小兒先天性甲狀腺功能減低癥
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先天性甲狀腺功能減低癥(先天性甲低)是由于先天因素使甲狀腺激素合成障礙、分泌減少，導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)障礙，智能落后。先天性甲低是兒科最常見內(nèi)分泌疾病之一。
目錄 |
小兒先天性甲狀腺功能減低癥的病因
(一)發(fā)病原因
1、先天性甲狀腺功能低下的主要病因：
(1)甲狀腺不發(fā)育或發(fā)育不全，可能與體內(nèi)存在抑制甲狀腺細(xì)胞生長(zhǎng)的免疫球蛋白有關(guān);
(2)其次為甲狀腺素合成途徑中酶缺陷(為常染色體隱性遺傳病);
(3)促甲狀腺激素缺陷與甲狀腺或靶器官反應(yīng)低下所致者少見,繼發(fā)感染致甲狀腺功能低下者增多。
2、先天性甲狀腺功能減低主要包括：散發(fā)性先天性甲低和地方性先天性甲低。
散發(fā)性先天性甲低的病因：
(1)甲狀腺發(fā)育異常;
(2)甲狀腺激素合成障礙;
(4)垂體促甲狀腺激素分泌不足;
(5) 甲狀腺發(fā)育不全或者異位
地方性先天性甲低的病因：
(1) 主要發(fā)生在甲狀腺腫流行地區(qū)，與缺碘有關(guān)
(2) 多因孕婦飲食缺碘，致使胎兒在胚胎期即因碘缺乏而導(dǎo)致甲狀腺功能低下。
1.TSH濃度增高
(1)原發(fā)性甲低;包括甲狀腺缺如，發(fā)育不良，異常;甲狀腺素合成障礙。
(2)暫時(shí)性甲低：包括孕母在服用抗甲狀腺藥物;未成熟兒等。
2.TSH濃度正常
(1)下丘腦、垂體性甲低。
(2)低甲狀腺結(jié)合球蛋白。
(3)暫時(shí)性甲低，可見于未成熟兒、非甲狀腺疾病等情況。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.甲狀腺的病理生理 胎兒甲狀腺能攝取碘及碘化酪氨酸，耦聯(lián)成三碘甲腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)，并釋放甲狀腺激素(thyroid hormone)至血循環(huán)。根據(jù)時(shí)間推移，胎兒甲狀腺病理生理可分為：
(1)妊娠第3周，胎兒甲狀腺起始于前腸上皮細(xì)胞突起的甲狀腺原始組織;
(2)妊娠第5周甲狀舌導(dǎo)管萎縮，甲狀腺?gòu)难什肯蛳乱菩?
(3)第7周甲狀腺移至頸前正常位置;
(4)妊娠第10周起，胎兒腦垂體可測(cè)出TSH，妊娠18～20周臍血中可測(cè)到TSH;
(5)妊娠8～10周，甲狀腺濾泡內(nèi)出現(xiàn)膠狀物，開始合成T4;
(6)妊娠20周時(shí)T4水平升高，但在20周前胎兒血清中TSH、T3、T4、游離T3(FT3)、游離T4(FT4)水平均十分低，甚至測(cè)不出。胎盤不能通過TSH，很少通過甲狀腺激素，說明胎兒的垂體-甲狀腺軸與母體是彼此獨(dú)立的;
(7)至妊娠中期，胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸開始發(fā)揮作用，TSH分泌水平漸增高，一直持續(xù)至分娩。TSH在母體中整個(gè)孕期均無變化，羊水中TSH正常情況下測(cè)不出。由于胎兒血T4在TSH影響下漸漸升高，甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)的濃度也同時(shí)升高?？辜谞钕偎?，包括放射性碘，可自由通過胎盤，所以患甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱甲亢)的母親孕期接受抗甲狀腺藥治療后娩出的新生兒可患甲狀腺功能減低癥合并甲狀腺腫;
(8)新生兒TSH正常值逐日變化，生后不久，約30～90min，由于冷環(huán)境刺激，血中的TSH突然升高，于3～4天后降至正常，在TSH影響下，T3與T4在生后24～48h內(nèi)亦升高。了解以上這些激素濃度的生理性變化，才能正確地估價(jià)新生兒期的甲狀腺功能。
2.甲狀腺激素的合成和分泌
(1)甲狀腺激素的合成 通過碘在甲狀腺中濃集、碘化物的氧化及酪氨酸的碘化和碘酪氨酸的耦聯(lián)來合成甲狀腺激素
