注意缺陷障礙
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注意缺陷障礙（attention deficiency disorder,A.D.D.）又稱兒童多動癥（hyperkinetic syndrome of childhood）、小兒注意缺陷障礙、輕微腦功能障礙綜合征（minimal brain dysfunction,MBD）、注意力缺陷多動癥(ADHD),或腦功能輕微失調(diào)綜合征, 是一種常見的兒童為異常疾病. 這類患兒的智力正?；蚧菊? 但學(xué)習(xí)、行為及情緒方面有缺陷，主要表現(xiàn)為注意力不集中，注意短暫，活動過多，情緒易沖動，學(xué)習(xí)成績普遍較差，在家庭及學(xué)校均難與人相處，日常生活中常常使家長和教師感到?jīng)]有辦法。
兒童多動癥的患病率國外報道在5%~10%之間，中國國內(nèi)調(diào)查在10%以上，男孩多于女孩，早產(chǎn)兒及剖宮產(chǎn)兒患多動癥的幾率較高，大約在60%以上。
目錄 |
臨床表現(xiàn)
多數(shù)患兒自嬰幼兒時期即易興奮、多哭鬧、睡眠差、喂食較困難、不容易養(yǎng)成大小便定時習(xí)慣、隨年齡的增長，除活動增多外，有動作不協(xié)調(diào)，注意力不集中或集中時間很短，知為無目的，情緒易沖動而缺乏控制能力，上課不守紀(jì)律和學(xué)習(xí)困難?；純褐悄苷＃蚓窦?，聽覺辨別能力差和語言表達(dá)能力差，學(xué)習(xí)能力較一般低。臨床癥狀以學(xué)齡兒童較為突出：上課時話多、小動作多、激動、好與人爭吵；行為目的不明確，如拿人東西，有時不避危險；在集體活動中不合群；在家長面前倔強(qiáng)、不聽話、冒失、無禮貌。有些患兒采取回避困難的態(tài)度，變得被動、退縮。年齡增長后，不少兒童出現(xiàn)學(xué)習(xí)困難，雖然多動癥兒童的智力水平大都正?；蚪咏！Ｈ欢捎谝陨习Y狀，仍給學(xué)習(xí)帶來一定困難。部分多動癥兒童存在知覺活動障礙，如在臨摹圖畫時，他們往往分不青主體與背景的關(guān)系，不能分析圖形的組合，也不能將圖形中各部分綜合成一整體。有些多幼兒童將“6”讀成“9”，或把“d”讀成“b”，甚至分不清左或右。前者的改變，屬于綜合分析障礙，后者屬于空間定位障礙。他們還有誦讀、拼音、書寫或語言表達(dá)等方面的困難，多動癥兒童未經(jīng)認(rèn)真思考就回答，認(rèn)識欠完整，也是造成學(xué)習(xí)困難的原因之一。此外多動患兒常顯示一些固定的神經(jīng)系統(tǒng)軟癥狀，如翻掌、對指試驗等呈陽性。
一般來講，多動兒童的臨床癥狀波動有時與兒童所處場合不同，從事的活動不同有關(guān)。多動兒童在做作業(yè)，從事重復(fù)性或需巨大努力的活動及做不新奇的事情時，其注意力的維持最困難。有吸收力、新的情況五或不熟悉的環(huán)境中多動癥的癥狀可減輕。在連續(xù)而直接的強(qiáng)化程度下比局部的和延遲的強(qiáng)化程序，注意力的維持情況明顯好些。在指導(dǎo)與經(jīng)常重復(fù)的情況下，兒童多動癥完成任務(wù)，其注意力的維持問題不大。在沒有特別嚴(yán)格的規(guī)范和嚴(yán)格的紀(jì)律要求遵守的地方，多動兒童與正常兒童區(qū)別不大。其癥狀隨情景而波動的現(xiàn)象說明了多動兒童表現(xiàn)的癥狀嚴(yán)重程度受環(huán)境的影響，并與其有高度的相互作用?！ ?/p>
