小兒粘連性腸梗阻
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粘連性腸梗阻是腹部手術、炎癥、創(chuàng)傷后所形成的廣泛性腸粘連，粘連帶引起的腸管急性梗阻，是腸梗阻中最常見的一種類型。
大多數患者有腹部手術、炎癥，創(chuàng)傷或結核病史，發(fā)作前有暴飲暴食或劇烈運動誘因;以往常有腹痛或曾有因腸粘連就診病史。少數為腹內先天性索帶者多見于兒童。
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小兒粘連性腸梗阻的病因
一、發(fā)病原因：
后天性者多見，常由于腹腔內手術、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起。
臨床上以手術后所致的粘連性腸梗阻為最多。粘連最常見的部位是小腸、容易發(fā)生在闌尾切除手術后(尤其是闌尾穿孔腹腔引流術后)或盆腔手術后?？捎梢韵略蛞穑?/p>
1、損傷：
腹膜腸壁漿膜受機械性刺激,如手術創(chuàng)傷、溫濕度變化，手術中使用化學藥品等的刺激均可引起粘連。
2、感染：
細菌或其他病原體引起的炎癥性粘連，如慢性結核性腹膜炎，炎癥過程中同時產生粘連，急性化膿性局限性或彌漫性腹膜炎后遺粘連。
3、異物刺激性粘連：
二、發(fā)病機制：
腸粘連必須在一定條件下才會引起腸梗阻。常見的有以下情況：
1、腸袢間緊密粘連成團或固定于腹壁，使腸腔變窄或影響了腸管的蠕動和擴張;
2、腸管因粘連牽扯扭折成銳角;
3、粘連帶壓迫腸管;
4、腸袢套入粘連帶構成的環(huán)孔;
5、或因腸袢以粘連處為支點發(fā)生扭轉等。腸襻折疊成角或依此粘連部發(fā)生扭轉，這種情形常發(fā)生在切口下面。
6、某段腸襻與遠處粘連，如空腸與盆腔粘連，牽拉腸管成銳角也可造成腸梗阻。
以上情況，一般造成單純性腸梗阻。如并發(fā)扭轉束帶或內疝影響血運，即形成絞窄性腸梗阻。此外，進食后大量腸內容物達粘連處，引起腸蠕動亢進可發(fā)生腸扭轉，亦可促進腸梗阻的形成。
粘連的發(fā)生與損傷的程度、異物的刺激嚴重程度，物理刺激強度，腹腔應用抗生素等藥物及全身情況有明顯的聯系。
初期均由于保護性炎癥反應，大量纖維蛋白原滲出，變成纖維蛋白后沉積在腹膜及腸漿膜上，形成松軟廣泛的腸襻間纖維蛋白性粘連。
逐漸生成膠原纖維而形成纖維性膜式粘連。經過腸管的蠕動，使剩余的纖維性粘連膜被牽拉破裂,而遺留下索帶式粘連，或部分腸襻相互緊密粘連成團，引起腸管扭轉，腸腔狹窄就成了以后粘連性腸梗阻的主要發(fā)病基礎。
小兒粘連性腸梗阻的癥狀
一、臨床表現：
1、腹痛：
為最早出現的癥狀。絞窄性腸梗阻發(fā)病初期腹痛非常急劇，個別病兒可早期出現休克。腹痛同時伴有嘔吐，因腸道梗阻，腸內容物逆流而致反復嘔吐，高位梗阻出現嘔吐早，為綠水，低位梗阻出現嘔吐較晚，內含糞便。
2、腹脹：
高位梗阻僅上腹脹，低位腹脹較明顯。腹脹可于1～3天后自行緩解。
3、不排便、不排氣：
梗阻最初可排出積聚在梗阻遠端的大便，以后則不再排便排氣。少數病兒腹腔內粘連廣泛，腸管長期受粘連約束，臨床上可出現慢性部分性單純性腸梗阻。
經常會因某些因素刺激而突然出現完全性腸梗阻，即慢性粘連性腸梗阻的急性發(fā)作。
二、相關檢查：
體檢可見腸型及腸蠕動波，聽診腸鳴音亢進呈金屬音或氣過水音。腹部X線透視及平片、鋇灌腸等相應檢查可助確診。
三、診斷：
可結合臨床表現、病史、相關檢查結果進行診斷。
小兒粘連性腸梗阻的診斷
小兒粘連性腸梗阻的檢查化驗
可行以下檢查以明確診斷：
一、血常規(guī)檢查：
