回旋狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮
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回旋狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮(gyrate atrophy of choroid and retina，GA)是一種遺傳性、與氨基酸代謝障礙有關(guān)的疾病。通常從赤道部開(kāi)始，向中心及周邊部擴(kuò)展，最后累及眼底大部分，可造成嚴(yán)重的視功能障礙。
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回旋狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮的病因
(一)發(fā)病原因
本病為常染色體隱性遺傳病，極少數(shù)為常染色體顯性遺傳病。
(二)發(fā)病機(jī)制
本病由于鳥(niǎo)氨酸酮酸轉(zhuǎn)氨基酶(ornithine ketoacid transaminase，OKT)基因的變異和缺乏，導(dǎo)致體內(nèi)高鳥(niǎo)氨酸血癥。鳥(niǎo)氨酸(ornithine)在脈絡(luò)膜內(nèi)累積，影響其代謝而致病。研究證實(shí)患者血漿、房水和尿內(nèi)鳥(niǎo)氨酸測(cè)定均比正常人增高，OKT功能不足，其活力低于正常。Smell和Takki首先報(bào)道9例本病患者的血漿、尿、腦脊液和房水內(nèi)的鳥(niǎo)氨酸測(cè)定均比正常對(duì)照組增高10～20倍，因而提出本病與高鳥(niǎo)氨酸血癥(hyperornithinemia)有關(guān)。鳥(niǎo)氨酸代謝通路是參加3個(gè)酶代謝反應(yīng)。0KT是催化鳥(niǎo)氨酸代謝的重要酶，由于OKT的缺陷可造成鳥(niǎo)氨酸的積累，谷氨酸和脯氨酸的生成減少，酶的缺陷進(jìn)而造成了眼底病變。Kaiser-Kupfer通過(guò)培養(yǎng)液里轉(zhuǎn)化淋巴母細(xì)胞中OKT量的測(cè)定，證實(shí)脈絡(luò)膜回旋形萎縮患者的淋巴母細(xì)胞中沒(méi)有OKT的活性。由于鳥(niǎo)氨酸過(guò)多可造成視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的損害，很可能是此病的病因。
Kaiser-Kupfer以植物血凝素刺激淋巴細(xì)胞使其轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化的淋巴細(xì)胞鳥(niǎo)氨酸氨基轉(zhuǎn)化酶(ornithine aminotransferase，OAT)活性增加15倍，以此方法測(cè)定酶活性比較容易可靠。比較患者與正常對(duì)照組轉(zhuǎn)化淋巴細(xì)胞OAT活性表現(xiàn)出明顯的差異。OAT活性的缺乏也是本病的主要原因。說(shuō)明OKT和OAT缺乏不能將鳥(niǎo)氨酸催化成谷氨酸，從而造成高鳥(niǎo)氨酸血癥。鳥(niǎo)氨酸在血液中濃度增高，可直接或間接對(duì)肌細(xì)胞、纖維細(xì)胞以及RPE細(xì)胞的產(chǎn)生毒性作用。
本病女性攜帶者(雜合子)血漿內(nèi)鳥(niǎo)氨酸濃度正常，但作鳥(niǎo)氨酸負(fù)荷試驗(yàn)即口服鳥(niǎo)氨酸后血漿內(nèi)有明顯的鳥(niǎo)氨酸滯留，測(cè)定OKT的活力，發(fā)現(xiàn)其介于正常人與患者之間。眼部病變的程度與血漿鳥(niǎo)氨酸濃度之間并不存在平行關(guān)系。本病少數(shù)患者血中鳥(niǎo)氨酸含量正常。Fell等報(bào)道有高鳥(niǎo)氨酸血癥患者并無(wú)本病表現(xiàn)，ERG也正常，但有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)障礙和精神運(yùn)動(dòng)遲緩。對(duì)視網(wǎng)膜的鳥(niǎo)氨酸-脯氨酸代謝研究發(fā)現(xiàn)人眼之虹膜、睫狀體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的OKT活性高。而此酶活性組織分布與視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮有密切關(guān)系。
回旋狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮的癥狀
