淋球菌性腹膜炎

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淋球菌性腹膜炎是由于淋球菌的上行感染導(dǎo)致的腹膜感染。

目錄

淋球菌性腹膜炎的病因

(一)發(fā)病原因

淋球菌性腹膜炎多繼發(fā)于患者自身其他部位的淋球菌感染。如急性盆腔腹膜炎,大多數(shù)繼發(fā)急性淋球菌輸卵管炎輸卵管滲出物經(jīng)傘端流入腹腔,引起局限性盆腔炎癥;急件原發(fā)性淋菌件腹膜炎,是由陰道淋菌播散引起;急性彌散性腹膜炎,則由于輸卵管淋球菌積膿、卵巢淋球菌膿腫或盆腔淋球菌膿腫破裂而引起。

淋球菌性腹膜炎的病原體淋病雙球菌,系1879年奈瑟氏所發(fā)現(xiàn),故又名奈瑟淋病雙球菌(Neisseria gonorrhoeae) 呈卵圓形或腎形,成對排列,其大小0.6~0.8μm,一股存于多形核白細胞胞漿內(nèi),革蘭染色陰性;普通培養(yǎng)基上不生長,可在3%~10%CO2條件下用巧克力血液瓊脂培養(yǎng)基或含有萬古霉素、黏菌素制霉菌素的Thayer-Martln培養(yǎng)基方能生長。

(二)發(fā)病機制

人類是淋球菌的惟一天然宿主,主要侵襲黏膜組織,并引起局部炎癥性反應(yīng):廣泛充血、水腫、漿液性滲出,繼而化膿,結(jié)締組織增生。

淋球菌感染機體涉及不同的階段,包括黏附、侵入、細胞內(nèi)生存及誘導(dǎo)宿主反應(yīng)等。體外組織及器官培養(yǎng)研究表明,淋球菌通過多種黏附素黏附于非纖毛上皮細胞,通過一種涉及肌動生蛋白微絲微管的內(nèi)在化作用(internalization)進入上皮細胞,經(jīng)穿胞(transcytosis)和胞吐(exocytosis)通過基底層進入上皮下層。淋球菌通常定居上皮下層,誘發(fā)炎癥反應(yīng),偶爾細菌進入血流引起播散性感染。在感染及傳播過程中淋球菌需適應(yīng)宿主環(huán)境,逃避宿主的防御機能。淋球菌適應(yīng)及免疫逃避的機制包括表面成分的抗原變異、利用宿主成分、以及抵抗不利環(huán)境及吞噬細胞的攻擊。

淋球菌的主要毒力因子包括:

1.菌毛 具有相和抗原變異的能力,菌毛參與淋球菌的黏附及侵入,并為宿主免疫防御的靶目標。

2.孔蛋白(PorB) 在淋球菌侵入、細胞內(nèi)存活、血清抗性及抗生素敏感性中具重要作用。

3.不透明蛋白(Opa) 介導(dǎo)對幾種不同真核細胞的黏附與侵入。

4.Rmp蛋白 有很強的免疫原性、其抗體可阻斷正常及免疫血清對淋球菌的殺傷作用、在播散性淋球菌感染中具重要意義。Rmp還參與淋球菌侵入上皮細胞。

5.脂寡糖(Los) 除參與各種生理性膜功能外,影響細菌的黏附與侵入、誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)以及抵抗宿土的防御。

6.IgAl蛋白酶 淋球菌分泌的一種細菌外肽鏈內(nèi)切酶,以人血清型及分泌型IgAl為底物。最近研究表明,IgA2蛋白酶對淋球菌在細胞內(nèi)存活上十分重要。

淋球菌性腹膜炎的癥狀

1.下腹痛 單側(cè)或兩側(cè)下腹部疼痛,少數(shù)為轉(zhuǎn)移性下腹部疼痛,但較其他腹膜炎輕。常尿頻、尿急、尿痛、尿道灼痛,既往在半年內(nèi)常有類似癥狀。有不潔性接觸病史。

2.腹膜刺激征 觸診腹部壓痛,以下腹部或右下腹為主,有反跳痛腹肌緊張明顯。

3.后穹隆飽滿 急性盆腔腹膜炎時婦科檢查可有劇烈觸痛,后穹隆飽滿,子宮頸活動性差,附件觸及炎性腫塊,以右側(cè)明顯。

診斷標準:

1.病史 身體其他部位有明確的淋球菌感染史,或有不潔性交史,或配偶有淋球菌感染史,或患兒父母有淋球菌感染史,或與家中淋病患者共用物品史等。

2.臨床表現(xiàn) 有泌尿或生殖器官的感染癥狀,如尿道口紅腫、膿性分泌物(或膿性白帶);有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征。有腹痛、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征;全身不適等。

