家庭診療/兒童衛(wèi)生訓(xùn)練問(wèn)題
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大多數(shù)兒童在2～3歲應(yīng)接受大便訓(xùn)練，3～4歲接受小便訓(xùn)練，在5歲時(shí)，一般的兒童都能夠獨(dú)自上廁所、脫褲、擦屁股和穿好褲子。但是約有30％的4歲兒童和10％的6歲兒童尚不能完全控制夜間的大小便。
預(yù)防和治療
訓(xùn)練兒童大小便控制的最佳時(shí)機(jī)是在兒童容易接受訓(xùn)練時(shí)。當(dāng)兒童連續(xù)幾小時(shí)沒(méi)有尿濕，或尿濕后希望換尿布時(shí)，都是容易接受訓(xùn)練的時(shí)機(jī)。此時(shí)兒童通常表現(xiàn)出愿意坐在痰盂或大便坐椅上。并發(fā)出一些簡(jiǎn)單的口頭信號(hào)。通常24～36個(gè)月的兒童會(huì)有上述表示。
大小便訓(xùn)練最普遍的方法是定時(shí)法。當(dāng)兒童表現(xiàn)出有便意時(shí)，應(yīng)引導(dǎo)他坐在大便坐椅上，并逐漸要求他穿著褲子暫時(shí)坐在大便坐椅上。然后鼓勵(lì)他練習(xí)自己脫下褲子坐在大便坐椅上，接著再穿上褲子。坐在大便坐椅上的時(shí)間應(yīng)在5～10分鐘之內(nèi)。簡(jiǎn)單地說(shuō)明這樣做的目的，并通過(guò)將濕的和臟的尿布放入便盆中加以強(qiáng)化。當(dāng)兒童成功地完成排便后，應(yīng)給予表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)未成功地完成排便或發(fā)生意外的兒童發(fā)怒或給予懲罰，則會(huì)起到相反的作用。定時(shí)法對(duì)能夠表達(dá)大小便意圖的兒童十分有效。但是，對(duì)于尚不能表達(dá)大小便意圖的兒童，鼓勵(lì)并表?yè)P(yáng)其排便則是十分困難的。對(duì)這些兒童的訓(xùn)練應(yīng)等到他們能夠表達(dá)大小便意圖時(shí)再進(jìn)行。
第二種訓(xùn)練方法是用玩具作模擬示范，即用玩具娃娃為有排便意圖的兒童進(jìn)行大小便模擬示范。表?yè)P(yáng)玩具娃娃能很好地完成排便的每一個(gè)步驟并保持褲子的干凈。然后鼓勵(lì)兒童模仿玩具的每一個(gè)步驟并去完成它。同樣，父母應(yīng)對(duì)他們的成功給予表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)。
如果兒童拒絕坐痰盂或大便坐椅，那么應(yīng)允許他起來(lái)并在飯后再試一次。如果連續(xù)幾天兒童都拒絕，最好的方法則是推遲幾個(gè)星期再對(duì)兒童進(jìn)行訓(xùn)練。對(duì)坐大便坐椅進(jìn)行表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于正常兒童和較遲鈍的兒童養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣都是十分成功的。這種模式建立后，應(yīng)將每成功一次獎(jiǎng)勵(lì)一次改為隔次獎(jiǎng)勵(lì)，并逐漸減少獎(jiǎng)勵(lì)次數(shù)直至取消。武力壓服是沒(méi)有絲毫結(jié)果的，而且還會(huì)使父母和子女的關(guān)系變得緊張。如果壓制和拒絕重復(fù)出現(xiàn)，發(fā)生惡性循環(huán)，則需用其他方法來(lái)打破并給予進(jìn)一步處理。
夜間遺尿癥（尿床）是指已達(dá)不應(yīng)該尿床年齡的兒童，在睡眠中無(wú)意的、經(jīng)常的遺尿行為。
大約30％的4歲兒童，10％的6歲兒童，3％的12歲兒童，1％的18歲青年仍然會(huì)尿床。尿床在男孩中發(fā)生更為普遍，而且似乎具有家族性。夜間遺尿癥患兒雖然有時(shí)伴有睡眠障礙如夢(mèng)游和夜驚癥，但通常是由成熟遲緩引起的。身體的疾病，通常為尿道感染亦可引起夜間遺尿癥，但僅占病例的1％～2％。在極少數(shù)的病例中，尿床是由某些疾病導(dǎo)致，例如糖尿病。尿床偶然也會(huì)由心理上的問(wèn)題引起，無(wú)論是兒童或是家庭的其他成員。
