完全性房室傳導(dǎo)阻滯
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 |
完全性房室傳導(dǎo)阻滯(complete atrioventricular block)，亦稱三度房室傳導(dǎo)阻滯，是指由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)某部分的傳導(dǎo)能力異常降低，所有來自心房的激動(dòng)都不能下傳而引起完全性房室分離。
目錄 |
完全性房室傳導(dǎo)阻滯的病因
(一)發(fā)病原因
完全性房室傳導(dǎo)阻滯常見于冠心病患者，特別是50歲以上的患者。急性心肌梗死時(shí)完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為1.8%～8%，阜外醫(yī)院報(bào)告為2.6%。急性下壁心肌梗死的發(fā)生率比前壁心肌梗死高2～4倍。多發(fā)生于發(fā)病后1～4天，持續(xù)時(shí)間可以數(shù)秒鐘至數(shù)天不等。完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生于下壁者，在發(fā)生之前或當(dāng)完全性房室傳導(dǎo)阻滯消除時(shí)，多出現(xiàn)一度或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯;發(fā)生于前壁梗死者，在發(fā)生之前或之后，多出現(xiàn)二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯或右束支阻滯，少數(shù)自梗死開始時(shí)就表現(xiàn)為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。近年來認(rèn)為不少慢性或持久性完全性房室傳導(dǎo)阻滯是由原因不明的雙側(cè)束支纖維性變所致。有報(bào)告Lev病(即左側(cè)心臟支架硬化癥，亦稱心臟支架病、室間隔鈣質(zhì)沉著癥或特發(fā)性束支阻滯纖維化，或束支硬化變性疾病)和Lenegre病(亦稱特發(fā)性雙側(cè)束支纖維化，或稱室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變)占引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯病因的42%，居首位。其他如擴(kuò)張型心肌病，15%有完全性房室傳導(dǎo)阻滯。病毒性心肌炎三度阻滯并不少見，通常為暫時(shí)性的，但偶爾也可成為急性心肌炎患者的初發(fā)表現(xiàn)和猝死原因。急性風(fēng)濕熱以一度見，其次為二度，三度少見。此外，如先天畸形、心臟外科手術(shù)、外傷、各種感染性心肌炎、心肌病等也可導(dǎo)致永久性完全性房室傳導(dǎo)阻滯。尚有藥物中毒、電解質(zhì)紊亂所致，但多數(shù)為暫時(shí)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯。
(二)發(fā)病機(jī)制
完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生機(jī)制是房室交接區(qū)的病理性絕對(duì)不應(yīng)期極度延長(zhǎng)，占據(jù)了全部心動(dòng)周期。所有的心房激動(dòng)均落在了房室交接區(qū)的絕對(duì)不應(yīng)期內(nèi)，使心房激動(dòng)全部受阻在交接區(qū)而不能下傳至心室。心室則由房室交接區(qū)或心室起搏點(diǎn)所控制，形成房室交接區(qū)逸搏心律或室性逸搏心律，或是房室傳導(dǎo)系統(tǒng)因手術(shù)損傷或先天畸形而發(fā)生解剖上房室傳導(dǎo)的中斷，導(dǎo)致完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。
完全性房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀
1.臨床表現(xiàn) 完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者在50歲以上較多，年輕患者中完全性房室傳導(dǎo)阻滯以暫時(shí)性的較多。男性患者較女性多。
