小兒郎格罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥
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郎格罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis，LCH)為組織細(xì)胞增生癥Ⅰ型。郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥是小兒多發(fā)的一種單克隆起源的樹(shù)突狀細(xì)胞增生性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，病變可為局灶性或播散性，是一組發(fā)病緩急、臨床癥狀和病變范圍差異很大的綜合征。迄今為止，病因尚未明了。隨著化療方法的進(jìn)步，近年來(lái)此病的預(yù)后得到了明顯的改善。本病發(fā)病率低，嬰兒和兒童是主要的發(fā)病人群, 男性患者居多，也見(jiàn)于成人甚至老人。
目錄 |
小兒郎格罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥的病因
(一)發(fā)病原因
病因及發(fā)病機(jī)制至今尚不明了?？赡艿?a href="/w/%E7%97%85%E5%9B%A0%E5%AD%A6" title="病因?qū)W">病因?qū)W包括感染、免疫功能紊亂和腫瘤等學(xué)說(shuō)。有人認(rèn)為是反應(yīng)性疾病，而非真性腫瘤;也有人認(rèn)為本病是免疫系統(tǒng)異常所致，但通過(guò)PCNA免疫組化染色可見(jiàn)較多的陽(yáng)性細(xì)胞，且病變中常見(jiàn)核分裂象故認(rèn)為是增生性疾病，可能為腫瘤性增生。一般認(rèn)為，LCH無(wú)遺傳傾向。目前多認(rèn)為本病是一種免疫性疾病。關(guān)于LCH病變的性質(zhì)仍是爭(zhēng)論的熱點(diǎn)問(wèn)題，盡管有少數(shù)病例最終發(fā)展為惡性腫瘤，但多數(shù)研究認(rèn)為它是一種免疫性疾病。目前尚無(wú)研究證實(shí)細(xì)菌、真菌感染與LCH的相關(guān)性。病毒曾經(jīng)被疑為L(zhǎng)CH的病因，有人提出LCH可能是感染人類皰疹病毒-6(HHV-6)和人類巨細(xì)胞病毒(HCMV)所致，但至今尚缺乏有力證據(jù)。HHV-8感染在LCH發(fā)病中所占的位置也尚未被確定。總之LCH的超微結(jié)構(gòu)研究未發(fā)現(xiàn)病毒顆?；虿《咎禺惣?xì)胞產(chǎn)物。
Basset 等首次在本癥患者的病變組織中發(fā)現(xiàn) Birbeck 顆粒，并經(jīng)多種免疫組織化學(xué)方法檢查，進(jìn)一步證實(shí)了此種細(xì)胞的特異性非常接近正常的 LC，由此確立了本癥是由于 LC 異常增生的結(jié)果。
(二)發(fā)病機(jī)制
Langerhans細(xì)胞中等大小，直徑15～24mm。胞漿較豐富，邊界較清楚，淡嗜酸性。核稍圓，有凹陷、折疊、扭曲或分葉。核仁小，單個(gè)。核膜薄，染色質(zhì)細(xì)。早期病變以Langerhans細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞為主;陳舊性病變泡沫狀巨噬細(xì)胞和多核巨細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少;晚期病變則有明顯纖維化，Langerhans細(xì)胞減少，但仍可見(jiàn)巨噬細(xì)胞和其他細(xì)胞成分。
