邊緣型人格障礙
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英文稱為borderline personality disorder,一種較嚴(yán)重的人格障礙，介于神經(jīng)癥和精神病之間的臨界狀態(tài)，以反復(fù)無(wú)常的心境和不穩(wěn)定的行為為主要特征。1938年A.斯特恩在治療精神分裂癥時(shí)第一次采用“邊緣性”這個(gè)術(shù)語(yǔ)。根據(jù)美國(guó)精神醫(yī)學(xué)會(huì)出版的《心理障礙的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM）中提出的邊緣性人格障礙至少需具備下述8種中的5種特征：
1）有沖動(dòng)性地引起自我傷害的可能，如揮霍金錢，賭博或者自傷身體；
2）人際關(guān)系不穩(wěn)定或過(guò)于緊張，貶低別人，為一己之私經(jīng)常利用別人；
3）不適當(dāng)?shù)谋┡蛉狈?duì)憤怒的控制；
4）身份識(shí)別障礙，表現(xiàn)為對(duì)性別認(rèn)同，自我認(rèn)同，選擇職業(yè)等變化無(wú)常；
5）情感不穩(wěn)定，如突然抑郁焦慮，激惹數(shù)小時(shí)或數(shù)日，隨后又轉(zhuǎn)為正常；
6）不能忍受孤獨(dú)，孤獨(dú)時(shí)即感到抑郁；
7）自傷身體行為，如自我毀形，屢次發(fā)生事故或毆斗；
8）長(zhǎng)期感到空虛和厭倦
測(cè)試是否換上BPD
下面的心理測(cè)試可以幫助評(píng)測(cè)你是否有某些可能導(dǎo)致BPD的因素。誠(chéng)實(shí)地回答以下問題，就能幫你判斷是否需要咨詢心理專家。
1.我經(jīng)常因?yàn)楦改?愛人、兒女、朋友)的言行，覺得自己被拋棄了。
2.努力不被其他人拋棄，甚至不惜瘋狂(如哭鬧、自虐等)。
3.剛開始認(rèn)識(shí)的朋友都很單純，日子久了卻覺得他們無(wú)法接受我。
4.經(jīng)常感到無(wú)法忍受的孤獨(dú)。
5.情緒極易波動(dòng)，穩(wěn)定的情緒不會(huì)持續(xù)幾小時(shí)。
6.無(wú)法控制暴怒情緒，容易與人產(chǎn)生口角或肢體沖突。
7.一再用自殘行為來(lái)獲取解脫或快感。
8.經(jīng)常以自殺的姿態(tài)威脅或要求幫助。
9.自我形象、性別取向、長(zhǎng)期目標(biāo)或職業(yè)選擇、喜好交往的朋友類型、價(jià)值偏好中至少有兩項(xiàng)定義不明確。
10.長(zhǎng)期感到空虛和無(wú)聊。
11.自卑，經(jīng)常感到失望、無(wú)助和無(wú)力。
12.對(duì)新事物往往是抗拒的，悲觀的。
13.固執(zhí)。
14.目中無(wú)人。
15.與權(quán)威人物交往困難。
16.對(duì)批評(píng)過(guò)度敏感，容易感到被輕視和忽略。
17.有討好別人的歷史。
18.自責(zé)。
19.過(guò)度警惕，對(duì)周邊不安全因素過(guò)度敏感。
20.易發(fā)生無(wú)理由的恐懼和迷惑。
評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：
以上20個(gè)題目，1～10題為邊緣型人格障礙的總體特征；
11～15題為任性型邊緣型人格障礙的亞型特征；
16～20題為自我毀滅型邊緣型人格障礙的亞型特征。
如果你對(duì)某一項(xiàng)回答“是”，你應(yīng)該為自己擔(dān)心了。如果回答中有兩個(gè)“是”，建議立即咨詢心理專家。
臨床表現(xiàn)和診斷
邊緣人格障礙是精神科常見人格障礙，主要以情緒、人際關(guān)系、自我形象的不穩(wěn)定，并且伴隨多種沖動(dòng)行為為特征，是一種復(fù)雜又嚴(yán)重的精神障礙。邊緣人格障礙的典型特征有學(xué)者描述便是“穩(wěn)定的不穩(wěn)定”，往往表現(xiàn)為治療上的不依從，治療難度很大。