(2)甲狀腺激素的分泌：酪氨酸的碘化及T3、T4的合成，均是在球蛋白分子上進(jìn)行的，此種球蛋白稱為甲狀腺球蛋白(TG)，經(jīng)溶酶體的蛋白水解酶作用，釋放出T3、T4和TG，透過濾泡細(xì)胞膜和血管壁進(jìn)入血液，發(fā)揮生理效應(yīng)。
甲狀腺激素分泌入血后，絕大部分和血漿蛋白質(zhì)結(jié)合，約75%的T4和TBG結(jié)合，約15%和甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA)結(jié)合，約10%和白蛋白結(jié)合。T3有65%～70%與TBG結(jié)合，約8%與TBPA結(jié)合，其余與白蛋白結(jié)合。僅0.03% T4和0.3%T3呈游離狀態(tài)。T3的活性比T4強(qiáng)3～4倍，機(jī)體所需的R約80%是T4經(jīng)周圍組織5′-脫碘酶的作用轉(zhuǎn)化而來。
3.甲狀腺激素的調(diào)節(jié) 下丘腦的神經(jīng)分泌細(xì)胞產(chǎn)生的促甲狀腺釋放激素促使垂體產(chǎn)生促甲狀腺激素(TSH)，TSH促使甲狀腺產(chǎn)生并分泌T3、T4;但若血中T3、T4含量過高，反過來會(huì)抑制TRH、TSH的分泌。上述三者組成的反饋系統(tǒng)以保證機(jī)體的正常物質(zhì)代謝和生理活動(dòng)。
4.甲狀腺激素的生理作用 甲狀腺激素有產(chǎn)熱、促進(jìn)蛋白質(zhì)、糖、脂肪、水鹽等的代謝、對(duì)促進(jìn)身體和大腦發(fā)育的作用。
小兒先天性甲狀腺功能減低癥的癥狀
一、臨床特征：
主要特點(diǎn)是生長(zhǎng)發(fā)育落后，智能低下和基礎(chǔ)代謝率降低。
1.新生兒及嬰兒 大多數(shù)新生兒無甲低癥狀和體征，但仔細(xì)詢問病史及體檢常可發(fā)現(xiàn)可疑線索，如母懷孕時(shí)常感到胎動(dòng)少、過期產(chǎn)、面部呈臃腫狀、皮膚粗糙、生理性黃疸延遲、嗜睡、少哭、哭聲低下、納呆、吸吮力差、體溫低、便秘、前囟較大、后囟未閉、腹脹、臍疝、心率緩慢、心音低鈍等。
2.幼兒和兒童期 多數(shù)先天性甲低常在出生后數(shù)月或1歲后因發(fā)育落后就診，此時(shí)甲狀腺素缺乏嚴(yán)重，癥狀典型。甲狀腺素缺乏嚴(yán)重度和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短與癥狀嚴(yán)重程度密切相關(guān)。
(1)特殊面容：頭大、頸短、面部臃腫、眼瞼水腫、眼距寬、鼻梁寬平、唇厚舌大、舌外伸、毛發(fā)稀疏、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍。
(2)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：智能低下、記憶力、注意力均下降。運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙、行走延遲、常有聽力下降、感覺遲鈍、嗜睡、昏迷。
(3)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩：身材矮小、表現(xiàn)軀體長(zhǎng)、四肢短、骨齡發(fā)育落后。
(4)心血管功能低下：脈搏微弱，心音低鈍，心臟擴(kuò)大，可伴心包積液，胸腔積液，心電圖呈低電壓，P-R延長(zhǎng)，傳導(dǎo)阻滯等。
(5)消化道功能紊亂：納呆，腹脹，便秘，大便干燥，胃酸減少。
(6)可有便秘、全身粘液性水腫狀、心臟可擴(kuò)大、可有心包積液。
二、診斷：
目前廣泛開展的新生兒疾病篩查可以在先天性甲低出現(xiàn)癥狀、體征之前，但是血生化已經(jīng)有改變時(shí)就做出早期診斷。
(1)典型的先天性甲低根據(jù)臨床特殊表現(xiàn)，結(jié)合X線檢查和血甲狀腺激素測(cè)定可以確診。
(2)新生兒甲低篩查采用干血濾紙片方法，在新生兒生后3天采集足跟毛細(xì)血管血測(cè)定TSH。必須指出，測(cè)定TSH進(jìn)行新生兒疾病篩查，但下丘腦-垂體性甲低無法檢出。
