賁門黏膜撕裂綜合征
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 賁門黏膜撕裂綜合征 |
賁門黏膜撕裂綜合征(cardiac mucosal laceration syndrome)是以大量嘔血、用力不協(xié)調(diào)的嘔吐和食管胃連接部縱形撕裂為特征的綜合征，系由Mallory與Weiss于1929年首次報(bào)道，因而又稱為Mallory-Weiss綜合征。過去認(rèn)為本病甚為少見，但由于纖維食管鏡的廣泛應(yīng)用，使本病的診斷更為容易，大組病例的報(bào)道也日益增多，文獻(xiàn)報(bào)道本病發(fā)生率占上消化道出血病例的3%～15%。
目錄 |
賁門黏膜撕裂綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
賁門黏膜撕裂綜合征常在劇烈嘔吐后發(fā)生，酗酒是常見的原因，許多其他疾病，如潰瘍病、消化道惡性腫瘤引起的腸梗阻、尿毒癥、萎縮性胃炎，妊娠劇烈嘔吐、分娩、劇烈運(yùn)動(dòng)、偏頭痛、用力排便等的亦與Mallory-Weiss綜合征有關(guān)，特別是合并裂孔疝甚為常見。Sato等(1989)報(bào)告的病例合并裂孔疝高達(dá)91%，并認(rèn)為裂孔疝是發(fā)生Mallory-Weiss綜合征的易感因素之一，亦有人發(fā)現(xiàn)這類病人常有出、凝血功能紊亂。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制 發(fā)生賁門黏膜撕裂的機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為是因嘔吐時(shí)，胃內(nèi)容物進(jìn)入痙攣的食管，加之膈肌收縮，使末端食管內(nèi)壓力急劇增高而引起賁門部的黏膜撕裂。有人用尸體進(jìn)行研究，當(dāng)胃內(nèi)壓持續(xù)至150mmHg，同時(shí)阻塞食管時(shí)，可以引起食管胃連接部的撕裂，并發(fā)現(xiàn)正常健康成年人惡心時(shí)胃內(nèi)壓可達(dá)200mmHg。不少人認(rèn)為發(fā)生賁門黏膜撕裂綜合征的機(jī)制與自發(fā)性食管破裂相似，可以是食管全層破裂并引起食管穿孔，也可僅為食管壁內(nèi)血腫或僅有黏膜撕裂。
2.病理及分期 撕裂部位大多數(shù)在食管末端或跨越食管胃連接部，多為線形單處撕裂，但亦有2處甚至多處撕裂者，撕裂多在黏膜皺襞間溝內(nèi)。據(jù)一組224例Mallory-Weiss綜合征報(bào)告中，83%撕裂位于食管胃連接部的小彎側(cè)(圖1)。早期可見有活動(dòng)性出血，或有血凝塊或纖維素塊覆蓋。
(1)出血期：正在出血，病后24h內(nèi)。
(2)開放期：創(chuàng)口裂開，邊緣隆起，48h～7天。
(3)線狀期：裂口呈線狀，接近閉合，上有白苔附著，歷時(shí)1～2周。
(4)瘢痕期：白苔消失，瘢痕形成，為時(shí)2～3周。
賁門黏膜撕裂綜合征的癥狀
1.嘔吐或惡心 據(jù)大量文獻(xiàn)報(bào)道，幾乎所有的Mallory-Weiss綜合征病人發(fā)病時(shí)都有嘔吐或惡心，有的病人嘔吐并不劇烈，但同樣可以發(fā)生Mallory-Weiss綜合征，可見嘔吐的劇烈程度與該綜合征的發(fā)生并非呈因果關(guān)系或者平行關(guān)系。但約9%的病人則是惡心、嘔吐以外的病因所致。比如因其他疾病進(jìn)行手術(shù)治療的病人在麻醉過程中出現(xiàn)呃逆時(shí)，亦能發(fā)生Mallory-Weiss綜合征。