Letterer-Siwe?。褐饕∽?yōu)槿硇訪angerhans細(xì)胞增生。有些增生的細(xì)胞可吞噬含鐵血黃素，有少數(shù)吞噬紅細(xì)胞，后期可吞噬脂類，故胞漿呈空泡狀。同時(shí)可有少量嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)可見(jiàn)多核巨細(xì)胞。鏡下可見(jiàn)皮膚表皮萎縮，過(guò)度角化，真皮表層有大量Langerhans細(xì)胞浸潤(rùn)。淋巴結(jié)、肝和脾均明顯腫大，切面可有出血和壞死區(qū)。淋巴竇、肝竇和脾紅髓內(nèi)Langerhans細(xì)胞大量增生呈彌漫性浸潤(rùn)，并可逐漸浸潤(rùn)?quán)徑M織。骨組織中有局限性的暗紅色或灰紅色腫塊，骨組織破壞，再生不明顯。X線檢查見(jiàn)骨質(zhì)缺損。骨髓腔內(nèi)可有大量成片的Langerhans細(xì)胞增生，胞漿內(nèi)常含有多少不等的脂質(zhì)。增生的Langerhans細(xì)胞在肺組織內(nèi)浸潤(rùn)形成結(jié)節(jié)狀病灶，類似粟粒性結(jié)核，以后可引起肺纖維化和肺氣腫。
Hand-Schüller-Christian?。翰∽兎植紡V泛，以骨組織最為突出，骨組織被大量增生的Langerhans細(xì)胞和肉芽組織破壞。增生的組織侵犯壓迫垂體后葉和下丘腦可引起尿崩癥。鏡下見(jiàn)骨髓腔內(nèi)Langerhans細(xì)胞增生，胞漿豐富，內(nèi)含大量脂質(zhì)，主要為膽固醇及膽固醇酯，呈泡沫狀。其間有多數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，常有多數(shù)多核巨細(xì)胞。病灶周圍纖維組織逐漸增生，形成慢性炎性肉芽腫。病灶中央可發(fā)生壞死，有時(shí)可有出血及膽固醇結(jié)晶沉積，最后病灶纖維化形成疤痕。有些病人骨組織病灶內(nèi)同時(shí)伴有大量嗜酸性粒細(xì)胸浸潤(rùn)，稱為多發(fā)性嗜酸性肉芽腫。本病的病變呈進(jìn)行性，原有病灶纖維化后，又可出現(xiàn)新的病灶，病程較長(zhǎng)。
嗜酸性肉芽種：主要病變?yōu)楣墙M織內(nèi)大量Langerhans細(xì)胞增生，細(xì)胞分化成熟，無(wú)明顯異型性。其間并有大量嗜酸性粒細(xì)胞和多數(shù)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。有時(shí)可見(jiàn)多核巨細(xì)胞，形態(tài)與炎性肉芽腫相似，故稱之為嗜酸性肉芽腫。以后嗜酸性粒細(xì)胞逐漸減少，纖維組織增生，并出現(xiàn)大量吞噬脂類的泡沫細(xì)胞。最后大量纖維組織增生，病灶纖維化。骨組織內(nèi)的病灶形成結(jié)節(jié)狀腫塊，呈灰紅或灰黃色，部分可有出血，質(zhì)軟易碎，骨小梁被破壞，骨組織吸收，周圍可有反應(yīng)性新骨形成。
小兒郎格罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥的癥狀
差異大，可呈局灶性或全身性變化，起病可急可緩，病程可短至數(shù)周或長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，各亞型有相對(duì)特殊的臨床表現(xiàn)，但可出現(xiàn)過(guò)度型或重疊性表現(xiàn)。
一.勒-雷綜合征(Letterer-Siwe)：最嚴(yán)重、也最多見(jiàn)，多于1歲以內(nèi)發(fā)病，見(jiàn)于3歲以下的嬰幼兒，3歲以上的兒童中很少見(jiàn)。起病急而重，主要引起皮膚、內(nèi)臟器官損害。
1.發(fā)熱：表現(xiàn)為發(fā)熱，熱型不規(guī)則，以周期性或持續(xù)性高熱多見(jiàn)，偶見(jiàn)稽留熱。