邊緣人格障礙的診斷實(shí)體開始進(jìn)入精神科診斷，是1948年的DSM-I，當(dāng)時(shí)的名稱叫做“情緒不穩(wěn)定型人格障礙”（Emotionally Unstable personality disorder）,在1968年的DSM-II中取消，因?yàn)樗c當(dāng)時(shí)的另外一個(gè)診斷，循環(huán)型人格障礙有很大重疊。1980年DSM-III出臺(tái)，一直到現(xiàn)在的DSM-IV-TR邊緣人格障礙的診斷一直保留，取代了循環(huán)型人格障礙。
邊緣人格障礙的這個(gè)疾患從發(fā)現(xiàn)到確定為臨床診斷名有一段很長(zhǎng)的歷史。最早可以追溯到1801年的Pinel的觀察，他發(fā)現(xiàn)有些精神病患者仍然保持著理性。1837年，Prichard提出其實(shí)人們認(rèn)為的很多“無(wú)理由的瘋癲”的人其實(shí)是有精神疾患，只不過(guò)這種精神疾患主要以情緒、習(xí)慣、氣質(zhì)的不同體現(xiàn)出來(lái)。他們觀察到的很多患者其實(shí)就是今天所說(shuō)的邊緣人格障礙者。1890年，美國(guó)人Rosse第一次使用“邊緣”這個(gè)詞來(lái)形容介于神經(jīng)癥和精神病之間的一組患者。1907年，Kraepelin描述了邊緣狀態(tài)，并認(rèn)為這種情況和體質(zhì)性的病態(tài)人格性低劣有關(guān)。1909-1919年，Pelman和Clark也分別討論了邊緣心理狀態(tài)，邊緣性神經(jīng)癥和精神病的關(guān)系。1921年，Kraepelin提出，邊緣類型是一個(gè)廣闊的但無(wú)一定標(biāo)志的領(lǐng)域，這一狀態(tài)介于瘋癲和正常人的各種離奇表現(xiàn)之間。1928年，Reich 強(qiáng)調(diào)，性格障礙，尤其是有沖動(dòng)性格的人，都是邊緣患者。1930年，Partridge 研究了“體質(zhì)性病態(tài)人格低劣”中的社會(huì)病態(tài)人格（sociopathic personality ）并提出排除這個(gè)診斷。同年，美國(guó)人Oberndorf注意到美國(guó)很多精神病學(xué)家在使用精神分析理論研究治療邊緣精神病的患者，而這種傾向其實(shí)是和當(dāng)時(shí)的國(guó)際主流不一樣的。1938-1957年，精神分析家Stern研究治療了很多“邊緣”患者，并且開始初步描述、總結(jié)了邊緣人格的癥狀。1942年，精神分析師Deutsch 描述了“好像”人格（ as-if personality ），其實(shí)便是今日所言的邊緣人格。1949年，Hoch and Polatin 用“假性神經(jīng)癥性精神分裂癥”來(lái)描述一組患者，后Schmideberg 把他們命名為“邊緣”者。
1954年，Knight結(jié)合精神分析自我心理學(xué)和客體關(guān)系的理論來(lái)描述、分析、治療邊緣患者。1955年，Glover也提出，性格障礙是一種邊緣狀態(tài)。這個(gè)時(shí)期，美國(guó)的精神病學(xué)家已經(jīng)走在全世界研究邊緣患者的前沿，而且他們主要是接受精神分析的觀點(diǎn)來(lái)研究這些案例。從50年代末一直到70年代中期，對(duì)邊緣狀態(tài)的研究開始大規(guī)模展開，積累了很多的案例。精神分析師Kernberg總結(jié)了精神分析界的研究結(jié)果，提出了“邊緣人格結(jié)構(gòu)” (borderline personality organization)術(shù)語(yǔ)，并且理清了其診斷要點(diǎn)。Gunderson等人把精神分析界的這些描述性案例經(jīng)驗(yàn)工作進(jìn)一步整理，變成了可操作的定義。DSM-III的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本上就是按照他們的工作框架來(lái)進(jìn)行的。[17，18]
