剖腹探查術(shù)
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［適應(yīng)證］
1.腹部損傷
⑴有明顯腹膜炎癥狀，腹腔穿刺抽出胃腸道內(nèi)容，或X線檢查有氣腹者。
⑷腹壁損傷在清創(chuàng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)損傷已深及腹腔者。
⑸腹壁傷口有氣體、血液、尿液、胃腸內(nèi)容或膽汁流出者。
2.急性彌漫性腹膜炎
⑴彌漫性腹膜炎診斷不明而無局限傾向者。
⑵雖然腹膜刺激征不明顯，但經(jīng)腹腔穿刺證明有滲出液，而發(fā)病后病情惡化迅速者。
⑶急性腹膜炎在非手術(shù)治療過程中，出現(xiàn)下列情況者：病情未見好轉(zhuǎn)；病情有所加重；體溫逐漸上升；白細(xì)胞總數(shù)及中性細(xì)胞不斷增高；有休克趨勢。
下列原因引起的腹膜炎，應(yīng)采用非手術(shù)治療：急性水腫性胰腺炎無并發(fā)癥者；原發(fā)性腹膜炎；女性盆腔器官感染；腹膜后感染。
3.急性上消化道出血
⑴合并休克，非手術(shù)治療病情不見好轉(zhuǎn)者。
⑵急性上消化道出血，經(jīng)三腔管壓迫并輸血后，出血暫停，但放松三腔管壓迫后又有出血者。
⑶急性上消化道出血，在非手術(shù)治療下時(shí)好時(shí)犯，治療效果不穩(wěn)定者。
⑷過去曾有多次類似出血史者。
4.腹部腫塊
⑴腹部有明顯腫塊，部分邊緣明確，有關(guān)檢查未能判明腫塊的性質(zhì)、部位及范圍。
⑵腹部腫塊經(jīng)短期治療觀察，情況未見改善。
⑶腹部腫塊有比較明顯的癥狀，如腹痛、發(fā)熱，但因病情不能行有關(guān)檢查，且急待解決者。
⑷腹部腫塊病情突變，無法進(jìn)行應(yīng)有的檢查者。
凡疑有下列情況，不應(yīng)手術(shù)，應(yīng)反復(fù)檢查，查明情況后再行處理：異位腎；多囊腎；多囊肝；代償性肝腫大；妊娠子宮；膀胱尿潴留；大塊糞結(jié)石；晚期癌腫腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移；腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核；或慢性淋巴結(jié)炎。
5.急性腸梗阻
⑵急性腸梗阻，合并休克。
⑶急性腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)療法治療后病情未見好轉(zhuǎn)，甚至有所加重者。
⑷急性腸梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療時(shí)好時(shí)犯，效果不穩(wěn)定?！ ?/p>
［術(shù)前準(zhǔn)備］
1.脫水的病人應(yīng)快速輸注生理鹽水，糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。
2.失血病人除輸注生理鹽水外，尚需快速補(bǔ)充全血、血漿、右旋糖酐等擴(kuò)容劑。
3.病程長者宜適當(dāng)補(bǔ)充鉀離子。
4.胃腸減壓，消除腹脹，以利于術(shù)中操作和術(shù)后恢復(fù)。
5.使用抗生素防治感染。
6.鎮(zhèn)靜、止痛，使病人精神安寧。
7.備血。
8.腹部外傷?、俸喜⑿菘藭r(shí)，快速輸血；無休克時(shí)也應(yīng)輸液。輸血、輸液以經(jīng)上肢靜脈為妥，以防萬一下腔靜脈損傷時(shí)流入腹腔。②開放性外傷有腸道脫出時(shí)，應(yīng)用濕紗布保護(hù)，不宜送回腹腔。③槍傷只有入口時(shí)，應(yīng)作X線攝片，明確子彈、彈片所在部位，以判斷彈道所經(jīng)之處有何臟器可能受傷。
9.急性彌漫性腹膜炎?、俨∫虿幻鲿r(shí)作好下列檢查：血清淀粉酶；腹腔穿刺或腹腔沖洗液檢查；陰道后穹窿穿刺液檢查；X射線檢查；心電圖檢查。②一般均有全身中毒癥狀和水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)予積極糾正。③禁用灌腸。
10.急性上消化道出血?、傩g(shù)前檢查：肝功能測定；鋇餐透視，了解食管有無曲張靜脈；B超檢查肝、脾及膽囊情況；血小板計(jì)數(shù)及出、凝血時(shí)間；纖維胃鏡檢查。②進(jìn)行短時(shí)期非手術(shù)治療：除采用輸血外，靜脈給予止血藥物及血管收縮劑；應(yīng)用三腔管壓迫止血；通過胃腸減壓管沖洗胃腔，對胃出血病變有良好止血效果。
