老年人帕金森病
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帕金森病(Parkinson’s disease，PD)又名震顫麻痹(Paralysis agitans，Shaking palsy)，由英國學(xué)者James Parkinson(1817)首先描述，是一種常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。主要病變在黑質(zhì)和紋狀體。震顫、肌強直及運動減少是本病的主要臨床特征。
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老年人帕金森病的病因
(一)發(fā)病原因
有關(guān)PD的病因迄今尚不明了，既往的研究表明可能與諸多因素有關(guān)。目前提出幾種假說均有一定證據(jù)，但又有許多不同之處。有學(xué)者指出可能是“多因一果”，如個體易感性與環(huán)境因素相互作用，在年齡老化的基礎(chǔ)上，加之環(huán)境毒素的影響等。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，基礎(chǔ)理論的研究水平不斷提高，對進(jìn)一步闡明PD的發(fā)病機制有很大裨益，目前最流行的有：年齡老化、遺傳因素、環(huán)境毒物、感染、氧化應(yīng)激及自由基形成等等。分述如下：
1.年齡老化 最常見原因之一，PD的患病率隨年齡增長而變化，據(jù)估計40歲為0.35%，至60歲為1%，至85歲為2%，且每40個正常人中將有1人發(fā)展為帕金森綜合征，某些研究表明PD與老化的特殊的相互關(guān)系，老化過程和PD中谷胱甘肽過氧化酶及過氧化氫酶減低;隨年齡增加單胺氧化酶增加、鐵、銅、鈣聚集，黑色素聚集。隨年齡增長發(fā)病率增高，高發(fā)年齡為61～70歲，其后則下降，且其黑質(zhì)、紋狀體多巴胺神經(jīng)元發(fā)生退行性改變，色素顆粒及神經(jīng)細(xì)胞脫失，PD組明顯重于同齡正常組。酪氨酸羥化酶(TH)和多巴胺脫羧酶活力逐漸減少，紋狀體的多巴胺含量進(jìn)行性減少，50歲以后明顯低于同齡正常人。老化過程和PD中無論是在活體還是在尸檢中均證實了多巴胺在紋狀體的含量下降，以及紋狀體多巴胺受體(DA-R)發(fā)生逐年減少改變。近年來的研究表明DA-R有數(shù)種亞型，其氨基酸序列及三維空間結(jié)構(gòu)均已清楚。DA-R依分布部位不同、濃度不同而效應(yīng)也不同。DA-R本身為大分子蛋白，受腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)、調(diào)節(jié)物質(zhì)、激素及某些藥物調(diào)節(jié)。PD時黑質(zhì)紋狀體變性、多巴胺能神經(jīng)元脫失、多巴胺釋放減少，DA-R與D1、D2受體處于失神經(jīng)支配超敏感狀態(tài)(denervation supersensitivity)受體密度增加。以D2為主對激動劑超敏感。增加20%～90%，給予左旋多巴則使D2受體下降30%～60%，受體增加現(xiàn)象消失，而晚期出現(xiàn)低敏。同時應(yīng)用氟多巴顯影的正電子發(fā)射斷層掃描(PET)證實了多巴胺能神經(jīng)元功能隨年齡增長而降低，并與黑質(zhì)細(xì)胞的死亡數(shù)成正比。雖然隨年齡增長多巴胺遞質(zhì)逐年減少。但老年人患病者僅為少數(shù)說明生理性多巴胺能神經(jīng)元退變不足以引起本病。實際上，只有黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元減少50%以上，紋狀體多巴胺遞質(zhì)減少80%以上，臨床上才會出現(xiàn)PD的運動癥狀。本病癥狀的發(fā)生通常在51～60歲間，按年齡推斷，如果老化是惟一病因的話，此時多巴胺水平尚未達(dá)到足夠低的程度。因此，年齡老化只是PD病的促發(fā)因素。
2.遺傳因素 通過對PD病人家系的詳細(xì)調(diào)查，就病因?qū)W而言已廣泛認(rèn)識到本病至少一部分來自遺傳因素。同時更重要的是認(rèn)識到本病可能具有1個很長時間的癥狀前的時相，即亞臨床狀態(tài)，所以當(dāng)家族中第1個病人出現(xiàn)時，而其他家族成員部分以亞臨床狀態(tài)出現(xiàn)易被忽略，造成了低家族發(fā)病率的假象。目前的研究表明20%～25%的病人至少有1個級親屬患PD，而遺傳機制的研究尚未得到結(jié)論，在臨床上家族的PD與散發(fā)的病例很難區(qū)別。大多數(shù)的研究結(jié)論是，遺傳的PD最常見的是常染色體顯性遺傳，個別報道是多基因傳遞方式。有關(guān)定量遺傳學(xué)研究資料表明，單卵雙胎的一致性發(fā)病并非像遺傳性疾病所預(yù)料的那樣高，其單卵雙胎的一致率為6.1%(82對中有5對)，雙卵雙胎的一致率為4.6%(66對中有3對)，二者間無顯著差異。但有學(xué)者注意到孿生子中，他們出現(xiàn)癥狀之間可能有一個很長的間隔，多項追蹤呈現(xiàn)孿生之間臨床癥狀不一致時間大于23年。為提高診斷敏感性，采用PET研究發(fā)現(xiàn)：單卵雙胎45%的一致性和雙卵雙胎29%的一致性(Bum，1992年)。通過尸檢證實了PD常染色體顯性遺傳，伴有減低擴散。有關(guān)雙親均傳遞本病。近年來研究提示母親通過線粒體遺傳本病可能性，因為卵子含有線粒體，PD病人的紋狀體基因組有大片斷缺失，缺失片段基因編碼的一部分屬于復(fù)合體Ⅰ亞單位，它是線粒體呼吸鏈的一個成分。但缺少大的家族報道顯示線性粒體遺傳方式。通過將家族性原發(fā)性震顫(Essential tremor，ET)與PD聯(lián)合來研究遺傳因素也支持遺傳因素與PD的發(fā)病相關(guān)。