食管賁門黏膜撕裂綜合征
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劇烈干嘔、嘔吐和致腹內(nèi)壓驟然增加的其他情況，造成胃的賁門、食管遠(yuǎn)端的黏膜和黏膜下層撕裂、并發(fā)大量出血，稱為食管賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss綜合征)。我國(guó)對(duì)此綜合征報(bào)道仍較少，近年來(lái)隨纖維內(nèi)鏡的廣泛使用，并對(duì)上消化道出血病人進(jìn)行早期檢查，國(guó)內(nèi)外才越來(lái)越多地注意到本病是上消化道出血的重要原因之一。
目錄 |
食管賁門黏膜撕裂綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
腹內(nèi)壓力或胃內(nèi)壓力驟然升高是產(chǎn)生本病的最基本原因。Atkinson等用空氣膨脹尸體的胃證明，當(dāng)胃內(nèi)壓力達(dá)到13.3～20.0kPa(100～150mmHg)時(shí)便可致成黏膜撕裂。胃內(nèi)壓力增高的最主要原因是劇烈干嘔和嘔吐。1981年中華內(nèi)科雜志陳氏報(bào)道了北京地區(qū)17例全部與干嘔和嘔吐有關(guān)。Weaver等復(fù)習(xí)了1964～1968年在英文文獻(xiàn)中發(fā)表的108例，發(fā)現(xiàn)嘔吐引起撕裂有98例，占90.7%。Atkinson等在健康成年人身上試驗(yàn)，嘔吐時(shí)胃內(nèi)壓力可升至16.0～21.2kPa(120～160mmHg)，壓力的高峰甚至可達(dá)26.6kPa(200mmHg)，而胸內(nèi)的食管內(nèi)壓一般僅6.6kPa(50mmHg)。在飽餐后充滿食物的胃一般不能再耐受壓力的升高、醫(yī)源性干嘔和嘔吐、妊娠嘔吐、食管炎、急性胃腸炎、活動(dòng)性消化性潰瘍、急性膽囊炎、急性胰腺炎、放置胃管、內(nèi)鏡檢查、糖尿病酸中毒、尿毒癥等都是引起劇烈嘔吐的原因。但劇烈的干嘔和嘔吐并非惟一的原因，引起胃內(nèi)壓力增加的任何情況均能致成黏膜撕裂。包括：劇烈咳嗽、用力排便、舉重、分娩、麻醉期間的嚴(yán)重呃逆、胸外按摩、喘息狀態(tài)、癲癇發(fā)作、腹部鈍性挫傷等。某些腹內(nèi)疾病，如食管裂孔疝、消化性潰瘍、胃炎、食管炎、肝硬化等往往與Mallory-Weiss綜合征同時(shí)存在，這些疾病可能在其發(fā)病上起著促進(jìn)作用，其中以食管裂孔疝最受重視。Atkinson認(rèn)為在伴有食管裂孔疝的情況下，嘔吐時(shí)胃食管交界處的壓力大大增加，這可能是食管裂孔疝促成撕裂的主要原因。食管裂孔疝不但是Mallory-Weiss撕裂發(fā)生的誘因，而且還可以影響嘔吐時(shí)產(chǎn)生黏膜裂傷的部位。Watts指出，安靜時(shí)有食管裂孔疝的病人，撕裂多位于胃的賁門部，在不伴有裂孔疝的病人，撕裂多位于食管的遠(yuǎn)端，平時(shí)無(wú)裂孔疝而在嘔吐時(shí)產(chǎn)生一過(guò)性裂孔疝的病人，撕裂則騎跨于食管與胃交界處。
(二)發(fā)病機(jī)制
主要病理所見為食管與胃交界處和食管遠(yuǎn)端黏膜和黏膜下層的縱行撕裂。裂傷多為單發(fā)，但也可多發(fā)，裂傷一般長(zhǎng)3～20mm，寬2～3mm?；撞繛?a href="/index.php?title=%E8%A1%80%E5%87%9D&action=edit&redlink=1" class="new" title="血凝（尚未撰寫）" rel="nofollow">血凝塊和黃色壞死組織所覆蓋，邊緣清楚，黏膜輕度水腫。顯微鏡下呈急性炎性潰瘍，并穿透黏膜。潰瘍一般不超過(guò)黏膜下層，亦偶可深達(dá)肌層。潰瘍內(nèi)含有血液和纖維膿性滲出物，其基底呈急性炎癥并有水腫。通常在周圍的黏膜下層可見到擴(kuò)張的薄壁血管網(wǎng)。