完全性房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀及血流動(dòng)力學(xué)變化取決于心室率減慢的程度及心肌的病變與功能狀態(tài)。完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心房與心室的時(shí)相關(guān)系分離，心房對(duì)心室收縮的輔助泵作用喪失，導(dǎo)致心排血量下降。在先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯中，心室節(jié)奏點(diǎn)常在房室束分叉以上，心室率較快，并且能隨著體力活動(dòng)而增加。心肌功能較好，心排血量容易增大，所以這類患者常無明顯癥狀。在后天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者，大多數(shù)在休息時(shí)可無癥狀，或有心悸感。在體力活動(dòng)時(shí)可有心悸、頭暈、乏力、胸悶、氣短。如心室率過于緩慢，尤其是心臟同時(shí)有明顯的缺血或其他病變，或并發(fā)于廣泛急性心肌梗死或嚴(yán)重急性心肌炎者，則癥狀可較重，可出現(xiàn)心力衰竭或休克，或因大腦供血不足而發(fā)生反應(yīng)遲鈍或神志模糊，進(jìn)而發(fā)展為暈厥(發(fā)生率可達(dá)60%)、阿-斯綜合征。由于舒張期心室充盈量與每搏量的增大，可出現(xiàn)脈壓差增寬及輕至中度的心臟擴(kuò)大。
急性心肌梗死時(shí)伴發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯的臨床表現(xiàn)有其特點(diǎn)：急性心肌梗死時(shí)血流動(dòng)力學(xué)障礙的程度，取決于梗死的部位、傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的速度、心室起搏點(diǎn)的部位與心室率。下壁梗死并發(fā)三度房室阻滯，如是由一度或二度文氏型房室傳導(dǎo)阻滯逐漸發(fā)展來的，心室率不是過于緩慢，可不引起臨床病情惡化。相反，多數(shù)前壁梗死并發(fā)三度房室阻滯時(shí)，可出現(xiàn)低血壓、休克及嚴(yán)重左心衰竭。不論前壁或下壁梗死，若突然出現(xiàn)QRS波增寬，心室率過于緩慢，低于40次/min以下的三度房室阻滯者，皆易誘發(fā)心室停搏或室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。前壁比下壁心肌梗死并發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯的病死率要高2倍。但當(dāng)下壁合并右心室心肌梗死并發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，因右心室對(duì)左心室的充盈作用減低，而使心排血量進(jìn)一步下降，血流動(dòng)力學(xué)障礙加重，病死率明顯增加。急性心肌梗死并發(fā)的完全性房室傳導(dǎo)阻滯大多為暫時(shí)性的，僅少數(shù)患者于梗死后永不恢復(fù)。
心電圖中心室率慢、QRS波增寬明顯者特別容易發(fā)生暈厥或心力衰竭。
完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者的第1心音輕重不等，有時(shí)特別響，如開炮音，這是由于心房和心室收縮時(shí)間的相互關(guān)系經(jīng)常有變動(dòng)所致。
2.臨床分類
(1)先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯：多數(shù)與先天性心臟病并存，與房室結(jié)、希氏束及其束支發(fā)育不全或存在缺陷有關(guān)。當(dāng)合并復(fù)雜的心臟畸形、逸搏心律的QRS波寬大畸形及Q-T間期延長(zhǎng)者，提示預(yù)后不良。先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者大部分無癥狀。但也有一部分患者日后可出現(xiàn)暈厥而需安置起搏器，少數(shù)可發(fā)生猝死。逸搏點(diǎn)對(duì)阿托品的反應(yīng)和房室交接性逸搏恢復(fù)時(shí)間有助于估計(jì)患者可能出現(xiàn)的癥狀及預(yù)后。
(2)急性獲得性完全性房室傳導(dǎo)阻滯：由急性心肌梗死、藥物、心臟外科手術(shù)、心導(dǎo)管檢查和導(dǎo)管消融等損傷所致的完全性房室傳導(dǎo)阻滯常是暫時(shí)性的。約有10%的病例阻滯可在希氏束，逸搏點(diǎn)常位于束支-浦氏纖維內(nèi)，頻率<4次/min，且不恒定，QRS波常寬大畸形。這種損傷常是不可逆的，需要安置起搏器。原有希-浦系統(tǒng)病變者，在應(yīng)用某些抗心律失常藥，特別是抑制鈉快通道的藥物，如利多卡因、普魯卡因胺、丙吡胺后，可以出現(xiàn)二度或三度希-浦系統(tǒng)阻滯。外科手術(shù)治療主動(dòng)脈瓣病變和室間隔缺損時(shí)，容易損傷希氏束，其術(shù)后完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率較高。