胸痛
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胸痛指頸與胸廓下緣之間疼痛，疼痛性質(zhì)可呈多種，是常見(jiàn)癥狀之一，胸痛未必就是冠心病 ，需要具體情況具體分析。胸痛原因頗多，且胸痛的部位和嚴(yán)重程度，并不一定和病變的部位和嚴(yán)重程度相一致。外傷、炎癥、腫瘤及某些理化因素所致組織損傷刺激肋間神經(jīng)，膈神經(jīng)，脊神經(jīng)后根和迷走神經(jīng)公分布在食管，支氣管，肺臟，胸膜，心臟及主動(dòng)脈的神經(jīng)未梢，均可引起胸痛。鑒別時(shí)可先分析屬于哪一大類，再在此大類中鑒別各個(gè)原因。
目錄 |
胸痛的原因病理
1. 炎癥：皮炎、非化膿性肋軟骨炎、帶狀皰疹、肌炎、流行性肌痛(Epidemic Myalgia)、胸膜炎、心包炎、縱隔炎、食管炎等。
2. 內(nèi)臟缺血：心絞痛、急性心肌梗塞、心肌病、肺梗塞等。
3. 腫瘤：原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤、骨髓瘤、白血病等的壓迫或浸潤(rùn)。
4. 其他原因：自發(fā)性氣胸、胸主動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、過(guò)度換氣綜合征、外傷等。
5. 心臟神經(jīng)官能癥
臨床癥狀
胸痛的部位
胸壁皮膚炎癥在罹患處皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等改變。帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過(guò)中線，有明顯的痛感。流行性肌痛時(shí)可出現(xiàn)胸、腹部肌肉劇烈疼痛，可向肩部、頸部放射。非化膿性肌軟骨炎多侵犯第1、2肋軟骨，患部隆起、疼痛劇烈，但皮膚多無(wú)紅腫。心絞痛與急性心肌梗塞的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)。食管疾患、膈疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺梗塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛。評(píng)價(jià)胸痛的首要任務(wù)是區(qū)別呼吸系統(tǒng)的胸痛還是和其他系統(tǒng)有關(guān)的胸痛,這并非總是很容易.疼痛的性質(zhì)和發(fā)生的環(huán)境?？捎糜趨^(qū)分心絞痛或心肌梗死的疼痛；單純根據(jù)病史可能較難辨別間壁動(dòng)脈瘤所致的疼痛.
胸痛的性質(zhì)
肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。肌痛則常呈酸痛。骨痛呈酸痛或錐痛。食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感。心絞痛常呈壓榨樣痛，可伴有窒息感。主動(dòng)脈瘤侵蝕胸壁時(shí)呈錐痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。
影響胸痛的因素
心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服亞硝酸甘油片迅速緩解。心肌梗塞常呈持續(xù)性劇痛，雖含服亞硝酸甘油片仍不緩解。心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)。胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇。過(guò)度換氣綜合征(hyperventilation syndrome)則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解。
胸痛伴隨下列癥狀，有提示診斷的意義：
- 伴咳嗽，常見(jiàn)于氣管、支氣管胸膜疾病。
- 伴吞咽困難，常見(jiàn)于食管疾病。
- 伴咯血，常見(jiàn)于肺結(jié)核、肺梗塞、原發(fā)性肺癌。
- 伴呼吸困難，常見(jiàn)于大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、過(guò)度換氣綜合征等。