2.嘔血或黑便 嘔血或黑便是Mallory-Weiss綜合征病人的第2個(gè)重要臨床癥狀，病人自嘔吐至發(fā)生嘔血的間隔時(shí)間長短不一。有的病人在嘔吐后隨即便有嘔血，而有的病人卻在發(fā)生劇烈嘔吐癥狀的幾天后才出現(xiàn)嘔血或者黑便。
診斷Mallory-Weiss綜合征的1條重要線索是病人往往有嘔吐1次或者幾次正常胃內(nèi)容物之后才有嘔血或大量黑便的病史。然而有些病人一發(fā)病便表現(xiàn)為大量嘔血，而且為無痛性嘔血，呈大量鮮紅色血液，若得不到及時(shí)治療，病人多因失血性休克而死亡。
3.上腹部疼痛 Mallory-Weiss綜合征病人有時(shí)伴有上腹部疼痛，但大多數(shù)病例則無腹痛癥狀。上腹部疼痛可在嘔血后很快出現(xiàn)，亦可在嘔血之前出現(xiàn)。有的病人在惡心、嘔吐前自覺上腹部有撕裂樣疼痛，呈持續(xù)性;有的病人自覺腹痛的位置較深。據(jù)Freeark等(1964)報(bào)道，這種病人在剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)賁門部黏膜下有廣泛出血。個(gè)別食管賁門黏膜完全撕裂的病例，上腹部疼痛是突出的臨床癥狀，因其腹痛劇烈，上消化道的出血癥狀容易被忽略，是造成誤診的原因之一。
4.休克 病人大量嘔血可導(dǎo)致失血性休克，威脅其生命安全。大部分Mallory-Weiss綜合征病人的出血為輕～中度，只有少部分病人為大出血。緩慢而持續(xù)性的嘔血或間斷的嘔血同樣可使病人發(fā)生失血性休克。絕大部分Mallory-Weiss綜合征病人的上消化道出血癥狀可以自行停止，不需要外科手術(shù)治療。10%以下的上消化道活動(dòng)性動(dòng)脈出血或大量靜脈出血則是長期門靜脈高壓與食管靜脈曲張破裂所致，在診斷Mallory-Weiss綜合征時(shí)要注意這種情況，仔細(xì)進(jìn)行鑒別診斷。
在Miller和Hirschowitz(1970)報(bào)道的23例病人中，有1例嘔血病人內(nèi)科保守治療無效，病人因心跳驟停而死亡，而經(jīng)外科手術(shù)治療的6例全部治愈。因此，需要外科手術(shù)洽療的Mallory-Weiss綜合征病人，不能延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。
酗酒、妊娠、消化性潰瘍、肝硬化、腸梗阻、停服抗酸藥或食物中毒病人在嘔吐后出現(xiàn)上消化道出血癥狀時(shí)應(yīng)考慮本病的可能，應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)行胃鏡檢查。鏡下見胃食管結(jié)合部黏膜有縱行撕裂傷，或雖無明顯食管及胃黏膜損傷，但有出血來自食管-胃結(jié)合部即可確診。
賁門黏膜撕裂綜合征的診斷
賁門黏膜撕裂綜合征的檢查化驗(yàn)
1.胃鏡檢查 Mallory-Weiss病變多位于食管-胃結(jié)合部，因此胃鏡檢查診斷價(jià)值優(yōu)于食管鏡檢查。
Millet和Hirschowitz(1970)報(bào)道的23例Mallory-Weiss綜合征中，19例經(jīng)胃鏡檢查而確診。其中12例在內(nèi)鏡下可見胃食管結(jié)合部黏膜有縱行撕裂傷，占55%;7例(30%)在內(nèi)鏡下看不到食管及胃黏膜有明顯損傷，但仍然可見出血來自食管-胃結(jié)合部;3例在做胃鏡檢查時(shí)因胃內(nèi)充滿血液，檢查不滿意，無法作出診斷;1例未做胃鏡檢查，手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)食管下段黏膜撕裂并發(fā)出血。由此可見Miller和Hirschowitz報(bào)道的23例：Mallory-Weiss綜合征中，85%(19/23)都是經(jīng)胃鏡檢查后才作出診斷的。胃鏡檢查對(duì)這一綜合征的診斷具有其他檢查不能代替的診斷價(jià)值，只要無禁忌證，都應(yīng)首先做胃鏡檢查。
