心絞痛

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心絞痛（Angina Pectoris)是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，每次發(fā)作3～5min，可數(shù)日一次，也可一日數(shù)次，休息或用硝酸酯制劑后消失。本病多見于男性，多數(shù)病人在40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見的誘因。

病理

對心臟予以機械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血與缺氧則引起疼痛。當(dāng)冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀

心絞痛

動脈血流量不能滿足心肌的代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧時，即產(chǎn)生心絞痛。

心肌氧耗的多少由心肌張力、心肌收縮強度和心率所決定，故常用“心率×收縮壓”（即二重乘積）作為估計心肌氧耗的指標(biāo)。心肌能量的產(chǎn)生要求大量的氧供。心肌細(xì)胞攝取血液氧含量的65%～75%，而身體其他組織則僅攝取10%～25%。因此心肌平時對血液中氧的吸收已接近于最大量，氧供再需增加時已難從血液中更多地攝取氧，只能依靠增加冠狀動脈的血流量來提供。在正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲備力量，其血流量可隨身體的生理情況而有顯著的變化；在劇烈體力活動時，冠狀動脈適當(dāng)?shù)財U張，血流量可增加到休息時的6～7倍。缺氧時，冠狀動脈也擴張，也使血流量增加4～5倍。動脈粥樣硬化而致冠狀動脈狹窄或部分分支閉塞時，其擴張性減弱，血流量減少，且對心肌的供血量相對地比較固定。心肌的血液供給如減低到尚能應(yīng)付心臟平時的需要，則休息時可無癥狀。一旦心臟負(fù)荷突然增加，如勞累、激動、左心衰竭等，使心肌張力增加（心腔容積增加、心室舒張末期壓力增高）、心肌收縮力增加（收縮壓增高、心室壓力曲線最大壓力隨時間變化率增加）和心率增快等而致心肌氧耗量增加時，心肌對血液的需求增加；或當(dāng)冠狀動脈發(fā)生痙攣（如吸煙過度或神經(jīng)體液調(diào)節(jié)障礙）時，冠狀動脈血流量進(jìn)一步減少；或在突然發(fā)生循環(huán)血流量減少的情況下（如休克、極度心動過速等）；心肌血液供求之間的矛盾加深，心肌血液供給不足，遂引起心絞痛。嚴(yán)重貧血的病人，在心肌供血量雖未減少的情況下，可由于紅細(xì)胞減少血液攜氧量不足而引起心絞痛。

在多數(shù)情況下，勞累誘發(fā)的心絞痛常在同一“心率×收縮壓”值的水平上發(fā)生。

產(chǎn)生疼痛的直接因素，可能是在缺血缺氧的情況下，心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質(zhì)；或類似激肽的多肽類物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末梢，經(jīng)1～5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳至大腦，產(chǎn)生疼痛感覺。這種痛覺反映在與植物神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域，即胸骨后及兩臂的前兩側(cè)與小指，尤其是在左側(cè)，而多不在心臟解剖位置處。有人認(rèn)為，在缺血區(qū)內(nèi)富有神經(jīng)供應(yīng)的冠狀血管的異常牽拉或收縮，可以直接產(chǎn)生疼痛沖動?！　?/p>

病因

心絞痛的直接發(fā)病原因是心肌供血不足。而心肌供血不足主要緣于冠心病。有時候，其他類型的心臟病或者失控的高血壓也能夠引起心絞痛。

如果血管中脂肪不斷沉積，就會形成斑塊。這種斑塊如果發(fā)生在冠狀動脈，就會導(dǎo)致冠狀動脈縮窄，進(jìn)一步減少其對心臟肌肉的供血，也就形成了所謂的冠心病。而其中冠狀動脈內(nèi)脂肪不斷沉積逐漸形成斑塊的過程又稱為冠狀動脈硬化。一些斑塊比較堅硬而穩(wěn)定，這樣就會導(dǎo)致冠狀動脈本身的縮窄和硬化。另外一些斑塊比較柔軟，也就更容易碎裂形成血液凝塊。冠狀動脈內(nèi)壁這種板塊的積累會以以下兩種方式引起心絞痛：

冠狀動脈的固定位置管腔縮窄，進(jìn)而導(dǎo)致經(jīng)過的血流大大減少；

形成的血液凝塊部分或者全部阻塞冠狀動脈；

病因分析

在左邊的插圖中，圖A顯示了正常冠狀動脈內(nèi)正常的血流情況。而圖B顯示了冠狀動脈內(nèi)斑塊的沉積。

心絞痛分類

目前心絞痛的分類主要有兩種方法，一種是Braunwald分類法，一種是WHO分類法。兩種分類法更有所長，無分孰優(yōu)孰劣，對臨床都有較大幫助。

Braunwald分類

穩(wěn)定性心絞痛

穩(wěn)定性心絞痛中，導(dǎo)致胸部疼痛或者不適最直接的原因就是體力活動。嚴(yán)重阻塞的冠狀動脈在心臟需氧量較低時（比如靜坐或者靜躺）或許可以為心肌提供充分的供血。而一旦開始進(jìn)行體力的活動（譬如爬山或者爬樓梯），心臟負(fù)荷就會加重，從而需要更多的氧氣供應(yīng)。其它導(dǎo)致這種心絞痛病情發(fā)作的原因是：情緒壓力、處于極熱或者極冷的環(huán)境中、油膩的食物、抽煙。如無意外，穩(wěn)定性心絞痛較少進(jìn)展為心肌梗死，因為它的冠脈斑塊較為穩(wěn)定，不容易脫落、出血、血栓形成等。

