高原紅細胞增多癥
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高原紅細胞增多癥(高紅癥)(high altitude polycythemia)是指長期生活在高原的人對低氧環(huán)境失習服引起的紅細胞增生過度。它是慢性高原病最常見的一種臨床類型，絕大多數(shù)人發(fā)生在海拔3200m以上地區(qū)，但也有少數(shù)對低氧易感者可發(fā)生在低于海拔3200m地區(qū)。與同海拔高度的健康人相比，高紅癥病人的紅細胞、血紅蛋白、紅細胞容積顯著增高，動脈血氧飽和度降低，并伴有多血癥的臨床癥狀及體征;病理改變?yōu)楦髋K器及組織充血，血流淤滯及缺氧性損害。
目錄 |
高原紅細胞增多癥的病因
(一)發(fā)病原因
慢性低壓性缺氧是罹患本癥的根本原因。在高原長期大量吸煙將會阻礙氧的傳遞，減少組織攝氧量，加重低氧血癥，從而導致高紅癥的發(fā)生。高原地區(qū)肥胖、夜間睡眠呼吸紊亂等也易誘發(fā)紅細胞增生過度。
(二)發(fā)病機制
慢性低壓性缺氧是罹患本癥的根本原因，它通過何種途徑和機制引起紅細胞增多，雖提出了不少的理論和假設(shè)，較集中的看法是：
1.呼吸驅(qū)動減弱 以往的研究提示，高原世居者和久居者，對低氧通氣反應(yīng)(HVR)降低，被認為是人體對高原環(huán)境最佳適應(yīng)(習服)的表現(xiàn)。通氣反應(yīng)的鈍化與居住高原的時間長短有關(guān)。Weil等發(fā)現(xiàn)，當平原人生活在高原25～30年后，他們的HVR近似于高原世居者，但也有人對此提出疑問。然而，有少數(shù)平原人到達高原生活幾個月至幾年之后，HVR呈現(xiàn)減弱，并出現(xiàn)紅細胞增生過度，低氧血癥和二氧化碳分壓升高等。Cruz發(fā)現(xiàn)在同一海拔高度，高紅癥的PaCO2顯著高于非高紅癥者，分別為38.1mmHg和32.5mmHg(P<0.01);學者在4300m地區(qū)研究了21例高紅癥的血氣及肺功能，發(fā)現(xiàn)病人的靜息肺通氣量約為健康人的70%～80%，潮氣量為60%～75%，并有輕度小氣道阻塞;血氣分析病人的pH低于正常人，而PaCO2增高，提示高紅癥有肺泡通氣不足的表現(xiàn)。Severinghaus提出，在肺功能基本正常的情況下，造成肺泡低通氣的原因，可能與呼吸驅(qū)動減弱有關(guān)，即周圍或(和)中樞化學感受器對低氧反應(yīng)減弱。孫氏等在拉薩(3685m)研究了高原人的HVR，其結(jié)果高紅癥和正常人HVR的斜率分別為A=17±8mmHg/(L.min)和114±22mmHg/(L.min)(P<0.05)，潮氣末PCO2分別為36.6±1.0mmHg和31.5±0.5 mmHg(P<0.05)。以此進一步提示，高紅癥肺通氣不足可能與HVR的鈍化有關(guān)。然而，Kryger等(3100m)對高紅癥病人和高原世居者的HVR進行了對比，發(fā)現(xiàn)兩組間的HVR無明顯差異，即兩組HVR均顯示鈍化。但病人組潮氣量降低，無效腔和潮氣比值增高。更有趣的是，當吸入純氧(100%)時，病人的肺通氣量增加，潮氣末PCO2降低，而正常人無明顯改變。