2.皮疹：較特殊，主要分布于軀干、頸部、頭皮和發(fā)際，四肢少見(jiàn)。初起為淡紅色斑丘疹，直徑1～3mm，繼而呈出血性或濕疹樣、皮脂溢出樣皮疹，以后皮疹表面結(jié)痂、脫屑、脫痂后留有白斑或色素沉著。各期皮疹可同時(shí)存在，常成批發(fā)生，一批消退，一批又起，手觸摸時(shí)有粗糙感。
3.肝脾：出疹同時(shí)伴肝、脾增大，疹退熱降，肝、脾亦縮小。重癥患兒可出現(xiàn)肝功能紊亂伴低蛋白血癥和凝血因子合成減少，粒細(xì)胞和血小板減少。
4.肺部：常有輕咳，伴有呼吸道感染時(shí)，癥狀急劇加重，極易發(fā)生肺炎，出現(xiàn)喘憋和發(fā)紺，但肺部體征多不明顯，因系肺間質(zhì)性病變，可并發(fā)氣胸和皮下氣腫。呼吸衰竭是致死的主要原因。
5. 皮膚損傷可成為微生物入侵的門戶,導(dǎo)致膿毒血癥. 口腔可出現(xiàn)乳牙松動(dòng)，舌組織被侵犯時(shí)形成巨舌，頸部淋巴結(jié)腫大，常見(jiàn)耳溢膿,淋巴腺病。
6.厭食、營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉和進(jìn)行性貧血。也可同時(shí)有溶骨性骨骼病變，但與其他2型相比，相對(duì)較少。若不治療常于6個(gè)月內(nèi)死亡。
二.韓-薛-柯綜合征(Hand-Schüller-Christian)：多發(fā)生于3～4歲小兒，本型病程遷延、病變新舊交替，最終多數(shù)病人恢復(fù)健康。病變?yōu)楣菗p害伴中度其他器官侵犯。
1.顱骨損害：初起呈腫塊狀凸起，硬，有輕度壓痛。當(dāng)病變蝕穿顱骨外板后、腫物變軟、觸之有波動(dòng)感，?？捎|及顱骨邊緣，壓痛不明顯，以后腫塊逐漸吸收、局部下凹，缺損大者可觸及腦，并隨脈搏跳動(dòng)。
2.眼球突出：多為單側(cè)，為眶骨破壞所致。
3.尿崩癥：約50%的病人由垂體或下丘腦受累所致導(dǎo)致尿崩癥。
顱骨缺損、突眼、尿崩癥是此型的三大特征。這三大特征可先后出現(xiàn)或在病程中只見(jiàn)其中之一或二。同時(shí)有三大特征稱為Hand-Schüller-Christian三聯(lián)癥。
4.皮疹：呈孤立、稀疏的黃色丘疹，好發(fā)于頭皮和耳道。似半個(gè)小米?；螯S豆?fàn)?，突出在皮膚表面，若以玻片壓于其上，可見(jiàn)皮疹中央發(fā)黃。其后皮疹開(kāi)始消退變軟、變淺，慢慢吸收。
5.口腔癥狀:牙齦齒槽腫脹、發(fā)炎、呈現(xiàn)紅色松軟和增生狀，可出現(xiàn)牙松動(dòng)或過(guò)早脫落。
6.上呼吸道感染，肺部受累重者可見(jiàn)氣喘和發(fā)紺。
7.此外病人常有低熱,輕度淋巴結(jié)腫大和肝、脾增大，貧血，中耳炎，乳突炎.
三.骨嗜酸細(xì)胞肉芽腫 ：為單純骨損害型，一般不累及皮膚或內(nèi)臟。是本癥中預(yù)后最好的一型，多發(fā)于4～7歲小兒，也可見(jiàn)于其他年齡，男性多于女性。患者除骨骼病變外多無(wú)其他癥狀或僅有低熱。
1.骨骼病變：任何骨骼均可受累，在兒童則多見(jiàn) 于顱骨、脊柱、肋骨和骨盆骨。在皮膚、肺、肝或胃中也可見(jiàn)相似病變。病灶多為單發(fā)，亦可多發(fā)，呈膨脹性，破壞骨質(zhì)。不少患兒是在偶然情況下或出現(xiàn)病理性骨折時(shí)發(fā)現(xiàn)。如病變破壞骨組織可引起疼痛。
2.脊椎病變：發(fā)生椎弓破壞者，常伴神經(jīng)壓迫癥狀，如肢體麻木、疼痛、無(wú)力、癱瘓，甚至大小便失禁成為疾病的主訴而就醫(yī)。
3.口腔病變：常侵犯頜骨及牙齦，以下頜骨最多見(jiàn)，患者常因牙齦腫脹、潰瘍頜骨腫大、疼痛及牙松動(dòng)而就診。檢查牙齦呈為黃色腫脹但無(wú)膿，質(zhì)地松軟，觸之易出血，齦緣可呈蟲蝕樣破壞，齦乳頭糜爛消失，以頜骨中心為主或以牙槽骨破壞為主。
