急診醫(yī)學(xué)/急診時(shí)需輸血治療的幾種主要病癥
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各種機(jī)械性與損傷性創(chuàng)傷所致急性出血，原則上首先控制出血。但為了急救，也要爭(zhēng)取在手術(shù)前輸血，以便立即改善急性貧血狀況，提高對(duì)手術(shù)的耐受性。有嚴(yán)重血管損傷或內(nèi)臟破裂，如腹部大血管創(chuàng)傷、骨盆骨折合并臟器破裂、女性生殖器創(chuàng)傷等，均合并有大出血，常致病人迅速休克，故入院急診時(shí)，首要任務(wù)是抗休克。
（一）以最快速度建立輸血、輸液通道 盡可能在上肢與頸部，最好在上腔靜脈插管，既可保證輸液、輸血速度，又可測(cè)中心靜脈壓，也可避免輸入的液體在未入心臟前于手術(shù)野中流失。立即抽取血標(biāo)本送作血型鑒定與交叉配血試驗(yàn)。
（二）快速推入平衡溶液及其他擴(kuò)容劑 使血壓上升，等待輸血。
（三）大量、快速或加壓輸血 輸血量一般較大（3000～9000ml），特別在開初幾小時(shí)內(nèi)，其速度可達(dá)100ml/min。
（四）在輸血同時(shí)應(yīng)作有關(guān)檢查 如X線攝片、腹腔穿刺等，一旦明確出血部位，立刻進(jìn)行止血措施，如結(jié)扎血管、修補(bǔ)組織或切除損傷器官或手術(shù)探查止血。
（五）留置導(dǎo)尿管 記錄每小時(shí)尿量，檢查尿液，包括pH值、潛血。
（六）止血?jiǎng)?yīng)用 必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心劑與利尿劑。
（七）大量輸血應(yīng)注意 ①不可能全部應(yīng)用新鮮血，在絕大多數(shù)場(chǎng)合是用庫(kù)存血，而庫(kù)存血中血細(xì)胞與血漿成分均發(fā)生質(zhì)與量的變化。因此，在運(yùn)用過(guò)程中必須進(jìn)行血液成分的合理組合才能達(dá)到預(yù)期目的。②可能會(huì)出現(xiàn)各種不良反應(yīng)。為此，隨時(shí)檢測(cè)受血者的血小板計(jì)數(shù)、血漿中游離血紅蛋白、鉀、鈉、氯、鈣、心電圖等（見(jiàn)后）。
包括妊娠子宮破裂、異位妊娠、流產(chǎn)、胎盤性出血（前置胎盤、胎盤早期剝離）及產(chǎn)后出血等，為產(chǎn)科中極其險(xiǎn)惡的疾病，如搶救不及時(shí)，往往致母嬰雙亡。由于妊娠婦女的血容量高于正常人，尤其在妊娠后期，可增加30%，故對(duì)出血有較大耐受性。因此孕婦常在大量出血后才出現(xiàn)癥狀，這在搶救中，估計(jì)出血量時(shí)應(yīng)注意此特點(diǎn)。另對(duì)胎兒而言，若在產(chǎn)前出血量超過(guò)1000ml，病死率增加一倍。故及早診斷、盡快輸血、補(bǔ)液及迅速手術(shù)為治療三大原則。
又由于妊娠后，尤其是多次妊娠后，孕婦血清中可有同種異型血型抗體，若輸入具有相應(yīng)抗原的血液時(shí)，可能會(huì)引起溶血性輸血反應(yīng)，使原發(fā)病惡化。因而在輸血前盡可能作有關(guān)不全抗體的檢測(cè)，根據(jù)其結(jié)果選擇適用制品。在等待輸血時(shí)期內(nèi)，應(yīng)大量補(bǔ)液。若情況萬(wàn)分緊急，無(wú)法再等待時(shí)，可輸用O型而抗A、抗B凝集素陰性或滴度最弱的血液，并且最好是Rh陰血之全血1000ml。若無(wú)此條件時(shí)，可用O型濃集紅細(xì)胞2～4u，再加用適量血漿。
三、上消化道出血
