原發(fā)性皮膚B細胞淋巴瘤
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原發(fā)性皮膚B細胞淋巴瘤(PCBLC)是NHL的一種類型，NHL是一種起源于淋巴瘤系統(tǒng)的具有異質(zhì)性的惡性疾病。約25%NHL發(fā)生于結(jié)外。除胃腸道外，皮膚是第二大常見的結(jié)外侵犯部位。
目錄 |
原發(fā)性皮膚B細胞淋巴瘤的病因
(一)發(fā)病原因
就許多病例中真皮層惡性B細胞的存在和好發(fā)部位局限皮膚方面有許多疑問。盡管已知嗜表皮T細胞這一亞群多歸巢或再循環(huán)至皮膚，但沒有認為進行皮膚免疫監(jiān)視的B細胞群的存在。IgA在分泌物中存在，如汗液，但沒發(fā)現(xiàn)像胃腸道集合淋巴結(jié)群和呼吸道韋氏環(huán)這樣的B細胞聚集區(qū)。有推斷說皮膚與淋巴結(jié)引流形成一整體，導(dǎo)致對于抗原刺激而進行淋巴細胞增殖反應(yīng)，直接針對皮膚。一些學(xué)者認為存在有各種正常和惡性淋巴細胞表達的器官特異性歸巢受體的表達，角化細胞分泌細胞因子如TNFα和IL-1，它們影響配體和受體黏附(為遲發(fā)性抗原4/血管細胞黏附分子1和淋巴細胞功能相關(guān)抗原1/細胞間黏附分子1)。這些受體可能對于淋巴細胞歸巢至皮膚是必需的，理論上皮膚淋巴細胞本身也表達皮膚特異性歸巢受體，當(dāng)不與皮膚的內(nèi)皮細胞結(jié)合時不能進行循環(huán)。
進行抗原呈遞的樹突細胞，如真皮的樹突細胞可能在PBCL的發(fā)生上起很重要的作用。有人推斷各種病因一起在PCBLC的進展中起作用。如免疫學(xué)的因素、感染因素、染色體因素和遺傳學(xué)因素。各種感染病因、病毒和細菌均認為在PBCL進展中有作用。非洲Burkitt淋巴瘤與EB病毒之間的關(guān)系使得觀察者對PCBLC中進行此種病毒的檢查。曾報道有EB病毒感染的移植患者最后發(fā)展為PCBLC。然而，在PCBLC患者中發(fā)現(xiàn)不一致，對皮膚淋巴瘤的作用仍存在爭議。Burg等也報道了3例PCBLC患者感染人類T細胞白血病/淋巴瘤病毒。在這些患者中無免疫缺陷證據(jù)，3例都來自于非洲流行病區(qū)。
歐洲研究者報道PCBLC與慢性萎縮性肢端發(fā)炎的感染皮膚周圍出現(xiàn)的假性淋巴瘤相關(guān)。Garbe等在4例PCBLC患者中發(fā)現(xiàn)博氏疏螺旋體高滴度血清抗體，但無慢性萊姆病的臨床證據(jù)。Cerroni等應(yīng)用PCR對50例PCBLC的蠟塊組織進行分析，發(fā)現(xiàn)只有小部分(18%)存在博氏疏螺旋體DNA。作者提示可能在PCBLC患者中此螺旋體感染率很高，只是由于PCR分析在一些病例中沒有檢測到特異性DNA。應(yīng)注意皮膚淋巴瘤大部分為陽性(4個中有3個)，然而美國的多項研究顯示無明顯聯(lián)系。因此，區(qū)域的差異可能導(dǎo)致在歐洲為陽性相關(guān)，而在北美則無此關(guān)系。
(二)發(fā)病機制
一些遺傳學(xué)和染色體異常在結(jié)節(jié)性B細胞淋巴瘤中的發(fā)生已為人所熟知。對PCBLC進行此種觀察卻沒有發(fā)現(xiàn)這種異常。t(14;18)(q32;q21)在70%～90%濾泡結(jié)節(jié)性淋巴瘤中發(fā)現(xiàn)。這種易位引起bcl-2重排并過度表達，阻滯凋亡。相反觀察者發(fā)現(xiàn)原發(fā)于皮膚的濾泡中心性淋巴瘤很少有t(14;18)易位或bcl-2表達。因此，提示可能它在區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)皮膚淋巴瘤上有一定幫助。然而也有研究顯示原發(fā)與繼發(fā)皮膚侵犯的均有bcl-2表達。因此它在臨床實際應(yīng)用價值上仍存在爭議。