2.上消化道鋇餐造影 上消化道鋇餐造影檢查對(duì)Mallory-Weiss綜合征并不能顯示食管賁門部黏膜的撕裂性病變，其主要作用乃是為了排除其他原因引起的上消化道出血。但是也有一些作者報(bào)道食管賁門部的黏膜撕裂嚴(yán)重時(shí)，上消化道氣鋇對(duì)比造影檢查可以顯示病變，表現(xiàn)為黏膜撕裂處有鋇劑充盈征象。
3.選擇性腹腔動(dòng)脈造影 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有的作者采用選擇性腹腔動(dòng)脈造影檢查可以顯示上消化道出血的具體部位，作出Mallory-Weiss綜合征的診斷。
大量臨床實(shí)踐表明，許多不明原因的上消化道大出血病人因內(nèi)科保守治療無效而進(jìn)行外科手術(shù)探查時(shí)，才證實(shí)為Mallory-Weiss綜合征。根據(jù)一些作者所做的回顧性分析，認(rèn)為有的病人在術(shù)前有典型的Mallory-Weiss綜合征的臨床特征，可以診斷為Mallory-Weiss綜合癥，而且這些病人中的絕大多數(shù)作了手術(shù)探查，術(shù)中切開胃前壁后便明確出血的具體部位。
賁門黏膜撕裂綜合征的鑒別診斷
由于引起上消化道出血的原因甚多，而且這類病人亦常伴有淺表性胃炎、裂孔疝、十二指腸炎或其他胃、十二指腸疾病，因而須鑒別清楚。
賁門黏膜撕裂綜合征的并發(fā)癥
最常見并發(fā)癥是出血(失血)，如果嘔血或便血應(yīng)立即就診。
賁門黏膜撕裂綜合征的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：避免過量飲酒。盡早設(shè)法緩解嘔吐和咳嗽。
賁門黏膜撕裂綜合征的西醫(yī)治療
治療：
一般情況下Mallory-Weiss綜合征首先選擇內(nèi)科治療，積極糾正凝血因子的缺乏或凝血障礙。
1.非手術(shù)治療 Mallory-Weiss綜合征的內(nèi)科治療手段主要有用含有去甲腎上腺素(norepinephrine)的冰鹽水灌洗胃、輸血、靜脈滴注止血劑與組胺H2-受體阻滯藥(如泰胃美cimetidine或雷尼替丁ranitidine)、靜脈輸液及胃腸減壓等措施。
(1)去甲腎上腺素(norepinephrine)的冰鹽水灌洗胃：去甲腎上腺素對(duì)平滑肌，特別是對(duì)血管平滑肌有較強(qiáng)的收縮作用。通常在250ml冰鹽水內(nèi)加去甲腎上腺素8mg經(jīng)胃管注入到胃內(nèi)，保留20～30min吸出，重復(fù)灌洗，有較好的止血作用。
個(gè)別病例用神經(jīng)垂體血管升壓素(vasopressin)治療有效，上消化道的出血能得到控制。
(2)輸血：補(bǔ)充血容量是治療Mallory-Weiss綜合癥的重要措施，可以預(yù)防失血性休克。據(jù)Freeark等的經(jīng)驗(yàn)，輸血量自2000ml～9500ml不等，平均輸血量為5770ml。需要外科治療的病例，術(shù)前要做好大量輸血的準(zhǔn)備。
(3)腹腔動(dòng)脈栓塞術(shù)：有作者報(bào)道用選擇性的腹腔動(dòng)脈栓塞術(shù)(栓塞胃左動(dòng)脈及其分支)治療Mallory-Weiss綜合征，認(rèn)為止血效果滿意。但食管賁門黏膜撕裂嚴(yán)重、病變多發(fā)的病例，這種療法難以奏效。
