十二指腸外瘺
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十二指腸外瘺(external duodenal fistula)是一種十分常見的腸外瘺，也是上腹部手術(shù)和腹部外傷后較為嚴重的并發(fā)癥。由于十二指腸大部分深居腹膜后，又有膽管和胰管與之交匯，再加上病因不同，同樣是十二指腸外瘺，表現(xiàn)形式與轉(zhuǎn)歸可有極大的不同。有的極易治療，如十二指腸殘端瘺。有的并發(fā)癥繁多，治療復雜，預后極差。
目錄 |
十二指腸外瘺的病因
(一)發(fā)病原因
發(fā)生十二指腸外瘺的原因有全身和局部2大類原因。從全身來看，有嚴重營養(yǎng)不良、臟器功能障礙、糖尿病等因素。但更重要的是局部病變和外傷等因素，如十二指腸殘端縫合包埋不滿意、十二指腸外傷處炎癥水腫較劇烈、縫合修補不確切等，均可導致十二指腸外瘺。十二指腸所處的特殊解剖位置，胃液、膽汁和胰液均大量經(jīng)此通過，也是十二指腸外瘺易于發(fā)生的原因之一。
具體導致十二指腸外瘺的常見疾病有外傷、腹部外科手術(shù)和胰腺炎。十二指腸的克羅恩病、腸結(jié)核等亦會引起十二指腸外瘺。引起十二指腸外瘺的疾病大致可分如下幾類：
1.外傷
(1)腹部閉合傷：腹部閉合傷中，以汽車方向盤傷和高處墜落傷最易合并十二指腸外傷，且由于十二指腸大部位于腹膜后，病人受傷后因出血、休克等原因病情不穩(wěn)定，極易忽略對十二指腸外傷的探查。有時即使已經(jīng)發(fā)現(xiàn)十二指腸外傷并且也進行了修補等手術(shù)，但術(shù)后還是有很高的十二指腸外瘺的發(fā)生率。
(2)腹部刀刺傷：由于十二指腸位于中上腹部，也常是刀刺傷的好發(fā)部位，而且極易合并其他臟器的損傷，如胰腺外傷和腸外傷。如在剖腹探查術(shù)中不能及時發(fā)現(xiàn)或處理不滿意均可導致十二指腸外瘺的發(fā)生。
2.手術(shù)
(1)胃大部或全胃切除術(shù)：因潰瘍病或胃癌而行胃大部切除和全胃切除的患者，由于病變范圍較廣和胃癌根治的需要，常需對十二指腸殘端周圍進行較廣泛的剝離，殘端易發(fā)生缺血壞死，從而發(fā)生術(shù)后十二指腸殘端瘺。有時十二指腸遠端存在著不同程度的梗阻，即使局部處理滿意，也不能阻止瘺的發(fā)生。
(2)膽道手術(shù)：引起十二指腸外瘺最常見的膽道手術(shù)有膽囊切除術(shù)和膽總管切開探查術(shù)。在反復發(fā)作的膽囊炎患者，膽囊與周圍臟器特別是十二指腸的粘連較重，在手術(shù)剝離時較易損傷十二指腸，如未能及時發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后處理不妥也會導致十二指腸外瘺。
膽總管切開探查合并的十二指腸外瘺，一般是膽總管下端有狹窄，使用不同型號的膽道探子進行探查時，由于用力過猛，探子在通過膽總管下端進入十二指腸時還可進一步前行傷及十二指腸乳頭的對側(cè)緣，引起十二指腸的穿孔，更有甚者還可傷及橫結(jié)腸引起橫結(jié)腸的穿孔。由于探子又迅速撤回，這種損傷往往不能及時發(fā)現(xiàn)，最終導致十二指腸瘺的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)時多已合并嚴重的腹膜后感染。
在經(jīng)十二指腸切開處行奧狄括約肌成形術(shù)時，因切開范圍過大或位置不當，縫合不合適均可引起膽總管下端與十二指腸瘺。
(3)十二指腸手術(shù)：在對因十二指腸憩室等十二指腸疾病手術(shù)時也可能發(fā)生十二指腸外瘺。
(4)內(nèi)鏡檢查和十二指腸乳頭切開術(shù)：在行十二指腸鏡和逆行胰膽管造影(ERCP)檢查特別十二指腸乳頭奧狄括約肌切開術(shù)時，由于用力不當或部位判別不當極易傷十二指腸引起十二指腸外瘺。
(5)其他手術(shù)：在對十二指腸附近的臟器進行手術(shù)時，如右半結(jié)腸切除術(shù)或腎切除術(shù)，亦有可能損傷十二指腸從而引起十二指腸外瘺。
3.疾病
(1)重癥胰腺炎與胰腺假性囊腫：由于胰腺位于十二指腸環(huán)內(nèi)，十二指腸的第4段(升部)又與胰腺中段緊密相鄰，急性出血壞死性胰腺炎時往往會影響十二指腸的血供，外滲出的胰液也會消化十二指腸周圍組織，從而引起十二指腸外瘺。胰腺假性囊腫的切開手術(shù)有時也可能合并十二指腸外瘺。
(2)克羅恩病：克羅恩病一般是侵犯回盲部并引起該部位的腸外瘺，但也有發(fā)現(xiàn)在十二指腸發(fā)生克羅恩病引起十二指腸外瘺的報道。
(3)腸結(jié)核：十二指腸亦會受結(jié)核菌的侵犯并導致十二指腸外瘺的發(fā)生。
(二)發(fā)病機制
1.病理分類 有關(guān)十二指腸外瘺的分類方法有很多種。如腸瘺內(nèi)口直接與皮膚表面附著，稱為唇狀瘺;如腸瘺內(nèi)口與外口之間尚有一瘺管，則稱為管狀瘺。如十二指腸瘺發(fā)現(xiàn)較早，即未與皮膚之間形成唇狀瘺，也沒有與皮膚之間形成瘺管變成管狀瘺，而是表現(xiàn)為處于游離腹腔內(nèi)的一個腸內(nèi)瘺口，即腔內(nèi)瘺。對“腔內(nèi)瘺”的認識是對腸外瘺早期診斷早期治療進步的必然結(jié)果。早期發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)瘺可以通過各種方法使其形成管狀瘺，促進其自行愈合，提高十二指腸外瘺的自愈率。但如著眼于臨床診斷和治療，可將十二指腸瘺按如下分類。這一分類方法便于臨床醫(yī)生預防和治療十二指腸外瘺。
(1)十二指腸殘端瘺：主要發(fā)生于胃大部切除行BillrothⅡ式重建即胃空腸吻合或全胃切除的病人。胃大部切除的原因可以是胃潰瘍或十二指腸球部潰瘍、胃癌或胃與十二指腸球部外傷。十二指腸殘端瘺與潰瘍、癌腫侵犯范圍較廣有關(guān)或病變范圍較廣有關(guān)，也與殘端縫合包埋不滿意有關(guān)。
(2)十二指腸側(cè)瘺：瘺口位于十二指腸側(cè)壁，胃液仍經(jīng)此通過，此類外瘺較難自行愈合。
