外傷性白內(nèi)障
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【概述】
外傷性白內(nèi)障(Traumatic Cataract)患者多見(jiàn)于兒童、青壯年男性和戰(zhàn)士。常見(jiàn)的有三種類(lèi)型,即鈍挫傷、爆炸傷和眼球穿通傷所引起的白內(nèi)障。
【治療措施】
①限局性混濁對(duì)視力影響不大者,可以觀察或試用藥物;
②晶體皮質(zhì)突入前房,應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇、消炎痛及降眼壓藥物,俟外傷炎癥反應(yīng)減輕或消退后,手術(shù)摘除白內(nèi)障。治療后炎癥不減輕、眼壓不能控制或皮質(zhì)與角膜接觸者,應(yīng)及時(shí)將白內(nèi)障摘出;
③晶體已完全混濁、光機(jī)能與色覺(jué)正常者,應(yīng)做白內(nèi)障摘出術(shù);
④外傷性白內(nèi)障多為單眼,在白內(nèi)障摘出的同時(shí),應(yīng)盡可能做人工晶體植入。
【病因?qū)W】
晶體受傷特別是穿孔傷之后,房水由囊膜的破口進(jìn)入晶體,晶體內(nèi)水溶性蛋白,特別是γ-晶體蛋白大量丟失,谷胱甘肽顯著減少,DNA合成以及細(xì)胞分裂減慢。晶體在受傷部位混濁之后,很快水化,形成液泡、水腫?;鞚岷芸觳暗骄w的周邊部,最后導(dǎo)致整個(gè)晶體的混濁。
(一)鈍挫傷白內(nèi)障
可因拳擊或是球類(lèi)和其它物體撞擊眼球所致。挫傷性白內(nèi)障有不同的臨床表現(xiàn),主要分為以下5類(lèi):
1.Vossius 環(huán)狀混濁,在晶體表面有環(huán)狀混濁,并有1mm寬的色素,這些混濁和色素斑可在數(shù)日后逐漸消失,但也可長(zhǎng)期存在。
2.玫瑰花樣白內(nèi)障 由于晶體受到打擊后,其纖維和縫的結(jié)構(gòu)被破壞,液體向縫間和板層間移動(dòng),形成放射狀混濁,如玫瑰花樣。此型白內(nèi)障可在傷后數(shù)小時(shí)或數(shù)周內(nèi)發(fā)生,部分病人的混濁可以吸收;另外一些病人受傷后數(shù)年才發(fā)生,多為永久性的。30歲以下的病人,晶體混濁可保持多年不變,直至50歲以后混濁加重,視力逐漸減退。
3.點(diǎn)狀白內(nèi)障 許多細(xì)小混濁點(diǎn)位于上皮下,一般在受傷后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才出現(xiàn),很少進(jìn)展,對(duì)視力影響不大。
4.板層白內(nèi)障 因晶體囊膜完整性受到影響,滲透性改變,引起淺層皮質(zhì)混濁。
5.全白內(nèi)障 眼部受到較嚴(yán)重的挫傷能使晶體囊膜破裂,房水進(jìn)入皮質(zhì)內(nèi),晶體可在短時(shí)間內(nèi)完全混濁,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后,皮質(zhì)可以吸收。
眼受挫傷后除了外傷性白內(nèi)障,還可同時(shí)伴有前房出血,前房角后退,晶狀體脫位或移位,眼壓升高以及眼底改變,加重視力障礙。
(二)穿通傷引起的白內(nèi)障
成人的穿通傷白內(nèi)障多見(jiàn)于車(chē)工和鉗工,有鐵異物穿進(jìn)眼球;兒童的穿通傷性白內(nèi)障多見(jiàn)于刀剪和玩具刺傷。白內(nèi)障可為局限的混濁,也可靜止不再發(fā)展;但多數(shù)是晶體囊膜破裂后,房水進(jìn)入皮質(zhì)引起晶體很快混濁,可同時(shí)伴發(fā)虹膜睫狀體炎,繼發(fā)性青光眼及眼內(nèi)感染。
(三)爆炸傷引起的白內(nèi)障
礦工因采礦時(shí)的爆炸、兒童眼部的爆竹傷,均可造成類(lèi)似于穿通傷性或鈍挫傷性白內(nèi)障,一般情況下眼組織的損害均較嚴(yán)重。
外傷性白內(nèi)障的發(fā)生與傷害的程度有關(guān)。如果瞳孔區(qū)晶體受傷,視力減退很快發(fā)生;位于虹膜后的晶體外傷,發(fā)生視力下降的時(shí)間就較慢;囊膜廣泛破壞,除視力障礙以外,還伴有眼前節(jié)明顯炎癥或繼發(fā)性青光眼。在檢查外傷性白內(nèi)障病人時(shí),必須高度注意有無(wú)眼內(nèi)異物。有時(shí)鞏膜的傷口不易發(fā)現(xiàn)而造成誤診。