原有左束支阻滯的患者，在進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查時(shí)，可由于產(chǎn)生右束支阻滯而導(dǎo)致完全性房室傳導(dǎo)阻滯。在大多數(shù)病例心導(dǎo)管所致的束支損傷是暫時(shí)的，數(shù)小時(shí)后即可恢復(fù)。射頻或直流電消融治療快速性心律失常時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管消融靠近房室結(jié)時(shí)，同樣可產(chǎn)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。
(3)慢性獲得性完全性房室傳導(dǎo)阻滯：通常見于不同病因所致的廣泛心肌瘢痕形成，尤其是動(dòng)脈硬化、擴(kuò)張型心肌病和高血壓病，特發(fā)性心臟纖維支架硬化癥(Lev病)和傳導(dǎo)系統(tǒng)的纖維性變(Lenegre病)可以導(dǎo)致慢性進(jìn)行性加重的束支及分支阻滯。二尖瓣及主動(dòng)脈瓣環(huán)鈣化、退行性變、狹窄、鈣化的二葉主動(dòng)脈瓣亦可引起嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯，且主要累及希氏束近端。其他一些疾病，如結(jié)節(jié)病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血色病、遺傳性神經(jīng)肌肉疾病、梅毒、甲狀腺疾病(甲狀腺功能亢進(jìn)或低下)以及房室結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤等均可引起慢性完全性房室傳導(dǎo)阻滯。這些阻滯趨向于永久性，常需置入人工心臟起搏器。
1.根據(jù)病史、臨床癥狀、體征。
2.心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)在完全性房室脫節(jié)中尋找完全性房室傳導(dǎo)阻滯。
(2)根據(jù)P(P′、 F、 f)波的頻率、出現(xiàn)時(shí)相與QRS形態(tài)、時(shí)間、頻率進(jìn)行比較，P與QRS無關(guān)系，心室率<60次/min，初步鑒別完全性房室脫節(jié)是阻滯性的，還有干擾性的，或阻滯與干擾并存，是以干擾為主，還是以阻滯為主。大多數(shù)P波位于T波之后至下一個(gè)P波之后的一定時(shí)間仍不能下傳者，可確診完全性房室傳導(dǎo)阻滯。
完全性房室傳導(dǎo)阻滯的診斷
完全性房室傳導(dǎo)阻滯的檢查化驗(yàn)
1.心電圖檢查
(1)典型完全性房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點(diǎn)：
①心房(P)與心室(QRS)各自激動(dòng)，互不相干，呈完全性房室分離。P-R間期不固定，心房率快于心室率。
②心房節(jié)律可以為竇性心律、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)。
③心室節(jié)律可以為房室交接性逸搏心律(QRS波正常)，心室率40～60次/min或室性逸搏心律(QRS寬大畸形)，心室率20～40次/min。心室律一般規(guī)則，亦可不規(guī)則。
(2)對(duì)典型完全性房室傳導(dǎo)阻滯心電圖的詳細(xì)描述：
①心房率快于心室率是完全性房室傳導(dǎo)阻滯所致的完全性房室分離的重要特點(diǎn)之一。以此可排除能引起完全性房室分離的其他原發(fā)性心律失常。例如：A.由竇房結(jié)的頻率減慢所致的完全性房室分離;B.由交接區(qū)或室性的頻率加速所引起的完全性房室分離;C.由竇房傳導(dǎo)阻滯所致的完全性房室分離;D.由上述三個(gè)原因不同的組合所致的完全性房室分離。
②心房節(jié)律大多由竇房結(jié)控制，其次以心房顫動(dòng)較多見。
③完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)出現(xiàn)的房室交接性逸搏心律，是由于阻滯區(qū)位于房室結(jié)內(nèi)，逸搏心律通常起源自房室結(jié)下部(N-H區(qū))和希氏束上、中、下段。其特點(diǎn)是：起源自房室結(jié)下部或希氏束上段時(shí)，心室率40～55次/min，偶爾更慢或稍快，QRS波形態(tài)正常(窄的);完全性希氏束內(nèi)阻滯時(shí)，逸搏點(diǎn)往往位于希氏束下段，心室率大多在40次/min以下(30～50次/min)，QRS波形態(tài)正常。