- 心絞痛、心肌梗塞常發(fā)病于高血壓、動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上?！ ?/li>
鑒別診斷
急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的患病人群，約占急診內(nèi)科病人的5%～20%，三級(jí)醫(yī)院約占20%～30%。國(guó)外報(bào)道3%急診診斷為非心源性胸痛病人在30天內(nèi)發(fā)生惡性心臟事件；而把預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛則會(huì)造成不必要的心理壓力和經(jīng)濟(jì)損失。在各種胸痛中需要格外關(guān)注并迅速判斷的是高危的胸痛患者，包括急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞和張力性氣胸等患者。因?yàn)檫@4個(gè)疾病，一旦誤診，往往是致命的。任何胸痛，都必須先排除這些可快速致命的疾病。排除的手段不一定是昂貴的醫(yī)療檢查，可以從病史、臨床癥狀、體格檢查、簡(jiǎn)單的化驗(yàn)結(jié)果都可以進(jìn)行鑒別診斷?！ ?/p>
急性冠脈綜合征 20分鐘確診
急性冠脈綜合征（ACS）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定為基本病理生理特點(diǎn)，以急性心肌缺血為共同特征的一組綜合征，包括不穩(wěn)定心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。對(duì)于懷疑ACS患者，應(yīng)該在患者到達(dá)急診室10分鐘內(nèi)完成初步評(píng)價(jià)。20分鐘確立診斷：首先獲取病史、體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖和初次心臟標(biāo)記物檢測(cè)，將這些結(jié)果結(jié)合起來(lái)，判斷患者是否確定有ACS。對(duì)于懷疑ACS，而其最初12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心臟標(biāo)記物水平正常的患者，15分鐘復(fù)查ECG。癥狀發(fā)作后6小時(shí)，可再次做心臟標(biāo)記物檢查。
診斷ST段抬高心肌梗死需滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上。典型胸痛（心絞痛）持續(xù)時(shí)間20分鐘以上；心電圖兩個(gè)或兩個(gè)以上相連導(dǎo)聯(lián)ST弓背向上抬高并且有動(dòng)態(tài)變化；心肌壞死標(biāo)記物（CK、CKMB、肌鈣蛋白等）動(dòng)態(tài)演變。診斷一旦確立，早期再灌注治療是改善心室功能和提高生存率的關(guān)鍵。治療的目標(biāo)是在數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈，實(shí)現(xiàn)和維持心肌水平的血流再灌注。
ST段不抬高的急性冠脈綜合征治療的目的是在數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)穩(wěn)定已破裂的斑塊病變，使破裂的斑塊逐漸愈合，變成穩(wěn)定病變；處理危險(xiǎn)因素（高血壓、高血脂、吸煙和糖尿病），防止進(jìn)一步發(fā)生斑塊破裂。根據(jù)病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過(guò)性ST段壓低≥0.1mV,或TI皮倒置≥0.2mV）以及心肌損傷標(biāo)記物（cTnT、cTnI或CK-MB）測(cè)定，可以作出不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高心肌梗死診斷。