11.腹部腫塊 ①術(shù)前檢查：胃腸鋇餐透視；靜脈或逆行腎盂造影；B超檢查；CT檢查；內(nèi)窺鏡檢查；有關(guān)腹腔動(dòng)脈造影。②腸道準(zhǔn)備：術(shù)前2日用無渣飲食，服緩瀉劑，術(shù)前清潔灌腸；口服新霉素，每日～4g，共2～3日；③上腹部腫塊要放胃管，下腹部包塊要插導(dǎo)尿管，使胃及膀胱排空，以免妨礙探查。
12.急性腸梗阻?、傩g(shù)前檢查血清鉀、鈉、氯，二氧化碳結(jié)合力，X線腹部平片等。②重點(diǎn)在糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂?！ ?/p>
［麻醉］
病情較好時(shí)，可用連續(xù)硬膜外麻醉；如血壓偏低，情況較差的，可用全麻；病人一般情況差或有休克者，用局部麻醉較為安全。
［手術(shù)步驟］
1.體位 平臥位。
2.切口選擇 一般切口應(yīng)選擇在最靠近病變的部位。
腹部損傷的剖腹探查一般多采用腹部正中切口，或正中旁切口，或經(jīng)腹直肌切口，便于需要時(shí)向上下延伸，或向兩側(cè)橫行擴(kuò)大。對胸腹聯(lián)合傷，如胸腹部均需手術(shù)，以盡可能不作胸腹聯(lián)合切口，而于胸部及腹部分別作切口為宜。盡可能避免以創(chuàng)口作切口，以免術(shù)后切口感染或裂開。
急性腹膜炎的剖腹探查宜采用右中腹直肌切口，切口的上1/3在臍上，下2/3在臍下。切口的長度以能容手進(jìn)入腹腔為適宜，然后再根據(jù)需要作適當(dāng)延長。
急性上消化道出血的剖腹探查常采用上腹部正中或正中旁切口。必要時(shí)作橫形擴(kuò)大切口或胸腹聯(lián)合切口。
腹部腫塊的探查切口應(yīng)根據(jù)包塊的所在部位及可能涉及的臟器來決定切口。一般正中或正中旁切口較橫切口用得多。右上腹腫塊可能涉及肝臟時(shí)，還應(yīng)準(zhǔn)備作胸腹聯(lián)合切口。
腸梗阻的剖腹探查以采用正中或右正中旁切口為宜。
3.切開腹膜時(shí)的觀察 切至腹膜外時(shí)，應(yīng)注意觀察。腹腔內(nèi)出血常可透過腹膜呈現(xiàn)藍(lán)色；彌漫性腹膜炎的腹膜有充血、水腫的改變。切開腹膜時(shí)，應(yīng)注意有無氣體逸出，腹腔內(nèi)有無積液，辨別積液的氣味、顏色、數(shù)量及性質(zhì)。如有血液流出，說明有實(shí)質(zhì)性臟器或血管破裂，在女性病人還應(yīng)考慮有子宮外孕破裂可能；如有氣體或胃腸道內(nèi)容涌出，即有空腔臟器穿孔；如系糞樣物或有糞臭者，則病變多在結(jié)腸或闌尾；如有膽汁樣液體溢出，表示膽道或胃、十二指腸有病變；如有米湯樣液體應(yīng)注意是否回腸有傷寒穿孔或有腹膜結(jié)核；如腹腔內(nèi)有血性漿腋性液體溢出，則可能有內(nèi)臟血液循環(huán)障礙（腸系膜血管栓塞、絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等）。此外，應(yīng)搜集部分液體作涂片及培養(yǎng)，明確病原菌及對抗生素的敏感情況。
4.清除腹腔內(nèi)血液及滲液 進(jìn)入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹內(nèi)的血液、胃腸液或滲出液。有大出血時(shí)，應(yīng)在抽吸血液的同時(shí)用手壓迫出血處控制出血，如肝破裂時(shí)壓迫肝門、脾破裂時(shí)壓迫胰尾部。如是，才能減少失血量，挽救病人生命，顯露術(shù)野，便于探查和操作。
5.探查 清除腹腔內(nèi)積液或積血后，即可探查腹腔內(nèi)病變。探查部位、步驟和重點(diǎn)，可根據(jù)具體病情來定。應(yīng)先探查正常區(qū)，最后探查病區(qū)。探查應(yīng)輕柔細(xì)致；應(yīng)特別注意易被疏忽的部位，如胃后壁、胃小彎部、賁門附近以及十二指腸、結(jié)腸的腹膜后部位。
⑴一般腹腔探查次序如下：
肝臟：用手在顯露的肝面上滑動(dòng)，觸摸其韌度，配合視診，探查肝臟有否損傷、炎癥、囊腫、癌腫、硬化或結(jié)石。