(3)十二指腸斷端瘺：因外傷或手術(shù)十二指腸完全斷裂，瘺口可分遠、近端，這類瘺無法自行愈合。
(4)十二指腸吻合口瘺;瘺口位于胃-十二指腸吻合口，十二指腸-十二指腸吻合口或十二指腸-空腸吻合口。常發(fā)生于胃大部切除術(shù)后行胃-十二指腸吻合的病人，十二指腸外傷后行空腸-十二指腸吻合的病人。
2.病理生理 十二指腸外瘺屬于高位腸瘺，由于腸內(nèi)容的大量丟失，又稱為高流出量腸瘺。對病人威脅最大的病理生理改變有如下幾個方面。
(1)內(nèi)環(huán)境失衡：持續(xù)大量消化液丟失，可迅速引起脫水、電解質(zhì)及酸堿失調(diào)，如未能及時糾正，則血容量減少，導致循環(huán)衰竭，或腎功能衰竭，產(chǎn)生氮質(zhì)血癥。
(2)營養(yǎng)不良：由于消化吸收障礙與能量補充不足，而丟失的胃腸液中含有較多的蛋白質(zhì)，均可造成營養(yǎng)不良，低蛋白血癥又降低了免疫能力。
(3)感染：感染是繼早期的水、電解質(zhì)紊亂之后的一個主要并發(fā)癥。尤其是腹腔內(nèi)感染，使機體處于高分解狀態(tài)，能加重損害內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。感染不僅可引起營養(yǎng)不良，又可導致應激性潰瘍或彌漫性腸黏膜出血，引起休克。感染可導致單器官或多器官功能衰竭，又會增加腸瘺治療的難度。十二指腸液內(nèi)含有大量的消化酶，對周圍組織有腐蝕、溶化的作用，既能引起腸瘺周圍皮膚糜爛，使瘺口不易愈合;又可能引起血管腐蝕性破裂，造成大出血且不易控制。
3.病理分期 腸外瘺的病理過程可分為4期：
(1)腹膜炎期：多發(fā)生在創(chuàng)傷或手術(shù)后3～5天內(nèi)。
(2)局限性腹腔內(nèi)膿腫期：多發(fā)生在瘺發(fā)病后7～10天。
(3)瘺管形成與被控制期：因感染程度、瘺的部位、大小等因素不同，一般為10～30天。
(4)瘺管愈合期：因控制感染時間和瘺管類型而不同，自全身感染控制后1個月左右，半數(shù)以上的患瘺病人可以自愈，少數(shù)在2～3個月內(nèi)自愈。
十二指腸外瘺的癥狀
大致可分為兩種情況：一種是腹部手術(shù)后放置引流的;另一種是未放置引流的(包括擇期性胃大部切除術(shù)或腹部閉合性損傷等)。前者比較容易早期發(fā)現(xiàn);后者有被誤診或漏診的可能。
1.腹腔放置引流者 可觀察到自引流口或引流管內(nèi)流出較多量混有膽汁樣的液體，但尚需注意下列特點。
(1)瘺的發(fā)生時間：一般發(fā)生在術(shù)后5～8天。但國內(nèi)也有發(fā)生在術(shù)后18天、20天，甚至在術(shù)后5年、10年的個案報道。
(2)腸液流出量與腹肌緊張程度：局部腸液流出的多少主要取決于十二指腸外瘺的類型、位置、大小及十二指腸內(nèi)的壓力。側(cè)瘺，每天流失的腸液為500～4000ml，平均在2000ml以上。由于放置了腹腔引流，局部腹肌緊張可不顯著;引流不通暢或未放置腹腔引流者，肌緊張較明顯。
有時十二指腸外瘺雖已發(fā)生，而滲液不多(但不是逐天減少)，或未見明顯的膽汁樣液體漏出，極易被誤認為局部感染，待皮膚遭到腐蝕，或涌出膽汁性消化液(或含有食物殘渣)后，始才診斷十二指腸外瘺。因此，對腹部外傷或胃切除手術(shù)的病人，如創(chuàng)口滲液較多，應進一步檢查、觀察，警惕瘺的發(fā)生。
(3)發(fā)熱：一般體溫在38～39℃之間，引流通暢者，發(fā)熱程度輕些。發(fā)熱與流出腸液一樣，是一個重要的癥狀。
(4)呃逆：常因漏出的腸液向膈肌方向流注，刺激膈肌而產(chǎn)生呃逆。注意觀察有無呃逆的癥狀，對于早期診斷很有幫助。尤其對未放置腹腔引流者，呃逆是一個重要的信號。
(5)全身癥狀：早期出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)紊亂，隨后呈現(xiàn)消瘦、營養(yǎng)不良和繼發(fā)性的感染癥狀，如形成腹腔內(nèi)某一部位的膿腫(單處的、或兩處以上的);也可由局限性的感染擴散成全身化膿性感染，如膿毒敗血癥、中毒性肝炎、腦炎等?？刹l(fā)單一的重要臟器功能衰竭，甚至多臟器功能衰竭。
2.腹腔未放置引流者 泄漏的十二指腸液可流入腹腔的任何部位而產(chǎn)生不典型的腹部癥狀。這些癥狀又常被手術(shù)后創(chuàng)口疼痛、吸收熱和其他不適所掩蓋，容易被忽略。倘能注意觀察，多數(shù)都有腹痛、呃逆和發(fā)熱，以及出現(xiàn)不同程度的腹膜炎體征。
1.定性診斷 明確十二指腸外瘺的診斷臨床不難，主要依據(jù)有：①近期有胃十二指腸或十二指腸附近的腹部手術(shù)，或上腹部外傷。②有明確的腹腔或腹膜后感染癥狀，如腹痛、腹部壓痛與反跳痛和發(fā)熱與白細胞升高。③有時可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。④腹腔穿刺抽出黃色或草綠色的腸液。⑤腹腔引流管內(nèi)引流出腸液，或發(fā)現(xiàn)剛剛進食的食物殘渣。⑥病人口服亞甲藍溶液、甲紫溶液和骨碳粉，可經(jīng)腹腔引流排出。
2.定位診斷 明確十二指腸瘺的部位與引流情況是診斷的重要內(nèi)容。影像學檢查可提供相關(guān)依據(jù)。直接經(jīng)腹壁瘺口造影或與消化道造影?？擅鞔_腸瘺的部位與數(shù)量、瘺口的大小、瘺口與皮膚的距離、瘺口是否伴有膿腔及瘺口的引流情況，以及瘺口遠近段腸管是否通暢。
十二指腸外瘺的診斷
十二指腸外瘺的檢查化驗
1.胃腸造影 對早期腸外瘺患者可口服或經(jīng)胃管注入60%的泛影葡胺60～100ml，多能清楚顯示腸瘺情況。無論是腸腔內(nèi)還是漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。造影時應動態(tài)觀察胃腸蠕動與造影劑分布情況，注意造影劑漏出的部位、漏出的量與速度，有無分支叉道和膿腔。由于60%的泛影葡胺亦屬高滲液體，個別腸道功能好的患者檢查后會有短暫的腹脹與大便次數(shù)增多。腸道無運動功能的也可很快將造影劑吸收，腹脹癥狀很快緩解。