不穩(wěn)定性心絞痛

不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)病原因是血液凝塊部分或者全部阻塞了冠狀動脈。如果動脈中的斑塊破裂，就可能會形成醫(yī)學(xué)血液凝塊。這些凝塊會造成很嚴(yán)重的循環(huán)阻塞。有時候一些較大的血液凝塊甚至完全可能阻塞冠狀動脈，從而引起心臟病發(fā)作（心臟猝發(fā)）。血液凝塊可能會重新形成、部分溶解，再形成…一直循環(huán)下去。每一次血液凝塊阻塞冠狀動脈時，都會導(dǎo)致胸部疼痛發(fā)作。不穩(wěn)定性心絞痛最大的特點就是斑塊不穩(wěn)定，容易脫落、形成血栓等，但又沒有造成完全梗死，所以算不上是心肌梗死?；蛟S可以說可能會進(jìn)展為心肌梗死。但現(xiàn)在還不是心肌梗死。

變異性心絞痛

變異性心絞痛的發(fā)病原因是由于冠狀動脈的痙攣而引起的。這種痙攣可能會導(dǎo)致冠狀動脈的收縮。這樣會使動脈血管內(nèi)腔縮窄，引起心臟供血減緩甚至停止。變異性心絞痛和患者是否有冠心病無關(guān)。其它導(dǎo)致為心臟供血的冠狀動脈痙攣的原因可能有以下幾個方面：受涼；情緒壓力；服用收縮血管作用用的藥物、抽煙、吸食可卡因?！　?/p>

WHO分類法

勞累性心絞痛

勞累性心絞痛（anginapectorisofeffort）是由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的心絞痛。包括3種類型：

1.穩(wěn)定型勞累性心絞痛簡稱穩(wěn)定型心絞痛（stableaninapectoris），亦稱普通型心絞痛，是最常見的心絞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心絞痛發(fā)作，其性質(zhì)在1～3個月內(nèi)并無改變。即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)疼痛的勞累和情緒激動程度相同，每次發(fā)作疼痛的性質(zhì)和疼痛部位無改變，疼痛時限相仿（3～5分鐘），無長達(dá)10～20分鐘或以上者，用硝酸甘油后也在相同時間內(nèi)發(fā)生療效。

本型心絞痛發(fā)作時，病人表情焦慮，皮膚蒼白、冷或出汗。血壓可略增高或降低，心尖區(qū)可有收縮期雜音（二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)所致）。第二心音可有逆分裂，還可有交替脈或心前區(qū)抬舉性搏動等體征。

病人休息時心電圖50%以上屬正常，異常心電圖包括ST段和T波改變、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、左束支前分支或后分支阻滯、左心室肥大或心律失常等，偶有陣舊性心肌梗塞表現(xiàn)。疼痛發(fā)作時心電圖可呈典型的缺血性ST段壓低的改變。

2.初發(fā)型勞累性心絞痛　簡稱初發(fā)型心絞痛（initial onset angina pectoris）。指病人過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗塞，而現(xiàn)在發(fā)生由心肌缺血缺氧引起的心絞痛，時間尚在1～2個月內(nèi)。有過穩(wěn)定型心絞痛但已數(shù)月不發(fā)生心絞痛的病人再發(fā)生心絞痛時，有人也歸入本型。

本型心絞痛的性質(zhì)、可能出現(xiàn)的體征、心電圖和X線發(fā)現(xiàn)等，與穩(wěn)定型心絞痛相同，但心絞痛發(fā)作尚在1～2個月內(nèi)。以后多數(shù)病人顯示為穩(wěn)定型心絞痛，但也可能發(fā)展為惡化型心絞痛，甚至心肌梗塞。

3.惡化型勞累性心絞痛簡稱惡化型心絞痛，亦稱進(jìn)行型心絞痛（progressive angina pectoris）。指原有穩(wěn)定型心絞痛的病人，在3個月內(nèi)疼痛的頻率、程度、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進(jìn)行性惡化，病人的痛閾逐步下降，于是較輕的體力活動或情緒激動即能引起發(fā)作，故發(fā)作次數(shù)增加，疼痛程度較劇，發(fā)作的時限延長，可超過10分鐘，用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除。發(fā)作時心電圖示ST段明顯壓低與T波倒置，但發(fā)作后又恢復(fù)，且不出現(xiàn)心肌梗塞的變化。

本型心絞痛反映冠狀動脈病變有所發(fā)展，預(yù)后較差?？砂l(fā)展為急性透壁性心肌梗塞，部分病人實際上可能已發(fā)生較小的心肌梗塞（未透壁）或散在性心內(nèi)膜下心肌梗塞灶，只是在心電圖中未能得到反映而已。也可發(fā)生猝死。但也有一部分患穩(wěn)定型心絞痛多年的病人，可在一個階段中呈現(xiàn)心絞痛的進(jìn)行性增劇，然后又逐漸恢復(fù)穩(wěn)定?！　?/p>

自發(fā)性心絞痛

自發(fā)性心絞痛（angina pectoris at rest）　心絞痛發(fā)作與心肌需氧量無明顯關(guān)系，與勞累性心絞痛相比，疼痛持續(xù)時間一般較長，程度較重，且不易為硝酸甘油所緩解。包括四種類型：