(4)內(nèi)鏡下止血：有作者報(bào)道在內(nèi)鏡下用去甲腎上腺素溶液浸泡的棉拭子涂抹Mallory-Weiss病變的局部，或通過內(nèi)鏡對(duì)撕裂處的活動(dòng)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，部分病例可以達(dá)到治愈的目的。
(5)三腔管進(jìn)行壓迫止血：近年來，多數(shù)作者不主張對(duì)Mallory-Weiss綜合征病人用三腔管進(jìn)行壓迫止血，因?yàn)槿还軆?nèi)的壓力不足以壓迫、制止上消化道動(dòng)脈出血。手術(shù)探查或尸檢證實(shí)三腔管內(nèi)的套囊不但未能起到壓迫止血的目的，反而使食管賁門黏膜的撕裂傷加重，出血量增加。
2.手術(shù)治療
(1)手術(shù)指征：①上消化道出血經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療而不能停止者或者轉(zhuǎn)化為大出血者;②上消化道大出血經(jīng)內(nèi)科保守治療后出血停止但又復(fù)發(fā)，而且出血量大，繼續(xù)內(nèi)科治療估計(jì)難以控制者;③病人大量嘔血、病情危重者。
Mallory-Weiss綜合征在臨床上往往診斷為“不明原因的上消化道大出血”而進(jìn)行手術(shù)探查的。實(shí)際上Mallory-Weiss綜合征只不過是引起上消化道出血的原因之一。
(2)術(shù)前準(zhǔn)備：評(píng)估出血量;行胃鏡檢查，明確出血的具體部位;排除食管靜脈曲張破裂引起的出血。手術(shù)探查全麻下進(jìn)行。
(3)手術(shù)步驟：
①病人取仰臥位，行上腹部正中切口或旁正中切口，逐層剖腹。開腹后，首先對(duì)胃與十二指腸進(jìn)行觸診，排除其他原因引起的上消化道出血。絕大多數(shù)Mallory-Weiss綜合征病人的胃與十二指腸在望診及觸診時(shí)屬于正常，很難發(fā)現(xiàn)出血的部位和病變。
②待望診和觸診結(jié)束后，暫不游離胃與食管下段，在胃大彎與胃小彎之間的中1/3胃前壁做一斜形切口切開胃，顯露胃腔，用吸引器吸除胃內(nèi)的血液及血凝塊，再用一塊小紗布暫時(shí)堵住胃幽門，仔細(xì)觀察上消化道的出血來源。
③若看到出血來自幽門以上而看不到出血性病變，須將胃前壁切口兩端各延長4cm，使切口上、下兩端距幽門與食管-胃結(jié)合部各約4cm。將胃壁切口向左、右兩側(cè)及向外翻開，便可清楚的顯示整個(gè)胃腔黏膜并進(jìn)行檢查，但仍然看不到食管-胃結(jié)合部的黏膜。在這種情況下術(shù)者可用一把中彎血管鉗夾住胃腔內(nèi)胃管的前端，并請(qǐng)麻醉師在病人的外鼻孔處固定住胃管，術(shù)者用適當(dāng)?shù)睦ο蛳隆⑾蚯盃恳?，用血管鉗夾住的胃管的前端，便能將賁門黏膜連同食管下段的灰白色黏膜帶到手術(shù)野，并能顯露食管-胃結(jié)合部黏膜皺襞的深處或凹陷處，進(jìn)而可以發(fā)現(xiàn)食管賁門黏膜的撕裂與出血。若再用Deaver拉鉤或S形拉鉤伸入胃腔略加牽拉，更有助于手術(shù)野的顯露。