由于腸外瘺往往伴有炎性腸梗阻或腸粘連所致的不全梗阻，故臨床上不宜使用鋇劑進行消化道造影，鋇劑造影會加重消化道梗阻程度，使不全梗阻發(fā)展為完全性腸梗阻。
2.瘺管造影 當瘺管已經(jīng)形成，可先行瘺管造影。有時消化道造影不能滿足診斷要求，需補充經(jīng)瘺口或引流管口的造影檢查，仍以60%的泛影葡胺作造影劑，直接經(jīng)皮膚瘺口注入造影劑，而不宜用導管插入瘺管后再造影，以免造影劑直接進入腸腔而不能顯示瘺管的情況及瘺管周圍的情況，如叉道、膿腔等。瘺管直接造影較消化道造影更能了解瘺管的情況，瘺管所在腸段的情況。若不需了解其他腸襻的情況，如有無梗阻和器質(zhì)性病變，則不再需要作全消化道造影。一次瘺管造影即能明確診斷，制定治療方案。
4.口服骨炭或亞甲藍溶液試驗 從創(chuàng)口流出染色的液體，可以證明腸瘺的存在，從流出的時間、液體顏色和量，也可以粗略估計瘺口大小、位置?？诜牧繎源笮?，以便觀察。
5.腹部平片檢查 有助于十二指腸外瘺的診斷，平片如顯示有腹腔大量積氣或液平多提示有腸瘺存在。通過腹平片還可提示有無合并的腸梗阻。但此檢查無法明確診斷。
6.CT檢查 是臨床診斷腸瘺尤其是腸瘺合并腹腔和盆腔膿腫的理想方法。應盡可能在患者口服造影后再進行CT檢查。在胃腸道充盈造影劑后，有助于與腹腔外積聚的液體區(qū)別，偶可發(fā)現(xiàn)膿腔與和腸瘺口交通的瘺管。無腹壁外開口的“腔內(nèi)瘺”往往不易通過傳統(tǒng)的胃腸造影和瘺管造影確診，通過CT的連續(xù)掃描多可發(fā)現(xiàn)此類型的腸外瘺。
7.B超檢查 雖可幫助診斷腹腔內(nèi)有無積液或膿腫，但因有腸脹氣而欠準確，更無助于診斷腸瘺是否存在或明確腸瘺所在部位。
十二指腸外瘺的并發(fā)癥
1.內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 十二指腸外瘺發(fā)生以后，腸液大量丟失，其排出量>1000ml/24h，流量大者每天可達5000～6000ml。此時循環(huán)血量嚴重不足，電解質(zhì)和酸堿度失衡。
2.出血 腹腔內(nèi)出血是腸外瘺特別是十二指腸瘺和高位空腸瘺的早期并發(fā)癥。出血的部位可以是腹腔內(nèi)被腐蝕消化的血管，也可能是腸瘺口緣、瘺管肉芽組織，還有可能因胃腸道應激性黏膜糜爛引起出血。
3.感染 腹腔感染及全身感染是腸外瘺病人死亡的主要原因。腹腔感染包括腹膜炎、腹腔膿腫和腹腔內(nèi)臟器感染。早期以腹膜炎為主，中后期以腹腔膿腫和腹腔內(nèi)臟器感染為主。有些病人的腸瘺就是在原有腹腔內(nèi)感染的基礎上發(fā)生的，腸瘺與腹腔內(nèi)感染同時存在，形成惡性循環(huán)，如重癥胰腺炎并發(fā)的腸外瘺。
4.營養(yǎng)不良 消化液丟失致食物消化不完全，營養(yǎng)吸收不良。
十二指腸外瘺的預防和治療方法
(一)治療
十二指腸外瘺的治療原則是：①盡快控制腹腔內(nèi)感染，有效引流，防止殘余膿腫形成;②糾正脫水，補充電解質(zhì)，維護機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;③按不同階段選擇最佳補充營養(yǎng)途徑;④注意瘺口處理，使之成為能被控制的瘺，促進自愈;⑤注意對重要臟器的監(jiān)測并維護其功能;⑥對未能自愈的十二指腸瘺，選擇有利時機施行手術(shù)治療。
1.階段性治療方案 十二指腸外瘺總的治療原則就是階段性治療，并在每個階段促進十二指腸外瘺的治愈;在經(jīng)過現(xiàn)有方法的嘗試后，仍無法自行愈合，而腹腔粘連亦近松解時，一般是在腸外瘺發(fā)生后的6周～3個月后，在營養(yǎng)狀態(tài)改善和腹腔感染控制后可考慮行擇期確定性手術(shù)，即十二指腸殘端瘺的切除手術(shù)、十二指腸側(cè)瘺修補術(shù)或胃十二指腸、十二指腸空腸吻合術(shù)。
值得一提的是，腸外瘺的治療特點是各種方法的綜合治療與階段性治療，不能指望一種方法或一種藥物就能完全治愈腸瘺。應根據(jù)十二指腸外瘺所處的不同階段及發(fā)生的并發(fā)癥，選擇以下治療方法，不斷調(diào)整治療方案，不可拘泥于一種治療手段。
2.瘺口局部的處理 瘺口局部處理的好壞可以直接或間接影響治療的效果。良好的瘺口局部處理可獲得減輕瘺周圍皮膚糜爛、疼痛;減少周圍組織的侵蝕、出血等并發(fā)癥;有利于控制感染;減少腸液的流失，利于維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡以及營養(yǎng)供給的效果。而在日常的處理工作中，常未重視這一點，仍按日常的方法來處理，既付出了很大的護理力量，又不能取得良好的效果。常用的瘺口局部處理方法有：
(1)雙套管負壓引流：這是最基本的瘺口處理方法，能及時將溢出的腸液引流到體外，在不存在影響自愈的因素情況下，60%～70%的管狀瘺經(jīng)有效引流后可以愈合。如能在不同階段及時使用生長抑素和生長激素還可進一步提高十二指腸外瘺的自愈率并縮短其自愈時間。
(2)水壓、管堵、黏合膠堵：經(jīng)負壓引流后瘺管形成，可繼續(xù)使用雙套管負壓引流，直至瘺管愈合或等待手術(shù)。在有些病例，為讓病人起床活動，減少護理工作量，恢復口服飲食，可采用水壓、管堵、黏合膠堵等外堵的方法。
①水壓法：一般是以一直徑與瘺管直徑相似的導管，前端成平頭狀，插入瘺管，距腸壁瘺口1～1.5cm，尾端接無菌鹽水滴瓶，瓶距病人高1.0m，每天均勻滴入等滲鹽水1000ml，水將灌入腸腔而不沿導管外溢。因有高達1m的水壓，超過了腸腔內(nèi)壓力，腸內(nèi)容物也不能外溢，瘺管周圍肉芽組織逐漸生長終至愈合，如同時使用生長激素，一般約3周瘺口就可自行愈合。
②管堵法：其基本原理與方法近似水壓法，但是以管徑相同的盲端管塞入瘺管，腸液不能外溢，瘺管逐漸愈合。時間也在3周左右。