病因?qū)W
兒童多動癥可能有不同的原因。一般認(rèn)為產(chǎn)前，產(chǎn)時或產(chǎn)后的輕度腦損害是重要因素，主要與腦外傷、中毒等有關(guān)。有人認(rèn)為城市環(huán)境污染、臨床上不顯癥狀的輕度鉛中毒亦可為病因之一。近年的調(diào)查研究，在患兒血統(tǒng)父母，寄養(yǎng)父母以及兒科其他病兒的比較，發(fā)現(xiàn)血統(tǒng)父母以及兒科其他病兒的比較，發(fā)現(xiàn)血統(tǒng)父母中的某些精神疾病如酒精中毒，病態(tài)性格等的發(fā)生率比對照組高，多動癥兒童的父母童年期朋多動歷史者較多，多動癥兒童的同胞兄弟姐妹患病率高于對照組3倍，情感性精神病也多見。此外，多動癥兒童父親反社會的人格特征或酒依賴，母親有癔病者均較多。合并品行障礙的多動兒童的成人親屬的人格障礙，酒癮及癔病比例更高。有關(guān)養(yǎng)子的研究也發(fā)現(xiàn)，多動癥兒童的親生父母的反社會人格，酒依賴及癔病明顯高于養(yǎng)生父母或?qū)φ战M兒童的父母，父母的童年期有多動和品行障礙的歷史及有精神病障礙者也比較多。單卵雙生子的多動癥兒童發(fā)病率高于雙卵雙生子，同胞兄弟兒童發(fā)病率也約為半同胞兄弟的5倍多，提示某些患兒的輕微腦功能失調(diào)可能與遺傳因素有一定作用，影響兒童的心理發(fā)育。不少患兒未能找到病因。
近年積累的資料提示本病有神經(jīng)生理基礎(chǔ)異常，認(rèn)為多動和注意力不集中可能與腦內(nèi)兒茶酚胺系統(tǒng)（去甲腎上腺素等，其前身為多巴胺）功能不足有關(guān)。動物實驗中用藥物使大鼠腦內(nèi)多巴胺的存儲減少或耗竭時，動物出現(xiàn)活動過度癥。給動物服用苯丙胺以提高腦內(nèi)多巴農(nóng)墾在突觸部位的含量，提高多巴胺神經(jīng)元的活性，可使動物安靜。臨床上苯丙胺及丙米嗪（均有加強(qiáng)腦內(nèi)突觸部位多巴胺含量的作用）對治療患兒活動過度有效。在丙磺舒試驗中，測定患兒腦脊液中多巴胺代謝產(chǎn)物的含量，亦發(fā)現(xiàn)較對照組低?！ ?/p>
發(fā)病機(jī)理
最近用PET研究發(fā)現(xiàn)多巴胺受體的密度與兒童發(fā)育有關(guān)，多巴胺受體密度的特異性變化是直到少年期才成熟。多動兒童易被影響的區(qū)域認(rèn)為是前葉的多巴通路。神經(jīng)心理研究提示多動兒童的葉功能未經(jīng)成熟。人們認(rèn)為前葉皮層與兒童的沖動和攻擊行為有關(guān)。測定發(fā)現(xiàn)多動兒童的局部腦血流，主要是發(fā)現(xiàn)半葉和尾狀核兩個部位受累。有些研究已證明用藥使基底節(jié)和中腦的血流增加，而便運(yùn)動區(qū)的血流減少。這些發(fā)現(xiàn)可以解釋為什么服利他林后可使多動兒童的注意力能協(xié)調(diào)精細(xì)動作和粗大運(yùn)動。其它研究多集中在丘腦，網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和前中腦束。多動兒童和正常對照比較，神經(jīng)內(nèi)分泌也有些區(qū)別，研究發(fā)現(xiàn)多動獨(dú)的生長激素對苯丙胺或利他林的反應(yīng)是不同的，這進(jìn)一步明了多動和正常兒童有生物學(xué)的不同。