進(jìn)入上個(gè)世紀(jì)80年代后至今，是邊緣人格障礙的研究迅猛發(fā)展的時(shí)期。有關(guān)邊緣人格障礙的流行病學(xué)、病因?qū)W、診斷學(xué)、治療學(xué)等各方面的研究層出不窮，成為國(guó)際精神病學(xué)界的主流研究課題之一,和精神分裂癥、心境障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等研究齊頭并進(jìn)。
邊緣人格障礙者的臨床表現(xiàn)主要有以下幾方面的癥狀。
第一，紊亂自我身份認(rèn)同（Self-identity）。缺乏自我目標(biāo)和自我價(jià)值感，低自尊，對(duì)諸如“我是誰(shuí)?”、“我是怎么樣的人?”、“我要到哪里去?”這樣的問題缺乏思考和答案。這種自我身份認(rèn)同的紊亂往往開始與青春期，而邊緣人格障礙患者顯然出現(xiàn)了自我身份認(rèn)同的滯后，長(zhǎng)期停留在混亂的階段，其自我意象不連續(xù)一致且互相矛盾。這反映為他們生活中的各種矛盾和沖突。
第二，不穩(wěn)定的、快速變化的心境?；颊咄袕?qiáng)烈的焦慮情緒，很容易憤怒、悲哀、羞恥感、驚慌、恐懼和興奮感和全能感之間搖擺不定。往往會(huì)被長(zhǎng)期的、慢性的、彌漫的空虛感和孤獨(dú)感包圍。心境狀態(tài)有快速多變的特點(diǎn)。特別在遭遇到應(yīng)激性事件時(shí)，患者極易出現(xiàn)短暫發(fā)作性的緊張焦慮、易激惹、驚恐、絕望和憤怒。但是其情緒往往缺乏抑郁癥所特有的持久悲哀、內(nèi)疚感和感染力，也沒有生物學(xué)特征性癥狀如早醒、體重減輕等。
第三，顯著的分離焦慮。他們被形容成“手拿臍帶走進(jìn)生活，時(shí)刻在找地方接上去”。非常害怕孤獨(dú)和被人拋棄。對(duì)拋棄、分離異常敏感，千方百計(jì)地避免分離情景，如乞求甚至自殺威脅。對(duì)孤獨(dú)非常害怕，缺乏自我安慰能力，往往需要通過(guò)各種刺激性行為和物質(zhì)如飲酒，濫交、吸毒等來(lái)排遣空虛孤獨(dú)感。
第四，沖突的親密關(guān)系。他們?cè)谟H密關(guān)系中會(huì)在兩個(gè)極端間擺動(dòng)。一方面非常依賴對(duì)方，一方面又總是和親近的人爭(zhēng)吵。一會(huì)覺得對(duì)方天下第一，一會(huì)又把對(duì)方說(shuō)的一錢不值。反復(fù)的關(guān)系破裂，人際關(guān)系中沖突不斷。和他們相處的人經(jīng)常會(huì)感覺很累，但是又無(wú)法抽身而出。
第五，沖動(dòng)性（impulsivity）。常見的沖動(dòng)行為有酗酒、大肆揮霍、賭博、偷竊、藥物濫用、貪食、淫亂等。50% ～70% 的患者有過(guò)沖動(dòng)性的自毀、自殺行為，8 ～10%的患者自殺成功。是一種高自殺率的疾病。突發(fā)性的暴怒、毀物、斗毆、罵人也是常見的沖動(dòng)行為。
第六，應(yīng)激性的精神病性癥狀。在應(yīng)激情況下，容易出現(xiàn)人格解體（depersonalization），牽連觀念，如短暫的或情景性的、似乎有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)的錯(cuò)覺或幻覺等，一般來(lái)說(shuō)這些癥狀
比較輕微，歷時(shí)短暫，精神壓力解除后能很快緩解，抗精神病藥物也有效。
針對(duì)邊緣人格障礙的最具有權(quán)威性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是DSM-IV（美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版）。這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)首先是起源于1967年時(shí)，在精神分析師Stern 和Knight 的工作基礎(chǔ)上, Kernberg 提出了邊緣人格結(jié)構(gòu)（borderline personality organization ，BPO) 的概念。邊緣人格結(jié)構(gòu)包括了多種的嚴(yán)重人格障礙，這些人格障礙的共有特點(diǎn)是：1）身份認(rèn)同彌散 （identity diffusion）; 2) 原始防御機(jī)制，如分裂、理想化、否認(rèn)、投射、付諸行動(dòng)和投射認(rèn)同； 3)現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰σ话銇?lái)說(shuō)是好的，但是很難承受變動(dòng)和失敗。