③黏合膠堵塞：是應用遇水快速凝固的a-氰基丙烯酸丁酯，膠灌于瘺管內(nèi)后形成固體將瘺管堵塞。在瘺管愈合的同時，膠在2～3周時間內(nèi)將自行逐漸排出。黏合膠在凝聚時產(chǎn)生高溫有滅菌的作用，且能刺激肉芽組織的生長，按瘺管的形狀形成鑄造的凝柱，較密合地閉塞了瘺管。
(3)硅膠片內(nèi)堵：唇狀瘺經(jīng)負壓引流后，腸黏膜與皮膚愈著，不能自愈。因無瘺管，水壓、管堵、黏合等方法均不能應用，但腸壁瘺口即暴露在腹壁表面，可采用硅膠片內(nèi)堵的方法。硅膠片系中心部較厚(2～3mm)而周圍部分甚薄(0.3～0.5mm)，直徑3.0～9.0cm(或更大)，特制的圓形片，卷成筒狀置入瘺內(nèi)，然后任其彈起成卷筒狀而將瘺口嚴密堵住，不再有腸內(nèi)容物流出，或僅有少量黏液漏出，每天更換敷料1次即可。如漏出量較多，還可加用負壓吸引。內(nèi)堵效果良好的病人可以恢復日常飲食，暫行出院待情況好轉(zhuǎn)后再返院接受手術(shù)治療。這一方法的應用已使許多唇狀瘺的病人能采用胃腸道營養(yǎng)支持。
如經(jīng)2～3個月仍不能自愈，則要考慮手術(shù)。不同時期有相應的治療原則和治療的階段性。
3.穩(wěn)定病情與處理并發(fā)癥
(1)糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡：十二指腸外瘺發(fā)生以后，由于是高位瘺，因此也多是高流量的瘺，可以迅速發(fā)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡。應根據(jù)腸液的流失量及時從靜脈補給適量的液體與電解質(zhì)。流量大者每天的液體需要量可以在7000～8000ml或更多，單是腸液的流失量就可達5000～6000ml。這時應采用腔靜脈置管輸液，既能保證液體的輸入，又可輸入大量的電解質(zhì)如氯化鉀等。
(2)出血：在盡可能了解出血部位與原因的基礎上采取有效的止血措施：
①分流與抑制腸液：漏出腸液特別是胰蛋白酶等對腸黏膜及周圍組織消化腐蝕是造成出血重要原因。故抑制腸液和分流胃腸、膽胰液是預防與治療腸瘺出血的方法之一。A.用滴水雙腔負壓吸引管(黎氏管)主動引流液;B.給予生長抑素，抑制消化液的分泌，從而減少消化液經(jīng)瘺口引流。
②手術(shù)與介入止血：可行再次剖腹手術(shù)縫扎出血點、X線透視指引下行選擇性動脈栓塞術(shù)。
③促進凝血與血管收縮：全身使用立止血，局部使用凝血酶、去甲腎上腺素溶液沖洗，堿化胃液。
(3)控制感染：十二指腸外瘺并發(fā)的感染，早期以腹膜炎為主，中后期以腹腔膿腫和腹腔內(nèi)臟器感染為主，如十二指腸后壁瘺引起的蜂窩組織炎與壞死，脾膿腫、胰腺膿腫等。亦有病人是在腹腔內(nèi)感染的基礎上發(fā)生腸瘺。腸瘺與腹腔內(nèi)感染同時存在，形成惡性循環(huán)。因此正確處理腹腔感染是提高腸外瘺病人治愈率的關(guān)鍵。
①經(jīng)皮膿腫穿刺引流(PAD)：腸瘺并發(fā)的腹腔感染多是以膿腫形式存在，PAD技術(shù)是腹腔膿腫治療的首選措施。其要點是在B超、X線透視或CT引導下經(jīng)皮穿刺膿腫，明確診斷后置管引流膿液。亦可經(jīng)置管注入無菌生理鹽水沖洗膿腔。對膈下膿腫、腹腔各間隙的膿腫和實質(zhì)性臟器的膿腫均可使用。PAD技術(shù)可治愈單室膿腫，對多室膿腫，經(jīng)反復多部位穿刺，治愈率也可達65%～9O%。對一般情況極差的腸外瘺病人均可起到暫時緩解病情，改善臟器功能的目的，為進一步的手術(shù)創(chuàng)造時機。
②再次剖腹手術(shù)與腹腔沖洗：對于極廣泛的腹腔感染或膿腫穿刺引流不甚滿意的十二指腸外瘺病人需再次行剖腹手術(shù)。通過手術(shù)去除感染源，清除壞死組織，去除膿液。在術(shù)中還要進行廣泛的腹腔沖洗，于術(shù)后放置引流管以便于術(shù)后進行持續(xù)的負壓沖洗引流。
過去認為腹腔沖洗會導致感染的擴散，因此反對術(shù)中腹腔沖洗?，F(xiàn)在認為，針對腹腔感染的腹腔沖洗必須量大、徹底。量大，即腹腔沖洗液量應達到1 50～200ml/kg(體重);徹底，即對腹腔的各個部位包括各潛在間隙進行廣泛的沖洗。在觀察到了腹腔沖洗的好處之后，亦有作者主張多次有計劃剖腹沖洗。但這一方法對臟器功能特別肺功能和腎功能的影響較大，對臟器支持水平要求較高。由于反復多次手術(shù)，造成病人分解代謝持續(xù)，營養(yǎng)支持也很難起到很好的作用，因此，有計劃多次剖腹沖洗并不適于廣泛的推廣應用。
任建安等通過動物實驗證實了腹腔沖洗可明顯減少腹腔內(nèi)細菌的數(shù)繁，且對電解質(zhì)無明顯的影響。近3 O年來的臨床實踐也證實，腹腔沖洗輔以術(shù)后持續(xù)的負壓引流行之有效，多可達到清除感染的目的。
③腹腔開放療法：對于極為嚴重的腹腔感染，估計一次手術(shù)及繼之的引流不能解決的感染，還可采用腹腔開放療法，亦稱腹腔造口(laparotomy)，如重癥胰腺炎或嚴重多發(fā)傷并發(fā)十二指腸外瘺所合并的嚴重腹腔感染。由于嚴重腹腔感染引起腹內(nèi)壓增加出現(xiàn)腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome)也需行腹腔開放療法。
腹腔開放療法最大的好處是開放了腹腔，緩解了腹腔內(nèi)的壓力，有利于預防和治療呼吸和腎功能的障礙。由于腹腔處于開放狀態(tài)，也便于在床旁清除壞死組織，直視下處理出血部位。不足的是繼發(fā)的腸外瘺和后期的腹壁缺損使后期的重建手術(shù)十分復雜。等待最后重建手術(shù)的時間平均在100天以上，最長者達8個月以上。臨床施行這一措施需十分謹慎。
