尿毒癥性心肌病
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尿毒癥性心肌病(uremic cardiomyopathy)是指腎功能衰竭時出現(xiàn)的心肌病變，多數(shù)由慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)引起，少數(shù)可由急性腎功能衰竭引起。
目錄 |
尿毒癥性心肌病的病因
(一)發(fā)病原因
由于導(dǎo)致慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)的病因除了腎臟本身疾病外，還有其他疾病所致的慢性腎衰竭，如糖尿病腎病、高血壓病腎損害、風(fēng)濕性疾病腎損害等，這些疾病除導(dǎo)致腎損害，產(chǎn)生慢性腎衰竭外，同樣也會導(dǎo)致心臟病變。參與尿毒癥性心臟病發(fā)病的常見因素有：
1.血流動力學(xué)因素 容量負荷過重、腎性貧血、動靜脈瘺、高血壓、繼發(fā)性心臟瓣膜病變等。
2.非血流動力學(xué)因素 缺血性心臟病、自主神經(jīng)功能紊亂、低鈣血癥、心肌鈣化、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)分泌過多、代謝性酸中毒、鋁中毒、β2微球蛋白相關(guān)的淀粉樣變、維生素B1缺乏、卡尼汀缺乏、代謝紊亂、尿毒癥毒素、透析不充分、營養(yǎng)不良、感染等。
(二)發(fā)病機制
尿毒癥性心肌病的發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為可能與下列因素有關(guān)：
1.發(fā)病機制
(1)代謝毒素的作用：尿毒癥時某些毒素如尿素、肌酐、琥珀胍和甲基胍等排出障礙，這些物質(zhì)可抑制心肌的能量代謝，導(dǎo)致心肌細胞收縮功能減退。
(2)脂質(zhì)代謝失調(diào)和卡尼汀缺乏：脂質(zhì)光譜分析證明，尿毒癥透析患者常伴有血三酰甘油和低密度脂蛋白水平升高和高密度脂蛋白水平降低，易發(fā)生動脈粥樣硬化及缺血性心肌病，并可促進心肌細胞凋亡，導(dǎo)致心肌收縮功能障礙。血液透析患者存在卡尼汀缺乏，后者參與轉(zhuǎn)運脂肪酸進入線粒體氧化供能，影響心肌收縮;補充卡尼汀能逆轉(zhuǎn)部分心功能不全。
(3)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和鈣磷代謝紊亂：CRF患者多伴有甲狀旁腺功能亢進，甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平增高和維生素D代謝紊亂，與心肌損害有關(guān)，如有研究發(fā)現(xiàn)：①切除尿毒癥患者甲狀旁腺，可以減輕伴發(fā)的心肌纖維化;重新給予PTH，則心肌可再次出現(xiàn)纖維化，故認為PTH在尿毒癥心肌纖維化中起重要作用，但其機制不明;②PTH可致心肌細胞內(nèi)鈣離子濃度升高和蛋白激酶C激活，參與調(diào)節(jié)RNA的翻譯過程，使收縮蛋白或非收縮蛋白的表達發(fā)生改變，導(dǎo)致左室肥大;③鈣鹽可沉積于心臟和血管，使其鈣化，導(dǎo)致高血壓和心肌供血供氧減少。此外，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)亦可發(fā)生纖維化和鈣化，引起各種心律失常，加重心肌損害。
(4)壓力和容量超負荷的影響：CRF患者普遍存在高血壓、貧血、鈉水潴留及動靜脈瘺，易引起壓力和容量負荷過重。壓力負荷過重可導(dǎo)致左心室向心性肥厚，而容量負荷過重常引起左心室擴張，進而導(dǎo)致心臟收縮和舒張功能失調(diào)。