故HVR的鈍化并非導致高紅癥的惟一的原因，可能存在別的因素，因而引出了低氧對呼吸中樞的抑制即低氧通氣抑制(hypoxic ventilatory depression)的假設(shè)。目前的研究表明，呼吸驅(qū)動減弱(無論周圍性或中樞性)，是導致病人顯著低氧血癥和相對性高碳酸血癥的主要因素。但他們之間的因果關(guān)系尚不清楚，是否像高原肺水腫病人一樣，通氣驅(qū)動的減弱發(fā)生在高紅癥之前，即是否與遺傳有關(guān)，是值得深入探討的新課題。有人認為，發(fā)生本癥并非單一的因素，除了呼吸驅(qū)動的因素外，大量吸煙、慢性呼吸道感染、夜間睡眠呼吸紊亂及肥胖低通氣綜合征等均可促使動脈血氧飽和度降低。
2.紅細胞生成素的作用 紅細胞生成素(erythropoietin,EPO)是一種糖蛋白激素，分子量大約為39000。它主要作用于紅系定向祖細胞膜上的紅細胞生成素受體，促進這些定向祖細胞加速增殖分化，加快紅細胞成熟，防止細胞凋亡(Apoptosis)。胎兒和新生兒期EPO由肝細胞分泌，而成年期主要由腎小管間質(zhì)纖維細胞分泌，但肝臟仍保留產(chǎn)生EPO的能力。另外從小白鼠的大腦，肺和胸腺組織中也發(fā)現(xiàn)有少量的EPO。關(guān)于EPO的調(diào)節(jié)，已公認的因素是組織缺氧，但也可能有其他因素。缺氧無論低壓性(高原)或血源性(貧血)均可刺激EPO的生成。當動物暴露于7%的低氧環(huán)境時，促紅素的mRNA增加150倍，而嚴重貧血時可增加300倍。Klause對9名登山人員測定了血清EPO，海平面平均為6單位，進入海拔4350m，42h升高到58單位，而88h后下降到31單位，但仍高于平原值，并且EPO的濃度與SaO2呈顯著負相關(guān)(r=-0.6)。動物在低壓艙內(nèi)暴露低氧30min后EPO開始升高，48h可達到高峰，之后逐漸下降。這些資料提示，無論模擬低氧或高原現(xiàn)場，EPO最初均升高，經(jīng)2～4天的低氧習服后可下降，但不會降到平原值。說明腎臟對EPO有反饋調(diào)節(jié)(feed-back regulation)作用。然而，腎臟如何調(diào)控EPO，以及EPO怎樣調(diào)節(jié)紅細胞的生成，仍有爭議。一般而言，當腎臟氧感受器受到低氧刺激后，腎小管間質(zhì)纖維細胞分泌EPO，并刺激骨髓的原始細胞，促使核紅細胞的分裂，加速紅細胞的成熟，因而血液中紅細胞數(shù)增多。其結(jié)果，一方面增加血紅蛋白的攜氧能力，提高氧傳遞，改善組織缺氧;另一方面如果血細胞比容超過60%時，則顯著增加血液黏滯度，血流緩慢，血液在微循環(huán)淤滯，甚至發(fā)生血栓，使氧的傳遞受阻，于是加重了組織缺氧。因而winslow提出，在缺氧環(huán)境下，EPO的分泌過度可能是高紅癥形成的重要因素。但有些研究者發(fā)現(xiàn)，高紅癥病人的EPO并不顯著高于正常人。Leon-Velarde在秘魯(4300m)研究了世居于高原正常人和高紅癥的EPO，并與平原正常人進行了比較，發(fā)現(xiàn)高原組(無論正常或高紅癥)的EPO顯著高于平原組，而高原正常人和高紅癥之間無顯著差異。因此，EPO雖是紅細胞生成速率的主要調(diào)節(jié)因素，但很難用EPO的改變來解釋高紅癥的全部形成機制。