1.臥位型心絞痛（anginadecubitus）　亦稱休息時心絞痛。指在休息時或熟睡時發(fā)生的心絞痛，其發(fā)作時間較長，癥狀也較重，發(fā)作與體力活動或情緒激動無明顯關(guān)系，常發(fā)生在半夜，偶爾在午睡或休息時發(fā)作。疼痛常劇烈難忍，病人煩躁不安，起床走動。體征和心電圖變化均較穩(wěn)定型心絞痛明顯，硝酸甘油的療效不明顯，或僅能暫時緩解。

本型心絞痛可由穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛發(fā)展而來，病情加重，預(yù)后甚差，可發(fā)展為急性心肌梗塞或發(fā)生嚴(yán)重心律失常而死亡。其發(fā)生機理尚有爭論，可能與夜夢、夜間血壓降低或發(fā)生未被察覺的左心室衰竭，以致狹窄的冠狀動脈遠(yuǎn)端心肌灌注不足；或平臥時靜脈回流增加，心臟工作量增加，需氧增加等有關(guān)。

2.變異型心絞痛（Prinzmetal's variant angina pectoris）　本型病人心絞痛的性質(zhì)與臥位型心絞痛相似，也常在夜間發(fā)作，但發(fā)作時心電圖表現(xiàn)不同，顯示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，而之相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)中則ST段壓低（其它類型心絞痛則除aVR及V1外各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍壓低）。目前已有充分資料證明，本型心絞痛是由于在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，該支血管發(fā)生痙攣，引起一片心肌缺血所致。但冠狀動脈造影正常的病人，也可由于該動脈痙攣而引起本型心絞痛，冠狀動脈的痙攣可能與α腎上腺素能受體受到刺激有關(guān)，病人遲早會發(fā)生心肌梗塞。

3.中間綜合征（intermediate syndrome）亦稱冠狀動脈功能不全（coronary insufficiency）。指心肌缺血引起的心絞痛發(fā)作歷時較長，達(dá)30min到1小時以上，發(fā)作常在休息時或睡眠中發(fā)生，但心電圖、放射性核素和血清學(xué)檢查無心肌壞死的表現(xiàn)。本型疼痛其性質(zhì)是介于心絞痛與心肌梗塞之間，常是心肌梗塞的前奏。

4.梗塞后心絞痛（postinfartionangina）在急性心肌梗塞后不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛。由于供血的冠狀動脈阻塞，發(fā)生心肌梗塞，但心肌尚未完全壞死，一部分未壞死的心肌處于嚴(yán)重缺血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，隨時有再發(fā)生梗塞的可能?！　?/p>

混合性心絞痛

混合性心絞痛（mixed type angina pectoris）勞累性和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn)，由冠狀動脈的病變使冠狀動脈血流貯備固定地減少，同時又發(fā)生短暫的再減損所致，兼有勞累性和自發(fā)性心絞痛的臨床表現(xiàn)。有人認(rèn)為這種心絞痛在臨床上實甚常見。

近年臨床上較為廣泛地應(yīng)用不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）一詞，指介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗塞和猝死之間的臨床狀態(tài)，包括了初發(fā)型、惡化型勞累性心絞痛，和各型自發(fā)性心絞痛在內(nèi)。其病理基礎(chǔ)是在原有病變上發(fā)生冠狀動脈內(nèi)膜下出血、粥樣硬化斑塊破裂、血小板或纖維蛋白凝集、冠狀動脈痙攣等。

按勞累時發(fā)生心絞痛的情況，又可將心絞痛的嚴(yán)重程度分為四級：①Ⅰ級：日?；顒訒r無癥狀。較日?；顒又氐捏w力活動，如平地小跑步、快速或持重物上三樓、上陡坡等時引起心絞痛。②Ⅱ級：日?；顒由允芟拗?。一般體力活動，如常速步行1.5～2公里、上三樓、上坡等即引起心絞痛。③Ⅲ級：日?；顒用黠@受損。較日?；顒虞p的體力活動，如常速步行0.5～1公里、上二樓、上小坡等即引起心絞痛。④Ⅳ級：輕微體力活動（如在室內(nèi)緩行）即引起心絞痛，嚴(yán)重者休息時亦發(fā)生心絞痛?！　?/p>

診斷

據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其它原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。發(fā)作時心電圖檢查可見以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置（變異型心絞痛者則有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高），發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)。心電圖無改變的病人可考慮作負(fù)荷試驗。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時心電圖的改變；如仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖、心電圖負(fù)荷試驗或24小時動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測，如心電圖出現(xiàn)陽性變化或負(fù)荷試驗誘致心絞痛發(fā)作時亦可確診。診斷有困難者可作放射性核素檢查或考慮行選擇性冠狀動脈造影。考慮施行外科手術(shù)治療者則必需行選擇性冠狀動脈造影。冠狀動脈內(nèi)超聲檢查可顯示管壁的病變，對診斷可能更有幫助。冠狀動脈血管鏡檢查也可考慮。

在我國，病人心絞痛發(fā)作時的表現(xiàn)常不典型，因此在判斷胸部不適感或疼痛是否心絞痛時，需謹(jǐn)慎從事。近年國外學(xué)者也強調(diào)心絞痛是一詞不完全代表痛，病人對心肌缺血缺氧的感覺可能是痛以外的另一些感覺，因而可能否認(rèn)感覺疼痛。下列幾方面有助于臨床上判別心絞痛。