④完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)出現(xiàn)的室性逸搏心律，是由于完全性阻滯發(fā)生在希氏束下(雙側(cè)束支水平)。室性逸搏心律通常起源自希氏束分叉以下的束支或分支，偶可起源在外周浦肯野纖維。其特點(diǎn)是：心室率大多為25～40次/min，偶可稍快，或慢至15～20次/min。QRS波均增寬(>0.11s)而畸形。
室性逸搏心律的QRS波如呈左束支阻滯圖形，則起搏點(diǎn)位于右束支。QRS波如呈右束支阻滯圖形，心電軸不偏，則起搏點(diǎn)位于左束支;如心電軸顯著左偏，則起搏點(diǎn)位于左后分支;如電軸顯著右偏，則起搏點(diǎn)位于左前分支。
⑤完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)的心室率一般均規(guī)則，但逸搏心律也可以不規(guī)則。凡是室性逸搏心律或房室交接性逸搏心律，其R-R間距之差>0.12s，即可診斷為室性心律不齊。
⑥如果出現(xiàn)心室奪獲，即使只有一個(gè)，便不是完全性房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)該診斷為高度房室傳導(dǎo)阻滯。故心電圖應(yīng)描記長(zhǎng)些，并仔細(xì)觀察。
⑦有報(bào)告完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者經(jīng)電生理檢查，發(fā)現(xiàn)有36%的患者有心房奪獲，QRS波傳導(dǎo)者可達(dá)20%。
(3)完全性房室傳導(dǎo)阻滯心電圖的特殊類型：
①完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)的鉤攏現(xiàn)象：完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心房通常在竇房結(jié)控制下，心房率較快，心室率較慢，但是心房、心室的兩個(gè)頻率不同的節(jié)律點(diǎn)，可發(fā)生明顯的正性變時(shí)作用，即心室發(fā)出激動(dòng)時(shí)可使竇性心率暫時(shí)增加，產(chǎn)生竇性心律不齊，心電圖上表現(xiàn)為含有QRS波的P-P間期比不含有QRS波的P-P間期短，發(fā)生在QRS波后的P波常來得早。既往稱此為時(shí)相性竇性心律不齊，實(shí)際是鉤攏現(xiàn)象的正性變時(shí)性作用。有報(bào)告完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)約42%的心室波可使隨后的竇性P波明顯提前，約54.5%的心室波使其后的P波輕度或不恒定地縮短。但亦有3.5%的心室波可使其后的P波推遲出現(xiàn)。三度阻滯時(shí)最明顯的正性變時(shí)作用常發(fā)生在QRS波后0.3～0.4s出現(xiàn)的P波，所產(chǎn)生的P-P間期最短，而心室波后0.6～1.0s出現(xiàn)的竇性P波常被推后，使P-P間期反而延長(zhǎng)。
②完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴過緩的逸搏心律：表現(xiàn)為房室交接性逸搏心律的頻率小于40次/min，室性逸搏心律頻率小于25次/min。此情況反映逸搏心律的自律性低，易發(fā)展為阿-斯綜合征、心室顫動(dòng)、心室停搏。
③完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴較快的心室率：多見于年輕患者、先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯者、洋地黃中毒所致者，阿-斯綜合征發(fā)作中止后，當(dāng)時(shí)心室率可達(dá)100次/min，以后很快變?yōu)榫徛?/p>
④完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥后巨大T波：T波可倒置或直立。多見于心室停搏剛過后，第1個(gè)T波特別高，以后漸低。可能與心室停搏所致交感神經(jīng)極度興奮或心肌缺血有關(guān)。
⑤完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴室房傳導(dǎo)：完全性房室傳導(dǎo)阻滯既往認(rèn)為是雙向阻滯，現(xiàn)認(rèn)為在房室傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生前向性傳導(dǎo)阻滯時(shí)，其逆向性傳導(dǎo)功能不一定有相同程度的阻滯。在心電圖上可見到心房奪獲逆行P-波或發(fā)生房性融合波，R-P-間期較固定，也可以使竇性或房性節(jié)律重整。