為避免腹腔開放療法后腸管外露導致腸外瘺和切口疝，可采用暫時性的腹腔關(guān)閉技術(shù)。即在行開放療法的同時，使用人工材料如滌綸布，聚丙烯網(wǎng)覆蓋在敞開切口上。這樣，既可達到減輕腹內(nèi)壓的作用，又可防止傷口無限制的擴大，預防腹壁缺損和腸外瘺的發(fā)生。對于經(jīng)開放療法后腹腔感染迅速消退的腸外瘺患者，也可在確保引流通暢的情況下，短期內(nèi)(7～14天)縫閉腹腔，避免持續(xù)開放療法的不足。后者也稱為暫時性腹腔開放療法。
④注重引流部位與引流方式：腸外瘺病人合并感染經(jīng)久不愈的另一原因就是引流部位與方式不盡合理。有些病人僅僅因為改變了引流方式，腹腔感染問題就迎刃而解。有必要在此強調(diào)要重重視腹腔感染病人的引流。
國內(nèi)各級醫(yī)院對于腹部手術(shù)后的引流物多種多樣。但在發(fā)生腸外瘺后，一些引流手段就顯得不足。一般的乳膠管、硅膠管極易堵塞，造成引流不暢。煙卷引流在感染伊始就很難達到引流的目的，造成腸液和膿液在體內(nèi)積聚，加重腹腔感染。
黎介壽等使用滴水負壓吸引雙套管治療腸外瘺并發(fā)的腹腔感染行之有效。其原理是變被動引流為主動引流;變單純引流為滴水沖洗引流，可防止引流局部形成真空和導管堵塞。
⑤合理使用抗生素：腸外瘺并發(fā)的腹腔感染與殘余感染引流不充分、廣譜抗生素的使用、重癥監(jiān)護病房內(nèi)獲得性感染和腸道菌群易位有關(guān)。因此還應重視抗生素的合理使用及免疫微生態(tài)營養(yǎng)。
在腹腔感染手術(shù)治療的同時要注意抗生素的合理使用。在感染初發(fā)時，可根據(jù)感染的臨床特點與膿液性質(zhì)及既往的治療用藥，經(jīng)驗性使用抗生素，同時要行有關(guān)體液的細菌培養(yǎng)與藥敏試驗。以后可根據(jù)治療反應和細菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素使用。對于細菌培養(yǎng)結(jié)果應定期進行統(tǒng)計分析，供經(jīng)驗性用藥參考。在感染得到有效引流的情況下，無需持久給予抗生素以免細菌產(chǎn)生耐藥性導致二重感染。
十二指腸外瘺合并的腹腔感染與一般的腹腔感染相比，有其共性亦有其個性。腸外瘺合并的腹腔感染若不能及時處理。還會伴隨有出血、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，且會形成惡性循環(huán)。去除感染源，治療感染是阻斷這一惡性循環(huán)的關(guān)鍵。諸多措施中手術(shù)治療極為關(guān)鍵。這些感染處理方法也適于其他的嚴重腹腔感染。
4.促進十二指腸外瘺自愈 生長抑素在2O世紀80年代中期即應用在腸外瘺的治療，南京軍區(qū)總醫(yī)院普外科早年亦有報道。近年來，任建安等根據(jù)多年來治療腸外瘺的經(jīng)驗，針對腸外瘺的病理生理和生長激素的作用特點，創(chuàng)造性提出營養(yǎng)支持聯(lián)合生長抑素和生長激素促進腸外瘺自愈。并進一步將生長激素應用在腸外瘺治療的多個方面。腸外瘺發(fā)生后，由于大量腸液的丟失會引起水、電解質(zhì)與酸堿紊亂和循環(huán)衰竭;腸液的丟失又使胃腸道失去吸收、消化與營養(yǎng)的功能而有營養(yǎng)不良;或是腸液污染腹腔致有嚴重腹腔感染與全身感染、多器官功能障礙或衰竭。因此在腸瘺早期，在引流腸液的同時，最大程度抑制腸液的分泌，減少腸液的丟失與污染腹腔成為治療的關(guān)鍵。應用生長抑素即可達到此目的。
應用全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)治療腸外瘺始于20世紀70年代。研究結(jié)果表明TPN有減少胃腸液分泌與改善病人營養(yǎng)狀況的作用，提高了腸外瘺的治療效果，改變了腸外瘺的治療策略。1985年在TPN的基礎上加用了生長抑素類似物(奧曲肽0.3mg/d)，后者與TPN起到了相加的作用，可促進管狀腸外瘺的愈合，縮短了腸外瘺的治療時間，與國外文獻報告相符。但長期應用奧曲肽(>7天)，這一強大作用日漸消失。且國外最初的文獻報告中出現(xiàn)瘺口雖愈合，病人卻因腹腔感染而死亡的現(xiàn)象。南京軍區(qū)總醫(yī)院對此作了改進，認為控制感染、糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡是腸外瘺的首要治療步驟，在引流、控制感染的基礎之上，再加用生長抑素(施它寧6mg/d)，治療獲得成功，6O例的瘺口自愈率達到78.3%，未出現(xiàn)病人的感染加重甚至死亡的現(xiàn)象。
除了減少腸液量，生長抑素還可減少門脈血流量，可應用于腸外瘺伴腹腔內(nèi)出血尤其是應激性潰瘍的患者。
生長激素是腺垂體分泌的一種蛋白質(zhì)激素，由191個氨基酸組成，具有高度的種屬特異性。隨著基因工程技術(shù)的進步，重組人生長激素(recombinant human growth hormone，rhGH)合成成功并正式獲準在臨床上應用，其促進生長與合成代謝的作用日益受到臨床的重視。
生長激素主要是通過胰島素樣生長因子1(Insulin-like growth factor-1，IGF-1)發(fā)揮作用。IGF-1主要與IGF結(jié)合蛋白(Insulin-Like Growth-Factor Binding Proteins，IGFBPs)相結(jié)合的形式存在。已發(fā)現(xiàn)6種IGFBPs，它們既是IGF-1的載體蛋白，又是IGF-1重要的調(diào)控因素。其中IGFBP-1是封閉因子，IGFBP-3是激活因子。生長激素主要是通過GH-IGF-IGFBPs發(fā)揮作用。
腸外瘺病人多因手術(shù)和感染等而處于應激狀態(tài)，常需解決營養(yǎng)、傷口愈合、高分解代謝下蛋白質(zhì)合成受抑和過度的炎性反應等問題。傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持多不能逆轉(zhuǎn)這種狀態(tài)，人們希望通過代謝支持和代謝調(diào)理等手段來改變這種異常的代謝狀態(tài)，降低分解，促進合成，以達減輕損傷，促進機體修復的目的。生長激素即可基本滿足這一要求。
