變應(yīng)性亞敗血癥
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變應(yīng)性亞敗血癥又叫成人斯蒂爾病，本病是一種病因未明的以長期間歇性發(fā)熱、一過性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛為主要臨床表現(xiàn)，并伴有周圍血白細胞總數(shù)及粒細胞增高和肝功能受損等系統(tǒng)受累的臨床綜合征，自Wissler（1943）首先報告后，F(xiàn)anconi（1946）相繼描述，因其臨床酷似敗血癥或感染引志的變態(tài)反應(yīng)，故稱之為“變應(yīng)性亞敗血癥”1995年以來的文獻報告已有500例，未報告的病例更多，所以是較常見的疾病。該命名早已相繼為國際及國內(nèi)所廢用，統(tǒng)一稱為成人Still病，或更確切地稱為成人起病Still?。ˋdult onset Still's disease，AOSD）。以兒童為多見，從國內(nèi)的報告來看，在成人中也不少見。
現(xiàn)有觀點認(rèn)為本證是一種介于風(fēng)濕熱與幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎之間的變應(yīng)性疾病，與幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的急性全身型（Still?。O相似。也有認(rèn)為可能是類風(fēng)關(guān)的一個臨床階段或是其一種臨床變異型。但經(jīng)長期觀察，大多患者不遺留關(guān)節(jié)強直、畸形等后遺癥。
其臨床特點：起病急驟，主要有長期持續(xù)或間歇性發(fā)熱；反復(fù)出現(xiàn)一過性皮疹；游走性關(guān)節(jié)痛疼及淋巴節(jié)腫大，肝脾腫大；周圍血白細胞明顯增高，核左移，血沉增快，血培養(yǎng)陰性；抗生素治療無效，皮質(zhì)類固醇激素能使癥狀緩解，但減量或停用激素時癥狀常可復(fù)發(fā)。
[病因和發(fā)病機制]：
尚不肯定。根據(jù)從許多患者的齒槽中培養(yǎng)出溶血性鏈球菌，某些患者的發(fā)病與預(yù)防接種，花粉，塵?；蚴澄镞^敏有關(guān)，臨床上多侵犯關(guān)節(jié)和漿膜組織，呈急性炎癥上過程，具有全身受累的表現(xiàn)及免疫異常，抗生素?zé)o效而腎上皮質(zhì)激素有效，故認(rèn)為是一種感染性變態(tài)反應(yīng)。感染在急性期起一定作用，變態(tài)反應(yīng)則在整個病程中起作用。
［病理］：
皮損活組織檢查顯示真皮膠原纖維水腫，毛細血管周圍中性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤。關(guān)節(jié)滑膜肥厚水腫、細胞增殖、血管增生、內(nèi)皮細胞腫脹、淋巴細胞和漿細胞浸潤，纖維蛋白沉積。淺表淋巴結(jié)示非特異慢性炎癥。
［流行病學(xué)］：
發(fā)病年齡14-83歲，16－35歲青壯年多發(fā)，男女基本相等。病程2個月－14年。發(fā)病率：法國：0.16／10萬，日本：0.22／10萬，0.34／10萬。患病率：日本男女分別為：日本：0.73／10萬，1.47／10萬。過敏史占23％。
[臨床表現(xiàn)]
（一）發(fā)熱：見于98％-100％的患者，是最常見、最早見的癥狀，以弛張熱多見，多在39～40℃以上，一日內(nèi)體溫波動在2℃以上，偶見高熱稽留數(shù)日。約半數(shù)熱前畏寒，可持續(xù)數(shù)天至數(shù)年，反復(fù)發(fā)作，抗菌素無效，激素或非甾體抗炎藥有效。發(fā)熱持續(xù)1～2周后自行消退，熱退后猶如常人，間歇1周至數(shù)周后復(fù)發(fā)。無明顯毒血癥癥狀。
（二）皮疹：整個病程中幾乎所有患者會出現(xiàn)皮疹，常隨發(fā)熱出現(xiàn)，皮疹可“忽隱忽現(xiàn)”短暫存在呈一過性，隨熱退而消散。多晝隱夜現(xiàn)，有koebner現(xiàn)象，消退后不留痕跡，少數(shù)遺有色素沉著。皮疹的顯現(xiàn)常為發(fā)熱的先兆。發(fā)熱和皮疹是本癥最為突出的臨床表現(xiàn)。皮疹的特點為反復(fù)發(fā)作性，多形性及多變性，皮疹的形態(tài)以散在的點狀和小片紅斑、斑丘疹為多見，可呈猩紅熱樣、麻疹樣、蕁麻疹樣、多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑等多種表現(xiàn)。消退后常不留痕跡或有輕微色素沉著。