近代對EPO分子生物學的研究，EPO的基因表達與低氧誘導因子(hypoxia-inducible factor，HIF)有關(guān)。HIF是一種異聚體蛋白(heterodimeric protein)，由HIF-1α和HIF-1β組成。有人認為，HIF-1是一種氧感受器，可激活與低氧有關(guān)的蛋白質(zhì)(或酶)的基因轉(zhuǎn)錄，如EPO，血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)，內(nèi)皮素-1(ET-1)和糖酵解酶(glycolytic enzyme)等，但目前研究較多的是EPO與HIF的關(guān)系。HIF-1又稱EPO基因表達誘導或強化因子，作用于EPO基因3’旁側(cè)區(qū)。當細胞培養(yǎng)于1%的低氧時，HIF-1的RNA水平明顯升高，而培養(yǎng)在20%的氧時則降低，說明HIF的產(chǎn)生與細胞的氧張力有密切關(guān)系。HIF-1的增高，可促使EPO的基因轉(zhuǎn)錄，加速EPO的分泌和紅細胞的形成。最近，Yu(1999)等對先天性部分缺陷HIF-1(HIFl±)和無缺陷HIF-1(HIFl±)小鼠，暴露10%的氧1到6周后作了對照。發(fā)現(xiàn)HIFl±小鼠發(fā)生紅細胞增多，右心室肥厚，肺動脈高壓和肺血管肌化的發(fā)生明顯遲于對照組。提示HIF-1不僅作用于EPO的形成，而且對其他組織，如肺動脈壓、心肌肥厚等也有作用。這將對慢性高原病發(fā)病機制的研究提供了新的思路。
3.血紅蛋白-氧親和力降低 血液運輸?shù)难醮蠹s97%與Hb結(jié)合，存在于紅細胞內(nèi)。氧與Hb的結(jié)合和解離是可逆反應(yīng)，即Hb O2óHbO2。在氧合或氧離過程中，由于Hb的構(gòu)象不同可形成S形曲線，即氧離曲線。氧離曲線有重要的生理意義，它受pH、PCO2、溫度和2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)的影響，其中2，3-DPG尤為重要。2，3-DPG是紅細胞糖酵解支路的產(chǎn)物，血液中2，3-DPG的增高能與Hb相結(jié)合，因而降低Hb和氧的親和力，氧離曲線右移，釋氧增多。人體急進高原后，2，3-DPG濃度明顯升高，這是機體對低氧習服的代償表現(xiàn)。然而，2，3-DPG的變化與高紅癥之間的關(guān)系也并不十分清楚。Eaton發(fā)現(xiàn)高紅癥病人的2，3-DPG比同海拔高度的正常人高23%;筆者在4300m地區(qū)發(fā)現(xiàn)，病人的全血和紅細胞內(nèi)2，3-DPG均顯著高于當?shù)亟】等?，并與PaO2呈負相關(guān)，與P50(SaO2等于50%時的PO2)呈正相關(guān)。因此，在高原2，3-DPG濃度升高雖提高了氧傳遞，使組織攝氧增多，但它的異常升高可造成肺部游離血紅蛋白減少，血氧親和力顯著降低，使血液從肺泡攝氧過程發(fā)生困難，從而SaO2下降;其結(jié)果又促使2，3-DPG的合成，致SaO2進一步降低，由此形成了惡性循環(huán)，發(fā)展為更嚴重的紅細胞增多。因此，2，3-DPG濃度的過高是人體對高原適應(yīng)不良的表現(xiàn)之一。
本癥雖是全身多系統(tǒng)性疾病，但直接死于高紅癥的病例極少。Arias-Stellar報告3例尸檢，皺氏報告12例。高紅癥的病理損害十分廣泛，多系統(tǒng)性改變，心、腦和肺的受累最多見，損害的程度也嚴重。腦的表現(xiàn)是腦實質(zhì)表面溝曲變淺，腦底及軟腦膜的血管擴張充血，或血管破裂，并有腦內(nèi)點狀或片狀出血;腦細胞腫脹，間質(zhì)水腫。神經(jīng)細胞發(fā)生壞死，出現(xiàn)局限性或廣泛性軟化。單純高紅癥者不發(fā)生心臟增大。如心臟有明顯的病理性改變，則視為高原心臟病(詳見下節(jié))。肺臟表面暗紅色，質(zhì)地較實;肺泡壁增厚，泡腔擴大或肺間質(zhì)水腫。肺毛細血管高度擴張淤血，肺小動脈肌層增厚，管腔內(nèi)血栓形成。其他臟器，如腎上腺、消化道、腎臟及脾臟等也發(fā)生出血，血栓形成及組織壞死等。
高原紅細胞增多癥的癥狀
1.癥狀 本病多呈慢性經(jīng)過，無明確的發(fā)病時間，一般發(fā)生在移居于高原一年，或原有急性高原病遷延不愈而致。高紅癥是由于血液黏滯度增高，血流緩慢所致的全身各臟器缺氧性損傷;因各臟器受損程度的不同，其臨床癥狀輕重不一，變化十分復雜。最常見癥狀是頭痛、頭暈、氣短、乏力、記憶力減退。臨床癥狀的輕重與血液學的變化引起的組織缺氧程度有關(guān)。脫離低氧環(huán)境返回平原后，隨血紅蛋白和血細胞比容的恢復正常，癥狀也逐漸消失，但再返高原時又可復發(fā)。秘魯學者總結(jié)了高紅癥常見癥狀和體征依次為：頭痛、氣短、乏力、精神萎靡、心悸、睡眠障礙、耳鳴、食欲差、發(fā)紺、結(jié)膜毛細血管充血擴張、肌肉和(或)關(guān)節(jié)痛、杵狀指(趾)、手指腳趾麻木、感覺異常。國內(nèi)學者統(tǒng)計了360例，其常見癥狀依次為：頭暈、頭痛、氣短、胸悶、乏力、關(guān)節(jié)痛、厭食、消瘦、記憶力減退、失眠。此外，女性月經(jīng)不調(diào)、男性陽痿、性欲減退等也有報道。
2.體征 發(fā)紺是本癥的主要征象，約95%以上病人有不同程度的發(fā)紺。口唇、面頰部、耳廓邊緣、指(趾)甲床等部位呈青紫色，面部毛細血管擴張呈紫紅色條紋，形成了本癥特有的面容，即“高原多血面容”。眼結(jié)合膜高度充血，舌質(zhì)紫色舌苔厚而干裂，舌咽黏膜呈黑或青紫色。約17.7%的病人有杵狀指，12.8%有指甲凹陷。部分病人有顏面和下肢水腫，肝脾可腫大。心律一般規(guī)則，少數(shù)人心動過緩，或伴竇性心律不齊。大約20%的病例心尖區(qū)及肺動脈瓣區(qū)可聞及Ⅰ-Ⅱ級雜音，肺動脈第Ⅱ音亢進或分裂。血壓可高可低，脈壓差較小
1.生活在海拔3000m以上高原的移居者，或少數(shù)世居者。
2.具有頭痛、頭暈、氣短、疲乏、睡眠障礙、發(fā)紺、眼球結(jié)合膜充血等。
3.血紅蛋白>200g/L，紅細胞壓積>65%和紅細胞數(shù)>6.5×1012/L。
4.脫離低氧環(huán)境后癥狀及體征消失，再返高原時又復發(fā)。
高原紅細胞增多癥的診斷
高原紅細胞增多癥的檢查化驗