不論是皮膚電位還是誘發(fā)電位的研究，均發(fā)現(xiàn)多動癥兒童一般對刺激表現(xiàn)為覺醒水平的不足，以前的研究也發(fā)現(xiàn)覺醒水平不足與反社會行為和品行障礙有關(guān)，因為覺醒不足，獎懲行為在一般心理水平不能起作用，多動癥兒童難以吸取以前教訓(xùn)，其行為問題也難以矯正。
診斷
一、詳盡采集多動癥的病史，家族中有無類似疾病或其他神經(jīng)精神病史，患兒的母孕期情況及幼兒期生長發(fā)育的疾病史。
二、臨床特點(diǎn)：
（1）活動過度：大多始于幼兒早期，進(jìn)小學(xué)后表現(xiàn)顯著。上課時小動作不停，撕書，把書本涂得不成樣子，凡能碰的東西部要碰，喜挑逗，常與同學(xué)斗毆。
（2）注意力不集中：學(xué)習(xí)時不專心，上課時專心聽課的時間短，對來自各方的刺激都起反應(yīng)。
（3）學(xué)習(xí)困難：患兒智力正常，但由于多動帶來學(xué)習(xí)上的困難，部分兒童存在認(rèn)識活動障礙和綜合分析障礙。病程，通常為7歲前起病，病程持續(xù)6個月以上。
（4）性格失和或行為障礙：患兒多任性、倔強(qiáng)，情緒易沖動而缺乏自我克制能力，在集體生活中不合群，好與人爭吵。行為幼稚或怪僻，行為無目的、貪玩、逃學(xué)、打架、甚至說謊、偷竊等，往往雖教育也無濟(jì)于事。少數(shù)病例成年后，還留有性格和行為上的缺陷。
三、鑒別診斷：
需與廣泛性發(fā)育障礙，精神發(fā)育遲滯，兒童期精神障礙、器質(zhì)性精神障礙、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病和藥物副反應(yīng)等相鑒別。
鑒別標(biāo)準(zhǔn)有六項主要情況出現(xiàn)類似多動癥的癥狀。①精神發(fā)育遲滯，②孤獨(dú)障礙，③抑郁癥，④慢性社會環(huán)境問題引起，⑤抽動穢語綜合征或多種抽動綜合征，⑥其它行為障礙。
因到目前為止，尚無明確的病理變化作為診斷依據(jù)，所以目前仍主要是以患兒的家長和老師提供的病史，臨床表現(xiàn)特征，體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）精神檢查為主要依據(jù)：
1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)：與同齡的大多數(shù)兒童相比下列癥狀更常見，需具備下列行為中的八條。
(1)常常手或腳動個不?；蛟谧簧喜煌Ｅ?。（年長兒或少年僅限於主觀感到坐位不安）。
(2)要其靜坐時難以安靜坐。
(3)容易受外界刺激而分散注意力。
(4)在游戲或集體活動中不能耐心地排隊等待輪換上場。
(5)常常別人問話未完即搶著回答。
(6)難于按別人的指示去做事（不是由于違抗行為或未能理解所致），如不做完家務(wù)事。
(7)在作業(yè)或游戲中難以保持注意力集中。
(8)常常一件事未做完又換另一件事。
(9)難以安靜地玩。
(10)經(jīng)常話多。
(11)常打斷或干擾擾亂別人的活動，如干擾其他兒童的游戲。
(12)別人和他/她說話時常常聽非聽。
(13)常常丟失在學(xué)?；蚣抑袑W(xué)習(xí)和活動要用的物品，（如玩具，鉛筆，書和作業(yè)本）。
(14)常常參與對身體有危險的活動而不考慮可能導(dǎo)致的后果（不是為了尋求刺激）。
2.病程標(biāo)準(zhǔn)：通常于7歲前起病，病程持續(xù)6個月以上。
