急診醫(yī)學/癲癇
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癲癇是發(fā)作性腦波失律伴腦功能障礙，可伴以或不伴以下列常見的臨床表現：意識障礙（失神、昏迷），運動障礙（痙攣和搐搦），感覺障礙（麻木、疼痛），植物神經障礙（面色蒼白、潮紅、心悸、胃腸蠕動增強、兩便失禁），精神障礙（夢境、記憶模糊、醉態(tài)、興奮、狂怒、幻覺、錯覺）等。
癲癇的發(fā)病率在普通人群中為5‰，在神經精神科病人中為29.6‰。癲癇持續(xù)狀態(tài)若處理不當，則可危及病人生命。
癲癇是可由多種原因引起的一種綜合征。迄今90％難以查清病因，僅10％能查到明確的病因，包括先天性發(fā)育障礙、家族遺傳性腦病、產傷、后天性顱腦外傷、腦炎、腦膜炎、腦寄生蟲病、腦血管病、腦瘤等。
一、分類
1.全身性發(fā)作（大腦中心性發(fā)作）
（1）大發(fā)作 包括強直-陣攣發(fā)作、強直性發(fā)作和陣攣性發(fā)作。
（2）小發(fā)作 包括失神型、失動型和無強力型。
（3）肌陣攣 嬰兒痙攣、兒童期肌陣攣、Lennox-Gastaut綜合征、青春期肌陣攣。
（4）癲癇持續(xù)狀態(tài) 大發(fā)作型、小發(fā)作型、精神運動型、肌陣攣型等。
2.部分性（皮層性、局灶性）發(fā)作。
（1）簡單部分性發(fā)作 運動性（局灶性）、體感性（特殊感覺性、眩暈）、植物神經性、精神性（夢境、時間觀念失常、語言障礙、思維梗塞、幻覺、錯覺、暴怒、恐懼、自動癥）發(fā)作。
（2）復雜部分性發(fā)作 ①簡單部分性發(fā)作繼以意識障礙或自動癥；②意識障礙：僅有意識障礙或伴自動癥。
（3）部分性發(fā)作轉為全身性發(fā)作 ①簡單部分性發(fā)作轉為全身性發(fā)作；②復雜部分性發(fā)作轉為全身性發(fā)作。
3.一側性或主要為一側性發(fā)作
4.不能分類的發(fā)作
按1980年馮應琨教授2810例分析，各型發(fā)作頻率如下：大發(fā)作58.5％，精神運動性發(fā)作18.6％，肌陣攣17.5％，嬰兒痙攣14.2％，局灶性發(fā)作8.7％，混合型發(fā)作6.0％，小發(fā)作4.3％（其中失神發(fā)作占68.3％），植物神經性發(fā)作3.6％。
二、抗癲癇藥的藥代動力學
傳統(tǒng)的藥理學注意藥物的提純，分析其化學成分，研究該藥對各器官的生理和毒理作用。近半個世紀來，人們注意大部分抗癲癇藥物在機體組織的吸收、分布、生物學轉化及排泄，這樣更利于癲癇的治療。
（一）吸收 大部分抗癲癇藥物以非離子的形式被吸收，通過胃腸道粘膜、血流、血腦屏障礙、神經細胞各間隙、細胞膜而入神經元。其吸收速度等取決于pKa及該藥的脂肪溶解度，溶液的pH，該藥的濃度及給藥途徑。
（二）分布 ①在血漿中，0％～90％藥物與血漿蛋白（尤為白蛋白）結合，游離的和結合的藥物濃度處于一種動態(tài)平衡，撲癇酮和乙琥胺可能不與血漿蛋白結合；②藥物的血濃度取決于藥物轉移到組織的速度，它的生物學轉化和排泄；③非離子化部分能自由通過細胞膜而離子化部分難以進入神經元，故神經元內、外液的pH遞度的pKa，腦脊液的分泌率及運行均可改變該藥的濃度；④主要能透入組織，起作用的部分是該藥在血中的游離部分，故應同時測定抗癲癇藥物的游離和結合部分的血濃度；⑤一般用藥幾天（至少2～3天）后才能達到穩(wěn)定的血濃度。其藥在組織中的濃度取決于用藥劑量，在肝內的代謝率，及同時服用幾種抗癲癇藥間的相互作用。
