勞力性暈厥
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勞力性暈厥提示心臟流出道梗阻，主要由于主動(dòng)脈瓣狹窄。這種暈厥反映了由于勞力時(shí)不能增加心排血量，周圍血管同時(shí)發(fā)生擴(kuò)張而引起的腦缺血。長(zhǎng)時(shí)間的暈厥可引起癲癇發(fā)作。低血容量和正性肌力藥物(如洋地黃)可使肥厚型梗阻性心肌病病人流出道梗阻加重，可能突然發(fā)生暈厥。暈厥常發(fā)生在運(yùn)動(dòng)后即刻，其原因?yàn)?a href="/w/%E9%9D%99%E8%84%89%E5%9B%9E%E6%B5%81" title="靜脈回流">靜脈回流減少，左房壓降低及心室充盈減少。心律失常可能也是起作用的因素。心臟瓣膜置換后功能異常也可能是原因。勞力性暈厥還可由于其他原因引起的流出道梗阻(如肺栓塞所致的肺血管阻塞或肺動(dòng)脈高壓)，以及由于左心室順應(yīng)性下降引起的左心室充盈不足或心包填塞，或靜脈回流受阻(如嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓或三尖瓣狹窄，心內(nèi)粘液瘤)所致。粘液瘤可引起體位性暈厥，原因是帶蒂的左房粘液瘤阻塞了二尖瓣開口。咳嗽，排尿均可引起靜脈回流減少而引起暈厥，暈厥也可發(fā)生在做 Valsalva動(dòng)作時(shí)，胸腔內(nèi)壓力增加限制靜脈回流，使心排血量減少，全身性動(dòng)脈壓下降。
目錄 |
勞力性暈厥的原因
1.心臟流出道梗阻，主動(dòng)脈瓣狹窄。
3.心臟瓣膜置換后功能異常也可能是原因。
4.其他原因引起的流出道梗阻(如肺栓塞所致的肺血管阻塞或肺動(dòng)脈高壓)，以及由于左心室順應(yīng)性下降引起的左心室充盈不足或心包填塞，或靜脈回流受阻(如嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓或三尖瓣狹窄，心內(nèi)粘液瘤)。
勞力性暈厥的診斷
暈厥(syncope)是指各種原因?qū)е碌耐蝗?、短暫?a href="/w/%E6%84%8F%E8%AF%86%E4%B8%A7%E5%A4%B1" title="意識(shí)喪失">意識(shí)喪失和身體失控，既而又自行恢復(fù)的一組臨床表現(xiàn)。典型的暈厥發(fā)作時(shí)間短暫，意識(shí)喪失時(shí)間很少超過20-30秒。部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀，此期稱為前驅(qū)期。發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀，稱之為恢復(fù)期。因此，暈厥的整個(gè)過程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長(zhǎng)。暈厥通常不會(huì)產(chǎn)生逆行性遺忘，且定向力和正確行為常迅速恢復(fù)。
勞動(dòng)性暈厥常發(fā)生在運(yùn)動(dòng)后即刻，長(zhǎng)時(shí)間的暈厥可引起癲癇發(fā)作。
勞力性暈厥的鑒別診斷
(一)反射性暈厥
1、單純性暈厥 又稱血管迷走性暈厥、血管減壓性暈厥。臨床上較多見，暈厥前多有明顯的誘因，如疼痛、高溫、神經(jīng)緊張、恐懼、情緒激動(dòng)、通風(fēng)不良、空氣污濁、疲勞、持續(xù)站立、饑餓、妊娠以及各種慢性疾病的后期。暈厥前期歷時(shí)較短，一般為15-30s，如果在此期迅速立即平臥，則前驅(qū)癥狀消失，前驅(qū)癥狀多為頭暈、惡心、蒼白、出汗等。暈厥期的表現(xiàn)也為暫時(shí)性的，歷時(shí)一般為30s到2-3min，表現(xiàn)為意識(shí)喪失，面色蒼白，四肢軟弱無力，血壓下降、心率減慢而微弱、瞳孔擴(kuò)大、對(duì)光反應(yīng)消失，應(yīng)注意有無尿失禁、肢體抽搐、咬破舌頭等。暈厥后期癥狀可有短暫性的無力或頭昏等，一般恢復(fù)較快，無明顯后遺癥狀。
應(yīng)注意與癲癇、癔病及眩暈的鑒別。癲癇發(fā)作時(shí)，無明顯的前驅(qū)癥狀，發(fā)作時(shí)有意識(shí)喪失，可有尿失禁，肢體抽搐、咬破舌頭等，腦電圖及腦CT或 MRI有異常發(fā)現(xiàn)。癔病發(fā)作時(shí)多有明顯的精神刺激因素，發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)作時(shí)無意識(shí)消失，對(duì)周圍的人與物有反應(yīng)。眩暈病前多無明顯的誘因，眩暈是一種運(yùn)動(dòng)幻覺或運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺?；颊吒械酵饨绛h(huán)境或自身在旋轉(zhuǎn)、移動(dòng)或搖晃，是由前庭神經(jīng)系統(tǒng)病變所引起。
2、直立性低壓性暈厥