(5)血液透析對心肌的影響：血液透析引起心肌損害與下列因素有關(guān)：①動靜脈瘺分流;②透析常使機體處于不穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)，發(fā)生透析性高血壓或低血壓;③血液透析對PTH、β2-MG以及其他未知的大、中分子量毒素的清除能力較差，使其在體內(nèi)逐漸蓄積，既可直接損害心肌，亦可在心肌沉積，引起繼發(fā)性心肌淀粉樣變;④透析可致卡尼汀等心肌能量代謝必需的營養(yǎng)物質(zhì)不足;⑤采用醋酸透析液進行透析時所產(chǎn)生的醋酸效應(yīng)亦有心肌毒性作用。
(6)心肌缺血：尿毒癥患者可發(fā)生心絞痛，甚至心肌梗死，但冠狀動脈造影正常者不少見，有統(tǒng)計可達27%。分析尿毒癥患者心肌缺血的機制可能是多方面的，除冠狀動脈病變外，容量及壓力負荷增加、左室肥大、動靜脈瘺、貧血、心動過速、血液透析、低氧血癥、電解質(zhì)異常等多個環(huán)節(jié)均可使心肌需氧增加及(或)供氧減少，加之血管鈣化與內(nèi)皮細胞功能異常，均參與心肌缺血的發(fā)生。
(7)血管緊張素-醛固酮和內(nèi)皮素的作用：血管緊張素Ⅱ參與心肌細胞肥大;有學(xué)者在心臟成纖維細胞中發(fā)現(xiàn)存在醛固酮受體，推測醛固酮可誘導(dǎo)心肌纖維化;有研究發(fā)現(xiàn)，CRF時血漿內(nèi)皮素水平可增高，后者系一種很強的縮血管物質(zhì)，可增加心臟后負荷，參與心肌肥厚的發(fā)生，且與腎衰的嚴重程度有關(guān)。
(8)營養(yǎng)不良與貧血：長期食欲不振、惡心、嘔吐，以及透析導(dǎo)致低蛋白血癥、氨基酸及維生素缺乏、微量元素代謝障礙等，均參與營養(yǎng)不良性心肌病的發(fā)生與發(fā)展，使心功能進一步惡化。此外，營養(yǎng)不良時易發(fā)生病毒或細菌感染，引起心肌炎或心內(nèi)膜炎，加重心肌損害;貧血使心排血量增加，心肌供氧減少，耗氧增多，心功能減退;微量元素代謝障礙，如鋅缺乏、鋁中毒和鈷中毒等均可導(dǎo)致心肌慢性炎癥與壞死。
2.病理 間質(zhì)纖維化是尿毒癥性心肌病最重要的病理變化。在肥大的心肌細胞間可見纖維細胞增生和膠原基質(zhì)增多，而心肌細胞數(shù)量并無減少，導(dǎo)致其與膠原基質(zhì)的增加不成比例。心肌細胞壞死可導(dǎo)致心室擴張，進而發(fā)展為類似擴張型心肌病的病理改變。亦可發(fā)現(xiàn)其他多種病理改變，據(jù)統(tǒng)計各種病理改變的發(fā)生率依次為：心臟重量增加(男96%，女86%)、左室肥厚(66%，呈非對稱性左室后壁肥厚)、冠狀動脈和主動脈粥樣硬化(86%)、心包積液和心肌纖維化(31%)、瓣膜病變(28%)。
尿毒癥性心肌病的癥狀
尿毒癥性心肌病為在原有腎臟疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)心血管系統(tǒng)損害的癥狀和體征。主要表現(xiàn)有以下幾方面：
1.充血性心力衰竭 是尿毒癥性心肌病的嚴重表現(xiàn)之一，高血壓、貧血、低蛋白血癥、嚴重鈉水潴留及心肌損害等致心臟負荷增加和(或)心肌收縮力減退，是導(dǎo)致心衰的主要原因。臨床上表現(xiàn)為水腫、少尿伴心悸、呼吸困難等心力衰竭的癥狀和體征。終末期腎病心衰發(fā)生率較高(30.0%～52.9%)，是死亡的主要原因。
2.心律失常 心律失常的發(fā)生與心室功能障礙及電解質(zhì)和(或)酸堿平衡紊亂有關(guān)。各種心律失常均可發(fā)生，以竇性心動過速、期前收縮及傳導(dǎo)阻滯多見。起搏系統(tǒng)鈣化與各種緩慢性心律失常的發(fā)生有關(guān)。
3.缺血性心肌損害 冠狀動脈血管床的增加與心肌質(zhì)量增加不相適應(yīng)，可導(dǎo)致心肌缺血缺氧，臨床上主要表現(xiàn)為心絞痛甚至心肌梗死。