PCBLC當(dāng)前認為屬濾泡中心性細胞起源。然而，一些研究者注意到在臨床進程、免疫表型和發(fā)病機制上PCBLC與MALT型淋巴瘤非常相似。他們認為PCBLC起源于邊緣區(qū)細胞。事實上曾提議應(yīng)用皮膚相關(guān)性淋巴組織性淋巴瘤這一術(shù)語，至少，可作為PCBLC的一種亞群邊緣區(qū)淋巴瘤。最近，PCBLC的分子學(xué)分析顯示由于高度體細胞突變，PCBLC具有克隆內(nèi)多樣性。這些發(fā)現(xiàn)提示從轉(zhuǎn)化的濾泡中心性B細胞而來的抗原誘導(dǎo)過程。
原發(fā)性皮膚B細胞淋巴瘤的癥狀
PCBLC通常以孤立的、局限性紅點發(fā)展為紫色丘疹或結(jié)節(jié)，偶爾在一局限皮膚出現(xiàn)多發(fā)性或成群的缺損。也有報道呈現(xiàn)周圍性紅斑、較小的丘疹、浸潤性斑塊和(或)花樣紅斑。大范圍或潰瘍少見。特殊的亞型可能有其好發(fā)部位，如濾泡中心性淋巴瘤好發(fā)于頭皮和軀干，免疫細胞瘤好發(fā)于肢端。
分期，一旦PCBLC診斷確立，就應(yīng)當(dāng)進行全面的病史詢問和體格檢查以排除全身性侵犯。應(yīng)當(dāng)詢問有無B癥狀，如發(fā)熱、盜汗和體重減輕，應(yīng)進行包括淋巴瘤和肝脾觸診在內(nèi)的全面體格檢查。分期程序包括外周血細胞計數(shù)及分類，多器官化學(xué)物質(zhì)檢測(包括LDH)胸部X射線片、腹部和盆腔CT掃描，鎵掃描和骨髓活檢。當(dāng)患者診斷為皮膚漿細胞瘤時應(yīng)當(dāng)評估血漿或尿中的M蛋白(血漿蛋白電泳/尿蛋白電泳)。對于PCBLC患者如發(fā)病少于6個月，不應(yīng)有全身侵犯證據(jù)?，F(xiàn)在還不清楚分期應(yīng)多久重復(fù)一次，對于體檢無全身侵犯證據(jù)的是否有必要按分期步驟進行也不清楚。
現(xiàn)在對于PCBLC患者的分期還不一致。對于原發(fā)于皮膚的NHL Ann Arbor分期不適用。按照此分期，結(jié)外侵犯如皮膚，應(yīng)列為Ⅳ期，提示其預(yù)后差。很明顯，對于PCBLC需要更精確的分期系統(tǒng)。1984年Burg等建議的分期與CTCL的腫瘤結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移系統(tǒng)相似，但沒有廣泛使用。最近國際NHL預(yù)后因素以多中心研究為基礎(chǔ)為侵襲性淋巴瘤設(shè)計出國際指數(shù)。所計算的國際指數(shù)包括：年齡、活動狀態(tài)、分期、結(jié)外侵犯和LDH。這種國際指數(shù)對125例全身性低度惡性淋巴瘤進行評估，發(fā)現(xiàn)是重要的預(yù)后工具。它可辨別出不同緩解期和生存可能性的患者。
1.惰性 亞型包括：①泡中心性淋巴瘤;②免疫細胞瘤/邊緣區(qū)淋巴瘤。
2.中度惡性亞型 包括腿部的大B細胞淋巴瘤。
3.未定型的及其他亞型 ①漿細胞瘤;②血管內(nèi)大細胞性淋巴瘤/惡性血管內(nèi)皮瘤;③套區(qū)淋巴瘤;④富于T細胞B細胞性淋巴瘤。
PCBLC的診斷很難，不但要依賴組織學(xué)診斷，還依靠免疫表型及腫瘤基因進行診斷。對于PCBLC的診斷還沒有標(biāo)準(zhǔn)，因此，必須應(yīng)用所有可利用的診斷手段以得到明確的診斷。
原發(fā)性皮膚B細胞淋巴瘤的診斷
原發(fā)性皮膚B細胞淋巴瘤的檢查化驗