（三）關(guān)節(jié)和肌肉癥狀：多較隱匿、發(fā)展緩慢，尤其在兒童患者中易被忽視。經(jīng)累及大關(guān)節(jié)為主，如膝、肘、腕、踝、髖關(guān)節(jié)等，也可侵犯指、趾、頸椎等關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)壓痛、疼痛，腫脹較少。一般無明顯骨質(zhì)損害。發(fā)熱時多伴肌肉酸痛，多無肌酶升高。這些癥狀在發(fā)熱時發(fā)作或加劇，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周后自行緩解，多數(shù)恢復(fù)正常，個別病例可遺留關(guān)節(jié)變形。
（四）咽痛：見于50％的患者，發(fā)熱時伴咽痛者占64％、多在早期出現(xiàn)，做咽拭子培養(yǎng)陰性，抗菌素?zé)o效。
（五）淋巴結(jié)腫大：半數(shù)以上有全身淋巴結(jié)腫大，活檢多為反應(yīng)性增生。以兒童病例為常見。多見于頸部、腋下和腹股溝處，境界清楚無壓痛。累及腸系膜淋巴結(jié)時，可致急性腹痛，易誤診為急腹癥，腫大淋巴結(jié)在熱退時可隨之縮小。
（六）肝脾大：肝大見于33％-39％的患者，脾大見于50％-95％的患者，3/4患者有肝功異常。肝脾腫大時質(zhì)軟無壓痛，熱退后可縮小。
（七）其他臨床表現(xiàn)：心臟病變中以心包炎為常見，且多伴胸膜炎（多漿膜腔炎），偶可合并心肌炎。反復(fù)發(fā)作者，少數(shù)病人可發(fā)生內(nèi)臟淀粉樣變，累及腎臟則出現(xiàn)蛋白尿和水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)在腎病綜合征，乃至尿毒癥。神經(jīng)系統(tǒng)累及可出現(xiàn)在腦膜刺激癥狀及腦病的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、抽搐、腦脊液壓力增高及腦電圖改變。5歲以下幼兒長期發(fā)病者可致生長發(fā)育障礙?！ ?/p>
變應(yīng)性亞敗血癥的中醫(yī)分型
變應(yīng)性亞敗血癥根據(jù)臨床表現(xiàn)有風(fēng)熱犯衛(wèi)型、氣營兩燔型、濕熱蘊毒型和陰虛內(nèi)熱型等型。
1、風(fēng)熱犯衛(wèi)型
【證見】發(fā)熱惡寒，汗出，頭痛，全身酸痛，咽痛，瘰疬腫痛，口干微渴，關(guān)節(jié)焮腫灼痛，屈伸不利，胸前頸背可見紅色皮疹，隨熱退而消，舌邊尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。本證為外感風(fēng)熱病邪，攻注骨節(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)，犯及關(guān)節(jié)、皮肉、筋脈，使血脈痹阻，津液凝聚。病在肺衛(wèi)，為實證;高熱、咽痛、關(guān)節(jié)焮腫灼痛及胸前頸背可見紅色皮疹、隨熱追而消為辨證要點。
2、氣營兩燔型
【證見】高熱不退，汗出、小惡寒，渴甚喜冷飲，顏面紅赤，煩躁不安，或神昏譫語，紅斑紅疹.咽痛甚、吞咽困難，關(guān)節(jié)疼痛較甚，溲黃，便干。舌紅苔黃或舌紅絳少苔，脈滑數(shù)或洪數(shù)。本證為熱毒熾盛，氣營兩燔，并在氣營，為實證;高熱、神昏及皮膚紅疹及瘀點改變?yōu)楸孀C要點。
3、濕熱蘊毒型
【證見】日晡潮熱，四肢沉重酸脹，關(guān)節(jié)灼痛，浮腫或關(guān)節(jié)積液，以下肢為重，全身困乏無力，咽干口苦，瘰疬不消，納呆惡心，尿黃赤.大便不爽，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。乃為素日過食膏粱辛辣，脾為濕困，濕熱內(nèi)生，脾胃蘊熱，復(fù)感外邪，內(nèi)外相引，熱毒重可生濕，濕邪盛可化熱，濕熱毒交熾，留滯經(jīng)絡(luò)、筋脈、皮肉和骨節(jié)。病在脾胃，為實證;日晡潮熱、關(guān)節(jié)腫痛積液及四肢沉重酸脹為辨證要點。
4、陰虛內(nèi)熱型
【證見】感受風(fēng)濕熱邪，或感受時疫毒邪暑濕，或濕熱蘊結(jié)日久，以及失治誤治均可導(dǎo)致耗傷津液，致陰血不足，邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，日久也致血脈不利，而致低熱晝輕夜重，盜汗、口干咽燥，手足心熱，面色潮紅，瘰疬腫痛，腰痛酸軟，關(guān)節(jié)熾痛，腿足消瘦，筋骨痿軟，或有肌肉萎縮，斑疹鮮紅，胸痛心悸，小便赤澀，大便干秘，舌紅苔少，脈細數(shù)。病在肝、脾、腎，為虛證;潮熱盜汗、關(guān)節(jié)熾痛、腰背酸軟和筋骨痿軟為辨證要點。