⑥完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴逸搏心律傳出阻滯：在完全性或高度房室傳導(dǎo)阻滯，心室由逸搏節(jié)律控制。若此次級(jí)起搏點(diǎn)發(fā)生傳出阻滯，可能導(dǎo)致心搏停止時(shí)間延長(zhǎng)。很少見。
2.電生理檢查特點(diǎn) 完全性房室傳導(dǎo)阻滯希氏束電圖對(duì)阻滯區(qū)定位診斷標(biāo)準(zhǔn)(結(jié)合體表心電圖特點(diǎn))。
(1)完全性A-H阻滯(房室結(jié)阻滯)：約占完全性房室傳導(dǎo)阻滯的46%。希氏束電圖顯示A波后無H波，而V波前有H波，H-V間期恒定，伴以體表心電圖上正常QRS波或原已存在的QRS波。
(2)完全性B-H阻滯(希氏束內(nèi)阻滯)：約占完全性房室傳導(dǎo)阻滯的21%。希氏束電圖顯示：
①“分裂的H波”，每個(gè)A波后繼以H波，A-H間期恒定，V波前有H′波，H′-V間期也恒定。但H與H′波之間無固定關(guān)系，它們分別代表阻滯區(qū)近端和遠(yuǎn)端的希氏束電位。
②希氏束遠(yuǎn)端阻滯時(shí)A波后有H波，A-H間期恒定，但V波前無H′波，伴以體表心電圖上正?；虍惓５腝RS波。若系后者，其時(shí)限和形態(tài)必須與完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生以前的QRS波群相同。
③完全性H-V阻滯(希氏束下雙側(cè)束支阻滯)：約占完全性房室傳導(dǎo)阻滯的33%。希氏束電圖表現(xiàn)為A波后有H波，A-H間期恒定，V波與A-H波完全無關(guān)。體表心電圖QRS波無例外地增寬畸形(呈一側(cè)束支阻滯或室內(nèi)阻滯型)，其形態(tài)與以往能進(jìn)行房室傳導(dǎo)的QRS波形態(tài)不同，表明阻滯區(qū)在希氏束分叉之下，即束支系統(tǒng)內(nèi)。
完全性房室傳導(dǎo)阻滯的鑒別診斷
完全性房室傳導(dǎo)阻滯需與下列情況鑒別：
1.干擾性完全性房室脫節(jié) 與完全性房室傳導(dǎo)阻滯均表現(xiàn)有房室分離，P-P規(guī)則，R-R規(guī)則，P-R無固定關(guān)系。兩者的鑒別點(diǎn)如下：
(1)干擾性房室脫節(jié)的室率大于房率(即QRS波多于P波)，室率一般較快，大于60次/min。而房率大于室率(即P波多于QRS波)，室率較慢，一般小于60次/min。
(2)干擾性房室脫節(jié)的QRS波多為室上形態(tài)(正常)，完全性房室傳導(dǎo)阻滯的QRS波多寬大畸形。
2.完全性房室脫節(jié)-干擾與阻滯并存 心室率在60～100次/min之間，發(fā)生于舒張中期的P波不能奪獲心室者，可考慮兩種因素并存引起的完全性房室脫節(jié)。
完全性房室傳導(dǎo)阻滯的并發(fā)癥
完全性房室傳導(dǎo)阻滯因心室率緩慢，可出現(xiàn)暈厥、阿-斯綜合征、心臟性猝死、心力衰竭、腦栓塞等并發(fā)癥。
1.暈厥 據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)生心源性暈厥者占19%。
2.阿-斯綜合征 完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者較易發(fā)生本癥，尤其是心室率在35～40次/min以下、心室搏動(dòng)間歇時(shí)間過長(zhǎng)或低位起搏點(diǎn)無逸搏者，由于心輸出量明顯減低，導(dǎo)致血壓下降，不能維持腦組織最低限度血流量引起大腦皮質(zhì)功能障礙而發(fā)生阿-斯綜合征。
3.心臟性猝死 在心臟性猝死中有20%～30%為緩慢性心律失常或心臟停搏。
4.心力衰竭 完全性房室傳導(dǎo)阻滯由于房室順序收縮喪失，使心臟輸出量明顯下降;加之原有心臟病基礎(chǔ)，易誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。
5.腦栓塞 完全性房室傳導(dǎo)阻滯可導(dǎo)致血流紊亂，易形成附壁血栓，一旦脫落而形成腦栓塞。
完全性房室傳導(dǎo)阻滯的預(yù)防和治療方法
1.積極治療原發(fā)病，及時(shí)控制、消除原因和誘因是預(yù)防發(fā)生本病的關(guān)鍵。
2.熟悉傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖和心臟手術(shù)時(shí)嚴(yán)密的心電圖監(jiān)測(cè)可以減少本病的發(fā)生。
3.對(duì)完全性房室傳導(dǎo)阻滯的患者根據(jù)阻滯部位及心室率快慢而采取不同的措施。如心室率較緩慢，心率<40次/min，且QRS波寬大畸形者，房室阻滯部位在希氏束以下，對(duì)藥物反應(yīng)差，需安置人工心臟起搏器，以防心腦綜合征的發(fā)生。