在這個(gè)基礎(chǔ)上，1975年，Gunderson & Singer 回顧了以往有關(guān)邊緣人格的臨床觀察的研究，并提出了幾個(gè)描述性的標(biāo)準(zhǔn)，包括情緒煩躁，沖動(dòng)行為，人際關(guān)系不佳，精神病樣的認(rèn)知，社會(huì)不適應(yīng)。并發(fā)展了一個(gè)半結(jié)構(gòu)性的研究工具 DIB（the Diagnostic Interview for Borderlines ）。1978年，Gunderson & Kolb等利用DIB對(duì)33例邊緣人格患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究，確定了7條診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1979年，Spitzer, Kernberg, Grinker等人又進(jìn)一步進(jìn)行了大樣本的研究，確定了BPD的八條診斷標(biāo)準(zhǔn)，供1980年的DSM-III使用。到了1994年，對(duì)DSM-III的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了300多項(xiàng)研究，終于確定了現(xiàn)在的邊緣人格障礙BPD的九條診斷標(biāo)準(zhǔn)。（見表3）[19]
表3.DSM-IV-TR邊緣性人格障礙診斷的癥狀標(biāo)準(zhǔn)
一種表現(xiàn)為人際關(guān)系、自我形象和情感的不穩(wěn)定，同時(shí)有明顯沖動(dòng)性的行為模式，開始于成年早期，出現(xiàn)在各種情境中，至少有下述5 項(xiàng)：
1.瘋狂地努力以避免真正或想象中的被拋棄(不包括第5項(xiàng)中的自殺或自傷).
2.一種不穩(wěn)定且緊張的人際關(guān)系模式，其特征為在理想化和貶低這兩個(gè)極端之間變化。
3.身份(認(rèn)同)的紊亂：自我形象或自我意識(shí)出現(xiàn)明顯的、持續(xù)的不穩(wěn)定.(注：不包括正常的青春期時(shí)的不確定性)
4.至少在兩個(gè)對(duì)自己有潛在損害的方面有沖動(dòng)性 (例如：花錢、性、物質(zhì)濫用、魯莽駕駛、暴食)。(不包括第5項(xiàng)中的自殺或自傷行為)
5.反復(fù)的自殺行為、自殺姿態(tài)或自殺威脅，或者是自傷行為。
6.明顯的心境反應(yīng)引起情感不穩(wěn)定 (例如：嚴(yán)重的發(fā)作性的煩躁不安、易激惹，或焦慮，通常持續(xù)幾個(gè)小時(shí)且很少超過(guò)幾天)。
7.長(zhǎng)期的空虛感
8.不恰當(dāng)?shù)膹?qiáng)烈的憤怒，或難以控制憤怒 (如： 頻繁地發(fā)脾氣，不斷地生氣，反復(fù)地打架)
9.短暫的、與應(yīng)激相關(guān)的偏執(zhí)觀念或嚴(yán)重的分離性癥狀。
由于研究和確診邊緣人格障礙的診斷工具有很多，除了上述的DIB外，還有DIPDIV（Diagnostic Interview for DSM-IV Personality Disorders ）， IPDE（the International Personality Disorder Examination），SIDP-IV （the Structured Interview for DSM-IV Personality), PDI-IV（the Personality Disorder Interview – IV), SCID-II（Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders)等。其中臨床研究運(yùn)用最廣泛的自然是SCID-II和DIB-R,這兩個(gè)工具度已經(jīng)有中文譯本。而且前者作了信、效度檢驗(yàn)。