食管裂孔：對上腹部有疼痛和脹感的病人，探查食管裂孔部是必要的，部分食管裂孔疝的病人可呈這些癥狀。先用拉鉤將肝左葉拉向右上方，用手將胃賁門推向左下方，即可顯露賁門部。而后用右手指觸診有無腹內(nèi)臟器經(jīng)食管裂孔進(jìn)入胸腔，注意有無腫瘤及炎癥病灶；并注意肝左葉有無腫塊及轉(zhuǎn)移癌病灶。
脾區(qū)：腹部外傷病人，應(yīng)常規(guī)檢查脾區(qū)。脾包膜下破裂，不一定呈現(xiàn)腹腔積血，只有在觸診脾臟時(shí)，才發(fā)現(xiàn)有包膜下積血，這時(shí)也應(yīng)行脾縫合修補(bǔ)或切除術(shù)。此外，還須檢查結(jié)腸脾曲有無腫瘤等病變。
胃：用右手觸診自賁門至幽門的整個(gè)胃前壁，大小彎，網(wǎng)膜及淋巴結(jié)。然后在小網(wǎng)膜下作一切口，并從胃大彎處分開胃結(jié)腸韌帶，對胃后壁及胃床本身進(jìn)行探查。
十二指腸：沿幽門向右，探查十二指腸球部有無潰瘍病變。穿透性潰瘍常有較重的粘連，穿孔性潰瘍則周圍有膿苔和滲出液。
膽道：先檢查膽囊的大小、張力，有無粘連、水腫、化膿、壞疽，腔內(nèi)有無結(jié)石等。然后，用左手示指伸入網(wǎng)膜孔（Winslow孔）內(nèi)，觸診膽總管的粗細(xì)，有無結(jié)石，周圍有無腫大的淋巴結(jié)、粘連或腫塊壓迫。
胰：提起橫結(jié)腸，于橫結(jié)腸系膜基部用手指向上后方按壓觸摸胰的頭、體、尾部，了解其硬度，有無結(jié)節(jié)及腫塊［圖1-8］。于切開的胃結(jié)腸韌帶口探查胰體部。必要時(shí)可分離十二指腸降部，以顯露胰頭部。
小腸：將橫結(jié)腸及其系膜拉向上方，確診十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）后，提出十二指腸空腸曲，根據(jù)病情需要，從空腸起始部依次一直檢查到回盲瓣。在檢查小腸的同時(shí)，檢查相應(yīng)的腸系膜有無血液循環(huán)障礙等情況。檢查時(shí)，應(yīng)及時(shí)將檢查過的腸段送回腹腔。
闌尾和升結(jié)腸：急性腹膜炎時(shí)要特別注意闌尾。先找到回盲部，順結(jié)腸帶向盲腸頂端尋找，即可見到闌尾。然后，探查升結(jié)腸，并注意右腎和右輸尿管有無病變。
橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜：提起大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸向上翻起，檢查大網(wǎng)膜有無壞死或轉(zhuǎn)移癌灶，有時(shí)大網(wǎng)膜與其他臟器發(fā)生粘連，還需檢查可能引起的內(nèi)疝、腸梗阻等。再自肝曲至脾曲檢查橫結(jié)腸有無腫瘤、狹窄或梗阻。
降結(jié)腸、乙腸結(jié)腸和直腸：著重注意探查有無狹窄、梗阻、腫塊、炎癥病變和憩室等，并同時(shí)探查左腎和輸尿管。
膀胱、子宮及附屬器：術(shù)者手放入盆腔，檢查膀胱。女性須查子宮、輸卵管和卵巢情況；在疑及子宮外孕時(shí)，必須檢查附件。
⑵腹部外傷探查原則：如腹腔內(nèi)有大量出血，應(yīng)首先尋找出血來源，控制出血，然后由出血臟器開始有步驟地探查其它各臟器。如腹腔內(nèi)無出血，而有胃腸道內(nèi)容和氣體溢出者，則先探查胃腸道，然后再探查各實(shí)質(zhì)性臟器。一般順序是先探查胃、十二指腸、膽道、胰、空腸、回腸、結(jié)腸、直腸、膀胱等，后檢查肝、脾，最后探查盆腔臟器和腹膜后臟器。
⑶急性腹膜炎探查的注意點(diǎn)：應(yīng)先探查正常區(qū)，最后探查病區(qū)。大網(wǎng)膜常粘附于病變嚴(yán)重處，膿苔處多為病灶所在處。大網(wǎng)膜和腸系膜上有皂化點(diǎn)是急性胰腺炎的特有表現(xiàn)；如有腸壁充血、水腫肥厚、腸管膨脹應(yīng)考慮腸梗阻的可能。
⑷急性上消化道出血探查的步驟：
1)首先檢查是否是胃十二指腸潰瘍或食管靜脈曲張出血。進(jìn)入腹腔后，檢查有無腹水，肝、脾是否正常。初步判斷有無食管靜脈曲張存在。再從胃幽門部沿胃大小彎向賁門探查有無潰瘍，這是判斷胃十二指腸潰瘍出血的最直接方法。容易疏忽的潰瘍在胃后壁、賁門和胃底部，必要時(shí)應(yīng)該進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，用手從胃后壁探查。穿透胃后壁進(jìn)入胰的胃潰瘍，只有在這種情況下才能被發(fā)現(xiàn)。從幽門部詳查到賁門部，可發(fā)現(xiàn)由于胃癌而引起的大出血，這也是上消化出血的常見原因之一。