（一）性質(zhì) 心絞痛應(yīng)是壓榨緊縮、壓迫窒息、沉重悶脹性疼痛，而非刀割樣尖銳痛或抓痛、短促的針刺樣或觸電樣痛、或晝夜不停的胸悶感覺。其實也并非“絞痛”。在少數(shù)病人可為燒灼感、緊張感或呼吸短促伴有咽喉或氣管上方緊榨感。疼痛或不適感開始時較輕，逐漸增劇，然后逐漸消失，很少為體位改變或深呼吸所影響。

（二）部位疼痛或不適外常位于胸骨或其鄰近，也可發(fā)生在上腹至咽部之間的任何水平處，但極少在咽部以上。有時可位于左肩或左臂，偶爾也可伴于右臂、下頜、下頸椎、上胸椎、左肩胛骨間或肩胛骨上區(qū)，然而位于左腋下或左胸下者很少。對于疼痛或不適感分布的范圍，病人常需用整個手掌或拳頭來批示僅用一手指的指端來指示者極少。

（三）時限 1～15分鐘，多數(shù)3～5分鐘，偶有達(dá)30分鐘的（中間綜合征除外），疼痛持續(xù)僅數(shù)秒鐘或不適感（多為悶感）持續(xù)整天或數(shù)天者均不似心絞痛。

（四）誘發(fā)因素以體力勞累為主，其次為情緒激動。登樓、平地快步走、飽餐后步行、逆風(fēng)行走，甚至用力大便或?qū)⒈叟e過頭部的輕微動作，暴露于寒冷環(huán)境、進(jìn)冷飲、身體其他部位的疼痛，以及恐怖、緊張、發(fā)怒、煩惱等情緒變化，都可誘發(fā)。晨間痛閾低，輕微勞力如刷牙、剃須、步行即可引起發(fā)作；上午及下午痛閾提高，則較重的勞力亦可不誘發(fā)。在體力活動后而不是在體力活動的當(dāng)時發(fā)生的不適感，不似心絞痛。體力活動再加情緒活動，則更易誘發(fā)。自發(fā)性心絞痛可在無任何明顯誘因下發(fā)生。

（五）硝酸甘油的效應(yīng)

舌下含有硝酸甘油片如有效，心絞痛應(yīng)于1～2分鐘內(nèi)緩解（也有需5分鐘的，要考慮到病人可能對時間的估計不夠準(zhǔn)確）。對臥位型心絞痛，硝酸甘油可能無效。在評定硝酸甘油的效應(yīng)時，還要注意病人所用的藥物是否已經(jīng)失效或接近失效?！　?/p>

鑒別診斷

（一）心臟神經(jīng)官能癥本病病人常訴胸痛，但為短暫（幾秒鐘）的刺痛或較持久（幾小時）的隱痛，病人常喜歡不時地深吸一大口氣或作嘆息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動。癥狀多在疲勞之后出現(xiàn)，而不在疲勞的當(dāng)時，作輕度活動反覺舒適，有時可耐受較重的體力活動而不發(fā)生胸痛或胸悶。含用硝酸甘油無效或在10多分鐘后才“見效”，常伴有心悸、疲乏及其他神經(jīng)衰竭的癥狀。

（二）急性心肌梗塞本病疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時間可達(dá)數(shù)小時，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有發(fā)熱，含用硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗塞部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并有異常Q波。實驗室檢查示白細(xì)胞計數(shù)及血清學(xué)檢查示肌酸磷酸激酶、門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、肌凝蛋白輕鏈等增高，紅細(xì)胞沉降率增快。

（三）X綜合征（syndrome X）本病為小冠狀動脈舒縮功能障礙所致，以反復(fù)發(fā)作勞累性心絞痛為主要表現(xiàn)，疼痛亦可在休息時發(fā)生。發(fā)作時或負(fù)荷后心電圖可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺損、超聲心動圖可示節(jié)段性室壁運動異常。但本病多見于女性，冠心病的易患因素不明顯，疼痛癥狀不甚典型，冠狀動脈造影陰性，左心室無肥厚表現(xiàn)，麥角新堿試驗陰性，治療反應(yīng)不穩(wěn)定而預(yù)后良好，則與冠心病心絞痛不同。

（四）其他疾病引起的心絞痛包括嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕熱或其它原因引起的冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形等均引起心絞痛，要根據(jù)其它臨床表現(xiàn)來進(jìn)行鑒別。

（五）肋間神經(jīng)痛本病疼痛常累及1～2個肋間，但并不一定局限在前胸，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛，故與心絞痛不同。

此外，不典型的心絞痛還需與食管病變、膈疝、潰瘍病、腸道疾病、頸椎病等所引起的胸、腹疼痛相鑒別?！?/p>

并發(fā)癥

心律失常

變異型心絞痛易引起心律失常的原因是冠狀動脈痙攣,血管突然閉塞,心肌缺血及血流再灌注后形成復(fù)極不一致的折返和心肌電不穩(wěn)定。缺血時間越長,ST段抬高越明顯,越易發(fā)生心律失常。誘發(fā)冠狀動脈痙攣的原因有大量吸煙,酗酒及感染等。因冠脈痙攣多發(fā)生于冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上,所以應(yīng)積極預(yù)防危險因素,如:戒煙、降脂、降血壓、降血糖等。冠脈痙攣不僅能誘發(fā)嚴(yán)重心律失常,而且可發(fā)生心肌梗死導(dǎo)致猝死,臨床上應(yīng)該引起高度重視。普通心電圖有時很難捕捉到心律失常,動態(tài)心電圖及心電監(jiān)護(hù)多能提供心律失常的證據(jù)。因此對變異型心絞痛的患者初期要嚴(yán)密監(jiān)測心電情況,早期發(fā)現(xiàn)惡性心律失常,及早處理,防止猝死的發(fā)生?！　?/p>