邊緣人格障礙的患病率美國(guó)的流行病學(xué)調(diào)查是1-2％，也有高達(dá)8%的調(diào)查。在精神科中占門診病人的10％，在住院病人中占20-25%；女性多于男性，男女患病比例為1：3，約70%為女性，30%為男性 。診斷人格障礙者中，其構(gòu)成比是3O ～60%。[20]約有10%的患者會(huì)自殺死亡，這個(gè)比例是一般人群的50倍。對(duì)社區(qū)人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)， BPD在9-19歲的人群中患病率高達(dá)11%，在11-21歲的人群中也有7.8% ，也是女孩多于男孩。[21，22]而挪威的流行病學(xué)調(diào)查顯示邊緣人格障礙在成人中的患病率的是0.7%。[23]
邊緣人格障礙的共病率是極其突出的。有關(guān)其共病率以及其他流行病學(xué)研究結(jié)果請(qǐng)參見本文其他章節(jié)。
病因和病理
有關(guān)邊緣人格障礙的病因和病理，一直是眾說(shuō)紛紜，研究結(jié)果主要集中在以下幾個(gè)方面。
一，遺傳
一直都有學(xué)者假設(shè)邊緣人格障礙和遺傳有密切的關(guān)系。但是有關(guān)其遺傳的研究卻是非常罕見。有9項(xiàng)研究都發(fā)現(xiàn)，邊緣人格障礙的親屬，尤其是一級(jí)親屬中，也有很高的此病的患病率，但是遺憾的是，其中只有兩項(xiàng)是經(jīng)得起統(tǒng)計(jì)學(xué)的推敲的。[24，25]
Torgerson（1984.2000）等的做了一些有關(guān)邊緣人格障礙的同卵雙生子和異卵雙生子的研究，早期的小樣本研究的發(fā)現(xiàn)是環(huán)境對(duì)邊緣人格形成的作用大于遺傳，但是2000年的大樣本的研究卻得出了另外的結(jié)果，遺傳效應(yīng)值接近0 .70，而一般的家庭環(huán)境的影響很小。[26.27]
使用腦影像技術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，邊緣人格障礙者的腦部結(jié)構(gòu)有改變。有的發(fā)現(xiàn)額葉的體積縮?。↙yoo ，1998），有的發(fā)現(xiàn)海馬和杏仁核體積縮小，（Driessen ，2000；Bremner JD，1997，Christian G，Schmahl，2003)
功能性腦成像的研究結(jié)果也是多方面的。Herpertz SC 等(2001)發(fā)現(xiàn)邊緣人格患者的有杏仁核和梭狀回、前扣帶回活動(dòng)活動(dòng)增強(qiáng)。Nelson H. Donegan(2003)也發(fā)現(xiàn)也邊緣人格患者的左側(cè)的杏仁核體活動(dòng)顯著增強(qiáng)。
Tebartz van Elst L(2001)發(fā)現(xiàn)邊緣人格障礙者前額葉背外測(cè)皮質(zhì)區(qū)和左側(cè)紋狀體的神經(jīng)功能受損。Soloff等(2003) 的發(fā)現(xiàn)，邊緣人格障礙者的額葉眶回中部皮質(zhì)、前額葉背外測(cè)區(qū)皮質(zhì)和前額葉眶部皮質(zhì)處于低代謝狀態(tài)。
Soloff PH等(2000) 、Siever 等（1999）研究前額葉的低代謝狀態(tài)與5-羥色胺的功能減弱有關(guān)。
數(shù)量眾多的神經(jīng)生化研究中的來(lái)說(shuō)是支持Leyton等(2001)的觀點(diǎn)，即大腦皮質(zhì)通路中5-羥色胺合成能力的下降可能導(dǎo)致了邊緣人格障礙者的沖動(dòng)性增加。
總的來(lái)說(shuō)，神經(jīng)生物學(xué)界的假設(shè)是創(chuàng)傷性經(jīng)歷、親子關(guān)系互動(dòng)失調(diào)等早年的應(yīng)激條件都可導(dǎo)致正處于大腦發(fā)育關(guān)鍵期的兒童的與情緒調(diào)節(jié)有關(guān)的神經(jīng)功能的損傷。長(zhǎng)期應(yīng)激使糖皮質(zhì)激素水平增高，大腦產(chǎn)生的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少，神經(jīng)遞質(zhì)被抑制，從而造成海馬、杏仁核體積改變，5-羥色胺的含量下降。而改變了的大腦功能和結(jié)構(gòu)又會(huì)使個(gè)體對(duì)邊緣人格障礙的易感性增高。[28]