2)當(dāng)上述探查陰性時(shí)，應(yīng)即探查膽道。膽道有出血時(shí)，常具有脹滿血液的膽囊及膽總管。穿刺吸取膽囊或膽總管內(nèi)獲得血液或血性的膽汁，可以確定膽道出血。注意穿刺膽總管時(shí)不宜過深，以免誤入門靜脈，造成判斷錯(cuò)誤。
3)潰瘍除可以發(fā)生在十二指腸球部外，也可發(fā)生在十二指腸其他部位。因此，如膽道探查陰性，應(yīng)探查全部十二指腸。方法為在十二指腸降部外側(cè)切開腹膜，分離進(jìn)入降部后側(cè)；通過切開橫結(jié)腸系膜根部右側(cè)，可以顯露十二指腸水平部；沿水平部下緣深入即可到達(dá)水平部后部。這樣可以摸清十二指腸的一、二、三段有無潰瘍、腫瘤或憩室。這些都可以是大出血的原因。
4)近十二指腸懸韌帶的空腸上段病變（結(jié)核、腫瘤、憩室、異位胰等）。有時(shí)也是上消化道大出血的原因，不能遺漏。
5)上述檢查均為陰性時(shí)，應(yīng)切開胃前壁探查胃內(nèi)。胃前壁的切口應(yīng)大些，如胃內(nèi)有大量積血，應(yīng)迅速吸盡排空，用牽引器將胃壁切口拉開，使胃內(nèi)大部分清晰可見。如探查時(shí)出血尚未停止，即可見出血處不斷涌出鮮血。若不能直視到出血點(diǎn)時(shí)，可先判明出血來自賁門還是幽門方向，以便進(jìn)一步向上或向下檢查出血所在。食管靜脈曲張出血，可見血液不斷自賁門流入胃內(nèi)，可見賁門處粘膜下曲張靜脈粗如小指，與肛道內(nèi)痔相似。還應(yīng)注意賁門部有無嘔吐引起的裂傷、潰瘍或腫瘤，手指由賁門伸入食管下端檢查，可以測到一些線索。胃內(nèi)除潰瘍外，引起出血病變還有出血性胃炎、應(yīng)激性潰瘍及動(dòng)脈硬化引起的小動(dòng)脈破裂。
6)食管下端及胃內(nèi)未發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，可通過幽門探查十二指腸有無病變。用手指經(jīng)幽門進(jìn)入十二指腸內(nèi)，用另指在外作對合檢查。也可用一膠皮導(dǎo)管通過幽門插入十二指腸內(nèi)，吸盡積血，然后逐段抽吸以確定出血部位，明確部位后再切開十二指腸前壁尋找出血病變。亦可通過幽門插入纖維膽道鏡進(jìn)行檢查。
7)異位胰是易被發(fā)現(xiàn)的出血原因之一。異位胰位于粘膜下，外表略高于四周，色澤較淡、質(zhì)軟，在出血停止時(shí)易被忽視，因此須細(xì)致尋找。
⑸腹部腫塊探查的方法：探查的目的是在于明確腫塊的性質(zhì)和來源，腫塊與周圍臟器或組織的關(guān)系及能否被切除。在進(jìn)行局部探查之前，可根據(jù)需要作附近或有關(guān)部位的探查，避免把注意力一下集中于局部，而忽略四周的重要變化。惡性腫瘤要查明肝臟有無轉(zhuǎn)移，直腸前及腹膜有無轉(zhuǎn)移。發(fā)現(xiàn)已有多處轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤時(shí)，不應(yīng)再行局部深入的探查。
若包塊體積大，涉及范圍廣，一時(shí)無法查清來源、與有關(guān)臟器的關(guān)系及能否被切除，但可很快查明腫塊的活動(dòng)性、系囊性抑或?qū)嵸|(zhì)性；通過穿刺了解其實(shí)質(zhì)是硬（纖維組織為主）、是軟（漿液狀可由粗針吸出）；與周圍組織間有無一定間隙；腫塊本質(zhì)與四周血運(yùn)是否豐富；附近有否重要組織與之相連，如右上腹部的肝十二指腸韌帶，中上腹部的腸系膜上動(dòng)脈，中腹部的腹主動(dòng)脈及下腔靜脈，兩側(cè)的輸尿管，下腹部的髂動(dòng)脈。上述組織在探查中應(yīng)避免損傷。
查明上述情況后，可決定是否需要進(jìn)一步探查。進(jìn)一步探查要從無重要組織的邊緣部分開始，逐漸擴(kuò)大并接近深部及內(nèi)側(cè)。如遇下列情況，腫塊不能切除：腫塊包繞腹主動(dòng)脈或下腔靜脈，無法分離；包圍腸系膜上動(dòng)、靜脈，無法分離；包圍肝十二指腸韌帶或侵及肝門無法分離；腫塊大部分侵入周圍腹壁，沒有間隙可以分離。