食管賁門黏膜撕裂綜合征的癥狀
典型的病史為先有干嘔或嘔吐，隨后嘔血。與食管自發(fā)性破裂相比，心窩部疼痛極不明顯，大多數(shù)病人僅表現(xiàn)為無(wú)痛性出血。因?yàn)槭?a href="/w/%E5%8A%A8%E8%84%89%E5%87%BA%E8%A1%80" title="動(dòng)脈出血">動(dòng)脈出血，所以出血量較大，嚴(yán)重時(shí)可引起休克和死亡。但有的病例出血很少，甚至僅在嘔吐物中含有血絲或僅有黑便而無(wú)嘔血。
1.病史 一般根據(jù)各種原因所致劇烈嘔吐，繼之嘔血、黑便的病史均應(yīng)考慮該病，尤其是在飲酒、飽餐或食管裂孔疝的患者。
2.輔助檢查
(1)胃鏡。
(2)食管吞鋇。
(3)動(dòng)脈造影。
食管賁門黏膜撕裂綜合征的診斷
食管賁門黏膜撕裂綜合征的檢查化驗(yàn)
本病合并大出血時(shí)，血中紅細(xì)胞總數(shù)及血紅蛋白總量降低。
1.胃鏡檢查 是診斷該病的最有效手段，列為首選，胃鏡應(yīng)在出血24h內(nèi)或在出血即時(shí)進(jìn)行。胃鏡下可見食管與胃交界處或食管遠(yuǎn)端、賁門黏膜的縱行撕裂，撕裂多為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)，裂傷一般長(zhǎng)3～20mm，寬2～3mm。胃鏡下可將裂傷出血分為5類：①活動(dòng)性動(dòng)脈性噴血;②活動(dòng)性血管滲血;③可見血管顯露;④裂傷處黏附有新鮮血痂;⑤單純性裂傷。
2.鋇劑檢查 對(duì)該病診斷價(jià)值較小，僅少數(shù)表現(xiàn)在食管壁和胃內(nèi)鋇劑填充，檢出率較低。
3.動(dòng)脈造影 可經(jīng)股動(dòng)脈選擇性插管至胃左動(dòng)脈，觀察胃左動(dòng)脈及其食管支動(dòng)脈，活動(dòng)性出血者可見造影劑外溢現(xiàn)象，且出血速度須達(dá)到0.5ml/min以上。
食管賁門黏膜撕裂綜合征的并發(fā)癥
典型病人常先有劇烈干嘔和嘔吐，繼而出現(xiàn)嘔血或黑變，有時(shí)可伴輕微腹痛，出血量大時(shí)可有失血性休克。
食管賁門黏膜撕裂綜合征的預(yù)防和治療方法
劇烈咳嗽、用力排便、舉重、分娩、喘息狀態(tài)、癲癇發(fā)作等等引起腹內(nèi)壓力或胃內(nèi)壓力驟然升高是產(chǎn)生本病的基本原因。因此預(yù)防腹內(nèi)壓力或胃內(nèi)壓力驟然升高是關(guān)鍵。
食管賁門黏膜撕裂綜合征的西醫(yī)治療
(一)治療
1.一般治療 臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及每小時(shí)尿量，保持呼吸道通暢，避免嘔吐時(shí)引起窒息。定期復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，尤其是老年患者。出血時(shí)給予禁食，出血停止后24h可以進(jìn)食流質(zhì)。必要時(shí)可以放置胃管抽出胃內(nèi)容物，避免飽餐的胃加劇撕裂。
(1)積極補(bǔ)充血容量：保證充足的靜脈通道，必要時(shí)輸血，需保持血細(xì)胞比容(Hct)在30%以上，血紅蛋白濃度在70g/L以上。但應(yīng)避免輸血及輸液量過(guò)多引起急性肺水腫或再出血。
(2)藥物止血：抑制胃酸分泌：只有當(dāng)胃內(nèi)pH>6.0以上時(shí)，才能有效的形成血小板聚集及血液凝固，所以須快速提升胃內(nèi)pH，通常靜脈給予制酸劑，H2受體阻滯藥(如西咪替丁、法莫替丁等)，質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑等，目前臨床上多采用后者。加強(qiáng)黏膜保護(hù)，可口服硫糖鋁、雙八面體蒙脫石(思密達(dá))，復(fù)方谷氨酰胺(麥滋林)等;靜脈使用止血類藥物：氨基己酸(6-氨基己酸)、氨甲苯酸(止血芳酸)、血凝酶(立止血)、垂體加壓素等;口服止血藥物：0.8%去甲腎上腺素生理鹽水溶液、凝血酶等。