遺傳可能通過幾種機制在PD的致病性病因中起作用，例如阻礙多巴能神經(jīng)元的正常發(fā)育，程序延遲或加速細(xì)胞死亡或干擾正常的保護(hù)機制，雖然遺傳因素可能不是單一的主要因素，但遺傳的易感性可能起重要作用，研究發(fā)現(xiàn)由遺傳決定的正常解毒代謝的損害可能會增加對環(huán)境毒物的易感性，如細(xì)胞色素P45 O2 D6基因可能是PD的易感基因之一，少數(shù)家族PD與共核蛋白(-synuclein)基因及Par Kin基因突變密切相關(guān)。單胺氧化酶B(MAO-B)是另一個與PD可能相關(guān)酶，它參與多巴胺的分解代謝，并可產(chǎn)生自由基損傷神經(jīng)元，PD病人血小板中MAO-B明顯增高。另外發(fā)現(xiàn)PD病人血漿中半胱氨酸水平升高，硫化物水平降低?？傊?，對化學(xué)物質(zhì)的超敏感性可能是幾種不能解釋的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、包括PD的危險因素。這些可能涉及神經(jīng)元內(nèi)吸收機制，以及化學(xué)防御系統(tǒng)，涉及對毒素前體的解毒或激活，一些酶系統(tǒng)存在于腦，參與對外界異物的代謝。其中任何環(huán)節(jié)的缺陷，都有可能產(chǎn)生對化學(xué)物質(zhì)的超敏感性。
3.環(huán)境毒物 人們早已注意到錳中毒、一氧化碳中毒、酚噻嗪、丁酰苯類藥物能產(chǎn)生PD癥狀。有報道殺蟲劑、除草劑、工業(yè)污染和水源污染等因素與PD的發(fā)生有關(guān)。當(dāng)前對PD病因?qū)W及致病因素的理解，許多來自于MPTP帕金森綜合征的研究。MPTP是一種化學(xué)物質(zhì)1-甲基-4苯基-1，2，3，6-四氫吡啶。由其給猴造成的PD模型已獲成功，并證明猴的藍(lán)斑、下丘腦受損，出現(xiàn)與lewy小體相似的神經(jīng)元內(nèi)包涵體。關(guān)于MPTP中毒機制，現(xiàn)已闡明。MPTP本身并不是實際的毒素、但是它起著毒素前體的作用，它是親脂的分子、在腦干能特異地與黑質(zhì)的黑色素有高度的親和力，很容易通過血腦屏幕，并由MAO-B迅速將其轉(zhuǎn)變?yōu)橛?a href="/w/%E6%AF%92%E6%80%A7" title="毒性">毒性的代謝產(chǎn)物1-甲1-4苯吡啶(MPP+)。多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白作為媒介將MPP+吸收進(jìn)入多巴胺能神經(jīng)末梢，集中于線粒體基質(zhì)，引起NADHCOQ1還原酶(復(fù)合體Ⅰ)和ATP的耗竭，最終導(dǎo)致神經(jīng)元死亡。目前外環(huán)境中存在的神經(jīng)毒性物質(zhì)正在研究與探索中。有些證據(jù)不支持環(huán)境因素對PD發(fā)生作用。雖然某些區(qū)域有較高的患病率，但無明顯的肯定的群集發(fā)病跡象、本病的患病率一直呈穩(wěn)定狀態(tài)、故上述諸物質(zhì)均不能以環(huán)境因素作為本病的主要原因。 4.感染 甲型腦炎是后常發(fā)生PD、有些作者認(rèn)為PD與病毒感染有關(guān)。研究者對PD病人體內(nèi)單純皰疹病毒(HSV)和巨細(xì)胞病毒(CMV)進(jìn)行檢測，1981年Marttile和Coworker應(yīng)用微量間接血凝反應(yīng)法測定血和腦脊液中HSV-Ⅱ型、Ⅲ型及CMV的效價、發(fā)現(xiàn)血中HSV-Ⅱ型抗體效高于對照組數(shù)倍，認(rèn)為PD與某些癥狀的病毒感染有關(guān)，但因腦脊液HSV-Ⅱ型抗體效價未見增高，故其意義不能肯定。后來的實驗證實PD病人與正常人之間，血和腦脊液中HSV抗體效價無明顯不同，故認(rèn)為PD與病毒感染無關(guān)。以后一些作者對多種嗜神經(jīng)病毒的抗體效價進(jìn)行研究，未能證實因果關(guān)系。
5.氧化應(yīng)激及自由基形成 生命物質(zhì)代謝離不開氧、細(xì)胞代謝產(chǎn)生能量需分子氧的逐步還原，整個過程均發(fā)生在線粒體內(nèi)，另外許多其他的酶、例如酪氨酸羥化酶、單胺氧化酶，NADPH-細(xì)胞色素P450降解酶和黃嘌呤氧化酶也是產(chǎn)生或利用活性氧的中介物。還原氧在許多正常狀態(tài)的生物學(xué)過程中具有肯定作用，但形成過多也會損害神經(jīng)細(xì)胞。同樣，在多巴胺代謝的過程中，氧化反應(yīng)是其重要的組成部分，它不僅通過單胺氧化酶B和A，而且通過自動氧化至神經(jīng)黑色素(neuromelanin)這些代謝途徑產(chǎn)生的中間產(chǎn)物或副產(chǎn)物，包括過氧化氫、超氧陰離子(02-)及氫氧根(OH-)，其中以O(shè)H-自由基對細(xì)胞的毒性最大。后兩者統(tǒng)稱自由基，它可以和細(xì)胞的脂膜相互作用引起脂肪的過氧化。在PD病人中黑質(zhì)自由基增加，脂肪的過氧化可引起細(xì)胞膜的破壞和導(dǎo)致細(xì)胞死亡。所有氧化反應(yīng)需要電子輸送、在有鐵或者鋁、銅存在時，氧接受了電子可產(chǎn)生02-和OH-。在氧化反應(yīng)同時黑質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的多巴胺氧化物，聚合成黑色素與鐵結(jié)合產(chǎn)生Fento反應(yīng)亦會有OH形成。由于自由基的增加，引起脂質(zhì)過氧化物的聚集，以及鐵的聚集，這兩個過程均引起神經(jīng)元變性。鐵元素能夠容易地使自由基形成，神經(jīng)黑色素是一個鐵離子貯池。PD病人中鐵元素與對照組比增加40%～50%，且主要是三價鐵，而結(jié)合態(tài)的鐵蛋白減少，持鐵蛋白的攝粒作用，通過受體中介使鐵通過進(jìn)入細(xì)胞。并增加氧化應(yīng)激。這項觀察與實驗?zāi)Ｐ椭需F的負(fù)載能夠產(chǎn)生PD的改變相耦合。同時發(fā)現(xiàn)在PD病人腦中、鐵能夠引起線粒體復(fù)合酶Ⅰ的缺陷、但缺乏實驗根據(jù)。有關(guān)氧化應(yīng)激與自由基假說引起神經(jīng)元變性在PD中仍在爭論之中。