對(duì)于強(qiáng)化治療基礎(chǔ)上仍反復(fù)缺血發(fā)作、肌鈣蛋白升高、ST段壓低、胸痛時(shí)心功能不全癥狀或體征、負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性、UCG EF＜0.40、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、6個(gè)月內(nèi)PCI、CABG術(shù)后等高危患者應(yīng)該采用早期介入策略。同時(shí)，對(duì)不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高心肌梗死也應(yīng)該早期給予強(qiáng)化的他汀類降脂治療，并進(jìn)行冠心病的二級(jí)預(yù)防?！ ?/p>
主動(dòng)脈夾層 CT掃描可確診
主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液經(jīng)裂口入主動(dòng)脈壁，使中層從外膜剝離，其死亡率很高。臨床上常表現(xiàn)為撕裂樣疼痛，且有血管迷走樣反應(yīng)，休克。有時(shí)夾層撕裂的癥狀與急性閉塞的動(dòng)脈相關(guān)如腦卒中，心肌梗死或小腸梗死，到脊髓的血供受影響引起下肢輕癱或截癱，肢體缺血，這些表現(xiàn)類似動(dòng)脈栓塞。主動(dòng)脈CT掃描等影像學(xué)檢查可以確立診斷。
主動(dòng)脈夾層診斷一旦確立，應(yīng)盡早開(kāi)始藥物治療：積極給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療；迅速控制血壓，通常聯(lián)合應(yīng)用硝普鈉和β-阻滯劑，目標(biāo)是將血壓降到能維持足夠的腦、心、腎的血流灌注的最低血壓水平；控制心率和減慢左室收縮的速率，通常使用β受體阻滯劑。此外，所有主動(dòng)脈近端的急性?shī)A層撕裂均有手術(shù)指征，應(yīng)該盡早手術(shù)。尤其是急性心肌梗死和主動(dòng)脈夾層兩者之間的鑒別，二者有時(shí)非常相似，不注意鑒別容易誤診。一旦誤診，容易造成慘劇。以為二者治療剛好相反，急性心肌梗死需要溶栓、抗凝治療，而這些治療如果用在主動(dòng)脈夾層上，那么就更有可能發(fā)生嚴(yán)重的大出血，患者?？裳杆偎劳?。所以，心肌梗死的病人必須得與主動(dòng)脈夾層相鑒別?！ ?/p>
肺栓塞 特異性心電圖助診斷
急性肺動(dòng)脈血栓栓塞（PE）首發(fā)表現(xiàn)為低氧血癥。較大面積肺栓塞常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸增快，胸痛，發(fā)紺，低氧血癥甚至出現(xiàn)暈厥。肺栓塞急性期發(fā)病率、誤診率及病死率頗高，發(fā)病1小時(shí)內(nèi)猝死11%，總死亡率為32%。當(dāng)懷疑急性肺栓塞時(shí)要及時(shí)做心電圖（其形態(tài)為S1QⅢTⅢ倒置型，特征性改變?yōu)榧毙?a href="/w/%E5%8F%B3%E5%BF%83%E5%AE%A4" title="右心室">右心室負(fù)荷），抽血查D-二聚體，做二維超聲心動(dòng)圖和肺增強(qiáng)螺旋CT等檢查。
大塊肺栓塞，有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可以考慮溶栓、外科手術(shù)取栓或者介入導(dǎo)管碎栓。對(duì)雖然抗凝治療仍反復(fù)出現(xiàn)栓塞或有抗凝禁忌的患者，可以考慮安裝下腔靜脈濾器?！ ?/p>
張力性氣胸 臨床癥狀較典型
張力性氣胸則指受傷組織形成活瓣，空氣“只進(jìn)不出”，可嚴(yán)重危及心肺功能。臨床上患者通常首先出現(xiàn)突發(fā)而劇烈的胸痛，呼吸困難，偶爾有干咳。疼痛可放射至同側(cè)肩部，對(duì)側(cè)胸部或腹部，可類似于急性冠脈綜合征或急腹癥。體征可以出現(xiàn)叩診鼓音，語(yǔ)顫減弱或消失，患側(cè)運(yùn)動(dòng)減弱。縱隔移位可表現(xiàn)為心臟濁音及心尖搏動(dòng)移向健側(cè)，呼吸音明顯減低或消失。胸部X線顯示肺外周部分空氣、無(wú)肺紋理可以確診。治療上迅速排除空氣是挽救生命的措施。 張力性氣胸往往都有較為明確的病史，比如有慢性阻塞性肺疾病等，突然用力后胸痛劇烈，應(yīng)考慮發(fā)生了氣胸。體格檢查一般可確診。