1.視功能障礙 患者多在10之前開(kāi)始出現(xiàn)夜盲，隨著病程進(jìn)展，中心視力下降，并隨年齡加大而逐漸加重。當(dāng)病變累及黃斑部，視力極度減退，可僅剩光感，一般到40～50歲失明。本病有色覺(jué)障礙，視野檢查在發(fā)病早期可出現(xiàn)環(huán)形暗點(diǎn)，以后向心性縮小，視野缺損與脈絡(luò)膜病變范圍相符。在黃斑部功能喪失前，僅殘留小的中心視野。暗適應(yīng)檢查顯示早期暗適應(yīng)閾值在正常范圍內(nèi)，晚期閾值提高到20～40log units。色覺(jué)檢查發(fā)現(xiàn)患者常有藍(lán)色覺(jué)障礙(100-Hue試驗(yàn))。眼電生理檢查發(fā)現(xiàn)最初ERG正常以后低于正常，最后消失。首先是暗視ERG不正常，然后累及明視ERG部分，最后ERG熄滅。EOG在疾病的早期已有顯著異常，開(kāi)始光峰電位降低，晚期基礎(chǔ)電位也下降，甚至EOG熄滅。用維生素B6口服治療可使EOG的光峰/暗谷改善。中心視力因多數(shù)病例伴有近視早期即有障礙，但可以矯正;隨著眼底病變和晶狀體混濁的發(fā)展，視力亦逐漸下降，一般在40～60歲時(shí)失明。
2.眼底改變 早期患者眼底赤道部出現(xiàn)邊界清楚的脈絡(luò)膜萎縮斑，形狀不規(guī)則、邊緣呈鋸齒狀，萎縮斑之間眼底正常。以后萎縮斑緩慢擴(kuò)展，散在的萎縮斑逐漸融合成片，呈花環(huán)狀，并向后極及周邊部延伸擴(kuò)展，亦可在視盤(pán)周?chē)纬梢粋€(gè)萎縮環(huán)。此環(huán)與赤道部的萎縮環(huán)之間可形成一個(gè)有視功能存在的環(huán)形區(qū)域，最后眼底呈黃白色，幾乎所有的眼底范圍受損，僅保留黃斑區(qū)。此時(shí)眼底所見(jiàn)與無(wú)脈絡(luò)膜癥者相似。視盤(pán)呈蠟黃色或淡紅色。晚期病例可出現(xiàn)色素增生，其間散布有針尖狀結(jié)晶。另外，視網(wǎng)膜血管細(xì)窄，視盤(pán)蒼白。在大多數(shù)40～60歲的晚期病例中后極部脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜廣泛受累，眼底外觀類(lèi)似于晚期無(wú)脈絡(luò)膜癥。
3.眼底熒光血管造影 早期可以見(jiàn)到典型的境界清楚的回旋形萎縮區(qū)，萎縮區(qū)內(nèi)脈絡(luò)膜大血管清晰可見(jiàn)，有時(shí)早期萎縮斑外緣的色素上皮透明，并從此處可見(jiàn)到脈絡(luò)膜血管。熒光染料向血管周?chē)鷿B漏，滲漏區(qū)域比檢眼鏡所見(jiàn)病變的范圍大，說(shuō)明色素上皮有廣泛性損害。晚期脈絡(luò)膜全層萎縮后，出現(xiàn)鞏膜強(qiáng)熒光。
本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：近視、夜盲、白內(nèi)障、進(jìn)行性脈絡(luò)膜多形態(tài)萎縮灶，ERG波幅降低或消失、常染色體隱性遺傳、血鳥(niǎo)氨酸濃度超過(guò)400μmol/L和OKT活性明顯下降。本病可通過(guò)檢測(cè)患者和攜帶者血漿尿氨酸水平或培養(yǎng)的表皮成纖維細(xì)胞中OAT的活性來(lái)確立診斷。由于正常人血清中鳥(niǎo)氨酸含量極低及受儀器條件的限制，無(wú)法統(tǒng)計(jì)其正常值及標(biāo)準(zhǔn)差，因此只能表示出正常人的最高值。有人測(cè)定了30例正常人血清鳥(niǎo)氨酸，其最高值均不超過(guò)56.6μmol/L。
回旋狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮的診斷
回旋狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮的檢查化驗(yàn)
遺傳學(xué)檢查可以確定其遺傳方式。血鳥(niǎo)氨酸濃度超過(guò)400μmol/L和OKT活性明顯下降。還可以測(cè)定血漿尿氨酸水平或培養(yǎng)的表皮成纖維細(xì)胞中OAT的活性。
回旋狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮的鑒別診斷
1. 無(wú)脈絡(luò)膜癥 本病晚期病例的眼底像與無(wú)脈絡(luò)膜癥相似。在無(wú)脈絡(luò)膜癥晚期周邊部眼底及黃斑部有細(xì)小的、天鵝絨樣色素增生和帶有光澤的結(jié)晶樣小點(diǎn)，為本病的典型改變。
2.彌漫性脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮 該病是一種罕見(jiàn)的常染色體顯性遺傳性疾病，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮和色素成簇聚集始于后極部，導(dǎo)致早期的視力喪失。
回旋狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮的并發(fā)癥
回旋形脈絡(luò)膜萎縮可繼發(fā)白內(nèi)障，尤其是后極性白內(nèi)障，幾乎所有患者20歲時(shí)發(fā)展為后囊下白內(nèi)障。較多的患者有不同程度的近視眼，且為進(jìn)行性。此外尚可合并有其他缺陷，如視網(wǎng)膜色素變性、白點(diǎn)狀視網(wǎng)膜變性、無(wú)脈絡(luò)膜癥、虹膜萎縮、眼球震顫、斜視、先天性黑矇、指蹼、幼稚癥、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、肌營(yíng)養(yǎng)不良、智力遲鈍、輕度腦電圖異常及毛發(fā)改變及頭發(fā)細(xì)而少等。