患者從臥位改變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)，血壓迅速下降而導(dǎo)致腦血流量不足，出現(xiàn)暈厥癥狀時(shí)叫做直立性低血壓。
(1)病因：病因不明，目前認(rèn)為可能的因素或?qū)W說有：○1一種原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍植物神經(jīng)系統(tǒng)的變性疾病，導(dǎo)致中樞或周圍植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能失調(diào)?！?體內(nèi)傳導(dǎo)功能缺陷，使去甲腎腺素的合成不足?！?兒茶酚胺的代謝障礙構(gòu)成植物神經(jīng)和錐體外系疾病的基礎(chǔ)，而多巴胺脫羧酶及高香草酸等也發(fā)現(xiàn)減少。 ○4下肢及內(nèi)臟血管壁內(nèi)的壓力感受器反應(yīng)失常，因而發(fā)生站立時(shí)小動(dòng)脈反射性收縮障礙及靜脈回流下降。
(2)病理表現(xiàn)：神經(jīng)多系統(tǒng)變性及萎縮，或植物神經(jīng)節(jié)、脊髓的側(cè)角細(xì)胞，腦干、小腦、皮質(zhì)、基底節(jié)的各核群內(nèi)均有變性改變，特別是殼核背側(cè)部與黑質(zhì)尾端、藍(lán)斑核、下橄檻核、背側(cè)迷走神經(jīng)核變?nèi)A明顯。
(3)臨床表現(xiàn)：多在中年后發(fā)病，男性多于女性。起病陷襲，病程可從數(shù)月至數(shù)年，長(zhǎng)者可達(dá)10年以上。早期只有輕微的自主神經(jīng)功能不全的癥狀，以后緩慢進(jìn)展可出現(xiàn)以下癥狀：○1直立性低血壓：當(dāng)站立行走過久時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、視物模糊、一過性黑蒙、甚至?xí)炟剩嗫砂l(fā)生猝倒。發(fā)作突然，心率無變化，歷時(shí)幾秒或者1-2min恢復(fù)?；颊吲P位時(shí)血壓正常，也有高于正常者，直立時(shí)血壓顯著下降、下降幅度4.0-6.7kPa (30-50)mmHg)。嚴(yán)重者，每當(dāng)變換為直立性體位，血壓即迅速下降并發(fā)生暈厥。發(fā)生體位性低血壓的原因可能是由于自主神經(jīng)中樞的病變，阻斷了壓力感受器的反射弧而產(chǎn)生，也有周圍性自主神經(jīng)功能的失調(diào)?！?自主神經(jīng)癥狀：常見的為陽(yáng)瘺，月經(jīng)失調(diào)，局部或全身發(fā)汗異常。括約肌障礙如尿頻、尿急、尿潴留或失禁，便秘或頑固腹瀉等。體溫波動(dòng)、或伴有Horner征，晚期患者常有呼吸障礙甚至呼吸驟停。○3軀體神經(jīng)癥狀：常有言語(yǔ)不清、眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)等小腦體征;肌肉強(qiáng)硬、靜卡震顫、活動(dòng)少、面具臉、慌張步態(tài)等帕金森樣癥狀;腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性等錐體束征，其他還有腦神經(jīng)麻痹，肌萎縮、癡呆、虹膜萎縮，聲音嘶啞等神經(jīng)損害體征。
(4)輔助檢查：○1臥立、立位血壓通常下降幅度4.0-6.7kPa(30-50mmHg)?！?膀胱測(cè)壓，無張力型?！?腦脊液檢查正常○4肌電圖可見散在纖顫及束顫電位，下肢神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低?！?頭顱CT常見小腦半球或蚓部及中腦、橋腦萎縮，第四腦室擴(kuò)大，有些皮質(zhì)萎縮及側(cè)腦室增大。
(5)診斷：追問病史中可能有夜晚或白天于起床或久站后出暈厥史。測(cè)臥位及直立位的血壓下降幅度達(dá)4.0-6.7kPa(30-50mmHg)以上，有相應(yīng)的臨床癥狀者，并能排除藥物等所導(dǎo)致的繼發(fā)性血壓降低，另外?？砂橛?a href="/w/%E9%98%B3%E7%97%BF" title="陽(yáng)痿" class="mw-redirect">陽(yáng)痿、無汗和膀胱直腸功能障礙，或伴有錐體外系功能損害等。
3、排尿性暈厥 排尿性暈厥發(fā)生于排尿，或排尿結(jié)束時(shí)，引起反射性血壓下降和暈厥。最常發(fā)生在病者午夜醒來排尿時(shí)，清晨或午睡起來排尿時(shí)也可發(fā)生。
4、頸動(dòng)脈竇性暈厥 又稱頸動(dòng)脈竇綜合征，是由于頸動(dòng)脈受刺激、頸動(dòng)脈硬化或其鄰近病變、衣領(lǐng)過緊時(shí)發(fā)生。如頸動(dòng)脈竇附近有腫瘤、炎癥、外傷、受到牽拉或頸動(dòng)脈竇受到外力的壓迫等導(dǎo)致頸動(dòng)脈竇性暈厥發(fā)作。臨床上可人為1迷走型：有反射性竇性心動(dòng)過緩，或有房室傳導(dǎo)阻滯;2減壓型：主要表現(xiàn)為血壓顯著下降;3中樞型：主要表現(xiàn)為暈厥，而血壓和心率表現(xiàn)不明顯。在臨床上做頸動(dòng)脈竇加壓實(shí)驗(yàn)時(shí)，可使心率變慢或血壓降低或引起暈厥發(fā)作。