5、幾種特殊類型：
(1)風(fēng)濕熱痹型：
【證見】關(guān)節(jié)疼痛，熾熱紅腫，伴發(fā)熱口渴、煩悶不安，皮疹隱隱，肌肉酸痛，舌質(zhì)紅，舌苔黃燥，脈滑數(shù)。多見于以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀者。
(2)寒濕歷節(jié)型：
【證見】曾有過不規(guī)則發(fā)熱，發(fā)熱前有輕度咽痛，心悸，全身關(guān)節(jié)痛，時或游走。
[輔助檢查]
1、血常規(guī)和骨髓檢查：急性發(fā)作或發(fā)熱時，患者白細胞總數(shù)均增高：一般（10～20）×109/L、最高達50×109/L。分類中性粒細胞增多、核左移。久病者可出現(xiàn)輕到中度貧血：90％-100％ 多為低色素性貧血。 50％血小板增高。骨髓檢查顯示粒細胞增生，胞漿有毒性顆粒及空泡，提示感染性骨髓象，易被報告為感染性骨髓像。骨髓培養(yǎng)陰性。高熱時要有蛋白尿出現(xiàn)，熱退后可消失，持續(xù)不消者應(yīng)考慮腎累及可能。
2、血清鐵蛋白升高：與疾病活動正相關(guān)，見于80％以上，可作為本病的參考點，其敏感性特異性分別為74.8％和83.2％。
3、血沉明顯增快、CRP升高，即使在不發(fā)熱期或間歇期亦然。
4、各項血清及免疫學(xué)檢查均無特異性。病變活動期者IgG可增高，血清C反應(yīng)蛋白及粘蛋白的增高常作為活動指標(biāo)。
5、滑液呈炎性改變。
6、血培養(yǎng)陰性。
7、類風(fēng)濕因子多為陰性，少數(shù)可為弱陽性。
8、肝功能檢查多有不同程度的異常。
[診斷標(biāo)準(zhǔn)]
現(xiàn)無明顯特異性診斷指標(biāo)，為排除性診斷，實驗室做PET檢查，血沉指標(biāo)等可輔助診斷，骨髓象有時可正常。高熱、類特異性皮疹、關(guān)節(jié)痛和白細胞增高，4條中符合3條，并排除其他原因如感染、腫瘤等原因引起發(fā)熱后才能診斷成人斯蒂爾病。
主要條件：1、發(fā)熱≥39℃，并持續(xù)一周以上；2、關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上；3、典型皮疹；4、白細胞增高≥10×109/L，包括中性粒細胞≥0.80
次要條件：咽痛；淋巴結(jié)腫大和/或脾腫大；肝功能異常；類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性；
排除：
感染性疾病（尤其是敗血癥和傳染性單核細胞增多癥）；
風(fēng)濕病（尤其是多動脈炎，伴有關(guān)節(jié)外征象的風(fēng)濕性血管炎）。
具有以上主要和次要條件的5項或5項以上標(biāo)準(zhǔn)，其中應(yīng)有至少2項主要標(biāo)準(zhǔn)，并排除上述所列疾病者，可確立診斷。
Cush標(biāo)準(zhǔn)：
必備條件 發(fā)熱≥39℃；
關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎；
類風(fēng)濕因子＜1：80；
核抗體＜1：100。
另備下列任何兩項：
血白細胞≥15×109/L；
皮疹；
胸膜炎或心包炎；
肝大或脾大或淋巴結(jié)腫大。
Calabro標(biāo)準(zhǔn)：
無其他原因的高峰熱（39℃或更高），每日-2個高峰；
關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛或肌痛；
抗核抗體和類風(fēng)濕因子陰性；
本條中至少具有以下2項：類風(fēng)濕皮疹，全身性淋巴結(jié)病，肝腫大，脾腫大，一種心肺表現(xiàn)（胸膜炎、肺炎、心包炎、心肌炎）及中性粒細胞增高排除其他原因的高熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛。 中醫(yī)治療情況可以參看參考資料。