血常規(guī)檢查是臨床上最基礎的化驗檢查之一。血常規(guī)檢查項目包括紅細胞、白細胞、血紅蛋白及血小板數量等。血常規(guī)用針刺法采集指血或耳垂末梢血，經稀釋后滴入特制的計算盤上，再置于顯微鏡下計算血細胞數目。血常規(guī)化驗單上的常用符號是：RBC代表紅細胞，WBC代表白細胞，Hb代表血紅蛋白(血色素)，PLT代表血小板。
一般白細胞輕度增高，有中性核左移現象，若有腸壞死時，白細胞可以很高。
二、血生化檢查：
表現為低張性脫水。腹膜炎時，腹腔穿刺液白細胞顯著增多，絞窄性腸梗阻時為血性腹水。
三、腹部X線透視及平片：
可見小腸充氣有張力及液平面。結腸不充氣，鋇灌腸見結腸癟縮無氣，即可確診為完全性機械性小腸梗阻。
1、不完全性腸梗阻：
粘連腸梗阻時，腹部X線平片特點是腸管擴張不均勻，氣液平面大小不等，在右側腹部無腸管擴張的范圍，偶也可出現小的腸腔氣體影。
對不完全腸梗阻也可行鋇餐胃腸透視檢查，觀察梗阻部位及梗阻程度，明確診斷。
2、完全性及絞窄性腸梗阻：
當發(fā)現有異常擴張的腸襻，呈咖啡豆樣、“C”形時，是典型的完全性及絞窄性腸梗阻的X線影像，必要時可攝側臥位X線片，與立位片對比觀察。
四、腹部超聲檢查：
對特殊原因腸梗阻，如囊腫、腫瘤等，B型超聲檢查可以鑒別，有經驗者可探查出梗阻部位的形態(tài)、是否為完全梗阻。
小兒粘連性腸梗阻的鑒別診斷
應與腸痙攣、急性胃腸炎、腹膜炎、泌尿系結石、卵巢囊腫扭轉等相鑒別。
一、腸痙攣：
1、簡介：
腸痙攣又稱痙攣性腸絞痛，是小兒急性腹痛中最為常見的機能性腹痛。
2、臨床表現：
平時健康的小兒，如果突然發(fā)生陣發(fā)性、間歇性的腹痛，而在間歇期間，又找不到異常的體征，則是本病的主要特點。
患兒的腹痛，可持續(xù)數分鐘或數十分鐘不等，時作時止。經反復發(fā)作數十分鐘或數小時后，腹痛可不再出現。
個別患兒，其反復發(fā)作的腹痛，可遷延數日，腹痛的程度輕重也各不相同，嚴重者可以出現就地翻滾。
可發(fā)生嘔吐，嘔吐物為胃內容物或含膽汁，解痙藥可緩解。
小兒粘連性腸梗阻的并發(fā)癥
常并發(fā)以下病癥：
因嘔吐頻繁、損失大量消化液，又因不能進食及發(fā)熱，病兒逐漸出現脫水酸中毒。絞窄性腸梗阻一開始脫水癥狀就較嚴重。
二、腸穿孔：
腸穿孔是腸部的病理改變以造成腸壁壞死為特征，最后導致穿孔。腸內容物進入腹腔后,如果是少量可被腹腔內網膜所包裹而局限，如果是大量則完全進入腹腔，整個腹部劇烈疼痛，腹肌緊張，僵硬，可能會引起休克。
急性腸穿孔的腹痛常突然發(fā)生，呈持續(xù)性劇痛，常使患者難以忍受，并在深呼吸與咳嗽時加重。
疼痛范圍與腹膜炎擴散的程度有關?；颊卟扇⊙雠P位，兩下肢屈曲，不愿轉動。腹部檢查可見呼吸運動顯著減弱，腹肌板硬，腸鳴音減弱或消失，肝濁音界縮小或消失等，X線檢查可發(fā)現膈下有游離氣體。
三、腹膜炎：
腹膜炎是由細菌感染，化學刺激或損傷所引起的外科常見的一種嚴重疾病。多數是繼發(fā)性腹膜炎，原于腹腔的臟器感染，壞死穿孔、外傷等。
其主要臨床表現為腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張，以及惡心，嘔吐，發(fā)燒，白血球升高，嚴重時可致血壓下降和全身中毒性反應，如未能及時治療可死于中毒性休克。部分病人可并發(fā)盆腔膿腫，腸間膿腫、和膈下膿腫，髂窩膿腫、及粘連性腸梗阻等。
四、感染性休克：
感染性休克(septic shock)，亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產物所引起的膿毒病綜合征(sepsis syndrome)伴休克。
感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細胞和體液系統;
產生細胞因子和內源性介質，作用于機體各種器官、系統，影響其灌注，導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。