已注意到通過各種治療手段盡快促進腸外瘺病人的自愈是降低腸外瘺病人并發(fā)癥和死亡率，縮短住院時間，減少治療費用的關(guān)鍵。如前所述，生長抑素可減少消化液分泌，縮短腸外瘺治愈時間。繼之蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良上升為影響腸外瘺病人自愈的重要因素。近年來發(fā)現(xiàn)人工重組生長激素和TPN可促進蛋白質(zhì)合成，對抗創(chuàng)傷引起的分解代謝，保存甚至增加瘦肉質(zhì)總體(LBM)，增強體液和細胞免疫。因此有可能通過生長抑素、生長激素的序貫使用及營養(yǎng)支持的聯(lián)合應用，達到抑制腸液分泌，促進瘺口組織愈合。
為此有學者設計了一促進腸外瘺自愈的方案。治療方案的依據(jù)是，在瘺發(fā)生的早期，通過引流、全腸外營養(yǎng)和生長抑素(施它寧6mg/d)的使用，減少腸液的分泌與外溢，控制感染，促進管狀瘺形成。接著使用生長激素(思增8U/d)以改善蛋白質(zhì)合成和組織增殖，促進瘺管的縮小與閉合，最終達到瘺的自愈。
結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用這一方法，對術(shù)后早期發(fā)生的瘺多在1周內(nèi)即可愈合，對于遷延不愈的腸外瘺也可在3周內(nèi)自愈。這一方法不但可快速促進腸外瘺的自愈，還使得多發(fā)瘺和復合瘺的自愈成為可能，如膽瘺合并十二指腸外瘺，胰瘺合并結(jié)腸瘺。也使得傳統(tǒng)認為難以自愈的唇狀瘺和結(jié)腸瘺成為可能。
5.手術(shù)治療 十二指腸外瘺病人的手術(shù)可分為輔助性手術(shù)與確定性手術(shù)。剖腹探查、引流、腸造口等輔助性治療手術(shù)，可按需要隨時進行。而那些為消除腸瘺而施行的修補、切除等確定性手術(shù)(definitive operation)的手術(shù)時機選擇則決定于腹腔感染的控制與病人營養(yǎng)情況的改善。一般在瘺發(fā)生后3～6個月進行。針對十二指腸外瘺常用的手術(shù)有：
(1)局部楔形切除縫合：是治療十二指腸外瘺的常用方法，效果滿意。但在腸瘺發(fā)生后的早期施行如無特殊措施，在有嚴重感染的情況下，術(shù)后再漏的可能性極高。近年來，纖維蛋白膠(fibrin glue)的應用可減少再漏的發(fā)生。
(2)腸襻漿膜覆蓋修補術(shù)：其原則是利用健康腸管的漿膜面覆蓋于缺損腸管傷處的表面加以縫合固定。手術(shù)方法是：先修剪縫合十二指腸瘺口，然后提取一段近端空腸襻，穿過橫結(jié)腸系膜的切口，將此腸襻一側(cè)的腸壁覆蓋于十二指腸瘺口縫合處，并做漿肌層的間斷縫合固定，有利于十二指腸瘺口縫合處的愈合。然后再做空腸側(cè)側(cè)吻合。
也可采用空腸Y型吻合的漿膜覆蓋術(shù)。在施行空腸漿膜覆蓋術(shù)中，作為覆蓋物的腸管必須清除其脂肪組織，使其漿膜面的供應血管清晰可見。被覆蓋腸管的缺損邊緣必須新鮮，必要時予以修剪并全層間斷縫合。然后把預定覆蓋的腸管貼敷其上，漿肌層間斷縫合1周，針距3～4mm，縫合時須距離瘺口邊緣有一定的距離，使縫線穿過健康的血供良好的十二指腸壁組織，以利瘺口愈合。
(3)帶蒂腸漿肌層覆蓋修補術(shù)：此術(shù)式的優(yōu)點是取材方便、制作簡單、血運良好、抗感染和愈合能力強，此外還有手術(shù)時對瘺口部位的腸管不需廣泛游離等?？晒┤〔牡牟课挥?a href="/index.php?title=%E8%83%83%E7%AA%A6&action=edit&redlink=1" class="new" title="胃竇（尚未撰寫）" rel="nofollow">胃竇部、大腸或小腸的腸段，以及肝圓韌帶等。具體操作方法：先做瘺口部位腸管的局限性剝離和修剪，并縫合瘺口。如縫合有困難或縫合后會導致腸腔狹窄時，可做部分縫合。然后截取一小段(長度視瘺口大小而定)保留腸系膜血供的帶蒂腸管(空、回腸均可，截取后腸兩斷端立即行端端吻合)。于系膜緣的對側(cè)將截取的腸管壁縱形剪開，將腸黏膜剔除，然后將此漿肌片貼敷于十二指腸瘺口處，用細線間斷縫合固定。也可采用帶胃網(wǎng)膜右血管蒂的胃壁漿肌瓣修補十二指腸裂口。無論采用哪種帶蒂組織瓣均應有足夠大，其邊緣應大于十二指腸瘺約0.6cm以上，以防組織愈合收縮時造成十二指腸腔狹窄。由于帶蒂組織瓣的制作與修補比較方便，且手術(shù)并發(fā)癥少，已逐步取代較為繁瑣的空腸漿膜覆蓋修補術(shù)。
(4)空腸、十二指腸Roux-Y吻合術(shù)：在嚴重的十二指腸壁巨大缺損或瘺的病例，疑有瘺口遠端的十二指腸或空腸有扭曲、狹窄或梗阻存在，將會造成十二指腸腔內(nèi)高壓。對這類十二指腸瘺，采用通常的修補或貼敷方法，常不能獲得理想的治療效果，此時須采用Roux-Y吻合術(shù)，才能使十二指腸腔內(nèi)得到充分的減壓引流，瘺口徹底愈合。具體操作方法：在距Treitz韌帶25～30cm處截斷空腸，將空腸遠側(cè)斷端縫閉，并將此段空腸經(jīng)橫結(jié)腸系膜切口上提，與十二指腸瘺口做側(cè)側(cè)吻合，然后再將近段空腸斷端與遠側(cè)空腸做端側(cè)吻合。近側(cè)空腸襻不宜過長，以吻合口無張力為度。
(5)腸曠置術(shù)。
腸外瘺手術(shù)的成功除取決于手術(shù)時機的選擇與手術(shù)方式外，還與術(shù)后預防粘連性腸梗阻、腹腔感染、術(shù)后營養(yǎng)支持有關(guān)。