但是上述理論假設(shè)存在一個(gè)問題，也就是，這種理論模型其實(shí)和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的理論模型大同小異，也就是說(shuō)，這種理論究竟是解釋了邊緣人格障礙的發(fā)病機(jī)制還是邊緣性人格障礙經(jīng)常合并的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的病理學(xué)？以及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和邊緣人格障礙的關(guān)系也是一個(gè)值得探討的問題。
有關(guān)邊緣人格障礙的心理病理學(xué)假說(shuō)很多，如果拋開學(xué)派之間術(shù)語(yǔ)差別的話，總的來(lái)說(shuō)，有以下兩大方面的心理病理學(xué)假設(shè)：
1）缺陷-沖突模式。這主要是精神分析者提出來(lái)的。這種觀點(diǎn)認(rèn)為邊緣人格障礙者的心理病理來(lái)自于早期——尤其是嬰兒與照育者分離時(shí)期——的很多外在環(huán)境的不足。如照育者不恰當(dāng)?shù)膽土P，用嬰兒滿足自己的愿望而不是成人去滿足嬰兒，家庭創(chuàng)傷事件，母親的精神病理性等等，這樣不合格的環(huán)境容易引起嬰兒的自我發(fā)展的缺陷或者異常發(fā)展。這樣的自我缺陷的孩子會(huì)遇到很多的沖突，尤其是分離情景下對(duì)客體既依賴又恐懼的沖突。反映為兒童瓦解性的依附關(guān)系或焦慮/沖突亞型的依附關(guān)系，以及對(duì)過(guò)渡客體關(guān)系（Transitional Object Relatedness）的依賴。為了適應(yīng)這些心理困難，孩子會(huì)使用原始防御機(jī)制（分裂、投射認(rèn)同、等）來(lái)適應(yīng)生活。而這些防御機(jī)制又進(jìn)一步強(qiáng)化的邊緣病理性。這樣的孩子很少能夠渡過(guò)青春期的心理危機(jī)。從而成年后成長(zhǎng)為邊緣人格障礙患者。[29，30]
已經(jīng)有很多的研究證明上述假設(shè)，如已經(jīng)有7項(xiàng)研究證明，邊緣人格障礙者具有極為不安全的依附關(guān)系。 一些使用了洛夏測(cè)驗(yàn)的心理學(xué)研究也證實(shí)了邊緣人格障礙者出現(xiàn)了口欲期的退行特質(zhì)。Perry and Cooper (1986)發(fā)現(xiàn)，和反社會(huì)人格障礙及雙相II型患者比較起來(lái)，分裂和投射認(rèn)同和BPD患者的相關(guān)性更高。防御機(jī)制量表(DSQ)的發(fā)明者Bond的研究也證明（Bond et al ，1994) 邊緣人格障礙者和其他精神病患者相比較起來(lái)，更多使用分裂和付諸行動(dòng)，而較少使用克制，升華，幽默等防御。[31-34]
2）認(rèn)知-圖式偏差
認(rèn)知學(xué)派同樣承認(rèn)比邊緣人格患者的童年早期存在創(chuàng)傷性環(huán)境。但是認(rèn)知學(xué)派的學(xué)者們傾向于認(rèn)為，并不是應(yīng)激事件本身引起了邊緣人格障礙。而是創(chuàng)傷事件發(fā)生后，孩子處理它方式、個(gè)體氣質(zhì)、年齡、情境、孩子幼稚應(yīng)對(duì)方式對(duì)照育者負(fù)性反應(yīng)的強(qiáng)化等多種因素共同決定了邊緣病理性，而邊緣病理性集中體現(xiàn)在患者的核心圖式和核心認(rèn)知。邊緣人格障礙者的典型認(rèn)知偏差是災(zāi)難化和兩分思維（dichotomous thinking），其核心信念有三大主題：第一，世界是惡毒的，我的生命是危險(xiǎn)的；第二，我就像一個(gè)小孩子，我是無(wú)力的、脆弱的；第三，我是被人遺忘的，我天生就是沒有人要的。而邊緣人格障礙者存在著五個(gè)核心圖式：被拋棄的孩子，憤怒/沖動(dòng)的孩子，懲罰性父母，分離保護(hù)者，健康成人。 [35-，36]