診斷：
發(fā)熱、貧血、肝脾腫大、耳流膿伴典型皮疹時(shí)，要考慮郎格罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥Ⅰ型。突眼、尿崩癥、顱骨缺損是Ⅱ型綜合征典型表現(xiàn)，應(yīng)疑及本病。典型的骨X線變化可判斷骨嗜酸細(xì)胞肉芽腫。
皮疹印片或活檢、骨病變處的病理檢查見(jiàn)到典型的郎格罕細(xì)胞是診斷的依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查S-100蛋白染色陽(yáng)性，電鏡找到Birbeck顆粒支持本病的診斷。各種類型Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥均可見(jiàn)Langerhans細(xì)胞的增生，伴有數(shù)量不等的嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、泡沫狀巨噬細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和纖維母細(xì)胞。并有局限性纖維化。
1987年組織細(xì)胞協(xié)會(huì)寫作組提出了診斷LCH可信的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。
1.初步診斷，僅依據(jù)病理檢查的光學(xué)顯微鏡所見(jiàn)。
2.明確診斷，根據(jù)光學(xué)顯微鏡所見(jiàn)加下述四項(xiàng)指標(biāo)的二項(xiàng)或二項(xiàng)以上指標(biāo)。①ATP 酶陽(yáng)性 ②S-100 蛋白陽(yáng)性 ③α-D-甘露糖酶陽(yáng)性 ④花生凝集素
3.最終診斷，光鏡所見(jiàn)加電鏡下發(fā)現(xiàn)病變細(xì)胞內(nèi)有 Birbeck 顆粒和/或 CD1a(OKT6)單抗染色陽(yáng)性。
小兒郎格罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥的診斷
小兒郎格罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥的檢查化驗(yàn)
1.血象 多無(wú)特征性改變。一般以正細(xì)胞正色素性貧血為多見(jiàn)。網(wǎng)織紅細(xì)胞和白細(xì)胞可輕度升高，血小板減低，少數(shù)病例可有白細(xì)胞減低。
2.骨髓檢查 LCH患者骨髓增生程度多正常，少數(shù)可有增生減低。骨髓內(nèi)很少發(fā)現(xiàn)pLCs，因此骨髓細(xì)胞學(xué)檢查缺乏特異性，一般在血象異常時(shí)方作為常規(guī)檢查。
3.內(nèi)臟功能檢查
肝功能 肝功能檢查包括SAST、SALT、堿性磷酸酶和血膽紅素增高、血漿蛋白減低、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、纖維蛋白原含量降低等。
腎功能 包括尿素氮、肌酐、尿滲透壓等，如有尿崩癥癥狀還應(yīng)檢測(cè)尿相對(duì)密度和限水試驗(yàn)。
肺功能 如低氧血癥，則提示肺功能受損。肺功能不全常提示預(yù)后不良。
4.免疫檢查
常規(guī)免疫學(xué)檢查 多正常。T細(xì)胞亞群檢查T4、T8均可減少，可有淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化功能降低，T淋巴細(xì)胞缺乏組胺受體。
免疫組織化學(xué)染色 增生的細(xì)胞呈CD1a抗原和S-100蛋白陽(yáng)性反應(yīng)，此外α-D-甘露糖酶、ATP酶和花生凝集酶也可呈陽(yáng)性反應(yīng);
5.病理檢查.