探查遇到粗大管形組織時(shí)，要判明是不是血管。在不能認(rèn)清較大血管是否系供應(yīng)腫塊的血管時(shí)，要先用手指擠壓或無損傷鉗鉗夾暫時(shí)阻斷，以觀察有關(guān)腸道血運(yùn)或遠(yuǎn)端血運(yùn)，確無影響時(shí)再予切斷結(jié)扎為妥。
若腫塊侵及輸尿管或髂血管，在必要和具備下列條件時(shí)可考慮徹底切除：對側(cè)腎臟正常，輸尿管缺損部分能用腸管代替，有相等大小的人造血管可以代替髂動(dòng)脈。
在分離腫塊時(shí)，應(yīng)將最困難、最危險(xiǎn)、是沒有把握的部分留待最后處理。這樣，即使腫塊大部分已經(jīng)分離而最后發(fā)現(xiàn)不能切除時(shí)，也可中止手術(shù)，否則腫塊不能切除而重要組織又已被損傷，可使手術(shù)處于困難境地。
體積較大的腫塊，常常在探查分離過程中，逐漸認(rèn)清與周圍臟器或組織的關(guān)系，逐步明確切除的可能性。往往直到分離完畢，取下腫塊時(shí)，才明確包塊的來源。
有的腫塊在顯露后即能明確性質(zhì)，無需探查，如胰腺假性囊腫、肝囊腫、膽囊積水等，可根據(jù)病情，作必要的手術(shù)處理。
有時(shí)腫塊性質(zhì)已經(jīng)明確，四周也無粘連，仍需探查以決定能否切除，如肝癌要探查對側(cè)肝葉及各個(gè)肝門均為陰性時(shí)，方能切除。
⑹急性腸梗阻的探查須知：
1)剖開腹膜時(shí)，如見有少量草黃色清液，可因腸腔膨脹，淋巴及靜脈回流受阻所致；若腹腔內(nèi)有血性并帶臭味的液體，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的存在；若腹腔內(nèi)有氣體，并有糞便及蛔蟲，可判定腸壞死穿孔無疑。
剖腹后，尋找梗阻病變的部位，其標(biāo)志是：腸管膨脹越重、色澤改變愈明顯之處；膨脹及塌陷腸管的交界處。尋找時(shí)應(yīng)在切口周圍敷以溫鹽水紗布?jí)|后，輕輕將腸管逐段提出切口之外，向膨脹及變色越來越明顯處探查，直至找到主要病變所在。腸壁可由于炎癥而變脆，易被撕裂，故操作宜輕柔，不要強(qiáng)拉，對絞窄壞死的腸段更應(yīng)小心。當(dāng)病變主要部位固定于腹腔內(nèi)不能顯露或提出切口之外時(shí)，應(yīng)先將近端膨脹的腸段減壓，以利進(jìn)一步探查。因探查而提出于切口之外的腸段不宜過多，以免因腸內(nèi)液體量過大，牽拉系膜壓于切口邊緣，嚴(yán)重阻礙靜脈回流，腸壁可因此變?yōu)樽虾谏?。?yīng)快速作腸減壓術(shù)，吸出腸內(nèi)積液。
2)因粘連而引起梗阻時(shí)，要先分離粘連。分離粘連時(shí)應(yīng)用銳器，勿損傷腸管漿膜層，手指鈍性分離容易分破腸壁。
3)因扭轉(zhuǎn)、套迭而成團(tuán)的腸袢，最好用手捧出切口之外再行處理。切勿將變脆的腸壁撕裂。閉袢內(nèi)腸液若流入腹腔，?？裳杆佼a(chǎn)生嚴(yán)重休克。
4)發(fā)現(xiàn)系腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)迅速以相反方向予以復(fù)位，應(yīng)辨清方向及扭轉(zhuǎn)度數(shù)，以免加重扭轉(zhuǎn)或復(fù)位不徹底。
5)病變解除后，因腸段血運(yùn)暫時(shí)受阻而疑有壞死可能時(shí)，應(yīng)采用溫可卡因水濕紗布?jí)|多次包敷，腸系膜作普魯卡因封閉（腸系膜根部注射0.25%普魯卡因100～200ml）等方法，3～5分鐘后再觀察色澤的改變、蠕動(dòng)的恢復(fù)，以及供應(yīng)腸管的動(dòng)脈是否跳動(dòng)。除非恢復(fù)正常，若有可疑，即應(yīng)切除。
6)凡有結(jié)腸膨脹時(shí)，應(yīng)疑及結(jié)腸梗阻，可先觀察盲腸、橫結(jié)腸中段及乙狀結(jié)腸。病變應(yīng)在膨脹腸段與正常腸段之間。若在盲腸與橫結(jié)腸中段之間，要探查升結(jié)腸及肝曲橫結(jié)腸；在橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸之間時(shí)，要探查脾曲橫結(jié)腸及降結(jié)腸。