本病是一種較少見的綜合癥，以兒童為多見。其臨床特點：起病急驟，主要有長期持續(xù)或間歇性發(fā)熱；反復(fù)出現(xiàn)一過性皮疹；游走性關(guān)節(jié)痛疼及淋巴節(jié)腫大，肝脾腫大；周圍血白細胞明顯增高，核左移，血沉增快，血培養(yǎng)陰性；抗生素治療無效，皮質(zhì)類固醇激素能使癥狀緩解，但減量或停用激素時癥狀?？蓮?fù)發(fā)。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病病因尚未完全闡明，多數(shù)患者發(fā)病前有感染史，尤其是鏈球菌和葡萄球菌感染，由于血培養(yǎng)陰性，故一些學(xué)者認(rèn)為與感染性變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。本病診斷主要依據(jù)臨床特點，由于本病尚無特異性診斷方法，只有排除其它疾病后才能肯定診斷。本病常應(yīng)與敗血癥、風(fēng)濕熱、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，少年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病相鑒別?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病主要采用類固醇抗炎藥及非類固醇抗炎藥治療，近年來也有人應(yīng)用細胞毒藥物治療，但效果卻不盡人意。
中醫(yī)對本病的認(rèn)識，一是認(rèn)為本病屬“溫病”范疇，主要依據(jù)是證見壯熱，發(fā)熱時煩躁不寧，口不甚渴，斑疹時隱時現(xiàn)，舌質(zhì)紅絳，脈細數(shù)等癥狀為主，病勢在氣營之間徘徊，或是氣營兩燔之象。二是認(rèn)為本病應(yīng)歸屬“痹癥”、“厲節(jié)風(fēng)”的范疇，結(jié)合本病關(guān)節(jié)病變以疼痛為主，間有游走或腫脹等特點，認(rèn)為是寒邪為主，可分屬風(fēng)寒也痛、寒濕痹痛范疇。其病機為寒濕內(nèi)閉，侵襲肌骨，阻滯經(jīng)絡(luò)，格陽于外，逼陰于內(nèi)，久之化熱傷陰而成本病。其臨床分型也并非固定不變，常常是熱盛時處氣營兩燔之勢，熱降之后呈氣陰兩虛之象，故在治療時必須顧及祛邪，調(diào)正陰陽兩方面。
[治療]：
本病尚無根治方法，但如能及早診斷，合理治療可以控制發(fā)作，防止復(fù)發(fā)，用藥方法同類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
常用的藥物有非甾類抗炎藥（NSAIDS）、糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDS）等。
1.非甾類抗炎藥（NSAIDs）：
急性發(fā)熱炎癥期可首先使用NSAIDs，一般需用較大劑量，病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用1~3個月，再逐漸減量。定期復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)，注意不良反應(yīng)。常用的NSAIDs詳見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
成人斯蒂爾病患者約有1/4左右經(jīng)合理使用NSAIDs可以控制癥狀，使病情緩解，通常這類患者預(yù)后良好。
2.糖皮質(zhì)激素
對單用NSAIDs無效，癥狀控制不好，或減量復(fù)發(fā)者，或有系統(tǒng)損害、病情較重者應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素。常用潑尼松0.5~1mg/kg/d。待癥狀控制、病情穩(wěn)定1個月以后可逐漸減量，然后以最小有效量維持。病情嚴(yán)重者需用大劑量激素（潑尼松≥1.0mg/kg/d），也可用甲基潑尼松龍沖擊治療，通常劑量500-1000mg/次，緩慢靜滴，可連用3天。必要時1-3周后可重復(fù)，間隔期和沖擊后繼續(xù)口服潑尼松。長期服用激素者應(yīng)注意感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。及時補充防治骨質(zhì)疏松的相關(guān)藥物，如抑制破骨細胞的二磷酸鹽、活性維生素D。
3.改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）
激素仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復(fù)發(fā)者；或關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯者應(yīng)盡早加用DMARDs。
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