3.排除標(biāo)準(zhǔn)：不是由于廣泛性發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、兒童期精神障礙、器質(zhì)性精神障礙。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病和藥物付反應(yīng)等引起。
4.嚴(yán)重程度分類：
(1)輕度：癥狀符合或稍微超過診斷標(biāo)準(zhǔn)所需癥狀，僅有微小的或沒有學(xué)校和社會功能的損害。
(2)中等：癥狀和損害在輕度和重度之間。
(3)重度：超過診斷標(biāo)準(zhǔn)所需癥狀很多，有明顯廣泛的學(xué)校、家庭和伙伴關(guān)系的社會功能的損害?！ ?/p>
治療
1.藥物治療： 治療此病的藥物可分為中樞神經(jīng)興奮劑、抗憂郁劑、抗精神病藥及抗癲癇劑等，但一般以中樞神經(jīng)興奮劑哌醋甲酯或右旋苯丙胺為常用藥品。今分別介紹如下。①哌醋甲酯（Methylphenidate）：即利地林（Ritalin），目前是常用藥物。其每次劑量為5～10mg，每日2次，于早、午服用。傍晚不用，避免引起失眠。多數(shù)患兒每日劑量為20mg以內(nèi)。由于精神振奮劑可影響身體發(fā)育，故主張患兒在學(xué)習(xí)期間服用，周末及假日停服。6歲以下一般不用。此藥有不易產(chǎn)生耐藥懷的特點(diǎn)。②右旋苯丙胺（Dextroamphetamine,Dexedrine）：也是常用藥物，劑量為每次～5mg，每日2次，早、午服用。多數(shù)患兒每日用量在10mg以內(nèi)。應(yīng)注意觀察脈搏及血壓的變化。副作用為失眠、頭暈、食欲不振和體重減輕。也慶在星期日及假日停服，以減少其抑制生長的副作用。3歲以下一般不用。長期應(yīng)用此藥對生長發(fā)育的影響較哌醋甲酯明顯，但它的作用較易估計，認(rèn)為是其優(yōu)點(diǎn)，而且它還有些抗癲癇作用，認(rèn)為是其優(yōu)點(diǎn)，而且它還有些抗癲癇作用，對同時有驚厥的患者更為適合。③另一種精神振奮劑苯異妥英（Pemoline,Cylert）：對多動癥認(rèn)為有明顯效果，其藥物作用時間長，早晨上學(xué)之前服1次即可。副作用少，較右旋苯丙胺和哌醋甲酯更少引起厭食和失眠。6歲以下兒童最好不用。開始劑量為10mg，如療效不滿意可增加20～40mg。此藥顯效較慢，假若亦應(yīng)停止觀察。曾有肝臟遲發(fā)性過敏反應(yīng)的報告，故用藥期間應(yīng)定期檢查肝功能。④咖啡因：對兒童的多動癥也有效，每次服用100～150mg，每日2次，但療效不如哌醋與右旋苯丙胺。⑤丙米嗪（Imipramine,Tofranil）：屬于抗抑郁性藥物，對本癥也有較好療效。劑量從10mg，常用劑量為每日～50mg，視兒童年齡、體重而定。此藥趕走的白細(xì)胞減少常為暫時性，停藥后可恢復(fù)正常。在開始服藥4周后，應(yīng)檢查白細(xì)胞計數(shù)1次，以后每半月驗血1次。此外，還可致食欲減退、尿潴留或過敏反應(yīng)。12歲以下小兒不宜應(yīng)用。⑥抗精神藥物：如氯丙嗪、甲硫達(dá)嗪（Thioridazine），適用于有破壞性行為的患兒。⑦抗癲癇藥：如苯妥英鈉、撲癇酮，適用于伴發(fā)驚厥的患者。忌用巴比妥類的鎮(zhèn)靜劑，因有時反可使癥狀加重。
另外，中樞神經(jīng)興奮藥--利它林、甲基苯丙胺、匹莫林等可選擇使用。另一類有效的藥物--三環(huán)抗抑郁劑（丙米嗪、氯丙咪嗪和阿米替林），可以小劑開始，逐漸增量達(dá)有效劑量后改為維持治療。