7)探查中除應(yīng)多考慮常見的梗阻病因外，也不應(yīng)忽視罕見病因，如膈疝嵌頓、腸管壁疝的嵌頓，以及各種內(nèi)疝的嵌頓等。
8)找到病變，見到病變遠(yuǎn)端正常腸段和膨脹腸段到病變處為止時(shí)，探查才可告終。
6.處理病變
⑴對于腹部損傷病人，查明損傷部位、范圍和程度后，即應(yīng)予以處置。脾破裂行脾縫合修補(bǔ)或切除；肝破裂行縫合修補(bǔ)、楔狀切除或半肝切除，如病人情況不允許作肝切除術(shù)而其他方法又不能止血時(shí)，可施行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；腸破裂行單純修補(bǔ)或切除術(shù)；嚴(yán)重結(jié)腸損傷則宜先行腸外置術(shù)。
⑵對于腹膜炎病人，消除炎癥來源是治療的主要方面。如闌尾炎、美克耳（Meckel）憩室炎應(yīng)盡量切除；膽囊炎、膽管炎應(yīng)行造瘺引流；胃腸穿孔應(yīng)行縫合修補(bǔ)或切除。如為原發(fā)性腹膜炎應(yīng)盡量吸出膿液，清拭腹腔，于下腹部放置香煙引流。
⑶上消化道出血，應(yīng)根據(jù)出血的原因，進(jìn)行縫扎或切除，以達(dá)止血的目的。
1)不能切除的潰瘍出血，單純縫扎不能保證不再出血，應(yīng)盡可能使?jié)冝鸪谖改c之外，并以周圍組織覆蓋潰瘍，再加胃大部切除術(shù)，以保證不再出血。
2)食管靜脈曲張破裂出血行胃底部血管結(jié)扎術(shù)，近期效果不肯定，應(yīng)加行脾切除術(shù)或胃橫斷術(shù)。
3)膽道出血行膽總管引流術(shù)以后沖洗止血，但效果不肯定。如膽囊內(nèi)有大量積血，應(yīng)在引流膽總管的同時(shí)切除膽囊，結(jié)扎肝動(dòng)脈。
4)賁門或高位小彎潰瘍出血，須作上端胃切除術(shù)，應(yīng)將腹部切口改為胸腹聯(lián)合切口，切開膈肌，切除病變，將胃提至胸腔內(nèi)，與食管下端吻合。
若探查陰性，而盲目行胃大部切除術(shù)是不足取的，因?yàn)楸頊\性潰瘍、出血性胃炎等病變常遍及全胃，切除部分胃體并不能制止出血。如病變不在切除范圍之內(nèi)，更起不到止血作用，盲目切除徒增病人不必要的負(fù)擔(dān)，促使原已危重的病情更加惡化。必要時(shí)可作迷走神經(jīng)切斷術(shù)加幽門成形術(shù)，再觀察療效。
⑷對于腹部腫塊的處理，實(shí)際上分離腫塊的過程，就是切除的過程。探查分離完畢，即可取下腫塊或切除已經(jīng)明確的病變，或明確腫塊不能切除而中止手術(shù)。
對于與腫塊相連的周圍組織，在探查分離過程中受損傷時(shí)，應(yīng)按能補(bǔ)則補(bǔ)，不能補(bǔ)則切除的原則進(jìn)行處理。如膽總管、輸尿管受損而不能端端吻合時(shí)，可用一段游離的腸段代替。如血管受損不能端端吻合時(shí)，可用人造血管代替。
⑸對腸梗阻病人應(yīng)根據(jù)發(fā)現(xiàn)的病因作相應(yīng)的處理，如粘連松解，套迭返納，扭轉(zhuǎn)復(fù)位，內(nèi)疝返納和修補(bǔ)，引起梗阻的腫瘤切除或明確的壞死腸段切除。
因多次手術(shù)所致嚴(yán)重廣泛粘連性腸梗阻，應(yīng)在分離粘連解除梗阻后，考慮行小腸折疊術(shù)。
因全小腸扭轉(zhuǎn)而全部小腸壞死是最難處理的。如確已壞死，只有切除才能暫時(shí)挽救生命，再根據(jù)存活的小段腸管作倒轉(zhuǎn)術(shù)、或人工括約肌手術(shù)。
為保證修補(bǔ)和切除吻合的腸管愈合良好，應(yīng)考慮腸管內(nèi)減壓，近上端的可將胃腸減壓管通過幽門，從上引到需要減壓的腸管內(nèi)；近下端的可由盲腸插入一胃腸減壓管，通過回盲瓣引到需要減壓的腸管內(nèi)，以保證局部不致膨脹而破裂成瘺。小腸內(nèi)所有蛔蟲，應(yīng)通過減壓處取出，或推擠到結(jié)腸內(nèi)，以防因蛔蟲活動(dòng)而鉆破吻合部位。
7.清潔腹腔 臟器損傷處理后，應(yīng)盡量將腹腔內(nèi)的積血、腸液、糞便、組織碎塊、異物等清除干凈，然后用等滲鹽水沖洗腹腔，直至沖洗鹽水澄清為止，并盡可能將水吸凈。沖洗時(shí)應(yīng)注意膈下、結(jié)腸旁溝及盆腔等處，勿使污液積存。腹腔污染不重者，可用鹽水沖洗腹腔。若腹腔已形成膿腫，或炎癥已經(jīng)局限，在膿液吸盡后不再用鹽水沖洗，以免將感染擴(kuò)散。