(四)晶體鐵銹沉著癥
鐵是最常見(jiàn)的眼內(nèi)異物,在晶體內(nèi)的異物可形成局限性白內(nèi)障。如果鐵異物很小,可在晶體內(nèi)存在多年而無(wú)明顯的反應(yīng)。鐵在眼內(nèi)能氧化,并逐漸在眼內(nèi)擴(kuò)散,形成眼球鐵銹沉著癥。包括角膜、虹膜、晶狀體、視網(wǎng)膜的鐵銹沉著,最終導(dǎo)致失明。眼球的鐵銹沉著與眼內(nèi)異物的大小和位置有關(guān),較大的和眼后部鐵異物容易向眼后節(jié)游移。
初期晶體前囊下有細(xì)小棕黃色小點(diǎn),后期在前囊下有棕色的鐵銹斑,初期必須擴(kuò)大瞳孔后始可查見(jiàn)。晚期晶體纖維變性,逐漸發(fā)展為全白內(nèi)障。最終晶體卷縮,或者由于懸韌帶變性造成晶體脫位。鐵銹沉著癥之所以有白內(nèi)障發(fā)生,是由于晶體上皮細(xì)胞吸收鐵后變性,新的纖維生長(zhǎng)受阻。此時(shí)即便摘除白內(nèi)障,視力也不能很快恢復(fù)。
(五)晶體銅質(zhì)沉著癥
若含銅量多于85%,對(duì)眼組織有很明顯的損害。純銅可以引起眼的化膿性改變。在晶體內(nèi)的銅異物造成的白內(nèi)障,在前房?jī)?nèi)可引起虹膜睫狀體炎,在后極部可對(duì)視神經(jīng)、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜造成損害。銅離子沉著在眼內(nèi)各組織即為銅銹癥,沉積在角膜后彈力層可有藍(lán)綠色的環(huán)(Kayser-Fleisher環(huán))。虹膜變淡綠色,玻璃體內(nèi)有多色彩小體,視網(wǎng)膜有綠色素。晶體因銅沉積而發(fā)生葵花樣白內(nèi)障,在瞳孔區(qū)有彩虹樣改變,晶體表面如天鵝絨樣。晶體后囊如綠鯊草??影變?nèi)障對(duì)視力的影響不很?chē)?yán)重。如果發(fā)現(xiàn)晶體內(nèi)有銅異物,必須盡快取出。因?yàn)榧幢阌薪M織將異物包繞,也會(huì)引起眼組織的壞死,造成失明。這是與晶體內(nèi)鐵異物不同之處。
檢查
了解晶體全貌,充分散瞳后在暗室內(nèi)進(jìn)行檢查。具體方法如下:
一、焦點(diǎn)照明檢查法:用燈光直接照射,看晶體有無(wú)混濁及脫位。
二、虹膜投影法:以細(xì)光呈45度自瞳孔緣斜行投射至晶體,如晶體混濁位于核心部,在混濁區(qū)與瞳孔緣之間有一新月?tīng)钔该鲄^(qū),混濁越重陰影越窄。如晶體全部混濁則新月?tīng)铌幱巴耆А?/p>
三、檢眼鏡徹照法:將光線投入瞳孔區(qū)內(nèi),正常時(shí)可見(jiàn)均勻之紅影,如晶體或屈光間質(zhì)混濁,則可見(jiàn)紅影中有黑點(diǎn)或黑塊,檢查時(shí)可令患者轉(zhuǎn)動(dòng)眼球,看黑影移動(dòng)與否,以了解混濁之部位。
四、裂隙燈檢查法:以裂隙燈作光學(xué)切面檢查,從前至后,可見(jiàn)許多明暗相間的層次結(jié)構(gòu),代表著不同時(shí)期的晶狀體核,各層次透明度不完全一致,其中以前囊,成人核前表面及胚胎后表面較為清晰。
需要急診手術(shù)時(shí),術(shù)前需要進(jìn)行血常規(guī)、PT、APTT、血液生化等常規(guī)檢查。
對(duì)于復(fù)雜性眼外傷的病例,在疾病早期當(dāng)屈光間質(zhì)受累無(wú)法窺及眼內(nèi)情況時(shí)需要借助B超、X線及CT明確球內(nèi)破壞情況。有異物存留時(shí)需要定位并制定異物取出的方法。在外傷后期,眼內(nèi)情況穩(wěn)定后,按白內(nèi)障術(shù)前常規(guī)進(jìn)行角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、視網(wǎng)膜電圖(ERG)、視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)等檢查,對(duì)術(shù)后視力進(jìn)行預(yù)測(cè)。
參看
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