（一）胃及12指腸潰瘍出血 當(dāng)出血量不多時(shí)，除應(yīng)用各種止血措施外，可予平衡液或中分子右旋醣酐。但若出血量多，紅細(xì)胞壓積少于30%，或患者年齡較大，可予全血或濃集紅細(xì)胞，以使血紅蛋白達(dá)到100～110g/L為宜。一般經(jīng)過(guò)上述處理后出血停止，血壓上升，心率減慢。但若輸血總量已達(dá)1000ml以上，癥狀并無(wú)改善，或上升之血壓在停止輸血后又下降時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。
（二）肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血 出血量較大，一般常在1000ml以上。由于本病患者肝功能不良，代謝功能降低，對(duì)缺血耐受性較差，?？捎捎谘萘繙p少，長(zhǎng)時(shí)間缺氧而導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步惡化而誘發(fā)肝性腦病。故應(yīng)加速輸血、補(bǔ)液，糾正休克，同時(shí)積極配合止血措施。一般血紅蛋白在80g/L以上時(shí)，首先補(bǔ)給碳酸氫鈉林格液或5%葡萄糖生理鹽水，血壓不能維持時(shí)，應(yīng)加用中分子右旋醣酐500～1000ml。若患者有水腫或有腹水，應(yīng)限止鈉鹽輸入，改用干凍血漿或白蛋白液，以糾正低蛋白血癥。若當(dāng)時(shí)血紅蛋白在80g/L以下，應(yīng)予輸血。
輸血應(yīng)注意①由于肝功能不全及脾功能亢進(jìn)，凝血機(jī)制多有缺陷，如血小板數(shù)低下，凝血酶原、第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、纖維蛋白原含量降低，因而輸新鮮全血最為適宜（以采血后24h內(nèi)新鮮血為佳）。②若無(wú)新鮮全血，可用濃集紅細(xì)胞加新鮮冰凍血漿。③若病情緊急，一時(shí)無(wú)新鮮血時(shí)，只能用庫(kù)存血。為防止枸櫞酸中毒及低鈣血癥、出血傾向、血氨劇增誘發(fā)肝昏迷，每輸1000ml血，應(yīng)檢測(cè)一次血鈣、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原及部分凝血酶原時(shí)間、血氨含量。根據(jù)其結(jié)果酌情加用新鮮全血、濃集血小板、鈣劑、碳酸氫鈉及谷氨酸或精氨酸。④輸血用量以達(dá)到血紅蛋白維持在120～140g/L較好，為的是若在數(shù)日內(nèi)再次出血，再用晶體或膠體液恢復(fù)血容量時(shí)有較好耐受性。
四、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）
是一種多種原因引起的臨床綜合征，也是許多疾病的一個(gè)共同的中間過(guò)程（處理方法參看第42章）。
五、急性溶血
各種原因引起的紅細(xì)胞在血管內(nèi)大量破壞，起病急、病情發(fā)展快者常需緊急處理。因其溶血機(jī)理不同，處理上也不盡相同。
（一）免疫性溶血性貧血 免疫性溶血性貧血一般為慢性，不需輸血，尤其是自身免疫性溶血性貧血（AIHA）。由于體內(nèi)有自身性抗體存在，不僅破壞自身紅細(xì)胞，還與外來(lái)紅細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，因而盡量不予輸血。但在感染、妊娠或其他因素刺激下，可有急性溶血發(fā)作；亦有病人甚至出現(xiàn)再障危象——骨髓抑制、全血細(xì)胞減少；有些病人，骨髓未受抑制，仍呈紅系統(tǒng)增生圖象，但網(wǎng)織紅細(xì)胞極度低下。這類病人常呈嚴(yán)重貧血，血紅蛋白低于20g/L，出血傾向嚴(yán)重，甚至發(fā)生貧血性心臟病及心力衰竭，病死率甚高，此時(shí)輸血治療成為搶救生命的重要措施。雖然已探明此時(shí)輸入的紅細(xì)胞也同樣遭到迅速破壞，但其生存期比病人自己的紅細(xì)胞稍長(zhǎng)些。借助外來(lái)紅細(xì)胞這一短暫的生存期力圖維持患者基本氧量的需求，在其他治療（包括排除誘因等）產(chǎn)生作用前，使病人渡過(guò)危機(jī)，挽回生命。這類病人進(jìn)行輸血前的配血時(shí)需考慮兩人問(wèn)題。①要確定病人血清中是否有同種抗體；②自身抗體之特異性。由于溫性抗體可與所有紅細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，從而可以干擾同種異型抗體的檢測(cè)，從而增加了由于血型不合引起溶血反應(yīng)的危險(xiǎn)。在這種情況下可用自身紅細(xì)胞吸附法進(jìn)行配血。