總之，PD并非單一因素所致，可能有多種因素參與。遺傳因素可使患病易感性增加，但只有在環(huán)境因素及年齡老化的共同作用下，通過氧化應(yīng)激。線粒體功能衰竭及其他因素等機制才導(dǎo)致黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元大量變性并導(dǎo)致發(fā)病。
(二)發(fā)病機制
1.病理 PD病人主要病理改變是黑質(zhì)的色素脫失、神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)增生，特別是在黑質(zhì)的致密帶和藍(lán)斑;神經(jīng)元變性也出現(xiàn)在迷走神經(jīng)運動背核及無名質(zhì)。肉眼可見黑質(zhì)和藍(lán)斑的顏色變淡、蒼白。顯微鏡下顯示黑質(zhì)、致密帶的色素神經(jīng)元數(shù)量減少，殘存的神經(jīng)元變性、色素顆粒減少或破碎游離。在藍(lán)斑、黑質(zhì)的神經(jīng)元內(nèi)可見lewy小體。lewy小體是圓形的嗜伊紅包涵體，直徑3～25nm，它有一個致密顆粒的核心，1～8nm(納米)，核心周圍有疏松排列的纖維成分，呈為“暈”狀。免疫組化研究證實：lewy體包含有泛素(ubiquitin)、calbindin、補體蛋白、微絲亞單位、微管素(tubulin)以及蛋白1和2的微管，但不含有Tan蛋白-共核蛋白的基因是lewy體中重要成分，其他也見于大腦皮質(zhì)、殼核、下丘腦、無名質(zhì)、迷走神經(jīng)背核和交感神經(jīng)節(jié)，但程度較輕。另外PD病人的腦中尚可見到蒼白體(pale body)，特別是見于黑質(zhì)和藍(lán)斑，但其數(shù)目較lewy體少，故無診斷可靠性。
2.生化病理 腦內(nèi)存在多條多巴胺(DA)遞質(zhì)通路，最重要的是黑質(zhì)-紋狀體通路。DA和乙酰膽堿(Ach)作為紋狀體中兩種重要神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，功能相互拮抗，兩者維持平衡對基底節(jié)環(huán)路活動起重要作用。PD病人由于DA神經(jīng)元變性。DA減少造成Ach系統(tǒng)功能亢進(jìn)，導(dǎo)致基底節(jié)輸出過多，丘腦-皮質(zhì)反饋活動受到過度抑制，皮質(zhì)運動功能的易化作用受到削弱。因此產(chǎn)生肌張力增高、動作減少等運動癥狀。近年來還發(fā)現(xiàn)中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)的DA含量逐漸減少，可能引起智能減退、行為情感異常、言語錯亂等高級活動障礙。DA遞質(zhì)減少程度與病人癥狀的嚴(yán)重度一致。病變早期通過DA更新率增加和DA受體失神經(jīng)后超敏達(dá)到代償。臨床癥狀不明顯(亞臨床狀態(tài))或不出現(xiàn)，隨著疾病進(jìn)展可產(chǎn)生典型帕金森癥狀而失代償。近年來對基底節(jié)其他遞質(zhì)、酶的研究有了新的觀點。但其臨床意向不能確定，分述如下：
(1)-氨基丁酸(-GABA)：為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性遞質(zhì)，能控制基底節(jié)部位的錐體外系沖動。它是谷氨酸經(jīng)谷氨酸脫羧酶(GAD)脫羧而成，實驗證明GAD在PD病人中其活性較正常對照組降低50%，且PD病人腦脊液中-GABA濃度低對左旋多巴的治療效果差，易出現(xiàn)“開-關(guān)”現(xiàn)象。
(2)甲基腦啡肽：內(nèi)啡肽、-內(nèi)啡肽均可促進(jìn)新紋狀體，額葉及邊緣系統(tǒng)的多巴受體轉(zhuǎn)化，且主要作用于多巴胺D2受體。腦啡肽能調(diào)節(jié)腦啡肽和多巴胺之間關(guān)系，解除亮氨酸腦啡肽對多巴胺能系統(tǒng)的抑制，可能起到抗PD的作用。
(3)谷胱甘肽(GSH)：其能夠清除多巴胺代謝過程中產(chǎn)生的氧化劑及某些游離基團(tuán)，并保護(hù)黑質(zhì)、紋狀體的多巴胺能神經(jīng)元免受氧化劑及游離基團(tuán)的破壞。黑質(zhì)中GSH降低則清除作用小，多巴胺神經(jīng)元受損則發(fā)生PD。
(4)生長抑素(SS)：為14個氨基酸組成的多肽，廣泛分布于基底節(jié)大腦皮質(zhì)等區(qū)域。PD病人腦脊液中SS含量明顯降低，但應(yīng)用SS治療PD沒有證實療效，同時P物質(zhì)、膽囊收縮素也減少，意義不明。
(5)多巴胺-B-羥化酶(DBH)：此酶在PD中的變化，報道不一，因其能作為衡量多巴胺能活性的一個參數(shù)，故上升與降低對臨床治療意義尚未確定。
(6)酪氨酸水解酶：其與多巴胺有平衡關(guān)系，伴隨多巴胺的喪失而減少。其為多巴胺合成的限速酶，也是細(xì)胞丟失的標(biāo)志。
近年的研究表現(xiàn)多巴胺受體(DA-R)有數(shù)種類型、共氨基酸序列，結(jié)構(gòu)已清楚。DA-R依據(jù)分布部位不同、濃度不同而效應(yīng)也不同。Kabalian(1976)根據(jù)DA-R對腺苷酸環(huán)化酶(ade-nylate cyclase)活性調(diào)節(jié)的關(guān)聯(lián)性分為D1、D2、受體。D1受體激活時，增強腺苷酸環(huán)化酶活性，提高cAMP水平;D2受體激活時抑制腺苷酸環(huán)化酶活性。Seeman(1981)根據(jù)放射性配基與DA-R結(jié)合特征不同分為D1、D2、D3、D4，后來的研究增加了D5?，F(xiàn)在使用的名稱是D1，又分A、B兩型;A=過去的D1，B=D5;D2又分ABC亞型，A=過去的D2，B=D3，C=D4。根據(jù)DA-R對不同藥物的反應(yīng)分為多巴胺受體，抗精神病藥物受體，多巴胺激動劑(agonists)受體，多巴胺抑制劑(antagonists)受體等。PD對藥物治療反應(yīng)主要在D2受體。吩噻嗪類藥物對D1、D2受體均有抑制作用，但主要影響D2受體。溴隱亭對D1、D2受體作用不同，對D1是抑制劑，對D2是激動劑。左旋多巴和溴隱亭的治療機制不完全相同，二藥并用可獲得更好的治療效果。