4.貧血 最為常見，血紅蛋白水平與血肌酐水平呈負相關(guān)。造成貧血的原因主要為CRF時促紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)減少，其他因素包括造血原料不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、鋁中毒、紅細胞破壞增加等。
5.其他 瓣膜病變多見，部分患者可出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎、心包炎、體循環(huán)栓塞等。其中瓣膜鈣化發(fā)生率可高達70%，滲出性心包炎和左房血栓均為7%。
本病的特點為在CRF之后出現(xiàn)心肌病的臨床表現(xiàn)，結(jié)合病史、體征及實驗室檢查，診斷一般不困難。
尿毒癥性心肌病的診斷
尿毒癥性心肌病的檢查化驗
血液檢查：
1.血常規(guī) 一般為正色素性、正細胞性貧血，血細胞比容減低。
2.腎功能檢查 血尿素氮、肌酐、尿酸增高，肌酐清除率下降，血氣分析可見代謝性酸中毒。
3.血脂檢查 Ⅳ型高脂血癥多見。VLDL、IDL、LDL增加，HDL下降，apo AⅠ和apo AⅡ減少，apo A4、apo B48以及含apo CⅢ的VLDL、LDL和HDL增加，而HTGL和LCAT活性下降。
4.甲狀旁腺激素增高。
2.胸片 心臟陰影明顯擴大、心胸比例>60%，心臟搏動減弱;肺淤血。
3.超聲心動圖 左室舒張末期容量增加及左心室內(nèi)徑增大、射血分數(shù)和心排出量減少，為診斷尿毒癥性心肌病較好的非介入性方法。Foley分析433例該病病人，發(fā)現(xiàn)左心室收縮功能障礙者占15%，左心室肥厚而收縮功能正常者占76%，左心房擴大者占30%，左心室擴大占23%。部分患者可見瓣膜鈣化及反流、心包積液、贅生物形成等。
4.核素心肌顯像 使用99m锝-甲氧基異丁基異腈(99mTc-MIBI)心肌顯像，計算左心腔/心肌計數(shù)比值(CMR)和肺/心計數(shù)比值(LHR)，發(fā)現(xiàn)LHR增高，CMR降低，有助于評價尿毒癥心肌病左心功能及預(yù)后估計。
5.心內(nèi)膜心肌活檢 可見不同程度的心肌細胞肥大、心肌細胞灶性溶解、間質(zhì)纖維化、心肌鈣化和草酸鹽沉積。符合上述表現(xiàn)，并排除原發(fā)性心肌病和其他繼發(fā)性心肌病，即可確診。
尿毒癥性心肌病的鑒別診斷
1.高血壓性心臟病 本病多在腎功能損傷出現(xiàn)的早期即有明顯的心肌損害，且有眼底、腦血管等病變，其尿毒癥出現(xiàn)前多有長期的原發(fā)性高血壓史及心臟擴大。超聲心動圖有助于鑒別：尿毒癥性心肌病者心肌重量明顯大于高血壓者，容量負荷過重的表現(xiàn)更為明顯。
2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡和心肌淀粉樣變 兩者的共同特點均為全身性損傷，常在早期即可有心肌病變、腎功能損傷及貧血等，但雙腎不縮小，甚至增大。系統(tǒng)性紅斑狼瘡常伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、抗核抗體陽性、補體下降等。淀粉樣變可為特發(fā)性或繼發(fā)性，后者常有慢性感染性疾病、多發(fā)性骨髓瘤病史，并有肝脾及淋巴結(jié)腫大，在肝或腎活檢組織中可有淀粉樣物質(zhì)沉積。
3.原發(fā)性心肌病 心肌損害出現(xiàn)較早，多無貧血和嚴重的腎功能損傷。心功能不全嚴重時可出現(xiàn)腎功能障礙，心功能改善后腎功能可隨之好轉(zhuǎn)，一般無需進行透析治療。
尿毒癥性心肌病的并發(fā)癥
1.心功能不全 發(fā)生原因主要有：①高血壓可增加心臟后負荷，而鈉水潴留則增加心臟前負荷;脂質(zhì)代謝異常可致冠心病，影響心肌供血;而尿毒癥性心包炎能限制心室充盈和舒張;②貧血可加重心肌缺氧;③繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進參與血管鈣化，并可累及傳導(dǎo)系統(tǒng)及瓣膜，產(chǎn)生心功能不全。