關(guān)于腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素問題，如果腹腔污染輕，或無空腔臟器損傷，可不必灌注抗生素。但若腹腔內(nèi)污染較重，或有空腔臟器損傷，尤其有結(jié)腸損傷時(shí)，腹腔內(nèi)手術(shù)結(jié)束后可用低濃度的抗生素溶液置入腹腔，如頭孢類或氨基糖甙類，溶于生理鹽水中灌入腹腔，或用1%甲硝唑溶液沖洗腹腔。
腹膜炎病人清除病原后，如病情允許，應(yīng)盡量做到吸盡膿液，清潔腹腔。腹腔沖洗及腹腔內(nèi)應(yīng)用抗生素問題，參照上述原則進(jìn)行。
8.腹腔引流 下列情況的腹部外傷病人，必須放置腹腔引流：①肝臟損傷；②脾切除術(shù)后；③膽道損傷；④空腔臟器傷，尤其是腹膜外空腔臟器破裂；⑤傷處滲血不止；⑥縫合處愈合可能不良，或有可能形成瘺者。
對腹膜炎病人，手術(shù)后大多數(shù)需行腹腔引流，其適應(yīng)證是：①無法切除的炎癥性病灶，如闌尾穿孔未能切除者；②病灶已經(jīng)切除，但因周圍組織有明顯炎癥改變，縫合不牢，可能漏液者；③腹膜后有感染者（包括切開胰或十二指腸者）；④腹膜內(nèi)已有限局性膿腫形成者；⑤胃腸道吻合而吻合口疑有滲漏可能者。
較大而與周圍有粘連的腫塊切除后，該部也應(yīng)放置引流為妥。
引流條可根據(jù)損傷的器官、腹腔流出液體性質(zhì)和污染的程度而定。對有可能形成大量消化液排出的膽汁瘺、小腸瘺、胰瘺，可在膈下、肝下或盆腔放置雙套管持續(xù)吸引，或用較大口徑的軟膠管作引流；對傷口滲血、污染較少、病源已作處理的腹膜炎，可用香煙引流。
引流條應(yīng)在腹壁另戳創(chuàng)口引出，不宜通過原傷口或探查切口引出。
引流口要足夠大，引流條要用縫線固定于腹壁上，或用安全針固定，以免脫出或滑入腹腔內(nèi)。
9.切口縫合 一般均應(yīng)一期縫合切口。切口有輕度污染者可用生理鹽水沖洗干凈后縫合。切口污染較重者，創(chuàng)口沖洗后于腹膜外或皮下，或兩處均置膠皮片引流，再縫合切口。
對貧血、低蛋白血癥、腹內(nèi)有感染的、年老、危重病人，估計(jì)術(shù)后愈合不良者，可加作腹膜外切口減張縫合，以免術(shù)后傷口裂口。
［術(shù)中注意事項(xiàng)及異常情況的處理］
1.腹部外傷合并休克，疑有腹腔內(nèi)較大出血時(shí)，要立即剖腹探查，腹內(nèi)大出血，剖腹后如有大量血液涌出，血壓必趨更降。此時(shí)，應(yīng)加速輸血，清除積血，判明出血點(diǎn)，壓迫止血。迅速、準(zhǔn)確的止血，是搶救的關(guān)鍵。在控制出血中，顯露很重要，必要時(shí)迅速擴(kuò)大切口，分離周圍組織；對小出血點(diǎn)不要求逐一鉗夾結(jié)扎，可留待以后處理。應(yīng)首先抓住控制主要出血部位。止血關(guān)鍵在于看清出血部位及出血速度。應(yīng)用吸引器吸引，用大紗布?jí)|拭，很快清除積血，看清出血點(diǎn)，正確止血。
在探查空腔臟器外傷性穿孔時(shí)，要仔細(xì)全面，切勿遺漏，否則會(huì)導(dǎo)致全盤失敗。局部負(fù)壓引流，對防止術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。
2.對急性腹膜炎病人，切口選擇要適當(dāng)，否則會(huì)造成探查困難。剖腹后，應(yīng)迅速找出病變部位，不宜忽上忽下，徒使感染擴(kuò)散。腹腔內(nèi)的膿液不但影響腸管蠕動(dòng)的恢復(fù)，而且被吸收后將加重全身中毒，同時(shí)也易形成殘余膿腫及術(shù)后粘連等并發(fā)癥，故在術(shù)中應(yīng)盡量吸凈。腹腔內(nèi)異物如食物殘?jiān)?、蛔蟲等更應(yīng)除去。至于腹腔內(nèi)是否用生理鹽水沖洗，要根據(jù)不同情況處理。如膿液廣泛存在于腹腔內(nèi)，可給予沖洗，然后吸凈沖洗液，尤應(yīng)注意兩側(cè)膈下間隙、兩側(cè)髂窩最低處、和直腸膀胱陷凹及腸間，勿使液體殘留。如膿液局限于腹腔某部位，則忌用生理鹽水沖洗，以免使感染擴(kuò)散。