輸血時(shí)應(yīng)注意①輸血速度要慢，并嚴(yán)密觀察患者情況，必要時(shí)動(dòng)態(tài)檢查病人血漿游離血紅蛋白含量，若急劇增加，則應(yīng)停止輸成分血；②對(duì)冷性抗體者輸血時(shí)，應(yīng)予保溫措施；③在血中加氟美松2～5mg，以減少反應(yīng)；④輸血量以達(dá)到血紅蛋白在60g/L為宜；⑤以輸用洗滌紅細(xì)胞為主，若無(wú)條件亦應(yīng)用濃集紅細(xì)胞。
（二）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） PNH患者紅細(xì)胞膜上的缺陷使其對(duì)血清中的補(bǔ)體溶血作用異常敏感，致使紅細(xì)胞易于溶破，出現(xiàn)慢性血管內(nèi)溶血性貧血。在服用某些藥物、過(guò)勞、妊娠、感染或精神刺激下，亦可有急性溶血發(fā)作、導(dǎo)致患者極度貧血，以致危及生命，此時(shí)必須予以輸血治療。輸血目的是①改善貧血癥狀，供應(yīng)需氧量；②抑制異常紅細(xì)胞增生，從而阻止急性溶血發(fā)作。然輸用全血易引起嚴(yán)重溶血反應(yīng)，這種反應(yīng)并非由于紅細(xì)胞本身抗原-抗體反應(yīng)所致，而是全血中的白細(xì)胞與血小板發(fā)生抗原反應(yīng)，激活了液相中補(bǔ)體成分。因此只能輸用洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞。若無(wú)條件制備上述紅細(xì)胞，至少得輸用濃集紅細(xì)胞。
（三）6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6PD）缺乏所致的急性溶血 如藥物性溶血、蠶豆病，在我國(guó)并不少見(jiàn)。G-6PD在保持紅細(xì)胞穩(wěn)定性和抵抗藥物氧化作用中發(fā)揮重要作用。當(dāng)其缺乏或活性下降時(shí)，每于服用或接觸誘發(fā)物（某些藥物或蠶豆）后出現(xiàn)急性血管內(nèi)溶血，其時(shí)癥狀兇險(xiǎn)，除立即與誘發(fā)物脫離接觸、予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素靜滴以終止繼續(xù)溶血外，輸血仍為治療本病主要措施，?？墒共∏檠杆俚玫礁纳?。輸血的指征依病情與血源而定。血紅蛋白降至30g/L以上，神志不清楚、腦缺氧征明顯時(shí)，應(yīng)立即給予輸新鮮全血。輸血量為10～20ml/kg體重，連續(xù)輸用2～3日。輸血時(shí)加入地塞米松，每100ml血液中加入1～2mg，以便減輕溶血、減少輸血反應(yīng)。在蠶豆病高發(fā)地區(qū)選擇供血員，首先要排除病孩的母親，除非已作過(guò)G-6PD活性檢測(cè)證明系正常者，因本病系不完全顯性性聯(lián)遺傳性疾患。異常基因來(lái)源于母親，她們?cè)谂R床上有時(shí)可無(wú)異常表現(xiàn)，若輸入母血后，有可能接觸患者體內(nèi)殘存的誘發(fā)物或其他尚未明確的機(jī)制，觸發(fā)再次溶血，造成嚴(yán)重后果。其次，對(duì)每例供血員亦應(yīng)作G-6PD活性測(cè)定。
六、凝血因子缺乏的出血性疾病