還有很多疾病也能引起胸痛，包括心包炎、大葉性肺炎、反流性食管炎、胸膜炎、縱隔腫瘤、膈疝、頸椎病、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹等相對(duì)于前述疾病，它們屬于低危胸痛。準(zhǔn)確識(shí)別這些患者，把他們分流到門(mén)診處理，可以節(jié)約有限的醫(yī)療資源，同時(shí)也避免對(duì)這些患者造成不必要的心理壓力。
疾病自測(cè)
有的患者經(jīng)常感到胸痛。時(shí)輕時(shí)重，時(shí)短時(shí)長(zhǎng)，應(yīng)仔細(xì)自我鑒別，以利于治療。
病人在體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、寒冷刺激、飽餐后突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，持續(xù)時(shí)間短，疼痛向雙肩和左臂內(nèi)側(cè)放散，病人有壓榨感或窒息感，甚至有瀕死或恐懼感，經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油片緩解，應(yīng)懷疑為心絞痛；如感到心前區(qū)與胸骨后悶痛、壓榨痛，如針刺刀割，放射到左肩或左臂內(nèi)側(cè)，少數(shù)放射至頸、背、上腹部、右肩，持續(xù)1～10小時(shí)，也可持續(xù)數(shù)天，伴有口唇、四肢皮膚青紫，則應(yīng)懷疑為急性心梗；心前區(qū)疼痛劇烈，有緊壓感，放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左肩胛區(qū)、背部、頸部、下頜部及劍突下，疼痛可呈持續(xù)性或間歇性，咳嗽，深吸氣，舉臂時(shí)可使疼痛加劇，多見(jiàn)于急性心包炎；胸部一側(cè)或雙側(cè)燒灼樣疼痛，伴有咳嗽、咳痰，體溫升高，呼吸時(shí)疼痛加劇，多為肺炎；感覺(jué)胸部肋間如閃電樣一過(guò)性疼痛，局部有壓痛，則多見(jiàn)于肋間神經(jīng)痛。
胸痛是一種常見(jiàn)癥狀，尤其是對(duì)心血管疾病的診斷有重要意義。由于胸痛的劇烈程度不一定和病情輕重相一致，故發(fā)現(xiàn)胸痛，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖常能為診斷提供正確的依據(jù)。
應(yīng)急處理
胸痛的應(yīng)急處理較為復(fù)雜。根據(jù)病因不同而有所不同。但一旦出現(xiàn)胸痛，尤其是老年人，必須考慮有冠心病的可能，若有明確冠心病史，則診斷更加容易。應(yīng)停止活動(dòng)，休息，舌下含服硝酸甘油等。盡快聯(lián)系醫(yī)生，盡早處理。因?yàn)闊o(wú)法確定導(dǎo)致胸痛的病因。尤其是有可能發(fā)生主動(dòng)脈夾層的病人，必須住院治療。
?？蓪?dǎo)致致命的胸痛包括急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸、急性肺栓塞等。這些疾病引起的胸痛必須到醫(yī)院治療。根據(jù)病因不同而有所不同的治療方法，但都包括休息、吸氧、止痛（診斷明確，可用哌替啶等）等對(duì)癥支持治療。急性心肌梗死則需要盡快回復(fù)冠脈血供（包括擴(kuò)張血管、再灌注治療），主動(dòng)脈夾層若有指征應(yīng)行控制血壓，減緩心率，必要時(shí)可以行手術(shù)治療等。張力性氣胸則須緊急救命，可用針頭在鎖骨中線第二肋間穿刺排氣，再轉(zhuǎn)送醫(yī)院行進(jìn)一步治療（比如胸腔負(fù)壓引流等）。
一般原因引起的胸痛則無(wú)需緊張，比如肋軟骨炎、肺炎等，這些疾病雖然不能掉以輕心，但也無(wú)需像應(yīng)付急性心肌梗塞那樣緊張。
綜上所述，胸痛的治療并不是首要問(wèn)題。首要問(wèn)題應(yīng)該是明確診斷問(wèn)題。再根據(jù)不同病因進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的治療。
與神經(jīng)官能癥的關(guān)系
在日常診治病人中，常遇到一些患者，主訴胸悶、心慌、胸痛，自認(rèn)為患了“心臟病”， 憂心忡忡地來(lái)院就診。但大多病人經(jīng)檢查：X攝片、心電圖及超聲心電圖檢查均正常。這并非是器質(zhì)性心臟病，而是一種以心血管癥狀為主的功能性失調(diào)的心臟神經(jīng)官能癥(即心臟植物神經(jīng)功能紊亂癥)。