④將凡能肉眼可見的食管賁門黏膜撕裂處黏膜及黏膜下活動(dòng)性小動(dòng)脈(靜脈)出血點(diǎn)逐一結(jié)扎(縫扎)止血或電凝止血，之后將每一條黏膜撕裂口連同黏膜下層及肌層在胃腔內(nèi)進(jìn)行連續(xù)縫合?？p線最好選用5-0可吸收縫線，先從黏膜裂口的下端向上縫合，縫合到黏膜裂口的上端后打結(jié);還可從黏膜裂口上端返轉(zhuǎn)縫針再向下同法縫合1次，使兩次縫線相互交叉，縫合到裂口下端后打結(jié)。這種雙重交叉連續(xù)縫合法修補(bǔ)食管賁門黏膜撕裂的止血效果更為可靠。但要注意在縫合黏膜裂口時(shí)多帶一些裂口深部的肌層組織，以預(yù)防縫合后在黏膜下形成血腫或肌層撕裂處繼續(xù)出血?？p合結(jié)束后要反復(fù)仔細(xì)檢查縫合處有無出血，凡出血點(diǎn)都要止血。
⑤遇到食管賁門穿透性全層撕裂病例時(shí)，先用可吸收縫線從胃腔內(nèi)連續(xù)全層內(nèi)翻縫合法關(guān)閉裂口，再用小圓針細(xì)絲線間斷縫合裂口的漿膜層或漿肌層(外膜)，其后再用帶蒂膈肌瓣或心包片縫合覆蓋裂口處，使裂口的修補(bǔ)更為安全可靠，預(yù)防術(shù)后撕裂口瘺。
⑥用間斷或連續(xù)內(nèi)翻縫合法縫合關(guān)閉胃前壁切口。術(shù)前有食管裂孔疝或胃食管反流癥狀的病人，應(yīng)同時(shí)施行抗反流手術(shù)，如胃底折疊術(shù)(fundoplcation)。有些作者提倡在縫合關(guān)閉胃前壁切口后，在胃前壁另行切口安裝1根胃造瘺管用以術(shù)后胃腸減壓。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)結(jié)束后便可拔除鼻胃管，避免胃管繼續(xù)壓迫食管賁門黏膜撕裂處而引起繼發(fā)性出血。另一些作者則主張術(shù)后仍用鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓。這兩種意見均有可取之處?，F(xiàn)在臨床上對(duì)Mallory-Weiss綜合征施行外科手術(shù)治療后，一般都用鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓。
⑦逐層縫合腹部切口，關(guān)腹。
預(yù)后：
最近報(bào)道8.5%～30%的賁門黏膜撕裂綜合征病人需行手術(shù)治療，手術(shù)死亡率為0～10%，非手術(shù)治療的死亡率為0～14%。復(fù)發(fā)出血者少見，預(yù)后多較好，特別是未飲酒者。復(fù)發(fā)出血的高危因素是伴有門脈高壓者。
賁門黏膜撕裂綜合征的護(hù)理
保健：
(1)術(shù)后1周內(nèi)禁食，持續(xù)胃腸減壓，嚴(yán)密觀察胃腸引流液的性質(zhì)與量，警惕術(shù)后上消化道出血復(fù)發(fā)。
(2)采用胃腸道外高營養(yǎng)療法維持病人的營養(yǎng)，注意糾正水與電解質(zhì)失衡及酸堿平衡紊亂;用高效廣譜抗生素預(yù)防腹腔及切口感染。
(3)根據(jù)病情于術(shù)后第5天或第7天拔除胃管(胃造瘺管應(yīng)在術(shù)后第10天拔除)。
(4)停止胃腸減壓，逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。
(5)及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥。
賁門黏膜撕裂綜合征吃什么好？
1)黃花菜 又名金針菜。本品熟食有清肝、涼血、止血作用。上消化道出血屬胃熱或肝火者，可食本品作為輔助治療。
2)蕹菜 又名空心菜、無心菜。本品食用(生食或熟食)能清胃腸之熱。適用范圍同上。
3)藕 鮮藕能涼血行瘀。胃熱或肝火所致的上消化道出血者，可飲鮮藕汁作為輔助治療。
4)木耳 又名黑木耳。有涼血止血之效。本品炒炭存性，研末沖服或入藥煎服有止血作用。適應(yīng)癥同上。