3.實驗室檢查 分泌物鏡檢可見多形核白細胞內(nèi)有革蘭染色陰性的雙球菌;選擇性培養(yǎng)基上分離出革蘭陰性,氧化酶陽性的雙球菌。

淋球菌性腹膜炎的診斷

淋球菌性腹膜炎的檢查化驗

1.外周血象 白細胞計數(shù)>15×109/L,中性粒細胞增多。

2.細菌學(xué)檢查

(1)分泌物鏡檢

尿道(男性)或陰道分泌物鏡檢:可有大量紅色多形核白細胞。在有些細胞中吞噬有淋球菌。淋球菌為革蘭陰性,呈卵圓形或圓形,常成雙排列,兩菌接觸面扁平或稍凹。菌體長約0.7μm,寬約0.5μm。但兩菌大小可有差異。多數(shù)多形核白細胞中并不含淋球菌,但不少白細胞中常含有1對至數(shù)對,甚至數(shù)十對淋球菌。淋球菌常位于細胞質(zhì)內(nèi)。

病期較長或經(jīng)過治療的淋病患者,其分泌物涂片中淋球菌數(shù)目較少,有時呈單個、四聯(lián)和八疊狀,且常位于細胞外。

尿道分泌物標本制作法:用浸有滅菌等滲鹽水的拭子揩洗尿道口,然后用手指由后向前擠出膿液,用棉拭子蘸取膿液后輕輕涂布于載玻片上。待自然干燥后加熱固定,染色(常用革蘭染色,也可用亞甲藍染色),鏡檢。

②腹腔分泌物檢查:腹腔穿刺抽液,膿液呈黃白色、稀薄、量少,無臭味。涂片可找到淋病雙球菌或PCR球菌,DNA檢查陽性。

③注意事項:

A.淋病的診斷標準是可見“細胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌”,故涂片宜動作輕柔,且棉拭子不得在玻片上滾動,以防止細胞破裂或變形,細菌從細胞內(nèi)逸出,造成診斷上的混淆。

B.涂片薄厚適當。涂片過厚易造成脫色時間不足,使革蘭陰性菌也呈現(xiàn)紫色。大量染片時,最好用已知的革蘭陽性菌(如葡萄球菌)和陰性菌(如大腸埃希菌)作對比觀察。

C.固定涂片時,只需迅速通過火焰2~3次即可,避免加熱過度致細胞變形。一般涂片至手背之上以不感到太燙為宜。

(2)淋球菌培養(yǎng):淋球菌培養(yǎng)是WHO推薦的淋病篩查的惟一方法,也是診斷的“金標準”。

常用血液瓊脂或巧克力瓊脂培養(yǎng)基培養(yǎng)。為抑制雜菌,可加入適量抗菌物質(zhì),如多黏菌素B(25μg/ml)和萬古霉素(3.3μg/ml)等。

淋球菌在血平皿上經(jīng)24~48h的培養(yǎng)后,可形成圓形、凸起、濕潤、光滑、半透明或灰白色菌落,邊緣呈花瓣狀,直徑為0.5~1.0mm,用接種環(huán)觸之有黏性。如繼續(xù)培養(yǎng),菌落面積增大,表面變得粗糙,邊緣出現(xiàn)皺縮。若從菌落上取材作涂片,可見到菌的大小及染色的深度有差異,排列也不一致,約有25%的菌為典型的雙球菌,其他75%為單球菌、四聯(lián)形或八疊形。

使用液體培養(yǎng)基時,淋球菌生長于液體表面,稍有輕度混濁和顆粒沉淀。

培養(yǎng)標本采集和送檢中應(yīng)注意:

①深部取材:從男性尿道取材時,應(yīng)將細小棉拭子伸入到尿道內(nèi)2~4cm處,取出帶有黏膜細胞的分泌物。從女性宮頸取材時,應(yīng)先用溫水濕潤擴陰器(不要用液體石蠟潤滑油),然后將棉拭子插入宮頸管1.0~1.5cm,轉(zhuǎn)動并停留10~30s。有時為了提高陽性率,可同時取2份標本進行培養(yǎng),但工作量也相應(yīng)增加。

②及時送檢、接種:淋球菌對環(huán)境變化敏感,耐寒、耐干的能力弱。因此,標本離體后要立即送檢。若實驗室較遠,可將標本接種于Stuart或Amies運送培養(yǎng)基或浸入1%葡萄糖肉液浸中,途中保溫。