病理活檢或皮疹印片 病理活檢見(jiàn)到典型的郎格罕細(xì)胞是診斷的依據(jù)。皮疹、淋巴結(jié)、骨病變處病灶局部穿刺物或刮出物均可行病理檢查，其特點(diǎn)為有分化較好的組織細(xì)胞增生，也可見(jiàn)到泡沫樣細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。不同類型可有不同的細(xì)胞組成，嚴(yán)重者可致原有組織破壞，但無(wú)分化較差的惡性組織細(xì)胞。慢性病變中可有大量成片的Langerhans細(xì)胞增生，胞漿內(nèi)常含有多少不等的脂質(zhì)。有些病人骨組織病灶內(nèi)同時(shí)伴有大量嗜酸性粒細(xì)胸浸潤(rùn)，稱為多發(fā)性嗜酸性肉芽腫。
電子顯微鏡檢查 病變組織內(nèi)電鏡下見(jiàn)到Birbeck小體，對(duì)于Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的診斷有決定性的意義。電鏡下朗格漢斯細(xì)胞的胞漿電子密度較低，又稱明細(xì)胞。細(xì)胞核的核膜內(nèi)陷形成卻痕，胞漿內(nèi)可見(jiàn)特征性的朗格漢斯顆粒，又稱Birbeck顆粒，呈桿狀，又界膜，顆粒長(zhǎng)0.2～1μm，寬為40nm。表面有規(guī)律間隔的橫紋，或一端膨大呈網(wǎng)狀球拍。胞核不規(guī)則，呈扭曲狀。核仁明顯，多為1～3個(gè)。
6.X線檢查
骨骼X線檢查 X線顯示溶骨性破壞或穿鑿性破壞。扁平骨和長(zhǎng)骨發(fā)生溶骨性骨質(zhì)破壞，扁平骨病灶為蟲蝕樣至巨大缺損，形狀不規(guī)則，邊緣可呈鋸齒狀。顱骨巨大缺損可呈地圖樣。脊椎骨受壓則呈扁平椎，但椎間隙不狹窄。長(zhǎng)骨多為囊狀缺損，單發(fā)或互相融合成分房狀，骨皮質(zhì)變薄，無(wú)死骨形成，破壞明顯處可有層狀骨膜增生。上下頜骨破壞可致牙齒脫落。以上典型的骨X線變化提示郎格罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥。
肺部X線檢查 雙肺可有彌漫的網(wǎng)狀或點(diǎn)網(wǎng)狀陰影，可見(jiàn)局限或顆粒狀陰影，需與粟粒樣結(jié)核相鑒別，嚴(yán)重病例可見(jiàn)肺氣腫或蜂窩狀肺囊腫、縱隔氣腫、氣胸或皮下氣腫。久病者可出現(xiàn)肺纖維化。
小兒郎格罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥的鑒別診斷
1.與其他組織細(xì)胞增生癥相鑒別
(1)竇性組織細(xì)胞增生癥伴塊狀淋巴結(jié)腫大：常表現(xiàn)為雙側(cè)頸淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大，其他部位腫大淋巴結(jié)及結(jié)外病變?nèi)?a href="/w/%E7%9A%AE%E8%82%A4" title="皮膚">皮膚、軟組織和骨損害可見(jiàn)于近半數(shù)患者。皮膚病變?yōu)辄S色或黃色瘤樣，骨病變為溶骨性損害，因此臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均與LCH難以鑒別。SHML的組織學(xué)改變?yōu)榻M織細(xì)胞呈竇性增生，常與其他淋巴樣細(xì)胞和漿細(xì)胞相混，病變細(xì)胞無(wú)LC細(xì)胞典型的核凹陷特點(diǎn)，CD1a抗原陰性，電鏡下無(wú)Birbeck顆粒。
(2)嗜血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥：以發(fā)熱、全血細(xì)胞減少及肝、脾腫大為特征的臨床綜合征。自然病程短，預(yù)后差。高三酰甘油血癥(>2.0nmol/L)、低纖維蛋白原血癥和腦脊液中淋巴細(xì)胞增多為FHL的典型改變?；純簾o(wú)皮疹、無(wú)骨骼浸潤(rùn)，病灶中無(wú)嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)可與LCH鑒別。但若缺乏陽(yáng)性家族史，臨床上與VAHS難以鑒別。因此在診斷時(shí)應(yīng)予以注意。 VAHS的臨床特點(diǎn)為全血細(xì)胞減少，骨髓中單核巨噬細(xì)胞增多，并有吞噬血細(xì)胞的現(xiàn)象?；純憾嘤?a href="/w/%E9%AB%98%E7%83%AD" title="高熱">高熱、肝脾腫大、肝功能異常和凝血障礙。現(xiàn)認(rèn)為VAHs除病毒感染外，還可繼發(fā)于細(xì)菌或真菌感染，感染因素去除后可自愈。