4.飲食有節(jié)，起居有常，情志舒暢，勞逸有度，避外邪。適當(dāng)?shù)貐⒓芋w育鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)。
完全性房室傳導(dǎo)阻滯的西醫(yī)治療
(一)治療
完全性房室傳導(dǎo)阻滯是一種嚴(yán)重而又危險(xiǎn)的心律失常，必須及時(shí)積極處理。一方面積極尋找病因，并針對(duì)病因治療，如及時(shí)控制各種感染性疾病、糾正電解質(zhì)紊亂、治療洋地黃藥物中毒、心肌炎、心肌病等原發(fā)病;另一方面針對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯進(jìn)行治療。
1.應(yīng)用提高心室率和促進(jìn)傳導(dǎo)的藥物 應(yīng)用提高心室率藥物以改善血流動(dòng)力學(xué)異常，防止阿-斯綜合征的發(fā)生。對(duì)于癥狀明顯或阻滯部位在房室結(jié)以下者，或阻滯部位雖在希氏束以上而心室率<45次/min者，可選用下列藥物。
(1)阿托品：每4小時(shí)口服0.3mg，適用于房室束分支以上的阻滯，尤其是迷走神經(jīng)張力增高者，必要時(shí)皮下注射0.3～1.0mg，每6～8小時(shí)1次，或靜脈滴注。
(2)異丙腎上腺素：心率較慢者異丙腎上腺素5～10 mg，每4～6小時(shí)舌下含服。預(yù)防或治療房室傳導(dǎo)阻滯引起的阿-斯綜合征發(fā)作，宜用0.5%異丙腎上腺素溶液連續(xù)靜脈滴注，1～2μg/min。一般維持心率在60～70次/min。過量不僅不能明顯增加心率反而使傳導(dǎo)阻滯加重，而且還能導(dǎo)致快速性室性心律失常發(fā)生。如能加快心室率而又不引起室性期前收縮等副作用，可繼續(xù)短期應(yīng)用數(shù)天。對(duì)心絞痛、急性心肌梗死患者慎用或禁用。阿托品與異丙腎上腺素對(duì)心率加快、心肌耗氧量增加與所用劑量呈正相關(guān)。阿托品可引起排尿困難、尿潴留或躁動(dòng)，加重青光眼;異丙腎上腺素可增加異位心律，甚至擴(kuò)大梗死面積，因此使用時(shí)應(yīng)以達(dá)到適當(dāng)?shù)寞熜橹埂?/p>
(3)山莨菪堿(654-2)：10～20mg加入5%葡萄糖液20ml中靜脈推注，1～3次/d。
(4)麻黃堿：12.5～25mg/次，口服，3～4次/d。有高血壓、心絞痛等患者慎用。
(5)氨茶堿：有拮抗腺苷受體的作用，可逆轉(zhuǎn)腺苷對(duì)心臟的異常電生理效應(yīng)，能提高高位起搏點(diǎn)的心率及改善心臟傳導(dǎo)?？诜?00mg，3～4次/d。必要時(shí)可靜脈滴注(250mg加入500ml 5%葡萄糖液中緩慢靜滴，4h滴完，1次/d)。睡前可加服氨茶堿緩釋片200mg。
(6)腎上腺皮質(zhì)激素：能消除房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的水腫，有利于改善某些病因所致的房室傳導(dǎo)障礙。地塞米松(氟美松)5～10mg靜脈滴注，1～2次/d?？蛇B續(xù)應(yīng)用2～3天。
(7)堿性藥物(乳酸鈉或碳酸氫鈉)：有改善心肌細(xì)胞應(yīng)激性，促進(jìn)傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細(xì)胞對(duì)擬交感神經(jīng)藥物反應(yīng)的作用。一般首選1mmol/L乳酸鈉，20～60ml靜脈滴注或靜脈注射。尤其適用于高血鉀或伴酸中毒時(shí)。
2.人工心臟起搏治療 臨時(shí)起搏的適應(yīng)證范圍較寬些，凡室率慢而影響血流動(dòng)力學(xué)的二度至完全性房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是房室束分支以下阻滯，發(fā)生在急性心肌炎、急性心肌梗死或心臟手術(shù)損傷時(shí)，均可用臨時(shí)起搏。平時(shí)無癥狀的房室阻滯而需做手術(shù)或施行麻醉、冠狀動(dòng)脈造影等，亦應(yīng)用臨時(shí)起搏，以保證安全。
無癥狀的完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者，如阻滯區(qū)在希氏束下(雙側(cè)束支水平)，也應(yīng)該是起搏器治療的對(duì)象。持續(xù)高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者如果有癥狀，例如心、腦供血不足(暈厥)癥狀、活動(dòng)量受限或有過阿-斯綜合征發(fā)作者，不論其阻滯的位置在何部位，均是起搏器治療的對(duì)象，可安裝永久性起搏器。
安裝永久性心臟起搏器的適應(yīng)證：
(1)房室傳導(dǎo)阻滯安裝永久性起搏器的適應(yīng)證：