(3)止嘔：嘔吐劇烈者可以給予止嘔藥如：甲氧氯普胺(胃復(fù)安)，嗎丁林，莫沙比利等藥物。
大多數(shù)食管賁門黏膜撕裂出血患者經(jīng)藥物治療完全可以治愈。
2.內(nèi)鏡治療 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，治療內(nèi)鏡技術(shù)在消化道出血緊急止血中起著非常重要的作用，對(duì)出血量大，活動(dòng)性出血或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)有近期出血的患者都應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療。
(1)局部噴灑止血術(shù)：其機(jī)制是利用局部噴灑藥物收縮血管或在創(chuàng)面形成收斂膜以達(dá)到止血的目的。主要用于活動(dòng)性滲出性出血，尤其適用于撕裂較表淺者。常用藥物：
①0.8%去甲腎上腺素生理鹽水溶液，每次可噴灑20～40ml，有高血壓者慎用，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓。
②凝血酶，濃度為5000U/40ml。
③孟氏液，即堿式硫酸亞鐵，濃度為5%～10%，用量大時(shí)，可出現(xiàn)腹痛和嘔吐等不良反應(yīng)。在內(nèi)鏡下見到活動(dòng)性滲出性出血后，用生理鹽水先沖洗病灶表面滲出血塊，直視下向出血灶噴灑止血藥物。該方法止血效果確切，安全，副作用小，操作簡(jiǎn)便。
(2)注射止血術(shù)：其機(jī)制是通過(guò)向撕裂邊緣或出血點(diǎn)注射藥物，以壓迫、收縮血管或通過(guò)局部凝血作用達(dá)到止血目的。常用藥物：
①高滲鹽水-腎上腺素(HSE)，由3%氯化鈉液9ml與1:1000腎上腺素1ml配制而成，每點(diǎn)注射0.5～2ml，總量為5～10ml。
②1:10000腎上腺素1ml，1:1000腎上腺素加生理鹽水至10ml，每點(diǎn)注射0.5～1ml，總量不超過(guò)10ml。
③1%聚多卡醇，總量不超過(guò)5ml。
④其他：15%～20%高滲鹽水、生理鹽水、95%～100%無(wú)水乙醇、凝血酶等也可選用。
在內(nèi)鏡直視下，先用生理鹽水沖洗撕裂創(chuàng)面滲血，從活檢道插入注射針，沿撕裂黏膜的邊緣逐點(diǎn)注射或直接在出血點(diǎn)處注射止血。Josep等對(duì)63例食管賁門黏膜撕裂綜合征隨機(jī)分為兩組，一組行內(nèi)鏡下先注射1∶10000腎上腺素，繼之以1%聚多卡醇注射，而另一組給予傳統(tǒng)治療，結(jié)果顯示注射止血術(shù)能有效地止血，并且能降低再出血率，減少住院時(shí)間及輸血量，但不能降低病死率。Yen和Ramon等研究也顯示注射止血術(shù)能成功治療急性嚴(yán)重活動(dòng)性出血。注射止血術(shù)操作簡(jiǎn)便，療效確切，費(fèi)用低廉。但要注意并發(fā)癥的發(fā)生，如食管穿孔、食管賁門狹窄、高血壓、心率失常等，故不宜反復(fù)注射，應(yīng)嚴(yán)格控制注射藥物的濃度，同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、心率等。
(3)金屬鈦夾止血術(shù)：該方法是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外廣泛開展的一種有效的內(nèi)鏡止血術(shù)。其基本方法是在內(nèi)鏡直視下，利用金屬止血夾，直接將出血血管或撕裂的黏膜夾持住，起到機(jī)械壓迫止血及縫合作用，能達(dá)到立即止血及預(yù)防再出血的目的。主要適用于有活動(dòng)性及再出血跡象的撕裂患者。Yasuharu等對(duì)26例食管賁門黏膜撕裂征患者放置了金屬鈦夾，平均放置了2.8±1.6個(gè)，療效確切，無(wú)再出血及并發(fā)癥的發(fā)生，內(nèi)鏡隨訪未發(fā)現(xiàn)金屬夾造成組織損傷和撕裂。Shih組的研究報(bào)道有1例患者發(fā)生再出血，再次放置止血夾后出血停止，長(zhǎng)期隨訪未發(fā)現(xiàn)再出血。該方法止血率高，安全，操作簡(jiǎn)便，組織損傷小，并發(fā)癥少，僅個(gè)別報(bào)道有穿孔發(fā)生。鈦夾通常在1～3周自行脫落，隨糞便排出體外。