回旋狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮的西醫(yī)治療
(一)治療
鑒于發(fā)病機(jī)制和生化研究，發(fā)現(xiàn)本病是由于先天性某種酶的缺乏，并發(fā)現(xiàn)這種酶是0KT、0AT，由于酶缺乏鳥(niǎo)氨酸不能轉(zhuǎn)化為谷氨酸而存在于血液內(nèi)，并引起各種臨床表現(xiàn)，因此本病可試用幾種治療方法。
1.限制鳥(niǎo)氨酸轉(zhuǎn)化 主要限制精氨酸(arginine)飲食量，可降低血漿鳥(niǎo)氨酸水平。鳥(niǎo)氨酸不是一種氨基酸，但在體內(nèi)可由精氨酸轉(zhuǎn)化形成。因此可經(jīng)精氨酸酶(arginase)排除精氨酸，從而清除鳥(niǎo)氨酸的來(lái)源，阻止鳥(niǎo)氨酸的產(chǎn)生。因?yàn)榫彼醽?lái)自蛋白質(zhì)，是所有蛋白的正常成分，所以采取低蛋白飲食可以控制血液鳥(niǎo)氨酸濃度。低蛋白飲食每天0.8g/kg或少到每天10～20g蛋白能保持鳥(niǎo)氨酸低水平。臨床報(bào)道有改善。但許多患者不能堅(jiān)持。長(zhǎng)期低鳥(niǎo)氨酸對(duì)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮進(jìn)程的作用尚不清楚，Kaiser-Kupfer曾觀察2名成年患者血漿鳥(niǎo)氨酸水平10年，穩(wěn)定維持在200μmol/L，此期間內(nèi)視功能正常，故認(rèn)為低鳥(niǎo)氨酸可以減緩和停止脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮。相反，Vannas-Sulonen觀察3個(gè)兒童，在7歲和9歲時(shí)開(kāi)始控制飲食，進(jìn)行良好的生化控制3～5年，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮和ERG仍然進(jìn)展。Betson等對(duì)接受合理鳥(niǎo)氨酸水平控制4個(gè)月～2年的5個(gè)年輕的成年人記錄到相似的進(jìn)展。
2.增加剩余酶的活力 用輔助因子(co-factor)磷酸抗皮炎素(pyridoxine phosphate)作為OKT的輔酶，是食物維生素B6的活動(dòng)型。因此應(yīng)用Vit B6治療可以增加殘余酶的活力，可以減少血內(nèi)鳥(niǎo)氨酸。用大劑量的維生素B6 300～700mg/d，口服1周，血漿鳥(niǎo)氨酸水平可下降45%～50%，3周內(nèi)尿排出鳥(niǎo)氨酸正常。但多數(shù)病人視力、視野、暗適應(yīng)、ERG無(wú)改變，少數(shù)有改變。Weleber等報(bào)道2例維生素B6治療有效者，4個(gè)月后ERG有改善。
3.調(diào)整缺乏的物質(zhì) 血漿內(nèi)鳥(niǎo)氨酸明顯升高，血漿中賴氨酸(lysine)、谷氨酸鹽(glutamate)和肌酸(creatine)減少。本病患者的賴氨酸和精氨酸從尿中排出增加，需要補(bǔ)充賴氨酸，因?yàn)橘嚢彼崤c鳥(niǎo)氨酸拮抗，可以減少血鳥(niǎo)氨酸。有人建議補(bǔ)充肌酸、賴氨酸，因?yàn)楦邼舛萨B(niǎo)氨酸阻礙鳥(niǎo)氨酸-對(duì)羥苯甘氨酸轉(zhuǎn)移酶活性，使肌酸合成減少，因此補(bǔ)充肌酸。給予肌酸可對(duì)視功能無(wú)影響。本病還應(yīng)補(bǔ)充脯氨酸(proline)，由于視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜內(nèi)脯氨酸缺乏，造成OKT活性低下。本病組織內(nèi)脯氨酸值低，試給脯氨酸后，可使萎縮灶變小，病變停止進(jìn)行。
(二)預(yù)后
有些療法可以延續(xù)病情的進(jìn)展，但總體效果并不理想。
回旋狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮的護(hù)理
預(yù)防方面應(yīng)著重查出雜合子。對(duì)有家族史者可進(jìn)行產(chǎn)前檢查，檢出雜合子。羊水穿刺作細(xì)胞培養(yǎng)，可測(cè)定酶活力。根據(jù)成纖維細(xì)胞中鳥(niǎo)氨酸代謝缺陷的程度，將雜合子、純合子與正常人分開(kāi)。倘若胎兒有鳥(niǎo)氨酸血癥，則可能有鳥(niǎo)氨酸尿存在，羊水中鳥(niǎo)氨酸濃度可增高，檢出后給予預(yù)防性治療。做到早期診斷，早期治療。
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