總的來(lái)說(shuō)，邊緣人格障礙的病因和病理尚不清楚，現(xiàn)有的假設(shè)往往缺乏嚴(yán)格的證據(jù)，而且假設(shè)缺乏特異性。比如說(shuō)心理病理學(xué)的理論假設(shè)不僅僅可以用來(lái)解釋邊緣人格障礙，而是可以用來(lái)解釋絕大部分的人格障礙。
治療
目前邊緣人格障礙的治療模式以藥物治療和心理治療為主。由于目前還沒有開發(fā)出全面有效，針對(duì)性高的治療邊緣人格障礙的藥物，故心理治療受到了精神病學(xué)界的廣泛關(guān)注。
一，心理治療
目前針對(duì)邊緣人格障礙的心理治療模型有十幾種。其中唯一得到最多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的是辯證行為治療（Dialectic behavior therapy , DBT）。雖然對(duì)辯證行為治療的RCT(隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn))仍然存在著流行病學(xué)方法上的不足，但是目前仍然按照循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，仍然是邊緣人格障礙的首選療法。
另外一個(gè)有RCT試驗(yàn)支持其療效的療法是Bateman和Fonagy的部分住院治療，這是一個(gè)綜合系統(tǒng)的治療體系，類似于DBT，其核心的個(gè)別治療是動(dòng)力學(xué)傾向的，被稱為精神基礎(chǔ)治療（mentalization-based therapy, MBT）。但是MBT目前只有一個(gè)RCT研究支持其療效。
貝克認(rèn)知療法，圖式療法（Schema therapy）, Stevenson and Meares 的現(xiàn)代自體心理學(xué)療法都做了臨床試驗(yàn)，證明其有效，但是都不符合RCT的要求。
移情焦點(diǎn)治療（Transference-focused psychotherapy, TFP）正在做RCT,預(yù)試驗(yàn)的療效不錯(cuò)，正式的RCT報(bào)告尚未發(fā)表。
有兩項(xiàng)研究結(jié)果證明了集體治療對(duì)邊緣人格障礙者的療效。但是，這兩項(xiàng)研究的對(duì)照組設(shè)置都存在問題。
其他臨床上常有的心理治療技術(shù)如關(guān)系管理心理治療，社會(huì)行為結(jié)構(gòu)化評(píng)估，自我管理治療、Gunderson的家庭心理教育等都缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。[37]
Perrry等總結(jié)了對(duì)人格障礙的各種治療方法的療效，并使用了薈萃分析，結(jié)果是心理治療的確對(duì)人格障礙有效。但是這個(gè)薈萃分析中的很多研究都不是RCT.[38]
二，藥物治療
藥物治療的研究仍然存在著同樣的問題：缺乏有質(zhì)量的RCT研究。主要是傳統(tǒng)的“臨床研究”。有三項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)奧蘭雜平（olanzapine ）對(duì)邊緣人格的沖動(dòng)性有效果。Coccaro(1997)和Thomas(2002)的研究顯示，5一羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)如氟西汀、舍曲林控制情緒障礙和沖動(dòng)行為有效，如迅速變幻的情緒、憤怒、沖動(dòng)性攻擊和自傷。用量與治療抑郁障礙的劑量相當(dāng)。但是過(guò)高劑量的SSRI相反會(huì)增加患者的自傷行為。單胺氧化酶抑制劑(MAOI)也用來(lái)控制情緒癥狀、敵意和由情緒不穩(wěn)引起的沖動(dòng)行為。