(4)微波止血術(shù)：微波治療可使組織中的極性離子在瞬間發(fā)生局部高速震蕩，從而產(chǎn)生高溫，使蛋白凝固，達(dá)到止血的目的。在內(nèi)鏡下將微波電極緊貼出血處行固化治療，選擇功率為30～50W，通電時(shí)間5～8s，輻射后病變處出現(xiàn)白色凝固斑或呈棕黑色，可多點(diǎn)輻射，直到出血停止。楊毅軍等報(bào)道微波治療一次治療止血率達(dá)100%，隨訪3個(gè)月，患者無(wú)繼發(fā)癥狀出現(xiàn)，也未見瘢痕性賁門狹窄。該方法操作簡(jiǎn)便，療效確切，不影響撕裂黏膜愈合。但由于食管沒有漿膜層，撕裂的部位較薄，不宜反復(fù)操作，以防透壁性損傷和穿孔。
(5)其他：電凝止血術(shù)，該方法是利用高頻電流通過(guò)人體產(chǎn)生熱效應(yīng)，使組織凝固，從而止血。方法與微波止血術(shù)相似。電凝止血術(shù)療效可達(dá)80%～90%，其并發(fā)癥主要有穿孔和出血，在操作時(shí)電凝強(qiáng)度不能過(guò)高，通電時(shí)間不能太長(zhǎng)，術(shù)后給予口服腸道抗生素、止血藥及黏膜保護(hù)劑等，24h內(nèi)禁食。其他還有熱探頭止血術(shù)、激光光凝治療等，其基本原理均為使局部產(chǎn)生高溫，達(dá)到組織凝固止血目的。
3.動(dòng)脈栓塞治療 對(duì)于經(jīng)保守治療和內(nèi)鏡治療失敗的患者，可考慮行動(dòng)脈栓塞治療，食管賁門部主要由胃左動(dòng)脈供血，可栓塞胃左動(dòng)脈或其食管支。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，選擇性將導(dǎo)管插至胃左動(dòng)脈，先進(jìn)行常規(guī)血管造影，觀察胃左動(dòng)脈及其食管支的情況，如發(fā)現(xiàn)造影劑外溢，則確診血管破裂出血，使用1mm×1mm×1mm大小的吸收性明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞止血，然后再行造影觀察栓塞效果。吸收性明膠海綿約2周內(nèi)吸收。該方法止血迅速可靠，但需要有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師操作。
4.手術(shù)治療 對(duì)于經(jīng)保守治療或內(nèi)鏡治療失敗的患者，應(yīng)行緊急手術(shù)治療，結(jié)扎出血的血管。
(二)預(yù)后
食管賁門黏膜撕裂征是上消化道出血的常見原因，以嘔吐和嘔血為主要表現(xiàn)，診斷以急診胃鏡為首選。大多數(shù)患者經(jīng)積極補(bǔ)液，禁食，制酸，保護(hù)黏膜及止血等治療是可以治愈的。對(duì)有活動(dòng)性出血或胃鏡發(fā)現(xiàn)有近期出血血痂的患者建議采用胃鏡治療。撕裂較表淺且有活動(dòng)性出血者，選擇局部噴灑止血藥物，微波和電凝治療;活動(dòng)性動(dòng)脈出血或有血管顯露者，選擇注射止血或金屬夾止血。胃鏡治療安全，簡(jiǎn)單，組織損傷小，但不宜反復(fù)進(jìn)行，同時(shí)應(yīng)控制藥物濃度和劑量。對(duì)保守治療和胃鏡治療失敗的患者可考慮動(dòng)脈栓塞或手術(shù)治療。
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