5)小薊 又稱刺兒菜，為民間常食之野菜。本品有清熱、涼血、止血作用。以鮮小薊煮湯或生食皆可。適應(yīng)癥同上。
6)薺菜 有涼肝、止血作用。生食熟食皆可?？勺鳛樯舷莱鲅C屬肝火者的輔助食療。
7)槐花 有清熱、涼血、止血作用。本品煎湯代茶飲，可作為便血的輔助治療。
藥膳復(fù)方
1)茅根小薊飲 鮮白茅根、鮮小薊各30-60克，洗凈，絞取汁。1日內(nèi)分2次飲服。可作為上消化道出血證屬胃熱或肝火者的輔助治療。
2)黃花菜飲 黃花菜、鮮藕(切片)各60克，白茅根30克，共煎湯服。適應(yīng)癥同上。
3)三七藕汁燉雞蛋 方見慢性胃炎和消化性潰瘍部分。適應(yīng)癥同上。
4)三七三汁奶 鮮白茅根、鮮藕、鮮小薊各30克，洗凈，絞取汁，與牛奶100毫升混合，加入三七末3克，飲服。適應(yīng)癥同上。
5)加味梔子仁粥 白茅根30克，水煎，濾汁，渣，入鮮藕片60克，粳米100克，同煮為粥，粥將熟時(shí)，調(diào)入梔子仁細(xì)末6克，稍煮即成。1日內(nèi)分2次服食。上消化道出血證屬肝火者可服此粥作為輔助治療。
6)復(fù)方蓮粥沖白及 蓮子(去皮心)、山藥各30克，粳米100克，加水適量，共煮成粥。1日內(nèi)分2次，每次調(diào)服白及粉3克。上消化道出血屬氣虛者宜服此方作為輔助治療。
7)參芪三七燉雞 嫩母雞1只，宰殺，去毛，開膛，內(nèi)臟，洗凈;把黃芪、黨參各15克，白術(shù)9克，三七、陳皮各6克用紗布袋盛好，放入雞腹腔內(nèi);將雞放入沙鍋內(nèi)，加水適量，加入適量蔥、姜、食鹽，文火燉至雞爛熟，取出藥袋，食肉飲湯。適應(yīng)癥同上。
飲食的種類及適應(yīng)癥
飲食分為禁食、流質(zhì)1號(hào)、流質(zhì)2號(hào)、流質(zhì)3號(hào)、半流質(zhì)飲食和普食等6種。
(一)禁食:食道和胃底靜脈曲張破裂出血、嚴(yán)重的上消化道出血伴惡心和嘔吐者應(yīng)禁食1～3天,但應(yīng)給病人補(bǔ)充足夠的液體及電解質(zhì),必要時(shí)需輸新鮮血。
(二)流質(zhì)1號(hào)飲食:對(duì)少量出血無嘔吐、臨床表現(xiàn)無明顯活動(dòng)出血者采用流質(zhì)1號(hào),但仍需給病人補(bǔ)充足夠液體及電解質(zhì),貧血者應(yīng)補(bǔ)充新鮮血,此期約需2～3天。此期飲食可減少胃的收縮運(yùn)動(dòng),降低胃液酸度。其內(nèi)容主要為牛奶、藕粉,每餐100～200ml,每日餐,總熱量800卡。
(三)流質(zhì)2號(hào)飲食:適用于出血停止后的病人,約需5～7天。此期據(jù)情況可給病人補(bǔ)充少量液體及電解質(zhì),量為200～300ml,每日餐,添加餅干、面包干、蛋糕,也可進(jìn)食軟爛的面條、面片等,每日總熱量2080卡。
(四)流質(zhì)3號(hào)飲食:適用于出血停止病情較穩(wěn)定的患者,此期約需10～15天。此期飲食應(yīng)以完全無刺激、少渣、半流質(zhì)為原則,內(nèi)容為牛奶、稀米粥、面包、面條、燉魚,每日餐,總熱量為2142卡。
(五)半流質(zhì)飲食:適用于出血停止后恢復(fù)階段的患者,此期約15～20天。飲食以軟而易消化的半流質(zhì)食物為主,內(nèi)容為稀粥、饅頭、面包、碎菜、肉丸、魚等,每日餐。
(六)普通飲食:用于消化性出血的康復(fù)期病人,進(jìn)食內(nèi)容為質(zhì)軟、易消化、無刺激、富有營養(yǎng)的飲食,每日餐,進(jìn)食不宜過飽。
參看
| 關(guān)于“賁門黏膜撕裂綜合征”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |