足搐搦、甚至病理性骨折；維生素B族吸收不良可出現(xiàn)舌炎、口角炎、周圍神經(jīng)炎等；維生素B12 葉酸及鐵吸收不良可引起貧血；鉀離子補充不足可加重無力、軟弱、生理少尿、夜尿等。

繼發(fā)性吸收不良綜合征除上述吸收不良表現(xiàn)外，還具有原發(fā)病表現(xiàn)。

【實驗室及其他檢查】

一、糞脂肪檢查

（一）蘇丹Ⅲ染色鏡檢　正常時糞中不出現(xiàn)脂肪滴，如＞10滴／高倍視野，示脂肪吸收不正常。

（二）糞脂定量　正常＜6g／24小時，>6g／24小時，可診斷吸收不良綜合征。

二、脂肪平衡試驗

每日入試驗餐，含脂肪70克以上，連續(xù)6天。收集后72小時（第4－6天）糞便測定脂肪含量，計算吸收率。

脂肪吸收率＝攝入脂肪（后3天）－糞脂（后3天）／（攝入脂肪）×100

正常值：＞95％，低于正常指示脂肪吸收障礙。

三、D-木糖吸收試驗

D-木糖（D-Xylose）為一種戊糖，口服后不經(jīng)消化酶分解、直接經(jīng)空腸粘膜吸收，不在體內(nèi)代謝，從腎排出。如腎功正常、測定尿內(nèi)D-木糖排出量可反映小腸吸收功能。方法：空腹口服D-木糖5g，收集5小時尿，測定尿中D-木糖。正常值：＞1.25g(25％)，1.0~1.2g為可疑，＜1.0g（20％）為異常。

四、維生素B12吸收試驗

反映回腸吸收功能，先注射維生素B121000ug，使體內(nèi)飽和，口服60鈷標記維生素B122ug，收集48小時尿，測定60鈷量，正常值：＞8-10％，2-7％為中度吸收不良，＜2％重度吸收不良。多用于檢查小腸細菌過度生長。

五、BT－PABA(又稱胰功肽)試驗

苯甲酰－L酪氨酸－對氨苯甲酸（BT－PABA）口服后，在小腸經(jīng)糜蛋白酸酶分解，游離的對氨苯甲酸易被小腸吸收，經(jīng)腎排出，收集6小時尿測定其排出量，可反映胰腺外分泌功能，正常值：55~75％。

六、鋇餐X線全消化道檢查

可了解小腸分泌與運動功能及有關(guān)病變，如腸管擴張，狹窄、粘膜皺襞改變、憩室、瘺管等。

七、小腸粘膜活檢

可通過空腸鏡檢查或小腸粘膜活檢器，鉗取空腸粘膜活組織檢查，也可通過結(jié)腸鏡逆行插入回腸末端取回腸粘膜組織檢查，診斷價值很大。

【診斷】

根據(jù)臨床表現(xiàn)可疑吸收不良綜合征者，先作糞便脂肪及X線鋇餐檢查，確定吸收不良存在；進一步檢查尋找吸收不良的病因，制定治療計劃，觀察療效，驗證診斷。具體診斷步驟可參考表2-6-1

表2-6-1 消化吸收不良綜合征診斷步驟

消化吸收不良綜合征診斷步驟

表中注① 小腸X線檢查結(jié)果分析　注②空腸粘膜病變分析

1、正常所見：①胰腺功能不良；②膽鹽缺乏。

2、小腸擴張，粘膜正?；虬欞畔В虎贌釒?a href="/w/%E8%84%82%E8%82%AA%E6%B3%BB" title="脂肪瀉">脂肪瀉；②非熱帶脂肪瀉；③腸梗阻；④硬皮病；⑤糖尿病；⑥特發(fā)性小腸假性梗阻；⑦內(nèi)臟神經(jīng)官能癥。

3、皺襞規(guī)則但增厚，擴張或不擴張：①水腫；②淋巴管擴張；③淀粉樣變性。

4、皺襞不規(guī)則或結(jié)節(jié)樣增厚，伴或不伴擴張；①肉芽腫性疾病（克隆病、結(jié)核病、組織胞漿菌病）；②Whipple病；③淋巴瘤；④卓－艾綜合征；⑤寄生蟲；⑥異常球蛋白血癥及淋巴增厚生；⑦淀粉樣變性；⑧嗜酸細胞性胃腸病；⑨系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

1、正常：①胰腺功能低下；②細菌過多繁殖，膽鹽缺乏。

2、非特異性改變：①克隆?。虎诩毦^多繁殖。

3、特異性改變：①熱帶脂肪瀉；②嗜酸細胞增多；③皰疹性皮炎；④異常球蛋白血癥；⑤Whipple病；⑥賈第蟲??；⑦淀粉樣變性；⑧無β-脂蛋白血癥；⑨淋巴瘤；⑩球蟲??；⑾肥大細胞病。

【治療】

病因明確者針對病因治療，輔以對癥治療；病因不明確者積極進行對癥及補充性治療。腹瀉頻繁者可給解痙劑或氯哌酰胺（咯哌丁胺、Loperamide商品名易蒙停）以減少腹瀉次數(shù)。調(diào)整飲食，靜脈補充營養(yǎng)、蛋白質(zhì)、各種維生素、電解質(zhì)。如靜脈滴注脂肪乳、白蛋白、維他利匹特N（Vitalipid N,一種含維生素A、D2、E、K1等的乳劑）、水樂維他N（Soluvit N，一種含維生素B1、B2、B6、煙酰胺、泛酸、維生素C、H、B12、葉酸等水溶性維生素注射液）等，必要時輸血漿或全血。