血液中紅細胞數(shù)異常升高。血紅蛋白濃度也異常升高。Velarde在秘魯(3850m)報告了72例高紅癥，平均血紅蛋白為235g/L，血細胞比容71%。我國對高紅癥的診斷標準是：紅蛋白>200g/L，血細胞比容>65%和紅細胞數(shù)>6.5×1012/L。白細胞總數(shù)及分類均正常范圍，血小板與同海拔高度健康人相同。骨髓粒細胞系統(tǒng)主要特點為紅系統(tǒng)增生旺盛，紅系占有核細胞的33.3%，以中、晚幼紅細胞為明顯。粒細胞及巨核細胞系統(tǒng)無明顯變化。高紅癥病人pH降低。血氣分析表現(xiàn)為顯著的低氧血癥。PaO2降低。PaCO2增高。A-aDO2增高。相對性高碳酸血癥。肺功能除了小氣道功能輕度異常外，其他無明顯變化。小氣道功能表現(xiàn)在病人的閉合容積增高，用力呼氣中段流量降低。
胃鏡檢查由于血液黏滯度增高，血流緩慢，因而既直接影響胃黏膜微循環(huán)，又因血液高凝狀態(tài)而毛細血管內(nèi)血栓形成，胃黏膜嚴重缺血缺氧，易致黏膜出血、糜爛和壞死。褚氏報道了21例高紅癥胃鏡及病理學的變化，其主要表現(xiàn)為慢性糜爛性胃炎，慢性淺表性胃炎和胃竇部線形潰瘍等。顯微鏡下約90%可見胃黏膜出血或出血斑，呈水腫樣變，約81%有黏膜糜爛壞死。少數(shù)人在組織學上有輕度腸上皮化生和增生性改變。
單純高紅癥一般不引起心電圖改變，或輕度改變，如QRS低電壓、不完全性右束支傳導阻滯或局限性右室內(nèi)傳導阻滯等。
X線檢查高紅癥病人常有吸煙史，故肺紋理一般增多增粗、有的呈網(wǎng)狀改變。未合并心臟及血壓異常者，心影可正常。若發(fā)生肺動脈高壓和高原心臟病，則出現(xiàn)右心室增大，肺動脈段凸出和右下肺動脈管徑增大。
高原紅細胞增多癥的鑒別診斷
1.繼發(fā)性紅細胞增多癥 主要由慢性氣管炎，肺氣腫，發(fā)紺型先天性心臟病，胸廓畸形等引起的紅細胞增多癥。這些疾病具有典型的癥狀和體征，如慢性咳嗽，心臟雜音等，故不難鑒別。
2.真性紅細胞增多癥 本病多數(shù)在50歲以上人患病，無原發(fā)病及病因可查，移居平原不能恢復，血氧飽和度正常，無多血面容;骨髓改變?yōu)槿煅?a href="/w/%E5%A2%9E%E7%94%9F" title="增生">增生，脾臟腫大。
高原紅細胞增多癥的并發(fā)癥
高原紅細胞增多癥的預防和治療方法
預防：轉(zhuǎn)至低海拔處或平原 對血液學3項指標特別高，并有合并癥的重癥病人，或每次重返高原時病情逐漸加重者，應(yīng)盡早脫離低氧環(huán)境，轉(zhuǎn)至平原或較低海拔地區(qū)。
高原紅細胞增多癥的中醫(yī)治療
中藥治療：中醫(yī)中藥治療各類慢性高原病是我國特有的優(yōu)勢，用中醫(yī)治療高紅癥，也取得了良好的效果。根據(jù)中醫(yī)辨證，本癥以血淤氣滯為主癥，治療以活血化淤，尤以行氣活絡(luò)為主。西藏人民醫(yī)院常用方劑：
多血0號方：丹參，丹皮，川芎，三七，郁金，紅花，陳皮，枳實。
高原紅細胞增多癥的西醫(yī)治療
高紅癥的根本原因是組織缺氧引起的紅細胞增生過度;因此，最有效地治療方法是脫離低氧環(huán)境。多年來，對藥物或其他治療方面雖進行了大量的探索，并取得了不少的進展，真正臨床應(yīng)用很有效或被國內(nèi)外學者公認的方法尚未見報道。依據(jù)其發(fā)病機制，基本治療原則是：
1.改善缺氧