5、仰臥位低血壓性暈厥 主要見于孕婦后期，腹腔內(nèi)巨大腫瘤、血栓性靜脈炎、下腔靜脈內(nèi)膈膜樣阻塞及靜脈原發(fā)性平滑肌瘤等。主要表現(xiàn)為：仰臥時(shí)患者血壓驟降、心率加快及暈厥發(fā)作。發(fā)生機(jī)理主要是因?yàn)槟[物機(jī)械壓迫下腔靜脈，使回心血液突然減少而怪致。
(二)心源性暈厥
心源性暈厥主要是由于心臟停搏，嚴(yán)重的心律失常，心肌缺血等導(dǎo)致心臟的排血量突然下降，腦供血不足面致暈厥發(fā)作。直立時(shí)發(fā)病，無明顯的先兆表現(xiàn)多提示心源性暈厥或直立性低血壓性暈厥。如果在仰臥位發(fā)病的暈厥多能提示為心源性暈厥。
心源性暈厥的主要原因?yàn)椋?/p>
1、心律失常 如陣發(fā)性心動(dòng)過速，見于風(fēng)濕性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病及預(yù)激綜合征等及心動(dòng)過緩-過速綜合征等。
2、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及傳導(dǎo)阻滯 見于冠心病、心肌炎、心包炎、腫瘤侵及心臟、房間隔修補(bǔ)術(shù)后及有可能損傷竇房結(jié)的操作等;傳導(dǎo)阻滯主要是完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)、或者應(yīng)用能引起傳導(dǎo)阻滯的藥物時(shí)如利多卡因、奎寧、β-受體阻滯劑等。
3、心源性腦缺血綜合征 常見于心臟病患者如：冠心病、先天性心臟病、傳導(dǎo)阻滯、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、迷走反射等。
4、先天性心臟病 如法洛四聯(lián)征、肺動(dòng)脈高壓、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。以及原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和左心房黏液瘤及左心房血栓形成等均可導(dǎo)致心排出量突然減少，急性腦血管供血不足而引起暈厥。
(三)腦源性暈厥
1、腦局部供血不足引起的暈厥 高血壓病、妊娠高毒癥以及腎小球腎炎等，可能使血壓突然上升，患者突然頭痛、嘔吐、甚至?xí)炟拾l(fā)作、全身押搐、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征以及高顱壓征候群等表現(xiàn)。腦源性暈厥引起暈厥的時(shí)間一般較長(zhǎng)。腦血管狹窄的患者也可引起局部腦供血不足而導(dǎo)致暈厥發(fā)作。當(dāng)暈厥發(fā)作時(shí)因血壓下降和血流量較慢而有導(dǎo)致腦血栓形成的可能。
2、腦組織本身病變導(dǎo)致的暈厥 主要是影響了腦干血管運(yùn)動(dòng)中樞，發(fā)作時(shí)間可較長(zhǎng)，預(yù)后不好。主要見于：腦干腫瘤、類癥、變性、乃高位脊髓病變等。
3、其他 某些藥物如鎮(zhèn)靜劑、安定劑、麻醉劑等可抑制中樞神經(jīng)血管運(yùn)動(dòng)中樞導(dǎo)致暈厥發(fā)作。
(四)其他
由于引起暈厥的病因較多，根據(jù)不同的誘因稱為不同的暈厥，如吞咽性暈厥、各種腦血管疾病引起的腦局部供血不足懷暈厥、神經(jīng)組織本身病變、顱內(nèi)損傷引起暈厥等，以及如過度換氣性暈厥，低血糖性暈厥，嚴(yán)重貧血性暈厥、哭泣性最厥等。
暈厥(syncope)是指各種原因?qū)е碌耐蝗?、短暫的意識(shí)喪失和身體失控，既而又自行恢復(fù)的一組臨床表現(xiàn)。典型的暈厥發(fā)作時(shí)間短暫，意識(shí)喪失時(shí)間很少超過20-30秒。部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀，此期稱為前驅(qū)期。發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀，稱之為恢復(fù)期。因此，暈厥的整個(gè)過程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長(zhǎng)。暈厥通常不會(huì)產(chǎn)生逆行性遺忘，且定向力和正確行為常迅速恢復(fù)。
勞動(dòng)性暈厥常發(fā)生在運(yùn)動(dòng)后即刻，長(zhǎng)時(shí)間的暈厥可引起癲癇發(fā)作。
勞力性暈厥的治療和預(yù)防方法
根據(jù)具體病因，采取各種治療措施，積極治療，去除病因從而改善這種癥狀。
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