(3)惡性組織細(xì)胞病：多見(jiàn)于青壯年，以20～40歲者居多，男女發(fā)病為2-3:1。本病按病程可分為急性和慢性型。國(guó)內(nèi)以急性型為多見(jiàn)。起病急驟，病勢(shì)兇險(xiǎn)。發(fā)熱是最為突出的表現(xiàn)。90%以上病人以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。體溫可高達(dá)40°C以上。熱型以不規(guī)則熱為多。急性型早期即出現(xiàn)貧血，呈進(jìn)行性加重。出血以皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑為多見(jiàn)。其次為鼻衄、齒齦出血、粘膜血泡、尿血、嘔血或便血也可發(fā)生。此外，乏力、食欲減退、消瘦、衰弱也隨病情進(jìn)展而顯著。 肝、脾、淋巴結(jié)腫大不一定同時(shí)發(fā)生。脾大比肝大更為常見(jiàn)。晚期病例，脾腫大可超過(guò)臍水平而達(dá)下腹。骨髓涂片中找到典型的異常組織細(xì)胞是確診的重要依據(jù)，可與LCH鑒別。
2.不同臨床表現(xiàn)的鑒別
(1)引起骨病變的疾病：臨床上骨髓炎、Ewing肉瘤、成骨肉瘤、骨巨細(xì)胞肉瘤等骨腫瘤以及神經(jīng)母細(xì)胞瘤的骨轉(zhuǎn)移均可引起不規(guī)則骨破壞、硬化和骨膜反應(yīng)，在診斷LCH時(shí)應(yīng)注意與這些能引起骨病變的疾病相鑒別。
骨肉瘤：大的腫瘤疼痛發(fā)生較早且較劇烈，常有局部創(chuàng)傷史。骨端近關(guān)節(jié)處腫瘤大，硬度不一，有壓痛，局部溫度高，靜脈擴(kuò)張，有時(shí)可摸出搏動(dòng)，可有病理骨折。全身健康逐漸下降至衰竭，多數(shù)病人在一年內(nèi)有肺部轉(zhuǎn)移。
(2)皮膚?。篖CH的皮膚改變多樣，無(wú)特異性。
1.脂溢性皮炎：郎格罕細(xì)胞增生癥的皮損有時(shí)表現(xiàn)似脂溢性皮炎，但嬰兒期脂溢性皮炎不會(huì)有全身癥狀和肝脾腫大。
2. 黃色瘤：郎格罕細(xì)胞增生癥有黃色瘤表現(xiàn)時(shí)應(yīng)與其他可能發(fā)生黃色瘤損害的疾病鑒別，后者可能有高脂蛋白血癥及其他基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)，一般無(wú)明顯全身癥狀及骨損，必要時(shí)應(yīng)做骨髓、組織病理等檢查。
(3)呼吸系統(tǒng)疾病：LCH的肺部表現(xiàn)常與粟粒性結(jié)核相混淆，應(yīng)注意鑒別。
粟粒性結(jié)核：X線顯示肺內(nèi)病灶細(xì)小如粟粒、等大而均勻地播散于兩肺。病變?cè)缙谠?a href="/w/%E8%82%BA%E6%B3%A1" title="肺泡">肺泡內(nèi)有滲出性炎癥，繼而形成上皮樣細(xì)胞和巨細(xì)胞結(jié)核結(jié)節(jié)，干酪樣壞死，融合成支氣管肺炎。如破裂則形成氣胸。
(4)淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)疾病：肝、脾及淋巴結(jié)腫大者需與霍奇金病、急性白血病、慢性肉芽腫病、尼曼-匹克病等相鑒別。
患者常有家族史，多見(jiàn)兒童，父母多為近親結(jié)婚?？捎?a href="/w/%E7%9A%AE%E8%82%A4%E8%82%89%E8%8A%BD%E8%82%BF" title="皮膚肉芽腫">皮膚肉芽腫，濕疹性皮炎，肝、脾大。在各受累器官中可見(jiàn)到含有色素脂類的組織細(xì)胞形成的肉芽腫。
小兒郎格罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥的并發(fā)癥
皮膚并發(fā)癥：濕疹樣、皮脂溢出樣皮疹, 可留有白斑或色素沉著;