3.上消化道出血病人，術(shù)前短期非手術(shù)治療可使病情穩(wěn)定，有利于探查手術(shù)；倉促手術(shù)，可使手術(shù)因病情惡化而被迫中止。探查時(shí)要有序、仔細(xì)和耐心，越是困難越要鎮(zhèn)定，才能不遺漏病變，達(dá)到手術(shù)止血的目的。若發(fā)現(xiàn)病變而未見出血，可輕輕撥除凝血塊，以觀察出血情況。在撥除凝血塊后，經(jīng)常有大量出血，應(yīng)即以手指壓迫出血點(diǎn)，迅速縫扎出血。同時(shí)加快輸血，并考慮是否需要其他輔助手術(shù)。切忌盲目進(jìn)行切除手術(shù)，尤其在探查不徹底時(shí)常會(huì)有害無益。如全部探查均為陰性，不要立即結(jié)束手術(shù)，應(yīng)快速輸血提高血壓，稍加等待，以觀察血壓提高后是否重見出血。
4.腹部腫塊探查分離前，要估計(jì)腫塊能否切除，腹腔余地有無轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。分離腫塊時(shí)一定要先外側(cè)后內(nèi)側(cè)，先易后難，在適當(dāng)?shù)拈g隙內(nèi)進(jìn)行，容易而較少出血。在離斷任何組織時(shí)，一定要辨認(rèn)是何組織，切忌盲目切斷，而損傷其間可能包有的重要內(nèi)容。特別要注意管形組織，特別是較大的管形組織。沒有把握時(shí)不要切斷大血管，以致造成不可挽回的損傷。對腫塊性質(zhì)不明者，可先行穿刺，除外血管瘤，以免分離切除造成危險(xiǎn)。探查越近內(nèi)側(cè)越要細(xì)致，不求快，求安全。在分離到最后，發(fā)現(xiàn)與腹主動(dòng)脈等重要組織無法分離時(shí)，寧可先留下部分腫塊組織，也不要損傷重要組織，待取出腫塊細(xì)致檢查后，再考慮如何處理。
5.急性腸梗阻探查手術(shù)的注意事項(xiàng)，將于各類腸梗阻中分述。
［術(shù)后處理］
1.體位 腰麻、硬膜外麻醉者平臥6小時(shí)，全麻者待病人蘇醒、血壓平穩(wěn)后可改半坐位，使炎癥滲液集聚于盆腔內(nèi)。因盆腔腹膜的吸收力較上腹部為差，可減輕中毒反應(yīng)，一旦盆腔形成膿腫，也易作切開引流。同時(shí)，半坐位也能減輕腹脹對呼吸、循環(huán)的影響。
2.嚴(yán)密觀察體溫、脈搏及呼吸，積極防治休克。
3.禁食、胃腸減壓、記液體出入量 禁食期間，應(yīng)靜脈輸液，恢復(fù)和維持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。胃腸減壓至腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排為止。拔除胃管后，可開始進(jìn)流質(zhì)，逐漸改為半流質(zhì)和普食。
4.盡早解除腹脹 輕輕按摩腹部；針刺足三里、上脘、中脘、天樞、合谷等穴，有助于防治腹脹、腸麻痹。應(yīng)用中藥胃腸復(fù)元湯（生黃芪15g 太子參10g 蘇梗10g 桃仁10g 枳殼10g 大黃15g 炒萊菔子20g 廣木香10g 赤芍15g 蒲公英30g）1/4劑水煎液經(jīng)胃管注入，每日～4次，連續(xù)3日，每日排便超過3次后減量或停藥。如上述處理后腹脹不能緩解，可行肛管排氣或低壓灌腸。術(shù)中如未涉及胃腸道，可及早應(yīng)用新斯的明0.5～1mg，作兩側(cè)足三里穴位封閉，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。
5.運(yùn)用抗生素 最好根據(jù)腹腔滲液培養(yǎng)出的病源菌，及對藥物的敏感度選用抗生素，以控制感染。一般可使用青霉素加鏈霉素或氯霉素，或慶大霉素，同時(shí)應(yīng)用甲硝噠唑。
6.腹腔引流管接引流袋或消毒瓶，記引流量。及時(shí)更換敷料，保持引流通暢，每日轉(zhuǎn)動(dòng)香煙引流條，向外拔出少許，一般不超過4～5日后完成拔除。
7.術(shù)后勤翻身，鼓勵(lì)早活動(dòng)，以預(yù)防腸粘連形成；同時(shí)囑病人經(jīng)常活動(dòng)下肢，以防深靜脈血栓形成。
8.密切注意可能發(fā)生的并發(fā)癥，如肺炎、肺不張，腹腔內(nèi)出血、瘺、梗阻、感染等，一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)處理。
9.切口如發(fā)生感染，必要時(shí)應(yīng)及早引流。
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