上尿路結(jié)構(gòu)和功能損害
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正常的排尿活動由脊髓反射中樞及交感、副交感、體神經(jīng)共同參與，控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)原性膀胱。根據(jù)逼尿肌功能分為兩類：①逼尿肌反射亢進;②逼尿肌無反射。
神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙是一類由神經(jīng)病變或損害引起的膀胱和(或)尿道的功能障礙性疾病，常同時伴有膀胱尿道功能的協(xié)調(diào)性失常。神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙產(chǎn)生復(fù)雜的排尿癥狀，排尿不暢或尿潴留是其中最常見的癥狀之一。由此誘發(fā)的泌尿系并發(fā)癥是患者死亡的主要原因。
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上尿路結(jié)構(gòu)和功能損害的原因
1.腦疾患
(1)腦血管疾病：常見有高血壓性顱內(nèi)出血、動脈粥樣硬化性腦梗死、腦栓塞、顱內(nèi)動脈炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血管畸形及基底動脈瘤破裂出血等，以顱內(nèi)出血最為常見。研究顯示控制逼尿肌和尿道外括約肌的神經(jīng)傳導(dǎo)束與支配軀體感覺和運動的神經(jīng)行走途徑幾乎相同，因此常同時受到損害。大腦中有許多參與排尿控制的神經(jīng)核團，如基底節(jié)、小腦、蒼白球、紋狀體、丘腦等，當(dāng)上述神經(jīng)通路或核團受到損害時患者除有特殊的意識、感覺運動功能障礙及原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)外，常有排尿功能紊亂。排尿功能異常的類型因損害部位不同而異。
(2)帕金森病：是一種慢性進行性中樞神經(jīng)功能失常，表現(xiàn)為肢體震顫，身體活動遲緩，步態(tài)不穩(wěn)，檢查時肢體有齒輪樣強直。25%～75%的患者有膀胱功能異常，主要表現(xiàn)為排尿起始困難，尿意急迫或急迫性尿失禁。
(3)腦腫瘤：腫瘤累及到額葉、基底節(jié)或中腦損害時可出現(xiàn)排尿功能異常，故此癥狀在一定程度上有提示定位診斷的意義。主要癥狀為尿頻、尿急及急迫性尿失禁。少數(shù)病例發(fā)生排尿困難及尿潴留。
(4)多發(fā)性硬化癥：為慢性進行性中樞神經(jīng)疾病，其特點為腦及脊髓內(nèi)發(fā)生散在的去髓鞘斑塊造成多種不同的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征。早期大約5%的患者可有膀胱功能異常，晚期則可達(dá)90%?？杀憩F(xiàn)為尿頻、尿急、急迫性尿失禁，偶爾發(fā)生尿潴留。
(5)老年性癡呆：尿失禁為泌尿系統(tǒng)最常見的癥狀，多為急迫性尿失禁及失去意識控制性排尿。其發(fā)生機制主要是大腦皮質(zhì)對脊髓逼尿肌中樞失去了控制。
2.脊髓病變
(1)創(chuàng)傷：脊髓損傷分直接損傷、間接損傷及高速投射物損傷，其中間接損傷最常見如脊椎骨折、脫位或半脫位。脊髓損傷的早期為脊髓休克期，該期內(nèi)損傷平面以下脊髓對其支配的所有組織器官失去控制能力。脊髓休克一般持續(xù)2～3周，有的長達(dá)2年以上。損害后期，損傷部位纖維化瘢痕形成，可發(fā)生脊膜粘連，損傷部位神經(jīng)元由星狀細(xì)胞取代，脊髓膠質(zhì)化。
(2)脊髓疾病：如脊髓結(jié)核、椎間盤突出癥、轉(zhuǎn)移性腫瘤、頸椎病等。
(3)血管疾?。杭顾?a href="/w/%E5%8A%A8%E8%84%89%E6%A0%93%E5%A1%9E" title="動脈栓塞">動脈栓塞可造成相應(yīng)部位脊髓的損害。