老年人帕金森病的癥狀
本病發(fā)病年齡在40～70歲間，起病高峰在50～60歲前。男性多于女性，青年家族病例亦有報道，外傷、情緒低落、過度勞累、寒冷可誘發(fā)本病。起病隱匿、緩慢進(jìn)展，常以少動、遲鈍或姿勢改變?yōu)槭?a href="/w/%E5%8F%91%E7%97%87" title="發(fā)癥">發(fā)癥狀。逐漸加劇、主要有靜止性震顫、肌張力增高、運動遲緩或運動緩慢、自主神經(jīng)障礙。
1.癥狀
(1)早期癥狀：病人最早期的癥狀常難以察覺，易被忽略。有人稱之為亞臨床狀態(tài)。病人活動缺乏靈活性，少動，逐漸出現(xiàn)脊柱、四肢不易彎曲，隨著病情進(jìn)展表現(xiàn)為步幅變小，前沖說話聲音變小，頸、背、肩部及臀部疼痛、疲勞，瞼裂輕度變寬，呈凝視狀。
(2)典型癥狀：
①震顫(tremor)：常為首發(fā)癥狀，占PD80%。特點為靜止性震顫、主動運動時不明顯。多由一側(cè)上肢的遠(yuǎn)端(手指)開始，然后逐漸擴展到同側(cè)下肢及對側(cè)上、下肢。下頜、口唇、舌頭及頭部一般均最后受累。震顫較為粗大，頻率為4～8次/s(4～8Hz)，能為意識暫時控制但不持久，激動及疲勞時加重，睡眠時消失。拇指與屈曲的食指呈“搓丸樣”(pill-rolling)動作。年輕者多發(fā)單側(cè)或先從一側(cè)發(fā)病，老年者幾乎為雙側(cè)性。讓病人一側(cè)肢體運動如反復(fù)握拳或松拳，可引起另一側(cè)肢體出現(xiàn)震顫，該試驗有助于發(fā)現(xiàn)早期輕微震顫。肌電圖上，節(jié)律性的發(fā)放與協(xié)同肌及拮抗肌的交替活動相一致，另外在主動運動過程中，尚可出現(xiàn)手指、手的細(xì)小不規(guī)律的伸性動作性震顫，肌電圖缺乏動作電位交替發(fā)放的特征。15%的PD病人在整個病程中沒有震顫出現(xiàn)。部分病人可合并姿勢性震顫。
②肌強直(rigidity)：PD病人的肌強直是由于錐體外系性肌張力增高，促動肌與拮抗肌的肌張力都有增高。被動運動關(guān)節(jié)時始終保持增高阻力，類似彎曲軟鉛管的感覺、故稱“鉛管樣強直”;如部分病人合并有震顫，則在伸屈肢體時可感到在均勻的阻力上出現(xiàn)斷續(xù)的停頓，如齒輪在轉(zhuǎn)動一樣，稱為“齒輪樣強直”(cogwheel rigitidy)。由于肌張力增高及不平衡，常表現(xiàn)姿勢的異常：呈頭部前傾，軀于前彎，上肢前臂內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)直，掌指關(guān)節(jié)屈曲的特殊姿勢。老年病人肌強直可引起關(guān)節(jié)疼痛，是由于肌張力增高使關(guān)節(jié)的血供受阻所致。一些臨床試驗有助于發(fā)現(xiàn)輕微的肌強直。
A.讓病人運動對側(cè)肢體，可使被檢測肢體肌強直更明顯。
B.當(dāng)病人處于仰臥位，快速將其頭下的枕頭撤離時，頭部常緩慢落下(Head dropping test)。
C.讓病人把雙肘置于桌上，使雙前臂與桌面成垂直位置、并讓其雙臂及腕部肌盡量放松。正常人此時腕關(guān)節(jié)與前臂約成90°屈曲，而在本病病人則腕關(guān)節(jié)或多或少仍保持伸直位置，儼若鐵路上豎立的路標(biāo)。稱為“路標(biāo)現(xiàn)象”。
③運動遲緩(brady akinesia)：是PD中基底節(jié)功能不全的特征性癥狀，嚴(yán)重時呈現(xiàn)為運動不能。表現(xiàn)各種動作緩慢，如系鞋帶、穿衣、剃須、刷牙等動作緩慢或困難。面部表情少，瞬目動作減少甚至消失，稱為“面具臉”。起步困難，克服慣性的能力下降，停止運動困難，改變運動姿勢困難，一旦邁開腳步的小步伐，雙足擦地而行，稱“小步態(tài)”。越走越快，缺乏伴隨的雙臂擺動，軀干前沖，不能立即停止，稱“慌張步態(tài)”。遇障礙時，步履躊躇或暫停步，以小步幅，連同頭部、軀干一起轉(zhuǎn)身繞彎。語言障礙可表現(xiàn)為發(fā)音低、構(gòu)音不清、口吃或重復(fù)語言，稱為“慌張語言”。寫字時顫抖、歪曲、行距不勻、越寫越小，稱為“小寫癥”。這些特征性的運動不良亦可表現(xiàn)為吞咽困難，咀嚼緩慢，可表現(xiàn)為緊張或激動，突然發(fā)生一切動作停頓，有如凍僵，稱為凍結(jié)現(xiàn)象(freezing effect)，短暫即過。與之相反出現(xiàn)反常運動(kinesia paradoxia)，即短暫解除少動現(xiàn)象而表現(xiàn)正?；顒?，在罕見情況下，如應(yīng)急狀態(tài)也有顯著有效的運動，稱為矛盾運動。開-關(guān)現(xiàn)象(on-off phenomenon)，系突然的活動不能和突然的活動自如。特殊體征可有反復(fù)輕敲眉弓上緣可誘發(fā)眨眼不止(myerson)。兩眼球向上同向凝視及會聚運動受限，即動眼危象，多見于腦炎后及藥源性帕金森綜合征。
④自主神經(jīng)功能障礙：常見唾液分泌過多致流涎。皮脂腺過度分泌及出汗增多，使皮膚尤其是面部皮膚油膩。血壓偏低易出現(xiàn)體位性低血壓，但很少出現(xiàn)暈厥，以老年病人多見，生化檢查發(fā)現(xiàn)酪氨酸含量減少血漿腎素和醛固酮水平低下有關(guān)。但血鈉正常，提示為周圍的交感神經(jīng)缺陷。病人可頑固性便秘，排尿不盡，滴尿，尿失禁等。其病理基礎(chǔ)為迷走神經(jīng)背核損害及交感神經(jīng)機能障礙。
⑤精神障礙：常見為抑郁癥，通常輕中度，罕見自殺。約40%的PD病人在其病程中有抑郁。其特征性表現(xiàn)為厭食，睡眠障礙和性欲缺乏。其次為癡呆，其在PD中發(fā)生率為12%～20%。且其一級親屬中患有癡呆危險性極高。其他癥狀有情感淡漠，思維遲鈍、緩慢，性格改變可見孤獨、自閉等。
2.體征
(1)早期特征性體征為眨眼率減少。通常健康人眨眼頻率在15～20次/min，而PD病人可減少至5～10次/min。