①適應(yīng)證：A.有癥狀的先天性三度AVB;B.有癥狀的獲得性三度AVB;C.有癥狀的手術(shù)后永久性三度AVB;D.心房顫動(dòng)伴三度AVB;E.有癥狀的二度Ⅰ型、二度Ⅱ型AVB。
②相對(duì)適應(yīng)證：A.獲得性無癥狀的三度AVB;B.無癥狀的手術(shù)后三度AVB;C.無癥狀的二度Ⅱ型AVB。
(2)急性心肌梗死后安裝永久性起搏器的適應(yīng)證：
①適應(yīng)證：A.永久性三度AVB;B.永久性二度Ⅱ型AVB;C.永久性有癥狀的過緩性心律失常。
②相對(duì)適應(yīng)證：A.新的束支阻滯伴暫時(shí)性三度AVB;B.新的雙束支阻滯。
(3)慢性雙束支和三束支阻滯安裝永久性起搏器的適應(yīng)證：
①適應(yīng)證：A.束支阻滯伴有H-V明顯延長(zhǎng)(>100ms)且有癥狀者;B.心房起搏率<120次/min時(shí)出現(xiàn)希氏束遠(yuǎn)端阻滯且有癥狀者;C.雙束支阻滯伴有間歇性二度Ⅱ型或三度AVB且有癥狀者。
②相對(duì)適應(yīng)證：A.有癥狀的束支阻滯但H-V正常者(<100ms);B.心房起搏頻率<130次/min時(shí)伴有希氏束遠(yuǎn)端阻滯者。
(4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征的適應(yīng)證：
①適應(yīng)證：A.有癥狀的慢-快綜合征;B.有癥狀的竇性心動(dòng)過緩，藥物無效者;C.有癥狀的竇性停搏或竇房阻滯。
②相對(duì)適應(yīng)證：癥狀性SSS，但癥狀與心律失常關(guān)系不明確者。
(5)頸動(dòng)脈過敏綜合征永久性起搏的適應(yīng)證：
①適應(yīng)證：有反復(fù)發(fā)作暈厥而頸動(dòng)脈竇按摩心臟停搏≥3s。
②相對(duì)適應(yīng)證：有反復(fù)發(fā)作暈厥，但頸動(dòng)脈竇按摩陰性者。
3.急性心肌梗死并發(fā)完全性房室傳導(dǎo)阻滯的治療 并發(fā)于下壁急性心肌梗死的完全性房室傳導(dǎo)阻滯，若逸搏心率在50～60次/min，且心室率恒定，QRS波不寬者，不需特殊處理，但要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。如病情似有進(jìn)行性發(fā)展，心室率逐漸變慢或漏搏增多或出現(xiàn)低血壓時(shí)，可用阿托品0.5～1.0mg或山莨菪堿(654-2) 10～20mg加入5%葡萄糖液20～40ml中緩慢靜注，必要時(shí)可持續(xù)靜脈滴注。應(yīng)警惕有時(shí)應(yīng)用阿托品會(huì)使心房率增快，傳導(dǎo)阻滯反而加重。對(duì)急性心肌梗死合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者異丙腎上腺素通常應(yīng)避免使用。
急性心肌梗死有下列情況時(shí)，是安裝臨時(shí)起搏器的指征：
(1)二度Ⅱ型或完全性房室傳導(dǎo)阻滯QRS波增寬者。
(2)二度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)過心室停搏者。
(3)完全性房室傳導(dǎo)阻滯心室率<50次/min，伴有明顯低血壓或心力衰竭，經(jīng)藥物治療效果不佳者。
(4)二度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯合并頻發(fā)室性期前收縮或陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，為便于使用抗心律失常藥物，可安裝預(yù)防性臨時(shí)起搏器。
一些學(xué)者認(rèn)為急性心肌梗死的完全性房室傳導(dǎo)阻滯，不論前壁或下壁梗死，也不論逸搏心律的QRS是窄的或是寬的，都應(yīng)進(jìn)行臨時(shí)心臟起搏。這樣心臟起搏保證了適當(dāng)?shù)男穆剩锌赡芊乐共l(fā)心臟停搏或室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有利，使心輸出量增加，幫助缺血心肌的恢復(fù)。在急性心肌梗死病程的第4周末，如果房室傳導(dǎo)障礙持續(xù)存在，則最好行電生理檢查以確定阻滯部位，以助最后決定是否需安置永久性起搏器。安裝臨時(shí)心臟起搏導(dǎo)管最好在透視條件下進(jìn)行，并做好急救除顫準(zhǔn)備，以免因盲目插管刺激而誘發(fā)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。
4.心臟直視手術(shù)后的完全性房室傳導(dǎo)阻滯的治療 通常三度阻滯大多是暫時(shí)性的。如手術(shù)后1個(gè)月，此傳導(dǎo)阻滯仍持續(xù)存在，這是安置永久性起搏器的適應(yīng)證。但由于少年兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊。