有時(shí)尿床現(xiàn)象會(huì)停止，但不久后又會(huì)重新出現(xiàn)。通常在有心理壓力或環(huán)境發(fā)生變化后復(fù)發(fā)，但是身體的原因例如尿道感染也是造成復(fù)發(fā)的一個(gè)原因。
尿床的行為療法
兒童的職責(zé)
.作好尿濕和未尿濕夜晚的記錄
.在睡前2～3小時(shí)應(yīng)避免食用飲品
.睡前應(yīng)先小便
.尿濕后應(yīng)更換衣服和被褥
父母的職責(zé)
.遺尿發(fā)生時(shí)不要生氣，也不要責(zé)備兒童
.表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)（依據(jù)年齡不同在日歷上畫(huà)上五角星或其他獎(jiǎng)勵(lì)）前一夜未尿床的兒童
治療
對(duì)于6歲以下的患兒，醫(yī)生通常不給予任何治療，而是等待其隨時(shí)間的推移而自愈。6歲以后，每年有15％的患兒，在沒(méi)有進(jìn)行任何治療的情況下停止了尿床。如果情況沒(méi)有改善，有三種不同的療法可以試用：咨詢(xún)服務(wù)加行為療法、尿床警報(bào)、藥物療法。
咨詢(xún)服務(wù)加行為療法是應(yīng)用最普遍的治療方法。兒童和父母都會(huì)得到咨詢(xún)服務(wù)。他們能了解到尿床是十分常見(jiàn)的，也是能夠得以糾正的，沒(méi)有人會(huì)認(rèn)為尿床是嚴(yán)重的過(guò)失。
尿床警報(bào)是迄今為止所采用的最有效的治療方法。此法對(duì)夜間遺尿癥的治愈率達(dá)70％。僅有10％～15％的兒童在警鈴?fù)Ｖ购笾匦麻_(kāi)始尿床。尿床警報(bào)器便宜又容易安裝，幾滴尿即可引發(fā)。它的缺點(diǎn)是治療過(guò)程緩慢。在接受治療的頭幾周中，兒童僅在尿液排完后才會(huì)醒來(lái)；在隨后的幾周中，兒童會(huì)在排出少量尿液后就醒來(lái)而且很少尿濕床鋪；最后，兒童會(huì)在有尿意及排尿開(kāi)始前醒來(lái)。大多數(shù)的父母都發(fā)現(xiàn)在連續(xù)三周未尿濕床鋪后，便可以將尿床警報(bào)器撤去。
藥物療法的使用已較過(guò)去少了許多，因?yàn)槟虼簿瘓?bào)療效更有效，而且藥物療法可能出現(xiàn)副作用。如果其他療法都失敗了，而且家長(zhǎng)強(qiáng)烈要求藥物療法，醫(yī)生才會(huì)使用一種名為丙咪嗪的藥物。丙咪嗪是一種抗抑郁藥，它能使膀胱松弛和尿道括約肌收縮，從而阻止尿液的流出。如果丙咪嗪有療效，則會(huì)在使用的第一周就起作用。這種快速的反應(yīng)是藥物療法的一個(gè)真正的優(yōu)點(diǎn)，特別是對(duì)極需快速治愈這一病癥的家庭和兒童。在兒童持續(xù)一個(gè)月未尿床后，應(yīng)減少藥量再持續(xù)2～4周，然后停止用藥。然而，在用丙咪嗪治愈的病例中，有75％的兒童最后又開(kāi)始尿床了。如果這種情況發(fā)生，則需再試行3個(gè)月的藥物療程。兒童在接受丙咪嗪藥物治療時(shí)，需每隔2～4周進(jìn)行一次血液檢驗(yàn)，以確保白細(xì)胞水平不至于降得過(guò)低，以免產(chǎn)生少見(jiàn)的但十分嚴(yán)重的副作用。
醋酸去氨加壓素鼻噴霧劑是一種替代藥。這種藥物可以減少尿液的生成，幾乎沒(méi)有副作用，但是十分昂貴。
導(dǎo)致大便失禁的慢性便秘的原因
.因害怕使用衛(wèi)生間而拒絕入廁
.抵制排便訓(xùn)練
.肛周疼痛性損傷（肛裂）
.甲狀腺功能低下
.兒童期或家族性精神病
大便失禁是指在沒(méi)有疾病或器官損害情況下發(fā)生的排便失控。
大約有17％的3歲兒童，1％的4歲兒童會(huì)出現(xiàn)大便失禁。多數(shù)大便失禁的原因是兒童拒絕接受排便訓(xùn)練，但有的是因慢性便秘引起。慢性便秘會(huì)使腸壁擴(kuò)張，兒童的排便意識(shí)減弱，肌肉的控制能力減弱。
醫(yī)生首先需要確定大便失禁的原因是軀體的，還是心理的。如果原因是便秘，那么解除便秘則是可行的，同時(shí)采用其他方法以保證腸的正常蠕動(dòng)。如果行之無(wú)效，則必須進(jìn)行診斷測(cè)試。對(duì)那些拒絕進(jìn)行排便訓(xùn)練的大小便失禁的兒童來(lái)說(shuō)，心理咨詢(xún)是很有必要的。
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