目前已經(jīng)較少有臨床醫(yī)師使用三環(huán)類抗抑郁藥治療邊緣人格障礙者，Cowdry(1988)的研究發(fā)現(xiàn)此類藥物似乎使患者的自殺和行為失控增加，但是實(shí)際上這是三環(huán)類藥物究竟有無(wú)效果是缺乏足夠的證據(jù)的。同樣，臨床上廣泛使用的心境穩(wěn)定劑，其療效也是缺乏循證的。只有一項(xiàng)RCT來(lái)驗(yàn)證碳酸鋰對(duì)邊緣人格障礙的療效，結(jié)果是無(wú)效。Stein(1995)和Hollander(2001)的研究證明丙戊酸鈉、卡馬西平等情緒穩(wěn)定劑和抗癲癇藥能有效地控制沖動(dòng)性行為，可能也有調(diào)節(jié)情緒的作用。最近也有一項(xiàng)RCT研究證明拉莫三嗪對(duì)控制沖動(dòng)行為有效。[28，37]
綜上所述，雖然目前對(duì)邊緣人格障礙的病因、病理、診斷的研究非常多，但是治療學(xué)方面的研究仍然非常少，高質(zhì)量的RCT研究更是罕見。這和針對(duì)抑郁障礙的治療學(xué)研究有不少RCT和高質(zhì)量的薈萃分析證明其治療手段的科學(xué)性形成了鮮明的對(duì)比。同時(shí)也從一個(gè)側(cè)面反映出在精神科的臨床工作中，許多診療手段還停留在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的時(shí)代?！ ?/p>
目錄 |
邊緣型人格障礙的病因
生物因素
遺傳學(xué)研究表明：邊緣型人格障礙的發(fā)作很有可能部分地是遺傳作用的結(jié)果，但證據(jù)并不充分，而且方法也有漏洞。PET（正電子發(fā)射斷層掃描）也顯示，控制情緒和計(jì)劃的前額葉的精細(xì)損傷與人格障礙有關(guān)?！ ?/p>
[1]社會(huì)-文化因素
許多社會(huì)因素會(huì)增加人格障礙的發(fā)病幾率。與一般人群相比，邊緣型人格障礙患者更有可能曾被父母忽視、更有可能有過(guò)多個(gè)養(yǎng)育者，更多的經(jīng)歷父母離異、死亡，或童年創(chuàng)傷等。這些結(jié)果顯示，邊緣型人格障礙的發(fā)病率會(huì)因促進(jìn)或阻礙家庭親密關(guān)系的社會(huì)因素的變化而變化。帕里斯指出，這種疾病的發(fā)病率似乎的確在增加，但是這些結(jié)果可能與診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化有關(guān)，所以需要更多的證據(jù)來(lái)支持這一模型?！ ?/p>
心理過(guò)程
心理過(guò)程把上述社會(huì)因素轉(zhuǎn)化為個(gè)人經(jīng)歷。客體關(guān)系理論者認(rèn)為，童年期的負(fù)面經(jīng)歷使個(gè)體形成了脆弱的自我，導(dǎo)致他們做事需要反復(fù)確認(rèn)以打消疑慮。他們頻繁地使用一種稱為“分裂”的防御機(jī)制，把物體要么分為“全是好的”，要么“全是壞的”，結(jié)果就不能將自己或他人的積極與消極方面綜合為一個(gè)整體。不能理解自己和他人的矛盾性成分，導(dǎo)致他們很難調(diào)節(jié)情緒，時(shí)而認(rèn)為這個(gè)世界“完美無(wú)缺”，時(shí)而“糟糕至極”。
認(rèn)知理論者認(rèn)為，負(fù)面的童年經(jīng)歷會(huì)轉(zhuǎn)化為一種關(guān)于自我認(rèn)同及他人關(guān)系的適應(yīng)不良的圖式。這些圖式包括：認(rèn)為“我是壞孩子”從而導(dǎo)致自我懲罰；認(rèn)為“沒有人會(huì)喜歡我”從而導(dǎo)致避免親密接觸；以及相信“我一個(gè)人做不了”從而導(dǎo)致過(guò)分依賴。通過(guò)操作性條件反射過(guò)程也會(huì)習(xí)得自殘，如運(yùn)用自殘來(lái)恐嚇并成功地控制了別人。另一方面，缺乏其他應(yīng)對(duì)資源也意味著，邊緣型人格障礙患者在沒有任何回報(bào)的情況下仍會(huì)使用這一策略。
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