療程依病情輕重而定，輕者服藥6月～1年，重者要治療3～5年，過早停藥易重視癥狀。
2.物理治療：物理療法相對于藥物相比，具有無副作用、依賴性療效顯著的特點(diǎn)。經(jīng)顱微電流刺激療法這種物理療法是通過微電流刺激大腦，能夠直接調(diào)節(jié)大腦分泌一系列有助于改善多動癥和抽動癥癥狀的神經(jīng)遞質(zhì)和激素，如內(nèi)啡肽、已酰膽堿，這些激素參與調(diào)節(jié)人體多項生理和心理活動，能夠全面改善多動和抽動癥患兒情緒不穩(wěn)、易激惹、活動過度等表現(xiàn)。
3.精神治療：藥物治療是對癥的。動作過多往往經(jīng)藥物治療而得到控制。同時，不可忽視家庭和學(xué)校方面的適當(dāng)教育和管理。對患兒的態(tài)度要以耐心、關(guān)懷和愛護(hù)的態(tài)度加以處理。對患兒的不良行為及違法舉動要正面地給以紀(jì)律教育，多予啟發(fā)和鼓勵遇到行為治療有成績時給予獎勵，不應(yīng)在精神上施加壓力更不能現(xiàn)罵或體罰。對有不良習(xí)慣和學(xué)習(xí)困難的患兒，應(yīng)多給具體指導(dǎo)，執(zhí)行有規(guī)律的生活制度，培養(yǎng)良好習(xí)慣，幫助他們克服學(xué)習(xí)的困難，不斷增強(qiáng)信心。文獻(xiàn)資料指出藥物有效，但藥物與教育、行為上的指導(dǎo)相結(jié)合更為有效。
4．認(rèn)知行為治療： 對控制多動行為、沖動控制和侵略行為有效?！ ?/p>
預(yù)后
隨著多種治療方法的應(yīng)用，兒童多動的預(yù)后是較樂觀的。但如不治療，多動癥兒童到成人時，大約有三分的人符合DSM-Ⅲ-R軸Ⅰ上的診斷。主要有四大類。①多動癥的殘留癥狀，②反社會的人格障礙，③酒精依賴，④癔病、焦慮癥和一些類精神分裂癥。很多有人格障礙的成人有兒童多動癥史，有難以控制的沖動行為障礙，忍受應(yīng)激的閾值低，情緒不穩(wěn)和長期的不滿的情緒。追蹤未經(jīng)治療或很少治療的多動癥兒童，給我們提供了多動癥兒童的一個自然病程。有人報告未經(jīng)治療的多動癥兒童，隨年齡增大無目的的性的過度活動水平降低。但有20%的人在青春期有犯罪行為、物質(zhì)濫用、學(xué)業(yè)低下、沖動和注意力不集中仍然存在。
中醫(yī)辨證
《素問.生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃治”，人體正常生命活動和神志狀態(tài)，是陰陽保持統(tǒng)一協(xié)調(diào)關(guān)系的結(jié)果，反之，陰陽失調(diào)則是機(jī)體神志反常的基本病理之一?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》說：“陰靜陽躁”，“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”。即陰主柔靜，陽主剛躁，陰陽互根，守使相依。兩者充盛和諧，則機(jī)體協(xié)調(diào)無病。多動癥主要癥狀是神不寧，志無恒，情無常、性急躁，系由動靜變化有所失制，陰靜不足，陰不制陽，而陽動有余，陰陽失調(diào)所致。可分為陰虛陽亢與虛陽浮動兩方面，小兒形質(zhì)柔脆，稚陰未長，加之生機(jī)蓬勃，對陰精物質(zhì)所需甚多，先天不足更易引起陰虛陽亢的變化，小兒陽氣未充，易因后天失調(diào)，或他病所傷而虛，則陽虛不能根于陰，而致虛陽外浮，心無所倚，神無所歸而多動。陰陽失調(diào)，具體表現(xiàn)為臟腑功能的失調(diào)，涉及心、肝、脾、腎四臟。