肺部并發(fā)癥：肺部廣泛浸潤(rùn)，常并發(fā)呼吸道感染，極易發(fā)生肺炎，并發(fā)氣胸和皮下氣腫，呼吸衰竭;
骨骼并發(fā)癥：出現(xiàn)病理性骨折，兒童可影響到骨骼生長(zhǎng)發(fā)育而出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲滯。
神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：發(fā)生椎弓破壞者，常伴神經(jīng)壓迫癥狀，如肢體麻木、疼痛、無(wú)力、癱瘓，甚至大小便失禁; 腦下垂體受侵犯約占 15%左右，可出現(xiàn)尿崩，生長(zhǎng)障礙，但不一定有蝶鞍破壞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的浸潤(rùn)雖較少見(jiàn)，但也可見(jiàn)腦積水、顱神經(jīng)麻痹、僵直、痙攣、智力障礙等。
消化系統(tǒng)并發(fā)癥：可并發(fā)消化道潰瘍;肝、脾、淋巴結(jié)增大、 腹瀉、膽道閉鎖及上腔靜脈綜合征;
其他：耳流膿、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等。
小兒郎格罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥的預(yù)防和治療方法
病因和機(jī)理尚未明確，重點(diǎn)積極防治感染性疾病。避免接觸有害因素，大力開(kāi)展防治各種感染性疾病，尤其是病毒性感染。小兒如有不明原因的發(fā)熱發(fā)疹，骨骼損害等表現(xiàn)應(yīng)及早就診。平常要加強(qiáng)體育鍛煉，注意飲食衛(wèi)生，保持心情舒暢，勞逸結(jié)合，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。
小兒郎格罕細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥的西醫(yī)治療
(一)治療
根據(jù)病變廣泛程度、病情進(jìn)展速度和發(fā)病時(shí)的年齡，采取不同的方法。
1.局限病灶手術(shù)治療 病變局限的骨嗜酸性肉芽腫應(yīng)采取手術(shù)刮除或切除。比較小的病灶應(yīng)用局部氫化可的松注射亦可取得與手術(shù)刮除同樣的效果。年齡5歲以下尤其3歲以下的易復(fù)發(fā)或由Ⅰ型發(fā)展成Ⅱ型或Ⅲ型，故手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行化療6個(gè)月。年齡大于5歲者術(shù)后也應(yīng)密切觀察。
2.放射治療適用于孤立的骨骼病變，尤以手術(shù)刮除有困難的部位如：眼眶周圍、頜骨、乳突或負(fù)重后易發(fā)生骨折和神經(jīng)損傷的脊椎等部位，以及早期的垂體病變。一般照射量為4～6Gy(400～600cGy)。照射后3～4個(gè)月骨骼缺損即可恢復(fù)。一般認(rèn)為尿崩癥出現(xiàn)時(shí)間較久(如6個(gè)月以上)，放射治療大多無(wú)效。皮膚病變對(duì)放療亦不敏感。
低?；純?gt;2歲,伴單一系統(tǒng)疾病,或一個(gè)部位骨質(zhì)或多部位骨質(zhì)損害,常給予局部治療,不需全身性治療。低危患者>2歲伴多系統(tǒng)疾病,但未侵犯血液系統(tǒng),肝,肺或脾,可給予化療,常有持續(xù)的療效。
3.藥物治療 腎上腺皮質(zhì)激素為首選藥物，且多藥聯(lián)合治療并不比采用單一藥物效果好，但對(duì)多臟器受累病人應(yīng)采用聯(lián)合化療。常用藥物：
(1)腎上腺皮質(zhì)激素：潑尼松(強(qiáng)的松)45～60mg/(m2.d)或地塞米松8～10mg/(m2.d)口服，分～4次，6周后減至半量，再用4周，然后逐漸減量，總療程12周。危重病人可靜脈滴注氫化可的松250～300mg/m2。急性癥狀消失后改為口服，此類藥物對(duì)全身癥狀如發(fā)熱、皮疹和貧血等效果較好。