此外，無論采用何種篩查方法，由于實(shí)驗(yàn)技術(shù)的局限性、生理指標(biāo)的變化和個(gè)體的差異，新生兒疾病篩查會(huì)出現(xiàn)一定百分比的假陰性，對(duì)甲低篩查陰性病例，如臨床表現(xiàn)有甲低可疑，仍應(yīng)提高警惕，作進(jìn)一步詳細(xì)檢查。
小兒先天性甲狀腺功能減低癥的診斷
小兒先天性甲狀腺功能減低癥的檢查化驗(yàn)
1.新生兒篩查 我國(guó)1995年6月頒布的“母嬰保健法”已將本病列入篩查的疾病之一。目前多采用出生后2～3天的新生兒干血滴紙片檢測(cè)TSH濃度作為初篩，結(jié)果大于20mU/L時(shí)，再檢測(cè)血清T4、TSH以確診。該法采集標(biāo)本簡(jiǎn)便，假陽(yáng)性和假陰性率較低，故為患兒早期確診、避免神經(jīng)精神發(fā)育嚴(yán)重缺陷、減輕家庭和國(guó)家負(fù)擔(dān)的極佳防治措施。
2.甲狀腺釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn) 對(duì)TSH不增高的甲低，可做TRH興奮試驗(yàn)了解垂體的儲(chǔ)備功能。給病人靜脈注射TRH 7μg/kg，最大量不超過200μg，注射前和后15、30、60min分別取血測(cè)定TSH含量。正常注射TRH后幾分鐘內(nèi)TSH升高，20～30min達(dá)到峰值，90min回到基礎(chǔ)值。不出現(xiàn)反應(yīng)峰時(shí)，應(yīng)考慮垂體病變。TSH反應(yīng)峰甚高或持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，提示下丘腦病變。
3.甲狀腺核素顯像(99mTc，123I) 可判斷甲狀腺位置，大小，發(fā)育情況及攝碘功能。甲狀腺B超亦可了解甲狀腺位置及大小。
4.骨齡測(cè)定 骨齡是發(fā)育成熟程度的良好指標(biāo)，它可以通過X線攝片觀察手腕、膝關(guān)節(jié)骨化中心和骨骺閉合情況來加以判斷?；純汗驱g常明顯落后于實(shí)際年齡。
5.甲狀腺功能檢查 TBG正常濃度為160～750nmol/L。血漿T3、T4受TBG影響較大，測(cè)定FT3，FT4能較好反映甲狀腺功能。
6. 核素檢查 采用靜脈注射 99m_Tc后以單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(SPECT)檢測(cè)患兒甲狀腺發(fā)育情況及甲狀腺的大小、形狀和位置。
小兒先天性甲狀腺功能減低癥的鑒別診斷
小兒先天性甲狀腺功能減低癥應(yīng)與21-三體綜合征、軟骨發(fā)育不全、先天性巨結(jié)腸、黏多糖?、裥汀?a href="/w/%E4%BD%9D%E5%81%BB%E7%97%85" title="佝僂病">佝僂病相鑒別。
1. 21-三體綜合征 患兒智能及動(dòng)作發(fā)育落后，但有特殊面容：眼距寬、外眼角上斜、鼻梁低、舌伸出口外，皮膚及毛發(fā)正常，無粘液性水腫，常伴有其他先天畸形。常合并先天性心臟病，染色體為21三倍體，而甲狀腺功能正常。
2.軟骨發(fā)育不全 侏儒中最多見類型之一，是因軟骨骨化障礙，主要表現(xiàn)四肢短，尤其上臂和股部，直立位時(shí)手指尖摸不到股骨大粗隆，頭大，囟門大，額前突，鼻凹，常呈雞胸和肋骨外翻，指短分開，腹膨隆，臀后翹，X線檢查有全部長(zhǎng)骨變短，增粗，密度增高，干骺端向兩側(cè)膨出。
3.先天性巨結(jié)腸 患兒出生后即開始便秘、腹脹，并常有臍疝，發(fā)育遲緩，但其面容、精神反應(yīng)及哭聲等均正常，本癥常有誤診，將先天性甲低當(dāng)作巨結(jié)腸手術(shù)。腹部立位平片多顯示低位結(jié)腸梗阻，鋇劑灌腸側(cè)位片中可見典型痙攣腸段和擴(kuò)張腸段，血T3，T4，TSH檢查均正常。
4.黏多糖?、裥?本病屬遺傳性疾病，患兒出生時(shí)正常，不久出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)頭大，鼻梁低平，舌、唇厚呈丑陋容貌，角膜混濁，毛發(fā)增多，肝脾增大，有臍疝，腹股溝斜疝，X線檢查蝶鞍變淺，椎體前部呈楔狀，肋骨呈飄帶狀，長(zhǎng)骨骨骺增寬，掌骨、指骨短，智力落后，身材矮小。