腸外瘺病人腹腔內(nèi)曾有過感染、腹腔內(nèi)有廣泛的粘連。術(shù)后腹腔內(nèi)有較大范圍的污染與粘連分離，術(shù)后產(chǎn)生粘連性腸梗阻與腹腔感染的可能性極大，是腸外瘺手術(shù)后再發(fā)生瘺的兩個原因。腸外瘺手術(shù)結(jié)束時，可附加腸排列術(shù)以預防術(shù)后發(fā)生腸梗阻。腸外縫合固定術(shù)(Nobel’s operation)后腸系膜間有空隙，有產(chǎn)生腸系膜間感染的可能。同時，縫合排列后，腸管轉(zhuǎn)折處可形成銳角而發(fā)生腸梗阻。腸內(nèi)插管排列固定(White法)則可避免這些缺點。有學者認為從切斷的闌尾殘端或盲腸造口逆行插入排列管作腸排列，既可避免高位空腸部造口插管后遺的不適癥狀，且有利于導管的拔除。經(jīng)過300余例的觀察，排列管并無隨蠕動退出的現(xiàn)象。
手術(shù)結(jié)束時，以大量等滲鹽水(150ml/kg)沖洗腹腔可使腹腔沖洗液的細菌數(shù)減少至10～100個/ml以下，再根據(jù)腹腔污染的程度與部位放置雙套負壓引流管，術(shù)后引流3～4天，可以防止術(shù)后腹腔內(nèi)感染的發(fā)生。
腸外瘺手術(shù)的范圍廣、創(chuàng)傷大，術(shù)后腸功能的恢復需較長的時間。因此，術(shù)后仍需給予一段時間的腸外營養(yǎng)支持，直至病人能恢復口服飲食，以利病人的康復。
6.營養(yǎng)支持
(1)營養(yǎng)狀態(tài)分析及營養(yǎng)支持方式的選擇：營養(yǎng)狀態(tài)分析與營養(yǎng)支持貫穿于十二指腸瘺治療的整個過程，對十二指腸外瘺的治療有著決定性的影響。一旦確診為十二指腸外瘺，就應考慮停止進食，并準備行營養(yǎng)支持。
①營養(yǎng)狀態(tài)分析：營養(yǎng)支持前應進行患者系統(tǒng)的營養(yǎng)狀態(tài)分析。由于腸瘺多發(fā)生在創(chuàng)傷、大手術(shù)后、重癥胰腺炎及炎性腸病術(shù)后，患者多已有營養(yǎng)不良，或已有某些營養(yǎng)素的缺乏如磷、鋅等。應對體重、三頭肌皮皺厚度及內(nèi)臟蛋白等指標進行監(jiān)測，也應盡可能監(jiān)測微量元素和能量代謝等特殊指標。營養(yǎng)分析的目的有2點：A.識別病人是否具有能量-蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良和(或)特異性營養(yǎng)素缺乏，或有潛在的風險。B.觀察以后的營養(yǎng)支持療法是否合理。
②營養(yǎng)支持方式：應由腸外瘺的類型及腸外瘺各階段的治療要求來決定。由于腸外瘺病人的病程長，耗費大，應盡可能地選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持。但在腸瘺發(fā)生的早期及合并嚴重腹腔感染的腸外瘺病人則多采取全腸外營養(yǎng)。在感染得到有效的引流和腸道功能恢復時可適時開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持。
估計可以通過非手術(shù)自愈的腸瘺患者，一般應采取胃腸外營養(yǎng)支持。某些特殊腸外瘺也可在實施腸內(nèi)營養(yǎng)時達到腸外瘺的自愈。需要決定性手術(shù)的腸外瘺病人，在術(shù)前一段時間應盡可能地采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。長期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持還可改善腸道血運，增加小腸壁的厚度，降低腹腔的粘連，后者的作用可能與腸內(nèi)營養(yǎng)促進腸道蠕動有關(guān)。對于十二指腸外瘺，可通過在瘺口遠端行空腸造口早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)。
(2)腸外營養(yǎng)支持：十二指腸外瘺的早期及合并嚴重腹腔感染時，全腸外營養(yǎng)支持往往是惟一的營養(yǎng)支持手段。也正是全腸外營養(yǎng)的應用大大提高了腸外瘺的自愈率與生存率。由于腸外瘺病人多合并創(chuàng)傷和感染等應激，必須注意營養(yǎng)物質(zhì)供給的總量與供給比率。最好能實際測量腸瘺病人的能量消耗如靜息能量消耗(resting energy expenditure，REE)和營養(yǎng)底物氧化率，按1.1～1.2 REE供給非蛋白質(zhì)熱卡，按1.5～2.5g/(kg.d)供給蛋白質(zhì)?；虬?.2～1.3 REE及營養(yǎng)底物氧化率供給糖、脂肪和蛋白質(zhì)。對于不能實際測量的腸外瘺病人可按104.6～125.52 kJ/(kg.d)供給非蛋白質(zhì)熱卡，糖脂比可為6∶4～4∶6。對于高度應激和胰島素拮抗的病人應適當提高脂肪供能的比例。蛋白質(zhì)供給量可按1.0～1.5g/(kg.d)。
對于長期禁食和重危應激病人還應提供谷胺酰胺，為小腸黏膜、骨骼肌和免疫細胞提供能量。由于谷胺酰胺在高溫高壓下較易分解，完全游離的谷胺酰胺較難在臨床使用，可使用丙氨酰谷胺酰胺或甘氨酰胺二肽提供谷胺酰胺。考慮到短鏈脂肪酸是結(jié)腸黏膜的主要能源物質(zhì)并能促進結(jié)腸黏膜的增殖，已有在腸外營養(yǎng)中加用短鏈脂肪酸的文獻報道。但在腸外瘺病人實施長期的全腸外營養(yǎng)是有一定困難的。首先是反復的感染并發(fā)癥主要是導管感染，其次是肝臟淤膽和肝功能的損害，第三是各種代謝并發(fā)癥。尤其是前兩者往往使得全腸外營養(yǎng)支持無法繼續(xù)。
隨著對腸瘺病人病理生理的認識和各種腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品的問世，腸外營養(yǎng)已不再是腸瘺病人的惟一營養(yǎng)支持方法。有些類型的腸外瘺病人已可在實施腸內(nèi)營養(yǎng)時達到自愈，而一定時間的腸內(nèi)營養(yǎng)支持也為進一步的手術(shù)創(chuàng)造了良好的條件。