(2)硫酸長(zhǎng)春堿：每次mg/m2，1周1次。或長(zhǎng)春新堿每次mg/m2，1周1次，靜脈注射，連用4～6周，以后改為每月1次或停8～12周后，再給4～6周，并與潑尼松(強(qiáng)的松)合用。若應(yīng)用上述藥物4～6周后效果不明顯，可加用依托泊苷(足葉乙甙，Vpl6)100/(m2.d)，靜滴，1次/d，用3～5天，每月1個(gè)療程。亦可采用巰嘌呤(6-MP)或硫鳥(niǎo)嘌呤(6-TG)每天60～75mg/m2口服。甲氨蝶呤(MTX)每次～20mg/m2，每周1次口服或靜脈注射。多臟器病變化療時(shí)間一般不短于1年。若于用藥后很快退熱，精神食欲好轉(zhuǎn)，1～2周后皮疹消退，肝、脾縮小，肺部癥狀減輕說(shuō)明對(duì)治療敏感，但骨骼X線改變常需數(shù)月方可恢復(fù)，肺部病變消退較慢。有些病人在治療過(guò)程中可有反復(fù)或發(fā)生新的病狀，則應(yīng)改換其他藥物，如環(huán)磷酰胺10mg/(kg.d)，連續(xù)3天，每3周1次。
(3)近年來(lái)主張用足葉乙甙(VP16) 150mg/m2 靜脈滴注，或 300mg/m2 口服，連用三天，每 3～4 周一個(gè)療程共 6 個(gè)月。其毒副作用較小， 療效也較好。
(4)其他常用化療藥物：:長(zhǎng)春花堿 (Vinblastin) 5～6.5mg/ (m2w) 靜脈注射;甲氨喋呤(MTX)30mg/m2，每周 1～2 次; 6-巰基嘌呤(6-MP)2.5mg/(kgd);環(huán)磷酰胺 2.5～5mg/(kgd)等。
4.免疫治療 胸腺素或胸腺肽，每次～5mg靜脈或肌內(nèi)注射，連用2～3個(gè)月，可與化療聯(lián)合使用，增加療效。近年來(lái)開(kāi)始試用 α-干擾素(α-Interferon)和環(huán)胞菌素 A(cyclosporin A)對(duì)調(diào)節(jié)免疫功能， 減少化療的遠(yuǎn)期副作用有較好的效果。
5.支持治療 重型患者應(yīng)住院并予最大劑量抗生素,保持氣道通暢,營(yíng)養(yǎng)支持(包括高能營(yíng)養(yǎng)),血制品,皮膚護(hù)理,理療以及必要的醫(yī)護(hù)關(guān)懷.
6.對(duì)癥治療 包括用磺胺甲噁唑(SMZ)預(yù)防卡肺豬囊尾蚴病及積極控制感染，特別是中耳炎。如合并呼吸道感染導(dǎo)致呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給氧并需監(jiān)護(hù)。對(duì)尿崩癥患者應(yīng)給加壓素(垂體后葉激素)治療。皮膚和牙齦損害.施行清創(chuàng)術(shù),甚至可切除嚴(yán)重受損的牙齦組織,以限制口腔病變.頭皮脂溢性樣皮炎可使用含硒質(zhì)洗發(fā)液(每周2次).若洗發(fā)液無(wú)效,可局部少量使用皮質(zhì)類固醇藥劑。繼發(fā)侏儒的患兒可試用生長(zhǎng)激素。此外預(yù)防出血、糾正貧血亦很重要。
(二)預(yù)后
預(yù)后決定于發(fā)病年齡，受累器官的數(shù)目和有無(wú)臟器功能衰竭。受累器官少的、即使年齡較小亦有自然痊愈的可能，尤其是單純皮膚浸潤(rùn)，對(duì)化療反應(yīng)好的預(yù)后亦佳。治療緩解后亦有復(fù)發(fā)的病例，甚至數(shù)年后還可復(fù)發(fā)。年齡小于2歲、大于4個(gè)器官受累、伴有器官功能不全者，如不治療病死率可高達(dá)90%以上。
Letterer-Siwe病：預(yù)后與發(fā)病年齡有關(guān)，小于2歲者病變進(jìn)展很快，如無(wú)有效治療常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)由于嚴(yán)重貧血和全血細(xì)胞減少，并發(fā)感染或出血而死亡。
Hand-Schüller-Christian?。翰∽儚V泛而嚴(yán)重者預(yù)后與Letterer-Siwe病相似，但一般預(yù)后較好，約半數(shù)可自動(dòng)消退。小兒患者伴有貧血、血小板減少者預(yù)后較差，成年人預(yù)后較好。
嗜酸性肉芽種：本病多數(shù)預(yù)后良好，病變可自行消退或經(jīng)治療后消退。
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