臨床上較為多見(jiàn)的是血友病甲。這類病人常在手術(shù)后、拔牙時(shí)出血不止；或系自發(fā)性關(guān)節(jié)出血、軟組織血腫形成；少見(jiàn)的有內(nèi)臟出血，表現(xiàn)為嘔血、便血、咯血及尿血等；而最嚴(yán)重的為顱內(nèi)出血，是血友病致死原因之一。由于本病系因子Ⅷ凝血活性缺乏所致，因此治療上主要是輸入含有Ⅷ因子的制劑，使其血漿中因子Ⅷ達(dá)到可以止血的水平。但患者血漿因子Ⅷ的止血濃度與臨床出血部位及出血程度等因素有關(guān)，因而補(bǔ)充治療所需的因子Ⅷ的劑量也有所不同。一般而言，損傷部位越廣泛、出血程度越嚴(yán)重者，所需因子Ⅷ的劑量也越大（表43-2）。
表43-2 不同出血情況下因子Ⅷ的補(bǔ)充量
| 病 情 | 輸注后因子Ⅷ濃度（u/L或活性%） | 輸注劑量（u/kg體重） |
| 輕度自發(fā)性關(guān)節(jié)積血、肌肉血腫 | 150～200 | 8～14 |
| 嚴(yán)重關(guān)節(jié)積血、肌肉血腫 | 200～400 | 10～25 |
| 大型手術(shù) | 300～500 | 35～50 |
也可用下列公式計(jì)算：輸注的劑量（u）=希望提升的因子Ⅷ水平×體重（kg）×0.5。
一般急劇出血的病人可用血漿冷沉淀物治療，既方便、價(jià)廉而又高效。亦可用因子Ⅷ濃縮液，中純制品的純化比為15～20倍，高純制品的純化比為130倍。由于其活性高、輸注量小，可極大地減少耗血量，常用于大手術(shù)及嚴(yán)重出血者。若無(wú)上述制品，亦可用新鮮血漿，甚至新鮮全血，但用量較大。
由于Ⅷ因子的半壽期約為8～12h。為了維持止血水平，通常必須每8～12h重復(fù)輸注1次，但第2次注射量可減少至首劑之1/2。一般只要使Ⅷ因子在血漿中含量達(dá)30%以上即可停止輸用。
另有報(bào)道，10%～20%的甲型血友病人可產(chǎn)生抗因子Ⅷ抗體。因此在出血時(shí)用因子Ⅷ治療無(wú)效，可用Ⅸ復(fù)合物（內(nèi)含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ）來(lái)止血，但其機(jī)理尚待研究。
七、燒傷
燒傷患者，尤其是中等面積與大面積燒傷，創(chuàng)面變化會(huì)影響到全身。早期變化為燒傷休克，其血容量減少以血漿喪失為主。在最初24h內(nèi)，毛細(xì)血管通透性增高，有大量蛋白質(zhì)進(jìn)入組織中，形成組織水腫，其中以燒傷后6h內(nèi)滲出最快。而毛細(xì)血管的完整性受損，不能維持血漿容量，使血漿容量下降、血液濃縮、有效循環(huán)血容量不足。雖然嚴(yán)重深度燒傷可有紅細(xì)胞大量破壞，但不如血漿丟失嚴(yán)重，若補(bǔ)充全血會(huì)使紅細(xì)胞壓積明顯上升，且燒傷后血漿蛋白發(fā)生聚合現(xiàn)象，血漿和全血粘度增加，影響血流，因而不宜輸血。但非絕對(duì)禁忌，當(dāng)無(wú)足夠血漿補(bǔ)充時(shí)，亦可少量應(yīng)用新鮮全血。靜脈補(bǔ)液治療為燒傷抗休克治療主要措施。補(bǔ)液公式較多，而病人所需要的液體量，因燒傷嚴(yán)重程度及個(gè)體差異等因素而異，不能機(jī)械地照搬公式，應(yīng)通過(guò)嚴(yán)密觀察臨床指標(biāo)，根據(jù)病人對(duì)治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整，靈活應(yīng)用。注意，補(bǔ)液治療應(yīng)從燒傷時(shí)開始計(jì)算傷燒后時(shí)間。
（一）補(bǔ)液公式 膠體液和電解質(zhì)溶液補(bǔ)液公式（即膠-晶混合公式）是目前國(guó)內(nèi)、外最常用的補(bǔ)液公式。
1.Brooke公式 傷后第1個(gè)h補(bǔ)液量為膠體液（ml）+乳酸鈉林格液（ml）+5%葡萄糖液2000ml（基礎(chǔ)水分）。
膠體液（ml）=Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%）×體重（kg）×0.5。