（三）生物學轉化?、倏拱d癇藥作用時間的長短取決于它在體內的生物轉化度。一般先產生作用較弱的代謝產物，如撲癇酮能分解成苯巴比妥和苯二丙二酸鹽，后產生極弱或無生物活性的代謝物；②大多數抗癲癇藥物于肝臟線粒體、內漿網進行分解代謝。苯巴比妥，若快速給予，因通過競爭同樣的代謝酶而使苯妥鈉血濃度增高；若緩慢長期給予，則因通過活化肝酶，提高苯妥英鈉代謝率而降低苯妥英鈉血濃度增高；若緩慢長期給予，則因通過活化肝酶，提高苯妥英鈉代謝率而降低苯妥英鈉血濃度。醋氮酰氨不受肝酶分解。
（四）排泄?、俅蠖鄶悼拱d癇藥物，或以原形，或以與葡萄糖或硫酸結合的形式，自尿中排出；②因多數抗癲癇藥為弱酸，于pH較高的環(huán)境中大部分藥物分子離子化，腎小管的回吸收率降低，故堿化能增加多種抗癲癇藥物的排泄。
三、幾種常用抗癲癇藥介紹
（一）苯巴比妥
1.用途 全身性發(fā)作、部分性發(fā)作，有時對肌陣攣發(fā)作有幫助。
2.優(yōu)點 安全、價廉、起效快、毒性小，可與溴劑合用。
3.藥代學 口服后12～18h達最高血濃度，半減期為4天，10～21天能達穩(wěn)定狀態(tài)。有效和中毒血濃度分別為10～30μg/ml和40～70μg/ml。
4.劑量 兒童4mg/（kg.d），成人2mg/（kg.d）。
5.副作用 偶見有固定性皮炎、剝脫性皮炎、小兒興奮、疲倦、思睡、胎兒畸形、新生兒凝血障礙、低鈣、葉酸減少。
（二）苯妥英鈉
1.用途 全身性發(fā)作和部分性發(fā)作有效，小發(fā)作無效。
2.優(yōu)點 價廉、起效快、無鎮(zhèn)靜作用。
3.藥代學 口服后1.5～3h或4～12h可達最高血濃度，半減期為24h，4～7天才能達穩(wěn)定狀態(tài)。
4.劑量 兒童7～8mg/kg體重（即每日～400mg，分次服用）。成人5mg/kg體重（即每日～400mg分次服用）。
5.副作用 胃腸道癥狀、皮疹、齒齦增生、多毛、眼球震顫，共濟失調、大細胞性貧血，葉酸缺乏、白細胞減少、淋巴結腫大、精神癥狀、低鈣、胎兒畸形、新生兒凝血障礙。
（三）撲癇酮
1.用途 全身性發(fā)作和部分性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）有效，小發(fā)作無效。
2.藥代學 口服后3h達最高血濃度，半減期為4～12h，1～4天才能達穩(wěn)定狀態(tài)。有效和中毒血濃度分別為5～10μg/ml和10μg/ml以上。
3.劑量 10mg/kg體重。2歲以下：每次mg，每日2次。2～4歲：每次mg，每日3次。4～6歲：每次mg，每日3次。6歲以上：每次mg，每日3次。
4.副作用 皮疹、嗜睡、惡心、嘔吐、淋巴結腫大、白細胞減少。
（四）痛可寧
1.用途 部分性發(fā)作和精神運動性發(fā)作。
2.優(yōu)、缺點 能改善情緒反應，能止痛，但價格昂貴。
3.藥代學 口服后6～12h達最高血濃度，半減期，成人為23h，小兒為5～27h，2～3天才能達穩(wěn)定狀態(tài)，有效和中毒血濃度分別為1～4μg/ml 和8.5～10μg/ml。
4.劑量 兒童為10～20mg/kg體重。6歲以下：每日mg，6～12歲：每次mg，每日2次，以后每1～2歲增加100mg，最高不超過800mg，成人為20～30mg/kg體重，每日量400～800mg，分～4次服用。
5.副作用 皮疹、倦怠、胃腸道癥狀、黃疸、再生障礙性貧血、體內水分潴留（因利尿激素分泌不足）。
