外傷性白內(nèi)障
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【概述】
外傷性白內(nèi)障（Traumatic Cataract）患者多見(jiàn)于兒童、青壯年男性和戰(zhàn)士。常見(jiàn)的有三種類(lèi)型，即鈍挫傷、爆炸傷和眼球穿通傷所引起的白內(nèi)障。
【治療措施】
①限局性混濁對(duì)視力影響不大者，可以觀察或試用藥物；
②晶體皮質(zhì)突入前房，應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇、消炎痛及降眼壓藥物，俟外傷炎癥反應(yīng)減輕或消退后，手術(shù)摘除白內(nèi)障。治療后炎癥不減輕、眼壓不能控制或皮質(zhì)與角膜接觸者，應(yīng)及時(shí)將白內(nèi)障摘出；
③晶體已完全混濁、光機(jī)能與色覺(jué)正常者，應(yīng)做白內(nèi)障摘出術(shù)；
④外傷性白內(nèi)障多為單眼，在白內(nèi)障摘出的同時(shí)，應(yīng)盡可能做人工晶體植入。
【病因?qū)W】
晶體受傷特別是穿孔傷之后，房水由囊膜的破口進(jìn)入晶體，晶體內(nèi)水溶性蛋白，特別是γ-晶體蛋白大量丟失，谷胱甘肽顯著減少，DNA合成以及細(xì)胞分裂減慢。晶體在受傷部位混濁之后，很快水化，形成液泡、水腫?；鞚岷芸觳暗骄w的周邊部，最后導(dǎo)致整個(gè)晶體的混濁。
（一）鈍挫傷白內(nèi)障
可因拳擊或是球類(lèi)和其它物體撞擊眼球所致。挫傷性白內(nèi)障有不同的臨床表現(xiàn)，主要分為以下5類(lèi)：
1.Vossius 環(huán)狀混濁，在晶體表面有環(huán)狀混濁，并有1mm寬的色素，這些混濁和色素斑可在數(shù)日后逐漸消失，但也可長(zhǎng)期存在。
2.玫瑰花樣白內(nèi)障 由于晶體受到打擊后，其纖維和縫的結(jié)構(gòu)被破壞，液體向縫間和板層間移動(dòng)，形成放射狀混濁，如玫瑰花樣。此型白內(nèi)障可在傷后數(shù)小時(shí)或數(shù)周內(nèi)發(fā)生，部分病人的混濁可以吸收；另外一些病人受傷后數(shù)年才發(fā)生，多為永久性的。30歲以下的病人，晶體混濁可保持多年不變，直至50歲以后混濁加重，視力逐漸減退。
3.點(diǎn)狀白內(nèi)障 許多細(xì)小混濁點(diǎn)位于上皮下，一般在受傷后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才出現(xiàn)，很少進(jìn)展，對(duì)視力影響不大。
4.板層白內(nèi)障 因晶體囊膜完整性受到影響，滲透性改變，引起淺層皮質(zhì)混濁。
5.全白內(nèi)障 眼部受到較嚴(yán)重的挫傷能使晶體囊膜破裂，房水進(jìn)入皮質(zhì)內(nèi)，晶體可在短時(shí)間內(nèi)完全混濁，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，皮質(zhì)可以吸收。
眼受挫傷后除了外傷性白內(nèi)障，還可同時(shí)伴有前房出血，前房角后退，晶狀體脫位或移位，眼壓升高以及眼底改變，加重視力障礙。
（二）穿通傷引起的白內(nèi)障
成人的穿通傷白內(nèi)障多見(jiàn)于車(chē)工和鉗工，有鐵異物穿進(jìn)眼球；兒童的穿通傷性白內(nèi)障多見(jiàn)于刀剪和玩具刺傷。白內(nèi)障可為局限的混濁，也可靜止不再發(fā)展；但多數(shù)是晶體囊膜破裂后，房水進(jìn)入皮質(zhì)引起晶體很快混濁，可同時(shí)伴發(fā)虹膜睫狀體炎，繼發(fā)性青光眼及眼內(nèi)感染。
（三）爆炸傷引起的白內(nèi)障
礦工因采礦時(shí)的爆炸、兒童眼部的爆竹傷，均可造成類(lèi)似于穿通傷性或鈍挫傷性白內(nèi)障，一般情況下眼組織的損害均較嚴(yán)重。
外傷性白內(nèi)障的發(fā)生與傷害的程度有關(guān)。如果瞳孔區(qū)晶體受傷，視力減退很快發(fā)生；位于虹膜后的晶體外傷，發(fā)生視力下降的時(shí)間就較慢；囊膜廣泛破壞，除視力障礙以外，還伴有眼前節(jié)明顯炎癥或繼發(fā)性青光眼。在檢查外傷性白內(nèi)障病人時(shí)，必須高度注意有無(wú)眼內(nèi)異物。有時(shí)鞏膜的傷口不易發(fā)現(xiàn)而造成誤診。