(4)神經(jīng)管閉合不全：以腰骶部最常見。大的缺損可造成脊髓脊膜膨出，多合并有脊髓發(fā)育不良。
(5)其他：脊髓空洞、脊髓灰質(zhì)炎、橫貫性脊髓炎及多發(fā)性硬化癥等，均可導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙。
3.周圍神經(jīng)病變
(1)糖尿病：長期糖尿病患者由于糖代謝紊亂，使神經(jīng)內(nèi)膜的血管阻力增加，造成缺血缺氧，引起神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)軸突變性、神經(jīng)纖維脫髓鞘改變。膀胱壁內(nèi)神經(jīng)元密度變稀，軸突有退行性病變及神經(jīng)碎片，膀胱之傳入及傳出纖維傳導(dǎo)沖動障礙，導(dǎo)致膀胱尿道功能失調(diào)。膀胱功能損害是糖尿病患者的常見并發(fā)癥之一，Ⅰ型糖尿病患者中的發(fā)病率高達(dá)43%～87%。
(2)盆腔臟器切除術(shù)后：如直腸癌根治術(shù)、子宮癌根治術(shù)等，術(shù)后常發(fā)生排尿異常，發(fā)生率高達(dá)7.7%～68%?，F(xiàn)已證實是由于手術(shù)對盆腔內(nèi)副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)、盆神經(jīng)節(jié)及陰部神經(jīng)損傷所致。
(3)帶狀皰疹：帶狀皰疹病毒潛伏在脊髓后角細(xì)胞內(nèi)，并沿神經(jīng)鞘擴散，破壞神經(jīng)，當(dāng)累及腰神經(jīng)或骶神經(jīng)者可發(fā)生尿頻及尿潴留。
神經(jīng)原性膀胱分類的方法很多，過去常用的分類方法為Bors分類法，分類下列5類：
1.上運動神經(jīng)元病變 病變在脊髓中樞(S2～S4)以上，包括感覺支和運動支。
2.下運動神經(jīng)元病變 病變位于脊髓中樞(S2～S4)或中樞以下的周圍神經(jīng)，包括感覺支與運動支。
3.原發(fā)性運動神經(jīng)元病變 病變只限于運動支，感覺支無病變，如脊髓灰質(zhì)炎。
4.原發(fā)生感覺神經(jīng)元病變 病變只限于感覺支。運動神經(jīng)元病變，如糖尿病及脊髓癆引起的神經(jīng)原性膀胱。
5.“混合”病變 有關(guān)排尿的自主運動神經(jīng)元病變(副交感神經(jīng))與體運動神經(jīng)元病變不在同一水平，其中一個在上運動神經(jīng)元，另一個在下運動神經(jīng)元，或一個有病變另一個無病變。
這種分類方法雖較詳盡，但太復(fù)雜，對治療方法的選擇缺乏指導(dǎo)意義。近年來國際上依膀胱充盈時逼尿肌有否無抑制性收縮分成二類：
1.逼尿肌反射亢進 逼尿肌對刺激的反應(yīng)有反射亢進現(xiàn)象，在測量膀胱內(nèi)壓時出現(xiàn)無抑制性收縮。可伴或不伴尿道括約肌的功能障礙。
2.逼尿肌無反射 這一類神經(jīng)原性膀胱的逼尿肌對刺激無反射或反射減退。在測量膀胱內(nèi)壓時不出現(xiàn)無抑制性收縮?？砂榛虿话槟虻览s肌的功能障礙。
上尿路結(jié)構(gòu)和功能損害的診斷
1.病史 ①排尿功能障礙伴排便功能紊亂(如便秘、大便失禁等)者，有神經(jīng)病變的經(jīng)原性膀胱的可能。②注意有無外傷、手術(shù)、糖尿病、脊髓灰質(zhì)炎等病史或藥物應(yīng)用史。③注意有無尿意、膀胱膨脹等感覺的減退或喪失，如膀胱的感覺有明顯減退或增喪失，即可確診為神經(jīng)原性膀胱。