（五）丙戊酸鈉（Sodiumvalproate）
1.用途 失神、頑固性癲癇、青年肌陣攣、全身性發(fā)作、嬰兒痙攣。
2.藥代學 口服后1.5～2h達最高血濃度，半減期為12h，服后1～3天才達穩(wěn)定狀態(tài)，有效和中毒血濃度分別為50～100μg/ml和100μg/ml以上。
3.劑量 先用15～20mg/kg體重兩周，后每周增加5～10mg/kg體重。
4.副作用 胃腸道癥狀、無力、共濟失調、震顫、出血傾向、倦怠（50％）、脫發(fā)（0.5％）、肝臟損害。
（六）安定（Valium）
1.用途 癲癇持續(xù)狀態(tài)（靜脈注射），鎮(zhèn)靜，改善精神癥狀。
2.靜脈注射 當即達最高血濃度，半減期為27～37h，有效血濃度為0.16～0.7μg/ml。
3.劑量 兒童：2.5～5mg，分3次用。成人5～10mg，分3次用。
4.副作用 困倦，白細胞減少，黃疸。
（七）硝基安定（Nitrazepam）和氯安定（Chlornazepam）
1.用途 小發(fā)作失神、嬰兒痙攣、Len-nox-Gastaut綜合征有效。全身性和部分性發(fā)作無效。
2.藥代學 口服后1～2h達最高血濃度，半減期為23～24h。
3.劑量 硝基安定：兒童3～6mg，成人15～30mg。氯安定：0.1～0.2mg/kg體重，不超過0.5mg/kg體重。氯安定的有效血濃度為25～30μg/ml。
4.副作用 增加支氣管的唾液分泌，可致肺炎，困倦、激怒、躁動、眩暈、頭痛。
（八）溴化鉀
1.用途 器質性全身性發(fā)作，可與苯巴比妥并用。
2.優(yōu)點 作用時間長、價廉。
3.缺點 超效緩慢，有腎病者需慎用。
4.藥代學 口服后有效血濃度為1～2μg/ml，半減期為12天，服后6～7天才達穩(wěn)定狀態(tài)。
5.劑量 3歲以下，每次mg，每日～3次，3～6歲，每次mg，每日～3次，6歲以上，每次mg，每日3次。成人，每次mg，每日～3次。
6.副作用 疲乏、嗜睡、痤瘡。因其排泄較慢，故有腎功能障礙者不宜使用。
（九）乙琥胺
1.用途 小發(fā)作失神，Lennox-Gastaut綜合征。
2.藥代學 口服后1～4h達最高血濃度，半減期，成人為55h，小兒為30h，口服5～6天后才達穩(wěn)定狀態(tài)。
3.劑量 20～40mg/kg體重，兒童日量250mg，成人日量500mg。
4.副作用 誘發(fā)大發(fā)作、鎮(zhèn)靜、嗜睡、皮疹、胃腸道癥狀、粒性白細胞減少。
（十）三甲雙酮
1.用途 小發(fā)作失神發(fā)作的特效藥。
2.藥代學 口服后0.5～2h達最高血濃度，半減期為12天，有效血濃度為475～1200μg/ml。
3.劑量 6歲以下，每次g，每日2次；6歲以上，每次g，每日2次；成人，900mg分3次服用，最高日量2.4g。
4.副作用 羞明，粒性白細胞減少。
（十一）醋氮酰氨
1.用途 對大、小發(fā)作有效。作用機理為抑制碳酸酐酶。
2.藥代學 半衰期第一期為1～6h，第二期為4～6h，有效和中毒血濃度分別為10～14μg/ml和20μg/ml。
3.劑量 6歲以下，每次～0.125g，每日3次；6歲以上，每次～0.25g，每日3次。
參看
 急性腦血管病的內科處理 | 癲癇持續(xù)狀態(tài)  |
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