2.心律失常 心肌細胞肥大、缺氧時，其自律性增加;心肌細胞壞死、間質(zhì)纖維化易產(chǎn)生折返;心肌細胞膜離子功能障礙，心肌除極復(fù)極異常，可導(dǎo)致各種快速心律失常;起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)鈣化可導(dǎo)致各種緩慢性心律失常;低鉀或高鉀血癥導(dǎo)致或加重心律失常。
3.透析性低血壓 在透析超濾脫水的情況下，若心肌收縮功能已發(fā)生嚴重損傷時，心肌不能發(fā)生代償性收縮增強，即可出現(xiàn)透析性低血壓;此外左室肥大常伴有左心室順應(yīng)性降低，透析時左心室回心血量減少，心排出量下降，參與低血壓的發(fā)生。
尿毒癥性心肌病的預(yù)防和治療方法
尿毒癥性心肌炎是由多種因素所致，要改善其預(yù)后除病因治療外，應(yīng)采用綜合性治療及預(yù)防措施。合理的飲食以補充蛋白質(zhì)、必需氨基酸配以各種維生素、微量元素等，有助于改善心臟功能。對水腫的患者，要限制水鈉，減輕容量負荷，同時強調(diào)低脂飲食，適當(dāng)運動以免誘發(fā)尿毒癥性冠狀動脈病變。適當(dāng)服用降脂藥物改善脂類代謝，以及糾正貧血、鈣磷代謝紊亂、電解質(zhì)紊亂。這些措施對于改善尿毒癥性心肌病的預(yù)后是有益的。
尿毒癥性心肌病的西醫(yī)治療
(一)治療
1.控制CHF，糾正心律失常 ACEI可以使CHF死亡率降低，是首選的擴血管藥物之一。地高辛對部分單純左心室擴張的收縮功能障礙者有效。利尿藥有助于減輕前負荷，改善心肌功能。心律失?？筛鶕?jù)發(fā)生類型選擇相應(yīng)的抗心律失常藥物治療。
2.控制左心室肥厚及心肌纖維化 包括：①控制促進左心室肥厚進展的高危因素，主要為高血壓和貧血;②控制左心室肥厚，逆轉(zhuǎn)心肌纖維化，常選用ACEI和鈣離子拮抗藥。
3.透析治療 透析可直接清除血液中對心肌有毒性的物質(zhì)，如尿素、肌酐、胍琥珀酸等，同時糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，減輕鈉水潴留，降低過高血壓，糾正血流動力學(xué)異常，降低心肌前后負荷，改善心肌功能。因此，從心肌損害的角度考慮，尿毒癥患者一旦出現(xiàn)心功能不全，應(yīng)盡早透析。
4.糾正鈣磷代謝紊亂、降低血PTH 限制飲食中磷含量、口服磷酸鹽結(jié)合劑及透析治療等，均可降低血磷，升高血鈣，并使PTH分泌下降。維生素D可增加腸道鈣的吸收，升高血鈣，抑制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，從而減少鈣在心肌和血管內(nèi)的沉積，防治心血管鈣化和心肌纖維化，減輕甚至消除PTH對心肌收縮力的抑制作用。
5.糾正貧血與低蛋白血癥 糾正貧血可明顯改善患者心功能。貧血的原因主要為EPO減少，故治療首選人類重組紅細胞生成素(r-HuEPO)，維持血紅蛋白在100～120g/L。血清鐵蛋白<50g/L時應(yīng)補充鐵劑，并適當(dāng)補充各種維生素、微量元素和葉酸等。給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食及應(yīng)用必需氨基酸，糾正低蛋白血癥。
6.腎臟移植 可終止尿毒癥心肌病的起始因素，從而使心功能恢復(fù)正常，并逆轉(zhuǎn)心臟的形態(tài)結(jié)構(gòu)。當(dāng)透析后心功能無明顯改善時應(yīng)考慮腎臟移植。
(二)預(yù)后
透析使尿毒癥患者壽命得到延長，但年病死率仍高達24.23%，其中死于心肌病者約占50%。高齡、糖尿病、心室重量增大、高血壓、貧血等，均提示預(yù)后不佳。
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