2.檢查 ①當(dāng)有會陰部感覺減退，肛門括約肌張力減退或增強時就可確診為神經(jīng)原性膀胱，但缺乏這些體征也不能排除神經(jīng)原性膀胱的可能。②注意有無脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發(fā)育不良等畸形。③有殘余尿，但無下尿路機械性梗阻。④電刺激脊髓反射試驗，此法主要試驗膀胱和尿道的脊髓反射弧神經(jīng)是否完整(即下運動神經(jīng)元有無病變)以及自大腦皮質(zhì)至陰部神經(jīng)核(脊髓中樞)的神經(jīng)元有無病變(上運動神經(jīng)元有無病變)。因此，這個試驗即可診斷是滯為神經(jīng)原性膀胱，又可區(qū)分下運動神經(jīng)元病變(逼尿肌無反射)和上運動神經(jīng)元病變(逼尿肌反射亢進)。
上尿路結(jié)構(gòu)和功能損害的鑒別診斷
上尿路結(jié)構(gòu)和功能損害的鑒別診斷：
1.前列腺增生癥 發(fā)生于50歲以上男性，有排尿困難、尿潴留，嚴(yán)重者引起腎、輸尿管擴張積水。直腸指診、膀胱鏡檢查、膀胱造影可明確診斷。
2.膀胱頸梗阻 女性有排尿困難和尿潴留，肛門周圍皮膚及會陰部感覺正常，膀胱鏡檢查或尿流動力學(xué)檢查可鑒別。
3.先天性尿道瓣膜 多見于小兒，有排尿困難、尿潴留。尿道鏡檢查或尿道造影可鑒別。
4.女性壓力性尿失禁 逼尿肌功能正常，尿道阻力降低，膀胱頸抬高試驗陽性，膀胱尿道造影可見膀胱尿道后角消失，膀胱頸位置降低。
5.尿道狹窄 可為先天性或后天性，以排尿困難為主要表現(xiàn)。尿道探子檢查有明顯狹窄段，尿道造影可明確診斷。
6.膀胱頸部梗阻 排尿困難多伴有排尿疼痛，在排尿過程中可突然發(fā)生尿流中斷現(xiàn)象。超聲檢查可見強回聲。膀胱區(qū)平片見不透光陰影。膀胱鏡檢查可明確結(jié)石大小、數(shù)目。
7.膀胱癌 位于膀胱頸部、三角區(qū)附近的帶蒂腫瘤因堵塞尿道內(nèi)口可引起排尿困難、尿潴留等癥狀。但病人一般有間歇性無痛性血尿，尿脫落細(xì)胞檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。IVU可見膀胱區(qū)充盈缺損，膀胱鏡檢查可直接明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目，并可同時取活組織檢查。
1.病史 ①排尿功能障礙伴排便功能紊亂(如便秘、大便失禁等)者，有神經(jīng)病變的經(jīng)原性膀胱的可能。②注意有無外傷、手術(shù)、糖尿病、脊髓灰質(zhì)炎等病史或藥物應(yīng)用史。③注意有無尿意、膀胱膨脹等感覺的減退或喪失，如膀胱的感覺有明顯減退或增喪失，即可確診為神經(jīng)原性膀胱。
2.檢查 ①當(dāng)有會陰部感覺減退，肛門括約肌張力減退或增強時就可確診為神經(jīng)原性膀胱，但缺乏這些體征也不能排除神經(jīng)原性膀胱的可能。②注意有無脊柱裂、脊膜膨出、骶骨發(fā)育不良等畸形。③有殘余尿，但無下尿路機械性梗阻。④電刺激脊髓反射試驗，此法主要試驗膀胱和尿道的脊髓反射弧神經(jīng)是否完整(即下運動神經(jīng)元有無病變)以及自大腦皮質(zhì)至陰部神經(jīng)核(脊髓中樞)的神經(jīng)元有無病變(上運動神經(jīng)元有無病變)。因此，這個試驗即可診斷是滯為神經(jīng)原性膀胱，又可區(qū)分下運動神經(jīng)元病變(逼尿肌無反射)和上運動神經(jīng)元病變(逼尿肌反射亢進)。
上尿路結(jié)構(gòu)和功能損害的治療和預(yù)防方法
事實上，幾乎所有神經(jīng)系統(tǒng)的病變都可以影響膀胱功能。而控制膀胱功能的神經(jīng)系統(tǒng)，是包括中樞和周邊的各種神經(jīng)組織，所以只要有一部分的神經(jīng)組織受到傷害，就可能影響膀胱的功能，如中風(fēng)、巴金森癥、多發(fā)性硬化癥、糖尿病、脊髓膨出、脊髓外傷或手術(shù)、骨盆腔的外傷或手術(shù)等等，都可能影響膀胱功能。
此外，不良的排尿習(xí)慣、器官老化、發(fā)炎或焦慮等因素所造成的神經(jīng)機能退化，都會影響膀胱功能，造成了神經(jīng)源性膀胱。
所以防止神經(jīng)損傷及防止神經(jīng)機能退化是預(yù)防神經(jīng)源膀胱的可能方法。
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