(1)間歇吸氧：可使用鼻導管或面罩低流量吸氧，一般1～2L/min為宜，每次h，2次/d。吸氧對輕型病人可明顯減輕癥狀，但對重型患者因機體的氧運輸能力嚴重受損，單純吸氧并不能改善癥狀，吸氧的同時需給予藥物治療。
(2)高壓氧艙(或高壓氧袋)：用高壓氧艙治療高紅癥的臨床資料不多見。一般來講，高壓氧艙(袋)增加動脈血氧含量，提高血氧飽和度，改善臨床癥狀，降低紅細胞數(shù)。但專家認為，病人雖在高壓氧艙內(nèi)癥狀明顯改善，但出艙后數(shù)小時或次日癥狀又復發(fā)，血流動力學指標無改善。故對高紅癥病人高壓氧艙的療效無論近期或遠期，需進一步觀察。
2.放血療法 若血紅蛋白>250 g/L，血細胞比容>70%時，并且有血管栓塞或腦缺血先兆者可考慮放血治療。一般每次靜脈放血300m1，每周1次，4次為1個療程。放血后應(yīng)輸入生理鹽水，右旋糖酐或血漿。本療法僅在短期內(nèi)改善癥狀，并對預防各種繼發(fā)病有效，故只用于重型病人。
3.抗凝和抗栓 嚴重病人因紅細胞增生過度，血液呈高凝狀態(tài)，因而易導致血栓形成或血管內(nèi)凝血。故酌情抗凝治療：雙香豆素100mg，3次/d口服;藻酸雙酯鈉50～100mg，靜注，或口服50mg，3次/d;蝮蛇去纖醚1～2U/kg，靜滴。肝素0.5～1mg/kg，稀釋于葡萄糖鹽水中靜滴。
4.其他治療 己烯雌酚在國外應(yīng)用較多。它可抑制EPO，降低血紅蛋白，對高紅癥有一定的療效。但長期大劑量應(yīng)用，可導致乳房增大，性功能減退，骨關(guān)節(jié)疼痛等副作用。常用量：2mg/d，口服或肌內(nèi)注射。
(1)休息：減輕勞動強度，避免劇烈體力活動，保證休息時間，特別是保證夜間睡眠時間，改善睡眠環(huán)境，提高睡眠質(zhì)量。
(2)調(diào)整飲食：多食水果和新鮮蔬菜，補充各類維生素，禁止吸煙和飲酒。
高原紅細胞增多癥的護理
預后
本癥雖是全身多系統(tǒng)性疾病，但直接死于高紅癥的病例極少。但高紅癥病例損害十分廣泛，多系統(tǒng)性改變。心、肺、腦受累者，預后不良。
高原紅細胞增多癥吃什么好？
一、高原紅細胞增多癥食療方(下面資料僅供參考，詳細需要咨詢醫(yī)生)
(1)食用仙人掌。仙人掌藥性苦寒，能行氣活血，清熱解毒，對熱毒血淤，脈絡(luò)不通，有明顯療效。食用方法：取仙人掌一枚，將刺剝?nèi)?，洗凈后剁碎，取雞蛋 1枚，去殼與仙人掌攪拌均勻，炒熟食用。用后大便次數(shù)可能增多，但每日不超過3次為度。
(2)食用黑木耳。黑木耳藥性甘平，富含碳水化合物、無機鹽、硫、鎂以及維生素B，有滋陰生津，活血抗癌的功效，能稀釋血小板凝聚，降低血液粘稠度。
(3)生吃白蘿卜。白蘿卜含有豐富的木質(zhì)素，能提高巨噬細胞的活動能力，吞噬突變的細胞，增強體內(nèi)免疫力。
二、高原紅細胞增多癥吃哪些對身體好?
1、宜多吃增強免疫作用的食物：甲魚、烏龜、海龜、沙蟲、青魚、鯊魚、水蛇、蝦、白花蛇、鯽魚、桑椹、無花果、荔枝、胡桃、瓜蔞、馬齒莧、豆豉、橄欖、杏仁、絲瓜。
2、可多食含纖維的食物，以防止便秘。
三、高原紅細胞增多癥最好不要吃哪些食物?
1、忌飲酒：酒屬溫熱刺激食物，會使病情加重。
2、盡量少吃辛辣、刺激的食物。例如：洋蔥、胡椒、辣椒、花椒、芥菜、茴香。
3、忌生冷食物。
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