(2)典型體征：①“紋狀體手”：呈掌指關(guān)節(jié)屈曲，近端指間關(guān)節(jié)伸直，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲;同時亦可發(fā)生足畸形。②myerson癥：叩出鼻梁或眉間不能抑制瞬目反應(yīng)。③動眼危象(oculogyric crisis)：兩眼球間向凝視的強直性痙攣，通常兩眼球上視者常見，側(cè)視及下視少見，反復(fù)發(fā)作，常常合并有頸、口和肌痙攣。④開瞼及閉瞼失用：不自主的提瞼肌抑制及眼輪匝肌抑制。
(3)不典型體征：膝反射變異大，可以正常，亦難于引出，亦可活躍，僅限于單測的PD病人，雙側(cè)膝反射對稱的，呈屈曲性的反射，下額反射和額反射很少增高。
典型的震顫麻痹診斷并不困難。根據(jù)典型的震顫、強直、運動減少等癥狀，結(jié)合搓丸樣動作、鉛管或齒輪樣肌強直、面具臉、小寫癥、慌張步態(tài)等體征，一般均可做出診斷。
老年人帕金森病的診斷
老年人帕金森病的檢查化驗
1.常規(guī)實驗室檢查 一般均在正常范圍，個別可有高脂血癥、糖尿病、異常心電圖等改變。
2.血腦脊液檢查 可檢出多巴胺水平降低，其代謝產(chǎn)物高香草酸濃度降低。5-羥色胺的代謝產(chǎn)物與-羥吲哚醋酸含量減低;多巴胺β羥化酶降低;腦脊液中生長抑素明顯降低及-氨基丁酸水平減低等。
3.分子生物學(xué)檢查 生化檢測采用高效液相色譜(HPLC)，可檢測到腦脊液及尿中HVA含量降低。基因檢測采用DNA印跡技術(shù)(southern blot)，PCR、DNA序列分析等在少數(shù)家族性PD病人可能會發(fā)現(xiàn)基因突變。
1.腦CT、MRI檢查 一般無特征性所見，老年病人可有不同程度腦萎縮、腦室擴大，部分病人伴腦腔隙性梗死灶，個別出現(xiàn)基底節(jié)鈣化。近來有學(xué)者證明MRI中PD病人于T1加權(quán)象可見白質(zhì)高信號，且出現(xiàn)于半卵圓中心的前部及側(cè)腦室前角周圍白質(zhì)。
2.功能顯像檢測 采用PET或SPECT與特定的放射性核素檢測。如6-18氟-左旋多巴(6-FD)研究多巴胺的代謝可獲得有關(guān)多巴胺受體的密度及親和力的信息，并發(fā)現(xiàn)PD病人腦內(nèi)多巴胺代謝功能顯著降低，在臨床癥狀出現(xiàn)之前即可發(fā)現(xiàn)紋狀體的吸收指數(shù)小于正常。疾病早期可發(fā)現(xiàn)D2型多巴胺受體活性早期超敏(代償期)，后期低敏(失代償期)，以及多巴胺遞質(zhì)合成減少，對早期診斷、鑒別診斷及病情進(jìn)展監(jiān)測均有價值。但造價昂貴，尚未廣泛用于臨床實踐中。
老年人帕金森病的鑒別診斷
需與下列原因所致的癥狀相鑒別：
1.感染 腦炎后可以出現(xiàn)震顫麻痹綜合征，但其發(fā)病可發(fā)生于任何年齡，若有明確的腦炎史則更可幫助鑒別。
2.中毒 多見于錳或一氧化碳中毒，患者往往有一氧化碳中毒史或長期錳接觸史，以后逐漸出現(xiàn)震顫、強直等癥狀。
3.藥物 某些藥物如吩噻嗪類可阻斷多巴胺的突觸傳遞而引起震顫、強直等癥狀。另外如利舍平可阻礙多巴胺在軸突末端的儲存，甲基多巴的代謝產(chǎn)物可競爭多巴胺受體，這些藥物可產(chǎn)生震顫麻痹綜合征的癥狀。其服藥史及停藥后癥狀恢復(fù)可資鑒別。
4.外傷 腦震蕩、腦挫裂傷等腦外傷后可引起震顫麻痹綜合征的癥狀，其外傷史可資鑒別。
5.動脈硬化 多半由于腦動脈硬化或多發(fā)性腦梗死后引起，其臨床表現(xiàn)除有帕金森綜合征的癥狀外，尚合并有癡呆等原發(fā)病癥狀。
老年人帕金森病的并發(fā)癥
老年人帕金森病的預(yù)防和治療方法
PD病因及發(fā)病機制尚未清楚、一級預(yù)防難以實施。重點為二級、三級預(yù)防。在二級預(yù)防中，根據(jù)遺傳病因采取干擾措施。PD病人親屬，尤其是一級親屬為易患人群，重點為早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。病人在發(fā)病前往往已有相當(dāng)長時間的癥狀前時期，即亞臨床狀態(tài)，病人多少會感覺到運動不靈活，比以前明顯減慢等，易被認(rèn)為衰老而忽略。通過定期就診，檢查體內(nèi)相關(guān)酶及激素水平變化，必要時做正電子發(fā)射斷層掃描(PET)檢查紋狀體早期功能是否受損等措施進(jìn)行保護(hù)性、預(yù)防性治療，干擾病因、病理機制，即干擾神經(jīng)細(xì)胞的死亡，阻止或至少減慢本病的進(jìn)展。針對Ⅲ級預(yù)防，重點預(yù)防合并癥，晚期病人大多數(shù)喪失生活能力，長期臥床易合并感染及意外骨折等。以康復(fù)醫(yī)學(xué)方法(見康復(fù)治療)通過社區(qū)或康復(fù)中心指導(dǎo)站指導(dǎo)用藥及訓(xùn)練，定期隨訪、上門服務(wù)。由家屬作為監(jiān)護(hù)人協(xié)助配合，有條件地區(qū)可實行計算機網(wǎng)絡(luò)化管理，邊遠(yuǎn)地區(qū)亦可通過隨訪、問卷調(diào)查及其他通訊方式進(jìn)行指導(dǎo)，最終目的達(dá)到延緩病情進(jìn)展，有效控制、預(yù)防合并癥出現(xiàn)。
老年人帕金森病的西醫(yī)治療
(一)治療
PD的治療可以從3個不同方面來進(jìn)行，首先治療目的是使病人盡快地恢復(fù)功能，延緩病程進(jìn)展，減輕癥狀，即對癥治療，目采前采用藥物治療。其次是保護(hù)性、預(yù)防性治療，以二、三級預(yù)防為主，重點用康復(fù)治療，第3是修復(fù)性治療，通過神經(jīng)細(xì)胞移植，提供新的神經(jīng)細(xì)胞，產(chǎn)生較多的多巴胺。
1.常規(guī)治療
(1)藥物治療：歷經(jīng)多年的臨床實踐，逐漸積累，不斷總結(jié)經(jīng)驗，初步制定了一些用藥原則，但部分內(nèi)容仍有很大爭議，隨科研水平進(jìn)展將不斷完善。藥物治療原理是恢復(fù)紋狀體DA和ACH兩大遞質(zhì)系統(tǒng)的平衡，但藥物不能阻止病情發(fā)展，需終身服用。原則為：小劑量開始，緩慢遞增，以最小劑量維持，根據(jù)年齡、癥狀類型、嚴(yán)重程度、禁忌證、價格及經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力等選擇治療方案，合理選擇聯(lián)合用藥時機。