心肌梗死

由于冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，引起嚴(yán)重而持久的缺血性心肌壞死。臨床表現(xiàn)呈突發(fā)性，劇烈而持久的胸骨后疼痛，特征性心電圖動態(tài)衍變及血清酶的增高，可發(fā)生心律失常、心力衰竭、休克等合并癥，?？晌＜吧?。約半數(shù)以上的急性心肌梗死病人，在起病前1～2天或1～2周有前驅(qū)癥狀，最常見的是原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，或繼往無心絞痛，突然出現(xiàn)長時間心絞痛。疼痛典型的心肌梗死癥狀包括突然發(fā)作劇烈持久的胸骨后壓榨性疼痛、休息和含硝酸甘油不能緩解，常伴煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感;少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭;部分病人疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥，腦卒中樣發(fā)作可見于年齡大的患者。全身癥狀：發(fā)熱、白細(xì)胞增高，血沉增快;胃腸道癥狀：多見于下壁梗死病人;心律失常：見于75%～95%病人，發(fā)生在起病的1～2周內(nèi)，而以24小時內(nèi)多見，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯;心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率為32%～48%，表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁等癥狀?！　?/p>

心力衰竭

也稱充血性心力衰竭或心功能不全。心臟因疾病、過勞、排血功能減弱，以至排血量不能滿足器官及組織代謝的需要。主要癥狀是呼吸困難、喘息、水腫等。心力衰竭分為左心衰竭和右心衰竭。左心衰竭主要表現(xiàn)為疲倦乏力，呼吸困難，初起為勞力性呼吸困難，終而演變?yōu)樾菹r呼吸困難，只能端坐呼吸。陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的典型表現(xiàn)，多于熟睡之中發(fā)作，有胸悶、氣急、咳嗽、哮鳴，特別嚴(yán)重的可演變?yōu)?a href="/w/%E6%80%A5%E6%80%A7%E8%82%BA%E6%B0%B4%E8%82%BF" title="急性肺水腫">急性肺水腫而表現(xiàn)劇烈的氣喘、端坐呼吸、極度焦慮和咳吐含泡沫的粘液痰(典型為粉紅色泡沫樣痰)、紫紺等肺部郁血癥狀。右心衰竭主要表現(xiàn)為下肢水腫，頸靜脈怒張，食欲不振，惡心嘔吐，尿少，夜尿，飲水與排尿分離現(xiàn)象等。主要體征是肺底濕性羅音或全肺濕性羅音，肺動脈瓣第二音亢進(jìn)，奔馬律與交替脈，肝腫大，肝頸回流陽性，X線檢查以左心室或左心房增大為主。實驗室檢查則左心衰竭有臂舌時間延長，飄浮導(dǎo)管測定肺動脈毛細(xì)血管楔嵌壓增高;右心衰竭有臂肺時間延長、靜脈壓明顯增高?！　?　

治療

現(xiàn)場急救

1．立即讓病人停止一切活動，坐下或臥床休息。含服硝酸甘油片，1～2分鐘即能止痛，且持續(xù)作用半小時；或含服消心痛1～2片，5分鐘奏效，持續(xù)作用2小時，也可將亞硝酸異戊酯放在手帕內(nèi)壓碎嗅之，10～15秒即可奏效。但有頭脹、頭痛、面紅、發(fā)熱的副作用，高血壓性心臟病患者忌用。

2．若當(dāng)時無解救藥，也可指掐內(nèi)關(guān)穴（前臂掌側(cè)橫紋上2寸，兩條筋之間）或壓迫手臂酸痛部位，也可起到急救作用。

3．休息片刻，待疼痛緩解后再送醫(yī)院檢查。

發(fā)作時的治療

1.休息發(fā)作時立刻休息，一般病人在停止活動后癥狀即可消除。

2.藥物治療較重的發(fā)作，可使用作用快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴張冠狀動脈，降低其阻力，增加其血流量外，還通過對周圍血管的擴張作用，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。

⑴硝酸甘油（nitroglycerin）：可用0.3～0.6mg片劑，置于舌下含化，使迅速為唾液所溶解而吸收，1～2分鐘即開始起作用，約半小時后作用消失。對約92%的病人有效，其中76%在3分鐘內(nèi)見效。延遲見效或完全無效時提示病人并非患冠心病或患嚴(yán)重的冠心病，也可能所含的藥物已失效或未溶解，如屬后者可囑病人輕輕嚼碎之繼續(xù)含化。長期反復(fù)應(yīng)用可由于產(chǎn)生耐藥性而效力減低，停用10天以上，可恢復(fù)有效。近年還有噴霧劑和膠囊制劑可用。不良作用有頭昏、頭脹痛、頭部跳動感、面紅、心悸等，偶有血壓下降，因此第一次用藥時，病人宜取平臥位，必要時吸氧。

⑵二硝酸異山梨醇（isosorbidedinitrate，消心痛）：可用5～10mg，舌下含化，2～5分鐘見效，作用維持2～3小時。或用噴霧劑噴入口腔，每次mg，1分鐘見效。