5.對(duì)無癥狀的先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者的處理 通常不需心臟起搏治療。應(yīng)進(jìn)行密切的心電監(jiān)測(cè)，以防伴隨其他嚴(yán)重心律失常。
6.完全性房室傳導(dǎo)阻滯(有時(shí)為高度房室傳導(dǎo)阻滯)可發(fā)生心臟驟停并引起暈厥 此時(shí)因心輸出量突然減少而發(fā)生急性腦缺氧綜合征。意識(shí)喪失，可伴以抽搐。如果有效的心室收縮不能及時(shí)恢復(fù)，可迅速死亡。此外，還可出現(xiàn)心室顫動(dòng)，在房室傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生暈厥或猝死的原因中，心室顫動(dòng)占50%以上，應(yīng)立即行直流電擊除顫，能量300J，并可用腎上腺素靜注(彈丸式靜注)。也可出現(xiàn)快速的室性心動(dòng)過速，直接導(dǎo)致暈厥發(fā)生，或室性心動(dòng)過速蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。對(duì)室性心動(dòng)過速應(yīng)立即行直流電擊復(fù)律或首選利多卡因50 mg快速靜脈推注。心臟驟停還包括心室停搏和心電-機(jī)械分離(慢而無效的室性自身心律)立即按心肺復(fù)蘇步驟緊急救治。
(二)預(yù)后
1.完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者如伴有過緩的房室交接性逸搏心律(<40次/min)或過緩的室性逸搏心律(<25次/min)，提示逸搏心律的自律性低，有發(fā)展為心室停搏的可能。
2.如在二度房室傳導(dǎo)阻滯向完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展過程中，或室性逸搏節(jié)律點(diǎn)不穩(wěn)定時(shí)，均易發(fā)生心室顫動(dòng)或心室停搏。
3.在大多數(shù)急性下壁心肌梗死患者，完全性房室傳導(dǎo)阻滯是暫時(shí)性的，往往僅持續(xù)幾天，預(yù)后較好，不需永久性起搏器。約10%的患者阻滯部位在希氏束內(nèi)，由于逸搏心律不穩(wěn)定，常需安置永久性起搏器。急性前壁心肌梗死并發(fā)的三度或二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，常伴以雙側(cè)束支的損傷，意味著室間隔壞死。心室位于束支-浦肯野系統(tǒng)內(nèi)的逸搏控制點(diǎn)，其頻率<40次/min，這種室性逸搏心律很不穩(wěn)定，預(yù)后要差得多，需安置起搏器。
4.一些急性或可逆性的房室傳導(dǎo)阻滯(如洋地黃中毒、風(fēng)濕熱、急性感染、電解質(zhì)紊亂等所致)，往往是暫時(shí)的，當(dāng)病因消退或去除后，傳導(dǎo)阻滯可自行恢復(fù)。
5.發(fā)生于慢性缺血性心臟病、原發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變、擴(kuò)張性心肌病、結(jié)締組織病等的房室傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)系統(tǒng)大多已發(fā)生不可逆的器質(zhì)性改變(壞死、退行性變、纖維化等)，阻滯常呈持久性或永久性的，阻滯部位大多在希-浦系統(tǒng)內(nèi)。此外，還由于基礎(chǔ)心臟病，心功能本已很差，當(dāng)發(fā)生為完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可進(jìn)一步使心輸出量減低，也可發(fā)生心力衰竭，常有猝死的危險(xiǎn)。
6.先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯約有50%伴發(fā)其他先天性心臟病 發(fā)生的原因是房室結(jié)發(fā)育不全，未能與結(jié)間束連結(jié);發(fā)育不全的希氏束未能連結(jié)房室結(jié);希氏束或束支部分缺如。其逸搏心律QRS波寬，Q-T間期延長(zhǎng)。但經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，大多患兒無癥狀，少數(shù)會(huì)發(fā)生暈厥，也可猝死。
參看
| 關(guān)于“完全性房室傳導(dǎo)阻滯”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |