持續(xù)性輸卵管妊娠
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持續(xù)性輸卵管妊娠是指在輸卵管妊娠保守性手術(shù)或藥物治療后仍有滋養(yǎng)細胞存活，人絨毛膜促性腺激素(HCG)仍保持一定水平不下降甚或上升的情況。有3%～20%的保守性手術(shù)后可發(fā)生持續(xù)性輸卵管妊娠。主要表現(xiàn)是保守性手術(shù)后下腹痛，偶見腹腔內(nèi)繼續(xù)出血。為停經(jīng)、腹痛、陰道流血、盆腔包塊。存活的滋養(yǎng)細胞仍可對周圍組織進行破壞，造成腹腔內(nèi)出血，它是近年來輸卵管妊娠保守治療增加后新出現(xiàn)的一種并發(fā)癥。
目錄 |
持續(xù)性輸卵管妊娠的病因
(一)發(fā)病原因
下列情況時發(fā)生輸卵管持續(xù)性妊娠的可能性增加：
①停經(jīng)少于7周，輸卵管包塊<2cm
②術(shù)前24小時HCG上升>1000mU/ml
③術(shù)前血HCG>3000mU/ml或孕酮>35mg/ml
④腹腔鏡下保守性手術(shù)比開腹手術(shù)危險性略有增加。
⑤有3%～20%的保守性手術(shù)后可發(fā)生持續(xù)性輸卵管妊娠。
(二)發(fā)病機制
一般認為輸卵管妊娠保守性手術(shù)時，滋養(yǎng)細胞已深入到管壁肌層，或因病變范圍大未能取盡，手術(shù)時未發(fā)現(xiàn)較小的病灶或非破裂部位的病灶，以及輸卵管擠出術(shù)時，滋養(yǎng)細胞遺留于管腔，使滋養(yǎng)細胞繼續(xù)生長，發(fā)生持續(xù)性輸卵管妊娠。
持續(xù)性異位妊娠：由于異位妊娠的發(fā)病率不斷增高及診斷方法有重大的改進，對異位妊娠的治療逐漸由徹底的手術(shù)治療轉(zhuǎn)化為手術(shù)或藥物的保守性治療，因此，又發(fā)生了由于保守治療以后出現(xiàn)的持續(xù)性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP);PEP的發(fā)生率為3%～20%。它的特點是發(fā)生在保守性輸卵管治療后仍有滋養(yǎng)細胞存活，HCG仍保持原有水平，并有不規(guī)則陰道流血。由于滋養(yǎng)細胞對周圍組織的破壞，甚至可繼續(xù)發(fā)生腹腔內(nèi)出血。極罕見的情況下可發(fā)生輸卵管絨毛膜癌，保守性輸卵管手術(shù)，如輸卵管線性切開術(shù)、部分輸卵管切除術(shù)特別是傘部擠壓術(shù)后，因滋養(yǎng)細胞已壓入管壁肌層或病變范圍較大，有可能在腹腔鏡下或剖腹探查手術(shù)時未完全取凈以至發(fā)生此并發(fā)癥。
持續(xù)性輸卵管妊娠的癥狀
主要表現(xiàn)是保守性手術(shù)后下腹痛，偶爾腹腔內(nèi)繼續(xù)出血。如腹痛、停經(jīng)、陰道流血、盆腔包塊。
(1)保守性手術(shù)后血HCG水平升高，或在同側(cè)輸卵管查到持續(xù)生長的滋養(yǎng)細胞導(dǎo)致再次手術(shù)或藥物治療。
(2)術(shù)后血HCG水平升高或相隔3天2次血HCG下降<20%。
(3)異位妊娠的癥狀及體征存在，嚴重的有內(nèi)出血的表現(xiàn)。
如保守性手術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛或腹腔內(nèi)出血情況，更應(yīng)警惕持續(xù)性輸卵管妊娠的發(fā)生。
持續(xù)性輸卵管妊娠的診斷
持續(xù)性輸卵管妊娠的檢查化驗
1.血清β-HCG 監(jiān)測;保守性手術(shù)，如輸卵管線性切開或傘部擠壓術(shù)后，HCG 下降至正常范圍所需時日不一，最長有達30 天者，平均則為8～12 天。如在手術(shù)后12 天，血清HCG 值僅下降其手術(shù)前的10%以內(nèi)，診斷可以成立。因此治療前及治療后用血清HCG 做持續(xù)監(jiān)測對診斷PEP 有很大意義。
2.B 超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊等，必要時仍可行腹腔鏡檢查協(xié)助診斷。
3.尿HCG均陽性，血清人絨毛膜促性腺激素β-亞基(β-HCG)均>3000mIU/ml。
持續(xù)性輸卵管妊娠的鑒別診斷
1. 持續(xù)性異位妊娠有諸多高危因素，臨床上也有多種類型，有些是較為常見的也有罕見的。持續(xù)性異位妊娠多發(fā)生于腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術(shù)后,與術(shù)前血B-hcG的水平有 密切關(guān)系,術(shù)后動態(tài)監(jiān)測血p—hcG,可早期發(fā)現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠,并盡早藥物治療,避免再次手術(shù)。診斷方法各種各樣，不同時期應(yīng)選擇不同方式進行鑒別。鑒別診斷時要從不同角度分析，以便與諸多疾病相區(qū)別，就腹痛而言，很重要的是區(qū)別輸卵管其他疾病。
2.輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫、盆腔炎 附件炎癥是較為常見的婦科疾患，發(fā)生于妊娠者較少，但1993年，Yip L等報道一例20歲婦女因急腹痛并失去知覺而急癥入院，手術(shù)探查為急性化膿性輸卵管炎合并宮內(nèi)孕，給以大量靜脈抗生素而治愈，該文章中提出妊娠中應(yīng)給以充分徹底治療。異位妊娠與盆腔炎的鑒別。
急性盆腔腹膜炎及急性腹膜炎全身癥狀明顯，腹膜刺激癥狀明顯，甚至出現(xiàn)中毒性休克癥狀，高熱不退，腹肌強直，壓痛、反跳痛明顯，婦科檢查宮頸、宮體及后穹窿均有明顯觸痛。白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增高，腹腔或后穹窿穿刺可穿出膿性液體。
1993年，Cowan RK等報道一例在初診時疑為盆腔炎，在進一步評估時發(fā)現(xiàn)患者有休克狀態(tài)，所以提示對任何非特異性的癥狀與體征均要認真仔細地檢查。同年，Westfall MD也報道一例類似PID與中毒性休克綜合征的病例，說明急腹癥時行后穹隆穿刺，有漿液膿性液體時，做細菌培養(yǎng)可進一步明確診斷。
沙眼衣原體是急慢性輸卵管炎的重要病因，在盆腔炎中可占半數(shù)之多。
1991年，Wallace TM報道一例急性腹痛患者，雙合診檢查盆腔有壓痛，陰道有分泌物。
另外，患者有腹水與盆器附近包塊，此包塊極似惡性腫瘤。手術(shù)標本為重度淋巴濾泡性輸卵管炎，大網(wǎng)與后腹膜淋巴結(jié)亦有明顯的淋巴濾泡增生。沙眼衣原體是經(jīng)免疫組化單克隆抗體檢驗證實的。
3.輸卵管扭轉(zhuǎn)與梗死 輸卵管扭轉(zhuǎn)與梗死發(fā)病原因不清，可能與其過長有關(guān)，因其長而動度大、曲度大。雖多發(fā)生于孕末期，但在孕早期、中期發(fā)生者亦有報道。
另外，還有一些發(fā)生于青少年或近中年的記載。據(jù)估計有10%～20%患者發(fā)生于孕期。
由于有下腹突然劇烈疼痛，故應(yīng)與闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)相鑒別。臨床上常為突發(fā)右下腹痛，而后出現(xiàn)惡心、嘔吐、白細胞增多和病側(cè)壓痛。扭轉(zhuǎn)不能緩解則出現(xiàn)血流淤積而梗死，需做腹腔鏡鑒別或進一步行手術(shù)探查。
卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，卵巢囊腫病史，患者突發(fā)下腹一側(cè)劇痛，可有惡心嘔吐，無陰道流血及肛門墜脹。檢查：子宮正常大小，患側(cè)附件捫及觸痛明顯、張力較大的包塊。HCG陰性，B型超聲檢查可見患側(cè)附件腫塊。
如果行復(fù)位手術(shù)應(yīng)先阻斷血運以防栓子脫落。附件切除、單純輸卵管切除、保留卵巢等問題則依受累情況而決定。
持續(xù)性輸卵管妊娠的并發(fā)癥
主要并發(fā)癥為失血性貧血，嚴重者可發(fā)生貧血性心臟病。
持續(xù)性輸卵管妊娠是指在輸卵管妊娠保守性手術(shù)或藥物治療后仍有滋養(yǎng)細胞存活，人絨毛膜促性腺激素(HCG)仍保持一定水平不下降甚或上升的情況。存活的滋養(yǎng)細胞仍可對周圍組織進行破壞，造成腹腔內(nèi)出血，它是近年來輸卵管妊娠保守治療增加后新出現(xiàn)的一種并發(fā)癥。
持續(xù)性輸卵管妊娠的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：保守性手術(shù)時如何完整地取出妊娠物是預(yù)防持續(xù)性輸卵管妊娠的關(guān)鍵切口應(yīng)在輸卵管最突出的部分的中央可避免漏取妊娠物有人于切口旁注射生理鹽水將妊娠物整塊沖出也可于術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用甲氨蝶呤起到預(yù)防作用或手術(shù)結(jié)束前胚胎著床局部甲氨蝶呤10～25mg
持續(xù)性輸卵管妊娠的中醫(yī)治療
偏方1.用料：木鱉子15g，大楓子15g，銅綠15g，大棗10個去核。
偏方2. 用料：以樟腦6g，麝香0.6g，松香9g，血竭9g，銀珠9g。
用法：后4味藥共研細末，攤置布塊上用火烤化，最后加入麝香，外貼于下腹包塊處。
偏方3.用料：赤芍10g、丹參30g、乳香10g、桃仁10g、沒藥10g。
用法：水煎300ml，分兩次服。虛重者加人參，疼痛嚴重者加元胡，并同時搶救休克，輸血，輸液，給氧，保溫，使收縮壓保持在12kpa柱左右。
持續(xù)性輸卵管妊娠的西醫(yī)治療
輸卵管持續(xù)性妊娠可行手術(shù)、藥物和期待療法，約一半以上的病人需再次手術(shù)，術(shù)方式可根據(jù)病情及對生育能力的要求不同采取輸卵管切除術(shù)，或保守性手術(shù)。
而對病情穩(wěn)定，無明顯內(nèi)出血情況的患者藥物治療更為合適，藥物治療方法與輸卵管妊娠治療相同。
有少數(shù)患者，無癥狀血β-HCG水平不高，且緩慢下降，可采用期待療法。對持續(xù)性異位妊娠的處理包括期待療法、藥物療法及手術(shù)處理其中以手術(shù)方法多見。
由于此類患者情況各異，對生育要求不同，因之手術(shù)方法亦不一致。
再次輸卵管切開術(shù)，部分輸卵管切除及全部輸卵管切除術(shù)等。對無癥狀的或癥狀顯著者則用藥物處理，如用小劑量氨蝶呤(MTX)都有輕微副作用，但患者多能忍受，無須再用亞葉酸鈣(甲酰四氫葉酸鈣)可避免第二次手術(shù)。
預(yù)后： 持續(xù)性輸卵管妊娠者較一次異位妊娠后受孕機會更小。同時發(fā)生再次異位妊娠的可能性更大。前次輸卵管妊娠行保守手術(shù)后，輸卵管狹窄，通而不暢可再次異位妊娠。藥物治療后也可因胚胎著床部位形成瘢痕或結(jié)節(jié)，輸卵管通而不暢而發(fā)生再次異位妊娠另外，原來輸卵管妊娠而行輸卵管切除或行保守手術(shù)后不孕者行胚胎移植，體外受精，或配子輸卵管移植后也可發(fā)生重復(fù)異位妊娠。
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