1.組織病理學(xué) PCBLC的各種亞型的組織學(xué)特征很相似。然而每一亞型的特征對于分類很重要。表皮在外形上正常，通常正常膠原組織將正常表皮與淋巴細胞浸潤分開。在表淺的真皮組織中早期病變一般為血管周圍和腺周圍浸潤。舊的病損趨向于彌漫性浸潤，從真皮層到皮下脂肪，伴或不伴反應(yīng)性淋巴濾泡存在。這種單形趨向于彌漫或結(jié)節(jié)性浸潤常見于底層，大量浸潤可導(dǎo)致腺體結(jié)構(gòu)破壞，可見大量反應(yīng)性T細胞在外周存在或與惡性B細胞混合存在。在舊的病損中，反應(yīng)性浸潤通常很少。盡管最初為單形性，但有可能存在或不存在各種組織細胞、漿細胞和免疫母細胞的混合。嗜酸性粒細胞和中性粒細胞也可存在，但典型的少見。有的有絲分裂象較多見。在浸潤部位B淋巴細胞形態(tài)特征從一種亞型可向另一種亞型變化。
2.免疫表型 對于PCBLC的診斷很有幫助。到現(xiàn)在為止，最理想的標(biāo)本是快速冰凍切片組織。然而，流式細胞分析對于輕鏈限制和異常表型檢測更可靠。而且，一些單克隆抗體可對蠟塊組織很好檢測，這對于PCBLC的鑒別診斷很有幫助。
3.免疫基因型 在惡性淋巴瘤，從成熟細胞起源的子細胞表達相同的Ig受體以達到可檢測量，故可觀察到克隆性基因重排。Ig重鏈、輕鏈的克隆性基因重排支持PCBLC的惡性特性。一些研究者認為克隆性實驗對于區(qū)分反應(yīng)性炎癥和惡性增殖方面是可靠的標(biāo)準(zhǔn)。在有少量惡性細胞浸潤的病例很有幫助。
原發(fā)性皮膚B細胞淋巴瘤的鑒別診斷
主要與反應(yīng)性淋巴細胞增多癥相鑒別，因為有相似的特征。反應(yīng)性淋巴細胞增生(RLH)是指由于各種抗原刺激而引起的反應(yīng)性淋巴細胞增生，這些抗原有昆蟲叮咬(蜱和螨)、文身、創(chuàng)傷、疫苗、抗癲癇藥物、針刺和引起過敏反應(yīng)的注射。由于臨床和組織病理學(xué)均相似，故常與PCBLC混淆。它可能為PCBLC的前驅(qū)表現(xiàn)。臨床上，可見棕紅色丘疹、斑塊或結(jié)節(jié)，可能是孤立地或成群存在，常發(fā)生于頭、軀干和下肢端。其他部位的侵犯包括鼻、陰囊和乳頭。肢端部分為耳垂通常是由于蜱叮咬而傳播博氏疏螺旋體引起感染所致。
原發(fā)性皮膚B細胞淋巴瘤的預(yù)防和治療方法
有的報道PCBLC的發(fā)生與螺旋體感染有關(guān)，當(dāng)皮膚局部感染時，可應(yīng)用抗生素治療，預(yù)防PCBLC的發(fā)生。
原發(fā)性皮膚B細胞淋巴瘤的西醫(yī)治療
(一)治療
1.外科手術(shù) 外科切除在PCBLC治療上很有用，但還沒有單用手術(shù)作為初治手段治療PCBLC的研究。Wilemze等認為外科切除后局部復(fù)發(fā)率較高，因此，這種治療模式不應(yīng)該進行考慮。由于PCBLC的高復(fù)發(fā)率，所以許多人報道聯(lián)合應(yīng)用放療或多藥化療。
2.放射治療 PCBLC對于放療很敏感。劑量為40Gy。
3.化療 方案CVP、CHOP、COP、CHVP/HV等方案，有報道，CHOP方案優(yōu)于COP方案。
4.免疫治療 干擾素300萬U，隔天皮下注射，3個月療程。利妥昔單抗(美羅華)對復(fù)發(fā)的低度NHL患者治療有效，可能對于進展性PCBLC治療很有用。
(二)預(yù)后
PCBLC總體預(yù)后較好。PCBLC 10年生存率為57%，Pimpinelli等的研究則預(yù)后極好，5年生存率96.2%，10年生存率稍有降低，為89%～93%。皮膚復(fù)發(fā)率較常見，為25%～68%，但內(nèi)臟播散少見，無數(shù)據(jù)可顯示PCBLC的轉(zhuǎn)移率，最常見的皮膚外播散包括淋巴結(jié)、骨和骨髓。皮膚外和皮膚復(fù)發(fā)一般也可控制，通過反復(fù)治療最終可達完全緩解。
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