①抗膽堿能藥物：對震顫和肌強直有一定效果，對動作遲緩無效，用于以震顫突出且年齡輕病人。常用藥物：
B.丙環(huán)定(開馬君，Kemadrin)以2.5mg開始，3次/d，口服，逐漸增至日量20～30mg，分3次口服。其他還有賽克立明(環(huán)戊丙醇)、比哌立登(安克痙，Akineton)、苯海拉明(Benadryl)、苯扎托品(苯甲托品，Cigentin)等。后二者同時有抗組織胺作用。主要副作用：口干、尿潴留、視物模糊、便秘及排汗障礙。中樞不良反應(yīng)如記憶力減退、精神錯亂、幻覺，老年人忌用，由于此類藥治療指數(shù)差，故建議限制應(yīng)用。
②金剛烷胺(Amantadine)：可能增加突觸前的DA的合成與釋放，抑制DA的再攝入。對少動、強直、震顫均有輕度作用。與左旋多巴(L-Dopa)有協(xié)同作用，早期病人可單獨或與苯海索合用。起始劑量50mg，2～3次/d，1周后可增至100mg，2～3次/d，一般不宜超過300mg/d，老年人劑量不宜超過200mg/d。缺點為單一治療數(shù)月后療效下降。此藥安全，不良反應(yīng)多較輕，一過性，且為可逆性，其不良反應(yīng)有踝部水腫，下肢網(wǎng)狀青斑，口干，不寧，神志模糊等，其由腎臟排除，故腎功不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病病人慎用。哺乳期婦女禁用。
③左旋多巴及復(fù)方左旋多巴：左旋多巴(L-Dopa)為DA合成前體，可透過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，由DA神經(jīng)元攝取后轉(zhuǎn)變成DA發(fā)揮替代治療作用。左旋多巴制劑在目前仍是緩解癥狀最基本而有效的藥物。對震顫、強直、運動遲緩等均有較好的療效。由于左旋多巴約95%在腦以外脫羧成為DA。0.5%～1%進(jìn)入腦內(nèi)。并導(dǎo)致外周胃腸道、心血管系統(tǒng)副作用。為減少副作用，增強療效，目前國內(nèi)外已先后生產(chǎn)復(fù)合左旋多巴。由左旋多巴與外周多巴胺脫羧酶抑制劑(DCI)組成。即提高療效，又使左旋多巴用量減少4/5～3/4。臨床使用的復(fù)方左旋多巴有標(biāo)準(zhǔn)片、控釋片、水溶片等不同劑型。常用標(biāo)準(zhǔn)片有左旋多巴/卡比多巴(心寧美)，它是卡比多巴(甲基多巴肼)與左旋多巴的復(fù)合制劑，兩種成分比例為1∶10或1∶4，其備劑有10/100，25/100，25/250，其控釋片為50/200。另一種為左旋多巴/芐絲肼(美多巴)，由左旋多巴加苯絲肼組成(25/100)同樣有息寧控釋片(Sinemet CR)和美多巴液體動力平衡系統(tǒng)(Madopar.HBS)。水溶片有彌散型左旋多巴/芐絲肼(美多巴，Madopar Dispersible)
A.用藥時機：目前爭議較大的是何時開始復(fù)方左旋多巴治療。由于本藥需長期服用，連續(xù)服用2～4年后療效減退，或發(fā)生晚期癥狀波動和運動障礙等并發(fā)癥，或加速病情進(jìn)展。部分國內(nèi)外學(xué)者主張組持低劑量、緩慢增量，即"Low”和"Slow”。近年國內(nèi)專家主張：只要診斷明確，癥狀明顯，工作效率或生活質(zhì)量受到影響，抗膽堿能制劑效果不佳或無效，即可應(yīng)用。但注意劑量不易過大。一般應(yīng)根據(jù)病人年齡、工作類型等決定用藥。年輕病人可早期應(yīng)用其他PD藥物以延長治療過程。因職業(yè)需要必須應(yīng)用左旋多巴時可聯(lián)合用藥以減少左旋多巴劑量。年老病人可考慮早期選用左旋多巴。因為發(fā)生運動障礙并發(fā)癥機會相對較少，且對聯(lián)合用藥耐受差。
B.用藥方法：以小劑量開始，視病情需要逐漸增量，以最低有效劑量作為維持量。
a.標(biāo)準(zhǔn)片：左旋多巴常用劑量以62.5mg開始，2～3次/d，視病情每隔2～4天增至125mg，最大不應(yīng)超過250mg(有報道375～1000mg)，3～4次/d;為減少蛋白競爭作用，以空腹用藥效果好，于餐前1h或餐后2h服藥。長時期、大組病例觀察用藥數(shù)年后，即使無嚴(yán)重不良反應(yīng)藥效也衰減，故最好聯(lián)合應(yīng)用受體激動劑。
b.控釋片(Sinemet CR或Madopar125HSB)：其有效藥物血濃度比較穩(wěn)定延長血漿及腦的半衰期，故作用時間長，有利于控制癥狀波動或不伴有癥狀波動的早期輕癥病人。但生物利用度低，起效慢，日用量較標(biāo)準(zhǔn)化片增加20%～30%。由標(biāo)準(zhǔn)片轉(zhuǎn)換成控釋片時，應(yīng)提前服用。長期應(yīng)用左旋多巴療效衰減，為清除藥物的代謝產(chǎn)物，恢復(fù)受體的敏感性，可住院期間，嚴(yán)密觀察下停藥7～10天(休假療法)，可降低左旋多巴用量，減少并發(fā)癥，對緩解精神癥狀有效。日間低蛋白飲食有助于左旋多巴吸收。
c.水溶片：特點是易在水中溶解，口服吸收快、起效快(10min)，作用時間同標(biāo)準(zhǔn)片。適用于吞咽障礙。清晨運動不能“開”期延遲，下午“關(guān)”期延長，劑末肌張力障礙病人。
C.副作用：分周圍型和中樞型兩類。前者為惡心、嘔吐、腹部不適、肝功能損害;心律失常(偶見)，直立性低血壓;尿潴留、尿失禁、血尿、腎功能損害。故有嚴(yán)重內(nèi)臟疾患，前列腺肥大及狹角型青光眼，臨產(chǎn)期孕婦，已知對本藥過敏者，血液病、內(nèi)分泌疾病慎用，嚴(yán)重者禁用。后者有癥狀波動、運動障礙(異動癥)和精神癥狀等。癥狀波動，運動障礙是常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，多在用藥4～5年后出現(xiàn)。癥狀波動(motor fluctuation)有3種形式：