（四）晶體鐵銹沉著癥
鐵是最常見(jiàn)的眼內(nèi)異物，在晶體內(nèi)的異物可形成局限性白內(nèi)障。如果鐵異物很小，可在晶體內(nèi)存在多年而無(wú)明顯的反應(yīng)。鐵在眼內(nèi)能氧化，并逐漸在眼內(nèi)擴(kuò)散，形成眼球鐵銹沉著癥。包括角膜、虹膜、晶狀體、視網(wǎng)膜的鐵銹沉著，最終導(dǎo)致失明。眼球的鐵銹沉著與眼內(nèi)異物的大小和位置有關(guān)，較大的和眼后部鐵異物容易向眼后節(jié)游移。
初期晶體前囊下有細(xì)小棕黃色小點(diǎn)，后期在前囊下有棕色的鐵銹斑，初期必須擴(kuò)大瞳孔后始可查見(jiàn)。晚期晶體纖維變性，逐漸發(fā)展為全白內(nèi)障。最終晶體卷縮，或者由于懸韌帶變性造成晶體脫位。鐵銹沉著癥之所以有白內(nèi)障發(fā)生，是由于晶體上皮細(xì)胞吸收鐵后變性，新的纖維生長(zhǎng)受阻。此時(shí)即便摘除白內(nèi)障，視力也不能很快恢復(fù)。
（五）晶體銅質(zhì)沉著癥
若含銅量多于85%，對(duì)眼組織有很明顯的損害。純銅可以引起眼的化膿性改變。在晶體內(nèi)的銅異物造成的白內(nèi)障，在前房?jī)?nèi)可引起虹膜睫狀體炎，在后極部可對(duì)視神經(jīng)、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜造成損害。銅離子沉著在眼內(nèi)各組織即為銅銹癥，沉積在角膜后彈力層可有藍(lán)綠色的環(huán)（Kayser-Fleisher環(huán)）。虹膜變淡綠色，玻璃體內(nèi)有多色彩小體，視網(wǎng)膜有綠色素。晶體因銅沉積而發(fā)生葵花樣白內(nèi)障，在瞳孔區(qū)有彩虹樣改變，晶體表面如天鵝絨樣。晶體后囊如綠鯊草?？影變?nèi)障對(duì)視力的影響不很?chē)?yán)重。如果發(fā)現(xiàn)晶體內(nèi)有銅異物，必須盡快取出。因?yàn)榧幢阌薪M織將異物包繞，也會(huì)引起眼組織的壞死，造成失明。這是與晶體內(nèi)鐵異物不同之處。
檢查
了解晶體全貌，充分散瞳后在暗室內(nèi)進(jìn)行檢查。具體方法如下：
一、焦點(diǎn)照明檢查法：用燈光直接照射，看晶體有無(wú)混濁及脫位。
二、虹膜投影法：以細(xì)光呈45度自瞳孔緣斜行投射至晶體，如晶體混濁位于核心部，在混濁區(qū)與瞳孔緣之間有一新月?tīng)钔该鲄^(qū)，混濁越重陰影越窄。如晶體全部混濁則新月?tīng)铌幱巴耆А?/p>
三、檢眼鏡徹照法：將光線投入瞳孔區(qū)內(nèi)，正常時(shí)可見(jiàn)均勻之紅影，如晶體或屈光間質(zhì)混濁，則可見(jiàn)紅影中有黑點(diǎn)或黑塊，檢查時(shí)可令患者轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，看黑影移動(dòng)與否，以了解混濁之部位。
四、裂隙燈檢查法：以裂隙燈作光學(xué)切面檢查，從前至后，可見(jiàn)許多明暗相間的層次結(jié)構(gòu)，代表著不同時(shí)期的晶狀體核，各層次透明度不完全一致，其中以前囊，成人核前表面及胚胎后表面較為清晰。
需要急診手術(shù)時(shí)，術(shù)前需要進(jìn)行血常規(guī)、PT、APTT、血液生化等常規(guī)檢查。
對(duì)于復(fù)雜性眼外傷的病例，在疾病早期當(dāng)屈光間質(zhì)受累無(wú)法窺及眼內(nèi)情況時(shí)需要借助B超、X線及CT明確球內(nèi)破壞情況。有異物存留時(shí)需要定位并制定異物取出的方法。在外傷后期，眼內(nèi)情況穩(wěn)定后，按白內(nèi)障術(shù)前常規(guī)進(jìn)行角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、視網(wǎng)膜電圖(ERG)、視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)等檢查，對(duì)術(shù)后視力進(jìn)行預(yù)測(cè)。
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