(3)氧化酶試驗:是淋球菌重要的初步診斷試驗之一。淋球菌在生長過程中能產(chǎn)生氧化酶。在經(jīng)24~48h培養(yǎng)的菌落上滴加氧化酶試劑(0.5%~1%鹽酸二甲基對苯二胺或鹽酸四甲基對苯二胺水溶液),其菌落變成紫紅乃至黑色者為陽性反應(yīng)。但氧化酶試驗陽性者并不完全是淋球菌。

為保證氧化酶試驗結(jié)果的準確性,操作中應(yīng)注意3個問題:

①氧化酶試劑要新鮮:正常的氧化酶試劑(鹽酸二甲基對苯二胺或鹽酸四甲基對苯二胺)為淡紅色。若試劑變成灰色或黑色,說明已經(jīng)失效。配制的試劑溶液需放在棕色玻璃瓶中避光保存,有效使用時間約1周。

②避免使用鐵質(zhì)接種環(huán):氧化酶試劑與鐵離子接觸會產(chǎn)生紅色的化學(xué)變化,造成“陽性”假象,故淋球菌接種應(yīng)避免使用舊鐵絲或電爐絲等制成的接種環(huán)。試驗前亦應(yīng)檢查接種環(huán)與試劑接觸是否有紅色出現(xiàn)。

③需要保留菌種時,應(yīng)在菌落尚未完全變黑時挑出少許轉(zhuǎn)種。菌落一旦變黑,多數(shù)細菌即告死亡。

(4)過氧化氫酶試驗:淋球菌可產(chǎn)生過氧化氫酶。該酶能使過氧化氫迅速分解成水和氧氣,出現(xiàn)氣泡。用作淋球菌的初步鑒定。

①方法:用接種環(huán)挑取一菌落置于干凈載玻片上,取30%(V/V)過氧化氫溶液1滴加于可疑菌落表面,在1s內(nèi)有大量氣泡產(chǎn)生,為陽性反應(yīng)。如反應(yīng)遲緩或產(chǎn)生氣泡弱為陰性反應(yīng)。

②注意:某些非致病的奈瑟菌亦可為陽性反應(yīng)。陰性反應(yīng)可除外淋球菌。

(5)直接免疫熒光試驗:將熒光素標記的淋球菌抗血清(單克隆抗體)滴于可疑菌上,遇到淋球菌(抗原)時,抗體與抗原結(jié)合,在熒光顯微鏡下可見到發(fā)蘋果綠色熒光的菌體。本法檢測快速、死菌亦可有陽性反應(yīng)。

(6)酶反應(yīng):淋球菌具有特殊的酶類,能使某些酶的產(chǎn)色底物顯色,據(jù)此與其他奈瑟菌區(qū)別開來。臨床用于淋球菌鑒定。

選擇做腹部B超及腹平片檢查。

淋球菌性腹膜炎的并發(fā)癥

淋球菌可隨血流到達全身,引起播散性淋球菌感染,如淋球菌性關(guān)節(jié)炎、

淋球菌性皮炎、淋球菌性腱鞘炎、淋球菌性心內(nèi)膜炎、淋球菌性腦膜炎和淋菌性肝周圍炎等。

淋球菌性腹膜炎的預(yù)防和治療方法

1.提倡健康的性生活習(xí)慣,改變不良的性行為, 避免非婚性接觸。

2.建議性生活中應(yīng)使用安全套,以預(yù)防淋病交叉感染。

3.生活用品要專用,如洗浴毛巾、內(nèi)褲、清洗盆等,以避免淋球菌感染時引起家庭內(nèi)傳播。

4.家庭中患有急性淋病者應(yīng)進行相應(yīng)的隔離治療

淋球菌性腹膜炎的西醫(yī)治療

1.非手術(shù)治療

(1)全身抗生素治療:首選青霉素,480萬~1000萬U/d靜滴,加諾氟沙星(氟哌酸)0.6g/d,用3~5天?;蚯嗝顾丶?a href="/w/%E7%94%B2%E7%A1%9D%E5%94%91" title="甲硝唑">甲硝唑靜滴;頭孢曲松(頭孢三嗪、菌必治)2g,加入40ml葡萄糖液內(nèi)靜注,共7天;紅霉素慶大霉素等。

(2)局部抗生素治療:腹膜炎嚴重者,可用0.5%甲硝唑溶液100ml及頭孢曲松1.0g,1次/d腹腔內(nèi)注射,交替應(yīng)用。

(3)配偶或性伴侶應(yīng)同時治療。

2.手術(shù)治療

(1)適應(yīng)證:彌漫性腹膜炎伴全身中毒癥狀者;非手術(shù)治療無效者;腹內(nèi)炎性腫塊者;病情危重,難以排除其他外科急腹癥者。

(2)手術(shù)方法:剖腹探查術(shù)腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中吸凈腹內(nèi)膿液,行徹底沖洗,并置雙套管引流。

參看

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