(3)腸內(nèi)營養(yǎng)支持：大量動物實驗證明腸內(nèi)營養(yǎng)支持可促進腸道黏膜增殖，改善腸道免疫狀態(tài)，改善腸道屏障，預防腸道菌群異位，降低重危病人的全身感染的發(fā)生率。近來提出的組織特異性營養(yǎng)因子、腔內(nèi)營養(yǎng)和微生態(tài)營養(yǎng)均是針對腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性而言的。
腸內(nèi)營養(yǎng)的制品有要素膳、短肽類和整分子模式及均漿飲食。在完全喪失消化液的患者可給予純單質(zhì)形式的要素膳，以達到不經(jīng)消化即可吸收的目的。但亦有文獻提出要素膳只能滿足營養(yǎng)需要，很難達到改善腸道黏膜屏障，防止菌群異位的目的。因此應盡可能使用短肽類和整分子模式的腸內(nèi)營養(yǎng)尤其是含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)液。
在實施腸內(nèi)營養(yǎng)前應行瘺口造影和胃腸道鋇餐檢查，以了解瘺口的位置和胃腸道是否通暢。在腸道無梗阻時，可通過各種方法暫時封閉瘺口，恢復腸道的連續(xù)性，如堵片、水壓、膠堵。在腸道連續(xù)性恢復后，可通過鼻胃管實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。目前，對于大多數(shù)十二指腸外瘺，可在胃腸鏡的輔助下將胃腸管放置瘺口以遠實施腸內(nèi)營養(yǎng)。對于十二指腸殘端瘺，則可將胃管改放置于空腸輸出襻來實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。
如患者需要長期營養(yǎng)支持或前述方法無法實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，可行瘺口以遠的空腸造口。空腸造口的方法首選標準的韋氏空腸造口(Witzels jejunostomy)或穿刺空腸造口，后者安全有效，省時省力。近來多有文獻報告使用內(nèi)窺鏡經(jīng)皮胃造口術(shù)(percutaneous endoscopy gastrostomy，PEG)和內(nèi)鏡經(jīng)皮空腸造口術(shù)(percutaneous endoscopy jejunostomy PEJ)，如有條件值得一試。如是管狀瘺，這類患者多可在進行腸內(nèi)營養(yǎng)時自愈。無法暫時封閉瘺口的，也可設法從近端收集腸液和腸內(nèi)營養(yǎng)液一起經(jīng)遠端回輸。如近端通暢且無禁忌，也可將營養(yǎng)液鼻飼，再由近端瘺口收集營養(yǎng)消化液由遠端回輸，此法工作量極大。一般可采用重力滴注的方法輸注營養(yǎng)液，營養(yǎng)液黏稠或需要控制輸注速度時則可使用輸液泵。
(4)腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持：事實上對腸外瘺病人開展長期、有效的腸外營養(yǎng)支持是很困難的，而且花費也很大。而開展完全的腸內(nèi)營養(yǎng)支持也并非易事，常受到小腸運動功能、消化和吸收功能的限制?？筛鶕?jù)上面提供的方法積極創(chuàng)造開展腸內(nèi)營養(yǎng)的條件，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制品，進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。在腸內(nèi)營養(yǎng)支持不能滿足患者的能量和蛋白質(zhì)需要時，可通過外周途徑提供尚待補充的非蛋白質(zhì)熱卡和蛋白質(zhì)。這樣既滿足了病人的營養(yǎng)需要，也克服了腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持各自的不足。已有文獻對近1O年臨床營養(yǎng)支持進行了回顧分析，認為由于目前對腸內(nèi)營養(yǎng)的認識及大力推廣，重危病人單純使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持有營養(yǎng)物質(zhì)供給不足之慮。因此主張腸內(nèi)加腸外的營養(yǎng)支持模式，這可能是今后一段時間腸外瘺病人營養(yǎng)支持的主要模式。
(5)微生態(tài)免疫營養(yǎng)：對于十二指腸外瘺合并嚴重感染的病人，在進行營養(yǎng)支持時還可應用免疫微生態(tài)營養(yǎng)的概念，以達到改善營養(yǎng)狀態(tài)和控制感染的雙重目的。研究表明腸道細菌的大量定殖與腸外瘺病人腹腔感染的細菌培養(yǎng)結(jié)果相關(guān)。胃腸道沒有引流的膿腔，是導致多臟器功能衰竭的主要原因。胃腸道的屏障功能包括：①腔內(nèi)屏障：其中又有：A.化學物質(zhì)形成的屏障，如胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體。B.機械因素形成的屏障，如運動和黏液。C.正常菌群產(chǎn)物形成的屏障。②腸道黏膜上皮屏障。③免疫屏障：IgA、GAIT、庫普弗細胞。④正常菌叢屏障。在重危病人這些屏障功能受到不同程度的破壞，細菌可經(jīng)胃腸道異位至血液。
因此，應通過腸內(nèi)營養(yǎng)特別是微生態(tài)免疫營養(yǎng)的方法改善菌群失調(diào)。通過免疫營養(yǎng)的方式，如谷胺酰胺和精氨酸，改善腸道的免疫屏障和全身的免疫功能。還應提供結(jié)腸黏膜的特異能源物質(zhì)短鏈脂肪酸或膳食纖維。必要時可提供正常細菌，如乳酸桿菌，通過微生態(tài)營養(yǎng)來改善結(jié)腸的屏障功能，減少或消除腸道菌群易位的發(fā)生。
(二)預后
十二指腸外瘺一旦發(fā)生，可引起出血、感染、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、營養(yǎng)不良和多臟器衰竭，病死率極高。
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