⑶亞硝酸異戊酯（anylnitrite）：為極易氣化的液體，盛于小安瓿內(nèi)，每安瓿0.2ml，用時以手帕包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入。作用快而短，約10～15秒內(nèi)開始，幾分鐘即消失。本藥作用與硝酸甘油相同，其降低血壓的作用更明顯，宜慎用。同類制劑還有亞硝酸辛酯（octylnitrite）。

在應(yīng)用上述藥物的同時，可考慮用鎮(zhèn)靜藥?！　?/p>

緩解期的治療

宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過飽；禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，但以不致發(fā)生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息。在初次發(fā)作（初發(fā)型）或發(fā)作加多、加重（惡化型），或臥位型、變異型、中間綜合征、梗塞后心絞痛等，疑為心肌梗塞前奏的病人，應(yīng)予休息一段時間。

抗心絞痛和抗心肌缺血

（一）硝酸酯制劑

⑴硝酸異山梨醇：口服二硝酸異山利醇3次/d，每次～10mg；服后半小時起作用，持續(xù)3～5小時。單硝酸異山梨醇（isosorbidemononitrate）20mg，2次/d。

⑵四硝酸戊四醇酯（pentaerythritoltetranitrate）：口服3～4次/d，每次～30mg；服后1～1?小時起作用，持續(xù)4～5小時。

⑶長效硝酸甘油制劑：服用長效片劑使硝酸甘油持續(xù)而緩慢釋放，口服后半小時起作用，持續(xù)可達(dá)8～12小時，可每8小時服1次，每次mg。用2%硝酸甘油軟膏或膜片制劑（含5～10mg）涂或貼在胸前或上壁皮膚，作用可能維持12～24h。

（二）β受體阻滯劑（β阻滯劑）具有阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。此外，還減低運動時血流動力的反應(yīng)，使在同一運動量水平上心肌氧耗量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過極度擴張的側(cè)支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū)。用量要大。不良作用有心室噴血時間延長和心臟容積增加，這是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌氧耗量減少的作用遠(yuǎn)超過其不良作用。常用制劑有：①普萘洛爾（propranolol）3～4次/d，每次mg，逐步增加劑量，用到100～200mg/d。②氧烯洛爾（oxprenolol）3次/d，每次～40mg。③阿普洛爾（alprenolol）3次/d，每次～50mg。④吲哚洛爾（pindolol）3次/d，每次mg，逐步增至60mg/d。⑤索他洛爾（sotalol）3次/d，每次mg，逐步增至每日mg。⑥美托洛爾（metoprolol）50～100mg2次/d。⑦阿替洛爾（atenolol），25～75mg2次/d。⑧醋丁洛爾（acebutolol）200～400mg/d。⑨納多洛爾（nadolol）40～80mg1次/d等。

β阻滯劑可與硝酸酯合用，但要注意：①β阻滯劑與硝酸酯有協(xié)同作用，因而劑量應(yīng)偏小，開始劑量尤其要注意減小，以免引起體位性血壓等不良反應(yīng)；②停用β阻滯劑時應(yīng)逐步減量，如突然停用誘發(fā)心肌梗塞的可能；③心功能不全，支氣管哮喘以及心動過緩者不宜用。其減慢心律的副作用，限制了劑量的加大。

（三）鈣通道阻滯劑本類藥物抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的血供；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負(fù)荷；還降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。常用制劑有：①維拉帕米（verapamil）80～120mg3次/d，緩釋劑240～480mg1次/d不良作用有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動過緩、PR間期延長、血壓下降等。②硝苯地平（nifedipine）10～20mg3次/d，亦可舌下含用；緩釋劑30～80mg1次/d不良作用有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快等。③地爾硫卓（diltiazem）30～90mg3次/d，緩釋劑90～360mg1次/d。不良作用有頭痛、頭暈、失眠等。新的制劑有尼卡地平（nicardipine）10～20mg3次/d，尼索地平（nisoldipine）20mg2次/d，氨氯地平（amlodipine）5～10mg1次/d，非洛地平（felodipine）5～20mg1次/d，芐普地爾（bepridil）200～400mg1次/d等。

治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。本類藥可與硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可與β阻滯劑同服，但維拉帕米和地爾硫卓與β阻滯劑合用時則有過度抑制心臟的危險。停用本類藥時也宜逐漸減量然后停服，以免發(fā)生冠狀動脈痙攣。

預(yù)防心肌梗死的藥物治療

（一）抗血小板治療：穩(wěn)定型心絞痛患者至少需要服用一種抗血小板藥物。常用藥物：阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班等。不穩(wěn)定性心絞痛更加應(yīng)該強調(diào)抗血小板治療和抗凝治療的重要性，急性期常用阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。具體藥物、療程等詳見相關(guān)詞條。

（二）降脂治療：降脂藥物在治療冠心病中有非常重要的作用，因為膽固醇的降低與冠心病死亡率降低有明顯關(guān)系。常用他汀類藥物。慢性穩(wěn)定性心絞痛也建議他汀類降脂治療。不穩(wěn)定性心絞痛更應(yīng)該強調(diào)降脂治療的重要性。總的來說，不穩(wěn)定性心絞痛更有進(jìn)展為心肌梗死的可能性，所以在治療上更應(yīng)該采取積極措施。

（三）抗凝治療：穩(wěn)定型心絞痛一般無須過分強調(diào)抗凝治療，而不穩(wěn)定性心絞痛的急性期，強調(diào)抗凝治療的重要性?？鼓幬镏饕?a href="/index.php?title=%E6%99%AE%E9%80%9A%E8%82%9D%E7%B4%A0&action=edit&redlink=1" class="new" title="普通肝素（尚未撰寫）" rel="nofollow">普通肝素、低分子肝素等。詳見相關(guān)詞條。此外尚有經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）等非藥物方法，并非每個病人都需要做。應(yīng)根據(jù)病情、心絞痛的類型、病情嚴(yán)重分層程度等來決定。