小兒粘連性腸梗阻的預防和治療方法
一、預防：
1、呼吸運動、腹肌鍛煉、腹部按摩、下肢活動有利于預防粘連的形成，改善消化功能。
2、對粘連性腸梗阻在緩解期應注意飲食，勿進食較硬的食物，飲食以稀軟食為主。
3、對蛔蟲性腸梗阻緩解后應行驅蟲治療，除藥物驅蟲外，還可用氧氣療法驅除腸道蛔蟲。
4、飽食后勿作劇烈運動，以防止腸扭轉的發(fā)生。
5、幫助患兒改變體位和早期起床活動。排便、排氣后，早期進食，促進腸蠕動恢復。
二、治療前：
應該對該病癥狀和相關的禁忌進行詳細的了解等。
小兒粘連性腸梗阻的中醫(yī)治療
一、治療原則：
二、處方舉例：
大黃9g、厚樸6g、芒硝6g、枳實9g、萊菔子15g、桃仁9g、赤芍15g，如腸腔內滲液多者，加用甘遂末。每次～1.0g沖服。
小兒粘連性腸梗阻的西醫(yī)治療
治療粘連性腸梗阻重要的是要區(qū)別是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性。因為手術治療并不能消除粘連，相反地，術后必然還要形成新的粘連，所以對單純性腸梗阻，不完全性梗阻，特別是廣泛性粘連者，一般選用非手術治療。
手術后早期發(fā)生的粘連性腸梗阻，多為新形成的纖維素性粘連，日后可部分或全部吸收，一般多采用非手術治療。
一、非手術療法：
1、適應癥：
凡診斷為廣泛粘連性、慢性部分性、單純性腸梗阻多采用非手術療法。
2、注意事項：
應密切觀察病情變化，一旦有全身中毒癥狀與局部壓痛緊張或腹水的出現，立即進行手術。
3、方法分類：
(1)保守觀察：
可自胃管灌入稀鋇糊，觀察其下行后腸梗阻近端腸管的形態(tài)、分布、活動程度。
(2)禁食：
胃腸減壓，從鼻孔插入十二指腸引流管、持續(xù)抽吸胃腸分泌液及吞入的氣體，以減低梗阻近端腸管內壓力，使受壓、曲折的腸管隨蠕動而自然緩解，恢復至發(fā)作以前的粘連狀態(tài)。
(3)灌腸療法：
可用1%鹽水灌腸，也可用上述中藥第二煎作保留灌腸以達到刺激腸蠕動的作用。
(4)抗生素療法：
(5)輸液：
按醫(yī)囑給予輸液，以矯正脫水及電解質紊亂，必要時輸血、改善一般情況。
二、手術療法：
粘連性腸梗阻如經非手術治療不見好轉甚至病情加重，或懷疑為絞窄性腸梗阻，手術須及早進，以免發(fā)生腸壞死。對反復頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻也應考慮手術治療。
1、適應癥：
(1)中毒癥狀加重、脈搏、呼吸加快、體溫上升、脫水不能糾正或不穩(wěn)定。
(4)服鋇后，鋇劑不能下行，或長期固定一處不變。
2、手術具體方式：
根據當時病兒具體情況及病理變化決定，可作單純粘連分離，腸切除吻合或外置造瘺，Ⅱ期吻合術。
①粘連帶和小片粘連可施行簡單的切斷和分離。
②廣泛粘連不易分離，且容易損傷腸壁漿膜和引起溶血或腸瘺，并再度引起粘連，所以對那些并未引起梗阻的部分，不應分離;
如因廣泛粘連而屢次引起腸梗阻，可采用小腸折疊排列術，將小腸順序折疊排，縫合固定于此位置;也有采用小腸插管內固定排列術，即經胃造瘺插入帶氣囊雙腔管，將其遠端插至回腸末端，然后將小腸順序折疊排列，借胃腸道內的帶氣囊雙腔管達到內固定的目的，以避免梗阻再發(fā)生。
③如一組腸袢緊密粘連成團引起梗阻，又不能分離，可將此段腸袢切除作一期腸吻合;倘若無法切除，則作梗阻部分近、遠端腸側側吻合的短路手術，或在梗阻部位以上切斷腸管，遠斷端閉合，近斷端與梗阻以下的腸管作端側吻合。
小兒粘連性腸梗阻的護理
預后：
預后與早期診斷、早期治療密切相關。
但絞窄性腸梗阻則取決于壞死腸管的范圍。一般搶救及時均可挽回生命。如果后遺超短腸(小腸剩余不足40cm)預后較差。
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