療效減退(Wearing-off)或劑末惡化(end of dose delerioration)：指每次用藥的有效作用時的縮短，癥狀隨血液藥物濃度發(fā)生規(guī)律性波動，文獻(xiàn)報道可由服藥第1年的4h降至第11年的21h，原因是DA受體處左旋多巴血濃度低下有關(guān)?？稍黾用刻旆幋螖?shù)或增加每次服藥劑量，或改用緩釋劑，也可加用其他輔助藥物。
“開-關(guān)”現(xiàn)象(on-off phenomenon)：指癥狀在突然緩解(“開期”)與加重(“關(guān)期”)之間波動，“開期”常伴多動;多見于病情嚴(yán)重者。發(fā)生機制不詳，可能是DA受體間歇阻滯或分子結(jié)構(gòu)變化所致。與服藥時間、血藥濃度無關(guān)。處理困難，可試用DA受體激動劑。文獻(xiàn)報道美國應(yīng)用Sinemet-CR4獲得好的效果。
僵住(凍結(jié))現(xiàn)象(Freezing Episodes)：運動功能在較短時間內(nèi)，突然、短暫、完全地被抑制?？梢?a href="/w/%E7%B4%A7%E5%BC%A0" title="緊張">緊張激動等精神因素誘發(fā)。是左旋多巴慢性中毒及病情進(jìn)展的結(jié)合產(chǎn)物，可能與藍(lán)斑NE神經(jīng)元變性有關(guān)。文獻(xiàn)報道：左旋多巴+脫羧酶抑制劑+蘇3、4-2羥苯基絲氨酸(DOPS)，后者劑量從100mg/d漸增至1200mg/d，可改善凍結(jié)現(xiàn)象。運動障礙(dyskinesia)又稱異動癥，可表現(xiàn)為手足徐動、舞蹈、肌張力障礙及肌陣攣，或者其混合，可累及頭面部、四肢、軀干，有時表現(xiàn)為單調(diào)刻板的不自主動作。主要有3種形式：①劑峰運動障礙(rink-dose dyskinesia)：表現(xiàn)為改善-運動障礙-改善過程，常出現(xiàn)在血藥濃度高峰期(用藥1～2h)，用藥過量或DA受體超敏有關(guān)，減少復(fù)方左旋多巴單次劑量可減輕多動現(xiàn)象，晚期病人需同時加用DA受體激動劑;②雙相運動障礙(biphasie dyskinesia)：表現(xiàn)運動障礙-改善-運動障礙過程，在劑峰和劑末均可出現(xiàn)，機制不清，治療困難;可試用DA受體激動劑或增加左旋多巴劑量及服藥次數(shù);③肌張力障礙(dystonia)：常表現(xiàn)為足或小腿痛性肌痙攣，多發(fā)生于清晨服藥之前，可在睡前服用復(fù)方左旋多巴控程劑或長效DA受體激動劑，或在起床前服用彌散美多巴或標(biāo)準(zhǔn)片;發(fā)生于劑末或劑峰的肌張力障礙可對復(fù)方左旋多巴劑量做相應(yīng)增減，精神癥狀表現(xiàn)形式多種多樣，如抑郁、焦慮、錯、幻覺、夢境、欣快、躁動、精神錯亂等，對嚴(yán)重精神障礙可加用抗精神病藥物氯氮平等。
④DA受體激動藥：指對中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺受體直接刺激的藥物。臨床應(yīng)用最多的是麥角堿類。年輕早期病人可以單獨應(yīng)用，國外長期觀察結(jié)論：單一應(yīng)用療效不如左旋多巴，最好與其聯(lián)合應(yīng)用。應(yīng)從小劑量開始漸增劑量至獲得滿意療效而不出現(xiàn)副作用為止。不良反應(yīng)類似左旋多巴，癥狀波動和運動障礙發(fā)生率較高。此類常用藥有溴隱亭(bromocriptine)、培高利特(硫丙麥角林)、利舒脲(麥角乙脲)、吡貝地爾(泰舒達(dá)緩釋片)、阿撲嗎啡(apomorphine)，一批新型DA受體激動藥如卡麥角林(cabergoline)，羅匹尼羅(ropinirole)，普拉克索(pramipexol)已在國外應(yīng)用。①溴隱亭：能選擇性作用D2受體，有強激動作用，對D1受體有弱拮抗堿作用，開始0.625mg，晨服，每隔3～5天增加0.625mg，分次服6～8周內(nèi)達(dá)到治療效果;通常治療劑量7.5～15mg/d，最大不超過25mg/d;亦有報道該藥可用于老年少動，震顫有效，對左旋多巴治療中出現(xiàn)多動癥，開-關(guān)現(xiàn)象，劑末現(xiàn)象等有效，老年5～10mg/d為好，但注意心血管病，活動性潰瘍，精神障礙禁用，大劑量(140mg/d)，長期(10年以上)用藥者可導(dǎo)致胸膜-肺纖維化。②培高利特(硫丙麥角林)對D1、D2受體均有激動作用，半衰期長(平均30h)用量為溴隱亭的1/10，抗PD作用較溴隱亭長，從小劑量(0.025mg/d)開始，漸增量直至最低有效劑量，一般有效劑量0.375～1.5mg/d，最大不超過2.0mg/d。③利舒脲(麥角乙脲)，選擇性作用D2受體，多用于左旋多巴治療出現(xiàn)療效減退，癥狀波動，開-關(guān)現(xiàn)象者，一般從0.1mg開始，漸增，可達(dá)3～5mg/d。
⑤單胺氧化酶B抑制藥：司來吉蘭(丙炔苯丙胺)為選擇性單胺氧化酶B(MAO-B)抑制劑，與左旋多巴合用能增強左旋多巴的療效，并減少左旋多巴用量的1/4。近年來研究發(fā)現(xiàn)，PD神經(jīng)元損傷與星形膠質(zhì)細(xì)胞的改變有關(guān)，在星形細(xì)胞內(nèi)MPTP可轉(zhuǎn)為MPP+MAO-B介導(dǎo)形成，并損害神經(jīng)元MAO-B抑制劑，能抑制MAO-B，阻斷MPTP向MPP+轉(zhuǎn)化。同時MAO-B也有抗氧自由基作用，故此藥前景廣泛。國外報道其與維生素E合用(稱DATATOP方案)，能保護(hù)神經(jīng)應(yīng)用于早期輕病人，并能延緩疾病進(jìn)展，減輕癥狀，常用量：2.5～5mg，2次/d，宜在早、午口服(晚間服用易引起失眠)。副作用有口干、食欲不振、體位性低血壓等，有潰瘍病慎用。
⑥兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑：托卡朋(亦稱tasmar答是美)和恩他卡朋(亦稱comtan柯丹)通過抑制L-Dopa在外周的代謝，使血漿L-Dopa濃度保持穩(wěn)定，并能增加左旋多巴進(jìn)腦量;托卡朋還能阻止腦內(nèi)DA降解，使腦內(nèi)DA含量增加，與左旋多巴合用可增強后者療效，單獨應(yīng)用無效。有效劑量：100～200mg，3次/d服用。副作用有頭痛、多汗、口干、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹痛等。用藥期間須監(jiān)測肝功能。