中醫(yī)中藥治療

中醫(yī)中藥治療根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)辨證論治采用治標(biāo)和治本兩法

中醫(yī)認(rèn)為：冠心病心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”和“心痛”范疇，臨床上近年來多見于中老年人，病在心，與脾和肝腎三臟有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為“人年四十，陰氣自半”，腎氣已虛，鼓動血脈運行之力不足，機體內(nèi)已有血行遲緩，聚濕生痰，瘀而不通之勢，這是本病發(fā)生的前提和基礎(chǔ)。在臨床中心絞痛發(fā)作期的治療應(yīng)從健脾化痰，活血化瘀，舒肝理氣入手。特別是今年來運用活血化瘀圣藥“三七”治療心絞痛取得可以成果，經(jīng)臨床試驗，對心絞痛、冠心病等癥有效率達(dá)92%。

三七主治：

心絞痛、冠心病、冠心病合并高血壓、心律不齊、高血脂、高膽固醇血癥、高甘油三指癥、頭痛、眩暈、肺結(jié)核咯血、胃潰瘍吐血、婦女子宮出血、子宮肌瘤、子宮脫垂、婦女輸卵管阻塞。

三七粉治療心絞痛用法：

將三七磨成粉（無磨粉機器可在購買處磨粉或直接購買三七粉），生粉服用，早晚各服一次，每次—4克，溫開水送服。

中藥治療心絞痛驗方：

[成份]北山楂野丹參金英子肉制何首烏

[方解藥理]山楂能治高血脂高血壓冠心病并抗癌抗衰老。金櫻子有造血活血軟化動脈血管的作用；丹參有擴張血管與增進(jìn)冠狀動脈流量的作用，可治冠心病心絞痛心肌梗塞心動過速等。何首烏能治頭暈膽固醇過高等癥。蜂蜜是健康的呵護(hù)神，治療心臟病有效。

[用法用量]每次10克日服1-2次包服用10天一月包用蜂蜜或溫開水送下。1-2個月見效。

治標(biāo)，主要在疼痛期應(yīng)用，以“通”為主，有活血、化瘀、理氣、通陽、化痰等法；治本，一般在緩解期應(yīng)用，以調(diào)整陰陽、臟腑、氣血為主、有補陽、滋陰、補氣血、調(diào)理臟腑等法。其中以“活血化瘀”法（常用丹參、紅花、川芎、蒲黃、郁金等）和“芳香溫通”法（常用蘇合香丸、蘇冰滴丸、寬胸丸、保心丸、麝香保心丸等）最為常用。此外，針刺或穴位按摩治療也有一定療效。

黑芝麻可治療心絞痛

現(xiàn)代科學(xué)研究表明，食用芝麻可降低膽固醇，因此，黑芝麻對心腦血管疾病具有明顯的治療效果。此外，食用芝麻還可以增強體力，有益健康。據(jù)傳，古羅馬的角斗士在進(jìn)行肉體搏斗前1個小時，每人都要食用0.5公斤的芝麻以增加體力。鑒此說明，芝麻可以治療疾病，還可強身健體。

藥方組成：黑芝麻、白糖各0.5公斤。

制作：用水將黑芝麻洗凈后曬干，然后置于鍋內(nèi)用文火(小火)烤熟，后把黑芝麻倒到一個干燥潔凈的大瓷碗里，用木錘把黑芝麻搗得粉碎，加入白糖攪拌均勻。裝入干燥潔凈的玻璃瓶中，擰緊瓶蓋，置于陰涼干燥處，可長期保存食用。

注意，烤時火不宜太旺，且要不斷用鏟子翻動黑芝麻，炒至聞到芝麻香氣即可，不要把黑芝麻烤得太過火。

服法：口服，每次～4勺，每日3次。

療效：病情輕者連續(xù)食用2個月就可見效?！　?/p>

其他治療

低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉注射液，250～500ml/d，靜脈滴注14～30天為一療程，作用為改善微循環(huán)的灌流，可用于心絞痛的頻繁發(fā)作?？鼓齽┤?a href="/w/%E8%82%9D%E7%B4%A0" title="肝素">肝素、溶血栓藥和抗血小板藥可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。高壓氧治療增加全身的氧供應(yīng)，可使頑固的心絞痛得到改善，但療效不易鞏固。體外反搏治療可能增加冠狀動脈的血供，也可考慮應(yīng)用。兼有早期心力衰竭者，治療心絞痛的同時宜用快速作用的洋地黃類制劑?！　?/p>

外科手術(shù)治療

主要是在體外循環(huán)下施行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)，取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植的材料，一端吻合在主動脈，另一端吻合在有病變的冠狀動脈段的遠(yuǎn)端；或游離內(nèi)乳動脈與病變冠狀動脈遠(yuǎn)端吻合，引主動脈的血流以改善病變冠狀動脈所供血心肌的血流供應(yīng)。