5.佝僂病 患兒有動(dòng)作發(fā)育遲緩、生長(zhǎng)落后等表現(xiàn)。但智能正常，皮膚正常，有佝僂病的體征，血生化和X線片可鑒別。
小兒先天性甲狀腺功能減低癥的并發(fā)癥
小兒先天性甲狀腺功能減低癥可并發(fā)心包積液、胸腔積液、消化道功能紊亂和其他生理障礙。
1、 心包積液：常見病因有感染性和非感染性兩種，癥狀多表現(xiàn)為氣短、胸痛等。
2、 胸腔積液：臨床癥狀表現(xiàn)為胸痛、發(fā)熱、呼吸困難、心悸等。
3、 其他生理障礙：常發(fā)生智能低下、運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙、身材矮小、心臟擴(kuò)大等癥狀。
小兒先天性甲狀腺功能減低癥的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：
1、政府應(yīng)大力推行碘化食鹽消滅地方性甲狀腺腫、地方性克汀病等。
2、孕婦妊娠末3～4個(gè)月可加服碘化鉀(1%溶液每天10～12滴)，或肌注碘油1次ml，多吃含碘食物。
小兒先天性甲狀腺功能減低癥的西醫(yī)治療
(一)治療
一旦確診為先天性甲狀腺功能減低癥，無論其病因，必須立刻治療，若是由先天性甲低系甲狀腺發(fā)育異常或代謝異常引起的，需終身治療。
甲低病人對(duì)鎮(zhèn)靜藥異常敏感，尤其嗎啡，可引起昏迷，甲低病兒如長(zhǎng)期饑餓、感染、疲勞、手術(shù)創(chuàng)傷，容易誘發(fā)甲減危象，經(jīng)甲狀腺粉治療后好轉(zhuǎn)。
1、胎兒甲減的治療
由于羊水周轉(zhuǎn)快，且T3、T4很容易被胎兒吸收，故對(duì)產(chǎn)前檢查可疑先天性甲減胎兒可行羊膜腔內(nèi)注射T4或者T3進(jìn)行治療，或直接給加減胎兒及內(nèi)注射甲狀腺激素。胎兒若32周后可注射Na-L-T4500μg，2周1次或120μg每周一次。
2、治療劑量，一般采用甲狀腺粉治療，治療劑量必須個(gè)體化，因每位病兒反應(yīng)不一。在治療開始后應(yīng)每4周隨訪1次，血清FT4和TSH正常后可減為每3個(gè)月1次，2歲以后可減為每6個(gè)月1次。隨訪過程中應(yīng)觀察血FT4，TSH變化，觀察生長(zhǎng)發(fā)育曲線、智商、骨齡等，根據(jù)情況調(diào)整服藥劑量。甲狀腺素用量不足時(shí)，患兒身高及骨齡發(fā)育落后，劑量過大則引起煩躁、多汗、消瘦、腹痛和腹瀉等癥狀，必須引起注意。
3、左甲狀腺素鈉(L-T4)是治療甲低最有效藥物。甲狀腺粉(片)是由公豬的甲狀腺去除結(jié)締組織及脂肪后制成，制劑標(biāo)準(zhǔn)含碘量為0.2%±0.03%，不同批號(hào)之間FT4含量有一定差別。
4、暫時(shí)性甲低 懷疑屬于暫時(shí)性甲低，一般需正規(guī)治療2年后，再停藥1個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，如功能正常，則可停藥定期觀察。
5、先天性甲低的治療不需從小劑量開始，應(yīng)該一次足量，使血T4維持在正常高值水平。而對(duì)于大年齡的下丘腦-垂體性甲低，甲狀腺素治療需從小劑量開始，同時(shí)給予生理需要量皮質(zhì)素治療，防止突發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。
(二)預(yù)后
先天性甲低病人治療越早，預(yù)后越佳，若醫(yī)院疾病篩查工作開展得當(dāng)，嬰兒出生1-3周即可得到確診和治療。大多數(shù)早期治療病例智力一般正常，若出生時(shí)即發(fā)現(xiàn)明顯宮內(nèi)甲低存在，如骨齡明顯延遲、T4水平極低、甲狀腺缺如等，對(duì)今后智商影響具有高度危險(xiǎn)性，遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥可能性較大。
小兒先天性甲狀腺功能減低癥的護(hù)理
對(duì)地方性克汀病應(yīng)早期診治，有甲低表現(xiàn)者應(yīng)自生后3個(gè)月內(nèi)開始補(bǔ)充甲狀腺激素，原則同散發(fā)性克汀病。
聾啞者應(yīng)受專門訓(xùn)練。
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