(2)外科治療：立體定向手術(shù)治療PD始于20世紀(jì)40年代。于20世紀(jì)50～60年代曾廣泛推行。先后進(jìn)行過皮質(zhì)運動區(qū)、前回后部破壞術(shù)、腦立體定向技術(shù)電解破壞蒼白球內(nèi)側(cè)部及豆?fàn)铖幔?a href="/w/%E4%B8%98%E8%84%91" title="丘腦">丘腦腹外側(cè)核毀壞術(shù)。但先后遺留肢癱，震顫控制不持久，且雙側(cè)震顫危險性大等后果。近年來隨著微電極引導(dǎo)定向技術(shù)的發(fā)展、利用微電極記錄和分析細(xì)胞放電特征?？梢跃_定位神經(jīng)元功能，以便消除震顫、肌強直，提高手術(shù)安全性。目前常用手術(shù)方法有蒼白球、丘腦毀損術(shù)及深部腦刺激術(shù)(DBS)，以達(dá)到降低基底節(jié)高抑制性輸出。特別是針對DBS選擇丘腦中間核(VIM)為最佳靶點，采用慢性刺激方法技術(shù)安全可靠，并發(fā)癥少，療效持久。適應(yīng)證為藥物治療失效，不能耐受或出現(xiàn)異動癥者，年齡較輕、震顫伴有語言構(gòu)音障礙者，或藥物性運動障礙者。年輕震顫，強直為主單側(cè)者效果較好，術(shù)后仍需藥物治療。
2.細(xì)胞移植及基因治療 近年來先后出現(xiàn)自體腎上腺髓質(zhì)及異體胚胎中腦黑質(zhì)細(xì)胞移植到紋狀體的成功例子，可以糾正DA遞質(zhì)缺乏，改善運動癥狀。但有50%病人癥狀改善，死亡及病殘率為15%，且存在供體來源有限，遠(yuǎn)期療效不肯定及免疫排斥等。移植基因過程的細(xì)胞或直接用載體介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)染方法，以及特異性的促多巴胺能神經(jīng)生長因子是治療PD最有效的方法。目前已克隆出酪氨酸羥化酶基因(THCDNA)，其中已通過反轉(zhuǎn)錄病毒已將1、2兩型的THCDNA轉(zhuǎn)染至成纖維細(xì)胞或AtT-20細(xì)胞，并獲得有酪氨酸羥化酶活性的表達(dá)。但此方法處于動物實驗階段，技術(shù)不成熟，不能應(yīng)用臨床。
3.擇優(yōu)方案 由于PD治療是終身性的，外科治療早期不易被病人及家屬接受，故藥物的選擇尤為重要，同時康復(fù)治療伴隨著藥物治療的始終，綜合近年來藥物治療進(jìn)展，在掌握每種藥物特點前提下，筆者認(rèn)為從以下3個面考慮：
(1)早期輕患，以預(yù)防病情進(jìn)展的干擾治療。MAO-B抑制藥+維生素E(DATATOP方案)：司來吉蘭(Selegiline)5mg，1次/d，口服+維生素E100mg，2～3次/d，口服。
(2)早期發(fā)病年輕者，無運動遲緩者首選方案?？鼓憠A能藥或加金剛烷胺類：①苯海索2mg、3次/d口服，逐漸增至4mg、3次/d口服。②苯海索2mg、2～3次/d口服+金剛烷胺50mg、3次/d口服。
(3)病情進(jìn)展，上述方案無效可選用低劑量復(fù)合L-Dopa+DA受體激動劑：左旋多巴/卡比多巴(Sinemet)(卡比多巴10mg、左旋多巴100mg)1片3～4次/d口服+溴隱亭(Bromocriptine)1.25～2.5mg、2次/d口服，每隔5日增加2.5mg直至最佳療效的最小劑量。應(yīng)用3～4年，根據(jù)病情可向L-Dopa控釋劑+DA受體激動劑過度以防止運動障礙副作用。例如：左旋多巴/卡比多巴(Sinemet) CR(卡比多巴與左旋多巴成1∶4比例)1片、2次/d口服或1.5片、2次/d口服;1片、3次/d、口服;上午、中午各1.5片，晚1片口服+溴隱亭1.25～2.5mg、2次/d口服，每隔5日增加2.5mg直至最佳療效的最小劑量。
隨著科學(xué)不斷發(fā)展，基因治療在實驗中獲得成功將是最有前途的治療。
4.康復(fù)治療 康復(fù)治療作為輔助手段對改善癥狀也可起到一定作用，其方法包括以下10個面內(nèi)容。
(1)運動方法：ROM訓(xùn)練，肌力增強訓(xùn)練，耐力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、易化技術(shù)、關(guān)節(jié)松動術(shù)，運動處方等。
(2)作業(yè)療法：①生物機械法;②神經(jīng)生理學(xué)方法。
(4)傳統(tǒng)療法：針灸、按摩、拳術(shù)、氣功等。
(5)語言療法。
(6)康復(fù)工程療法。
(7)文體療法。
(8)心理療法。
(9)康復(fù)護(hù)理。
(10)社會康復(fù)。
中樞神經(jīng)損傷的康復(fù)目標(biāo)是通過物理療法、作業(yè)療法為主的綜合措施，最大限度地促進(jìn)功能障礙恢復(fù)，防止廢用和誤用綜合征，減輕后遺癥，充分強化和發(fā)揮殘余功能。通過代償和使用輔助工具，以及生活環(huán)境的改造等，以爭取達(dá)到生活自理，回歸社會。PD病人的康復(fù)治療始終隨著疾病的發(fā)生、發(fā)展。由于每個病人的病情程度及預(yù)后影響因素不同，其預(yù)后存在很大的差異。
(二)預(yù)后
帕金森病是進(jìn)行性變性疾病，所有藥物治療均只能改進(jìn)患者生活和工作質(zhì)量，但不能阻止疾病發(fā)展，患者最終將喪失生活能力。從癥狀看，以震顫為主者，預(yù)后較好，而老年人以少動為主，故其預(yù)后較差。其致殘率為：病程1～5年致殘25%，6～9年，10～14年。引起帕金森病死亡的主要原因為疾病晚期由于少動引起的并發(fā)癥，如褥瘡及敗血癥、心衰、肺部感染和泌尿系感染等，它們分別占帕金森病死因的50%、28%、14%和8%。因清晨副交感神經(jīng)興奮和左旋多巴作用減弱，帕金森病患者多死于清晨。
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