本手術(shù)主要適應(yīng)于：①左冠狀動脈主干病變狹窄＞50%；②左前降支和回旋支近端狹窄≥70%；③冠狀動脈3支病變伴左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%；④穩(wěn)定型心絞痛對內(nèi)科藥物治療反應(yīng)不佳，影響工作和生活；⑤不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波性心肌梗死內(nèi)科治療效果不佳；⑥有嚴(yán)重室性心律失常伴左主干或3支病變；⑦介入治療失敗仍有心絞痛或血流動力異常。

在治療的過程中，還必須注意以下幾點：

1、戒煙據(jù)醫(yī)學(xué)調(diào)查表明，吸煙者心肌梗死和猝死的危險比不吸煙者高2倍?？梢?，吸煙對于患有心臟病的病人來說，其危害無疑是大的，因此，煙當(dāng)戒除是勿容置疑的。

2、注意飲食不要天天都吃肉，應(yīng)少吃富含脂肪、膽固醇的食物，盡量控制糖的攝入，多食水果蔬菜，多吃魚，可喝牛奶。

3、堅持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉鍛煉對心臟疾病的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于害處。但必須指出，要根據(jù)自身的具體病情，進(jìn)行力所能及的、適量的運動。

4、心胸開闊凡事泰然處之。切不要為一點小事，而大動肝火，要保持良好的心情和心態(tài)。

5、注意休息平時注意勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠。

6、節(jié)制房事尤其在發(fā)作期間更當(dāng)注意，以免因過度興奮引起不測，甚至危及生命?！　?/p>

預(yù)后

大多數(shù)病人，尤其是穩(wěn)定型心絞痛病人，經(jīng)治療后癥狀可緩解或消失，充分的側(cè)支循環(huán)建立后可長時間不發(fā)作疼痛。初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛、臥位型心絞痛、變異型心絞痛和中間綜合征中的一部分，可能發(fā)生心肌梗塞，故又有人稱之為“梗塞前心絞痛”。

關(guān)于心絞痛發(fā)病原理至今尚無定論，對其爭議可追溯到本世紀(jì)初。COLBECK于80多年前提出心肌缺血的疼痛是由于心室壁的牽張所致（即機械假說），20年后，LEWIS則認(rèn)為疼痛與心肌局部釋放的某些物質(zhì)有關(guān)（即化學(xué)假說）。這兩派學(xué)說爭論了數(shù)十年，現(xiàn)在看來機械假說已不太可能解釋心絞痛，相反，化學(xué)假說卻得到了實驗的證實。實驗證明，心肌缺血缺氧所產(chǎn)生的致痛物質(zhì)有腺苷、乳酸、鉀離子、氫離子和血漿激肽類等。心臟的感受器主要是交感神經(jīng)末梢，這些神經(jīng)末梢在內(nèi)臟器官上的分布數(shù)量遠(yuǎn)不如軀體感受器，主要分布在小冠狀動脈的近端。當(dāng)心肌發(fā)生缺血缺氧時，局部產(chǎn)生的代謝致痛物質(zhì)刺激這些感受器，引發(fā)痛覺的神經(jīng)沖動，通過第1－4胸交感神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)到相應(yīng)的脊髓節(jié)段，經(jīng)傳入神經(jīng)傳至大腦皮層而產(chǎn)生疼痛。因內(nèi)臟產(chǎn)生的痛覺常反映在脊髓相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域，所以在心絞痛時反映出來的常是胸前區(qū)疼痛，主要位于胸骨后或心前區(qū)，并向左肩及左前臂放射，以此類推，可以解釋心絞痛的眾多不同類型。　　

心絞痛的飲食要注意

1、控制鹽的攝入量

少吃鹽，鹽的主要成分是氯化鈉，長期大量的食用氯化鈉，會使血壓升高血管內(nèi)皮受損。心絞痛的患者每天的鹽攝入量控制的6克以下。

2、控制脂肪的攝入

少吃脂肪、減少熱量的攝取。高脂飲食會增加血液的粘稠度，使血脂增高。高脂血癥是心絞痛的重要誘發(fā)原因之一。

3、減少食用植物油的攝入

應(yīng)當(dāng)盡量減少食用油的量，油類也是形成脂肪的重要物質(zhì)。但可以選擇含不飽和脂肪酸的植物油代替動物油，每日的總用油量應(yīng)限制在5-8茶匙。

4、避免食用動物內(nèi)臟

因為動物內(nèi)臟含有豐富的脂肪醇，例如肝、心、腎等。

5、戒煙戒酒

煙酒對人體的害處，眾所周知，它不僅是心絞痛的誘因之一，也是誘發(fā)急性心肌梗死的重要原因。

6、多吃富含維生素和膳食纖維的食物。如新鮮蔬菜、水果、粗糧等；

7、多吃海魚和大豆有益于冠心病的防治；

8、平時可多吃食用有利于降血糖和改善冠心病癥狀的食物，如大蒜、洋蔥、山楂、黑木耳、大棗、豆芽、鯉魚等食物；

9、盡量避免吃刺激性食物和脹氣食物，如濃茶、咖啡、辣椒、咖喱等；

10、注意少食多餐，切忌暴飲暴食，晚餐也不易吃的過飽，以免誘發(fā)急性心肌梗死　

參看

參考文獻(xiàn)

《內(nèi)科學(xué)》王吉耀主編
《Braunwald心臟病學(xué)》陳灝珠主譯
《赫斯特心臟病學(xué)》胡大一主譯

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出自A+醫(yī)學(xué)百科 “心絞痛”條目 http://m.microbiomewatersummit.com/w/%E5%BF%83%E7%BB%9E%E7%97%9B 轉(zhuǎn)載請保留此鏈接

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