心臟為何有神經(jīng)官能癥呢? 由于焦慮、緊張、情緒激動(dòng)、精神創(chuàng)傷等因素的作用，中樞的興奮和抑制過(guò)程發(fā)生障礙，受植物神經(jīng)調(diào)節(jié)的心血管系統(tǒng)也隨著發(fā)生紊亂，引起了一系列交感神經(jīng)張力過(guò)高的癥狀。此外，過(guò)度勞累，體力活動(dòng)過(guò)少，循環(huán)系統(tǒng)缺乏適當(dāng)鍛煉，以致稍有活動(dòng)或少許勞累即不能適應(yīng)，因而產(chǎn)生過(guò)度的心血管反應(yīng)而致本病。
心臟神經(jīng)官能癥是全身神經(jīng)官能癥的一種(即植物神經(jīng)功能紊亂在心血官系統(tǒng)的表現(xiàn))，其癥狀表現(xiàn)是多種多樣的，最普通的自覺(jué)癥狀是心悸、呼吸不暢、心前區(qū)疼痛和全身乏力等，還有容易激動(dòng)、失眠、多汗、發(fā)抖、眩暈、多夢(mèng)等表現(xiàn)。
本病雖沒(méi)有生命之虞，但病情時(shí)好時(shí)壞，遷延不愈，嚴(yán)重者甚至不能正常生活和工作，使患者飽受痛苦。由于本病患者心臟并無(wú)器質(zhì)性病理改變，長(zhǎng)期來(lái)往往得不到足夠重視，有關(guān)研究報(bào)道不多。臨床上由于其缺乏有效的診斷手段和治療措施，造成漏診和誤治情況并不少見(jiàn)，尤其是當(dāng)本病有少量早搏或ST-T改變時(shí)，如果不再做進(jìn)一步檢查排除，患者常會(huì)被誤作病毒性心肌炎或冠心病等進(jìn)行治療，結(jié)果適得其反。心臟神經(jīng)官能癥特效治療方法：解郁抗慮膠囊 服用方法：每日粒，早晨中午各1粒，飯前飯后均可服用。
中醫(yī)對(duì)胸痛的認(rèn)識(shí)
證名，胸部正中或偏側(cè)作痛。出《素問(wèn).脈解篇》。多與心、肺、肝三臟有關(guān)?！端貑?wèn).臟氣法時(shí)論》：“心病者，胸中痛?！薄夺t(yī)碥.胸痛》：“胸者，肺之部分，則其痛尤多屬肺可知?！逼洳《鄬?a href="/w/%E6%B0%94%E6%BB%9E" title="氣滯">氣滯，氣滯則痰飲亦停，治宜行氣除飲?！?a href="/w/%E6%9D%82%E7%97%85" title="雜病">雜病源流犀燭.胸膈脊背乳病源流》：“胸者，肝之分，肺心脾肝膽腎心包七經(jīng)脈俱至胸，然諸經(jīng)雖能令胸滿氣短，而不能使之痛，惟肝獨(dú)令胸痛，故屬肝病。”肝虛，胸痛引腰，宜補(bǔ)腎，補(bǔ)腎所以補(bǔ)肝也，用六味丸加首烏、牛膝；肝實(shí)，胸痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，善太息，宜疏肝，用寬胸飲；胸痛常欲蹈壓其胸，先未痛，但欲飲熱，名曰肝著，用旋復(fù)湯；胸痛短氣，是水氣，用五苓散；胸痛痞塞，痰氣為害，用二陳湯；胸痹急痛如錐刺，難于俯仰，汗出，或徹背上，用生韭汁；胸痹痛引背，喘息咳唾短氣，寸沉遲，關(guān)緊數(shù)，用栝蔞薤白白酒湯，加半夏尤妙。胸膈隱痛，為腎虛不能納氣，氣虛不能生血，用補(bǔ)肝散。亦指膈痛或胸痹之重者?！夺t(yī)宗必讀.心腹諸痛》：“胸痛即膈痛?！薄?a href="/w/%E5%8C%BB%E5%AE%97%E9%87%91%E9%89%B4" title="醫(yī)宗金鑒">醫(yī)宗金鑒.訂正金匱要略注》卷二十：“胸痹之病，輕者即今之胸滿，重者即今之胸痛也。”參見(jiàn)胸痹、膈痛條?！ ?/p>
參看
- 治療胸悶和胸痛的藥品列表
- 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》- 胸痛
- 常見(jiàn)病自測(cè)
- 常見(jiàn)病自測(cè) - 胸痛
- 急性心肌梗塞
- 主動(dòng)脈夾層
- 急性肺栓塞
- 張力性氣胸
- 肋軟骨炎
- 肺炎
- 二尖瓣狹窄
- 神經(jīng)官能癥
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參考
- 《默克家庭診療手冊(cè)》- 胸痛
- 《希氏內(nèi)科學(xué)》第22版
- 《常見(jiàn)癥狀鑒別診斷學(xué)》朱豫川等主編
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