兒童多動癥與中醫(yī)“心”病變的關(guān)系
《素問.靈蘭秘典論》言：“心者，君主之官也，神明出焉?！?《靈樞.邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。人的精神思維活動主要屬于心的生理功能，五臟在心神的主導(dǎo)下，接受外來信息，作出相應(yīng)的外在語言、動作、行為發(fā)生變化，故兒童多動癥主
要是以心為主的兼及肝、腎、脾等臟病的病理變化。《靈樞.本神》說：“所以任物者謂之心”。心住血脈，藏神為智意之源，心的生理功能正常，則人的意志清晰，思維敏捷，反應(yīng)靈敏。反之，若思慮勞倦，久病氣血虛弱上及于心，致心氣不足，心陰虛弱，神失所養(yǎng)，可出現(xiàn)神志飛揚(yáng)不精神不專、反應(yīng)遲鈍、健忘等癥。另外，心屬火，為陽臟，以動為患，而小兒生機(jī)旺盛，陽常有余，心火易亢，臨床易出現(xiàn)心陰不足，心火有余，心神不寧的病理改變。
兒童多動癥與中醫(yī)“肝”病變的關(guān)系
肝為剛臟而性動，主筋藏魂，其志怒，其氣急，體陰而用陽。肝主人體生發(fā)之氣，肝氣生發(fā)則五臟俱榮。小兒發(fā)育迅速與肝關(guān)系極為密切，有肝常有余的生理特點(diǎn)。若久病耗損致肝體之陰不足，肝用之陽偏亢，則可在性情偏拗、沖動任性、動作粗魯、興奮不安等脾氣有余之家。 《靈樞.本神》中云：“肝藏血，血舍魂”。若肝血不足，則魂不守舍，而出現(xiàn)夢囈、夢游等癥。肝主疏泄，若肝氣疏泄不利，條達(dá)失宣，氣機(jī)失調(diào)，則氣血紊亂，或淤滯不爽或亢而為害，均可導(dǎo)致急躁易怒等癥狀。
兒童多動癥與中醫(yī)“脾”病變的關(guān)系
脾屬土，為至陰之臟，其性靜，藏意，在志為思，脾主運(yùn)化，為氣血氣化之源，后天之本。小兒脾常不足，若喂養(yǎng)攝護(hù)不當(dāng)或疾病所傷，均可影響脾之運(yùn)化，脾失濡養(yǎng)則靜謐不足，可表現(xiàn)為興趣多變，做事有頭無尾。言語冒失，心猿意馬，雖能自悟而不能自制，肝動脾靜，肝為脾之主，脾受致于肝，兩者含“動靜互制”之義。如脾土不足，則土虛木旺，亦可出現(xiàn)性情沖動、任性、動作粗魯、興奮不安等肝陽偏旺之癥狀。
兒童多動癥與中醫(yī)“腎”病變的關(guān)系
腎為先天之本，主藏精，開竅于耳。腎為水臟，水中有“六陽”，能化氣而產(chǎn)生生命。水氣潛行地中，為萬物受命之根本，真水之氣上行夾脊，主腦中為髓海，泌其津液，注之于脈，以榮四肢，內(nèi)注五臟六腑，隨相火而潛行于周身。腎為作強(qiáng)之官，出技巧和智慧。小兒臟腑柔弱，氣血未足，腎氣未盛，本為生理常態(tài)，髓生不足。則可見到動作笨拙不靈、健忘、聽覺辨別能力差、遺尿等癥。腎水肝木，乙癸同源，腎陰不足，水不涵木，肝陽自旺，肝火上炎，魂失安謐，則見煩躁易怒、沖動任性；腎水心火，上下相濟(jì)，若腎水虧乏則心火獨(dú)旺，動憂于心神可致心神不寧，注意渙散；腎為先天，脾為后天，先天生后天，后天養(yǎng)先天，先天不足，后天失氧則乏生生之源，必致脾虛意亂而見健忘、注意渙散?！?/p>
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