乳酸鈉林格液（ml）=Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%）×體重（kg）×1.5
計(jì)算所得總補(bǔ)液量的半數(shù)在燒傷第1個(gè)h內(nèi)補(bǔ)給，第2個(gè)和第3個(gè)h各補(bǔ)充其總量的1/4。
傷后第2個(gè)h補(bǔ)液量：除基礎(chǔ)水分量不變外，膠體液和乳酸鈉林格液按第1個(gè)h實(shí)際補(bǔ)充量的半量補(bǔ)給。
2.國(guó)內(nèi)常用的公式 傷后第1個(gè)h補(bǔ)液量（ml）：Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%）×體重（kg）×1.5（膠體液和電解質(zhì)液）+2000～3000ml（基礎(chǔ)水分）。
膠體液和電解質(zhì)液一般按1：2比例分配；如果Ⅱ度燒傷面積超過(guò)70%或Ⅲ度燒傷面積超過(guò)50%者，可按1：1的比例補(bǔ)給。估算補(bǔ)液總量的半量應(yīng)在傷后6～8h內(nèi)補(bǔ)給，傷后第2和第3個(gè)h各補(bǔ)給總量的1/4量。
第2個(gè)h補(bǔ)液量：膠體液和電解質(zhì)液量按第1個(gè)h實(shí)際補(bǔ)液量的半量補(bǔ)充，基礎(chǔ)水分不變。
（二）平衡鹽溶液公式
1.Parkland公式 為目前應(yīng)用較廣泛公式之一。傷后第1個(gè)h補(bǔ)液量：乳酸鈉林格液，4ml×體重（kg）×Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%）。傷后第1個(gè)h內(nèi)補(bǔ)充總估計(jì)量的半量，第2和第3個(gè)h各補(bǔ)給總液體量1/4量。由于該溶液含鈉離子130mmol/L，相當(dāng)于每1000ml平衡鹽液帶入100ml水分，故不需要再補(bǔ)充基礎(chǔ)水分。
傷后第2個(gè)h補(bǔ)液量包括血漿0.3～0.5ml×體重（kg）×燒傷面積（%）和（或）白蛋白1g/體重（kg），其余為5%葡萄糖液，不補(bǔ)充電解質(zhì)溶液。
2.Brooke改良公式 傷后第1個(gè)h補(bǔ)液量：補(bǔ)給乳酸鈉林格液3ml×體重（kg）×Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%），其他同Parkland公式。
平衡鹽溶液補(bǔ)液公式雖然可以恢復(fù)血容量和使循環(huán)功能穩(wěn)定，但因大量補(bǔ)充鈉離子，易導(dǎo)致鈉負(fù)荷加重組織水腫。因此，對(duì)燒傷面積超過(guò)80%的病人和腎臟排泌鈉離子功能差的嬰幼兒，仍以膠晶混合公式補(bǔ)液為宜。
（三）高張溶液補(bǔ)液公式 高張溶液是指含鈉濃度為250或200mmol/L的復(fù)方乳酸鈉溶液或醋酸鈉溶液。
傷后第1個(gè)h補(bǔ)液量（ml）：3（ml）×體重（kg）×Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積（%）。在第1個(gè)h給予總補(bǔ)液量的2/3，第2個(gè)h給其1/3量。在傷后第1個(gè)h給含鈉濃度250mmol/L溶液，以后補(bǔ)給含鈉濃度200、150mmol/L遞減的溶液。
本法有利于減輕心肺負(fù)擔(dān)，適用于吸入性損傷和老年病人。但對(duì)嬰幼兒和特大面積燒傷病人，應(yīng)避免使用高張溶液恢復(fù)血容量。
待血容量恢復(fù)后，若紅細(xì)胞壓積少于30%時(shí)，應(yīng)輸用濃集紅細(xì)胞或新鮮全血，視當(dāng)時(shí)恢復(fù)情況而定。所輸之血量以達(dá)到紅細(xì)胞壓積為35%為宜。
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