老年性白內障

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老年性白內障是后天性白內障中最常見的一種，多發(fā)生在40～50歲以上的老人。

晶狀體本身逐漸混濁，而全身和局部未查出明顯病因者。常為雙側發(fā)病，可先后或同時發(fā)生，從發(fā)病到成熟可歷時數(shù)月至數(shù)年。根據(jù)混濁發(fā)生的部位，老年性白內障可分為二類：核性及皮質性。皮質性分為周邊皮質型及后囊性皮質型兩種。

臨床表現(xiàn)

雙側性，但兩眼發(fā)病可有先后。視力進行性減退，有時在光亮的背景下可以看到固定的黑點。由于晶體不同部位屈光力變化，可有多視，單眼復視，近視度增加。臨床上將老年性白內障分為皮質性，核性和囊下三種類型。

1．皮質性白內障（cortical cataract）以晶體皮質灰白色混濁為主要特征，其發(fā)展過程可分為四期。

（1）初發(fā)期

混濁首先出現(xiàn)在晶體周邊部，皮質，呈楔形，其尖端指向中心，散瞳后可見到眼底紅反光中有黑色楔形暗影，瞳孔區(qū)仍透明，視力無影響。

（2）未成熟期或稱膨脹期

混濁的皮質吸收水分腫脹，混濁加重并向周圍擴展，體積漸增大，虹膜被推向前方，前房變淺，有發(fā)生青光眼的可能。在未成熟期晶體前囊下皮質尚未完全混濁，用斜照法檢查時，可在光源同側瞳孔區(qū)看到新月形投影，這是此期的特征。

（3）成熟期

混濁擴展到整個晶體，皮質水腫減退，晶體呈灰白色或乳白色。視力降至眼前指數(shù)或手動以下，此時晶體囊腔內的張力降低，晶體囊與皮質易分離，是白內障手術最理想的時期。

（4）過熟期

成熟期白內障經(jīng)過數(shù)年后，皮質纖維分解變成乳汁狀，晶體核下沉，晶體體積縮小，對虹膜的支持力減弱，可見虹膜震顫現(xiàn)象，乳化狀的晶體皮質進入前房，可刺激產(chǎn)生晶體源性葡萄膜炎；若皮質被巨噬細胞吞噬，堵塞房角可產(chǎn)生晶體溶解性青光眼。

2．核性白內障

晶體混濁多從胚胎核開始，逐漸擴展至成人核，早期呈黃色，隨著混濁加重，色澤漸加深如深黃色，深棕黃色。核的密度增大，屈光指數(shù)增加，病人常訴說老視減輕或近視增加。早期周邊部皮質仍為透明，因此，在黑暗處瞳孔散大視力增進，而在強光下瞳孔縮小視力反而減退。故一般不等待皮質完全混濁即行手術。

3．后囊下白內障

在晶體后極部囊下的皮質淺層出現(xiàn)金黃色或白色顆粒，其中夾雜著小空泡，整個晶體混濁區(qū)呈盤狀，常與皮質及核混濁同時存在，因混濁位于視軸區(qū)，早期即影響視力。

治療措施

一、藥物治療

多用于白內障早期或未完全成熟時，以期延緩其發(fā)展或提高視力。從臨床觀察來看，絕大部分藥物對已混濁的晶體尚無明顯療效。在對晶狀體的生物化學研究的基礎上，這些藥物可以在晶狀體上皮細胞內促進煙酰胺、單核苷酸和核甘—磷酸代謝，以阻止白內障的形成；或者保護晶狀體蛋白質的SH基，以防止晶狀體蛋白質變性，或補充大量維生素C、無機鹽（如鉀、鈉、鈣等）以防止晶狀體化學成分改變。

二、耳穴埋針

(一)取穴

主穴：眼、肝、腎。

配穴：內分泌、交感、神門。

(二)治法

主穴每次必用，配穴酌配1～2穴。采用埋針法。對耳廓常規(guī)消毒后，用鑷子夾住經(jīng)嚴格滅菌之圖釘形撳針，選準穴位刺入，約1毫米深。用膠布固定，并予按壓3～5分鐘，使患者感脹痛及耳廓發(fā)熱潮紅。每次貼1側耳，3～5日換貼1次，5次為一療程。療程間隔1周。

體針加耳穴壓丸

(一)取穴

主穴：睛明、球后、健明、承泣。

配穴：分組。1、翳明、合谷、足三里、肝俞、腎俞、脾俞、光明；2、心、肝、腎、皮質下、眼、目1、目2(耳穴)。

(二)治法

主穴每次取1～2穴，配穴第1組為針刺，取2～3穴；第2組耳穴壓丸，取4～5穴。操作如下：眼區(qū)穴，針刺時囑病人閉目，以左手拇指固定眼球，針緩緩刺入0.5～1.0寸，得氣(針感擴散至眼球)為度，不作提插捻轉。配穴，得氣后用補法。留針20～30分鐘。取針后，在耳穴上以王不留行籽一粒置于0.7×0.7厘米小方塊肌膚寧貼膏或普通膠布上，予以貼敷。并讓患者每日指壓2～3次，每次10分鐘。體針，每日或隔日1次，雙側均針，15次為一療程；耳穴壓丸，3日換，5次為一療程，每次貼一側耳，雙側交換。療程間隔5～7天。

挑治

(一)取穴

主穴：頸椎6、頸椎7、胸椎1、挑治點。

挑治點位置：上述3椎，以每椎棘突為1挑治點，其周圍0.5厘米處取6個挑治點。此7點(即棘突1點和周圍6點)成梅花形分布。3椎共21點。

(二)治法

器械：特制不銹鋼針1根(長5厘米，直徑1毫米)、手術刀1把、小火罐1個。

患者正坐，頭向前傾，充分暴露穴位。開始3次，分別挑治頸椎6、7和胸椎1棘突挑治點，第4至12次，分別在棘突周圍左右上下相對稱兩點挑治。選定挑治點，常規(guī)消毒，局麻后，挑破皮膚，挑出白色纖維物數(shù)十根，直至白色纖維挑凈為止。挑治后有少量出血，擦干并拔火罐，吸出少量血液，即起罐，再將血擦干，蓋以消毒敷料。第1～4日，每天挑治1次，第5次起，每周挑1次，12次為一療程。療程間隔1周。

穴位注射

(一)取穴

主穴：光明、三陰交、足三里、養(yǎng)老、曲池、內關、合谷。

配穴：腎俞、肝俞、血海。

(二)治法

藥液：當歸注射液、維生素C注射液、維生素B1注射液、維生素B12注射液。

以主穴為主，每次取1穴(雙側)，體弱者可酌加配穴1穴(雙側)。第一療程，用當歸注射液2毫升，加維生素C注射液500毫克混合：第二、三療程取維生素B1注射液50毫克、維生素B12注射液100微克、當歸注射液1毫升，三者混合。用5毫升注射器吸入藥液，在針管中臨時混勻，刺入選定穴位，獲得針感后，快速推入藥液，每穴注入1.5毫升。主穴輪流取用，每日1次，7次為一療程，療程間隔5～7天。

穴位電刺激

(一)取穴

主穴：睛明、攢竹、承泣、瞳子髎。

配穴：后溪、阿是穴。

阿是穴位置：鼻根部。

(二)治法

令患者取仰臥位，將直徑8毫米的圓形銅片貼于主穴，用鹽水紗布8層覆蓋并固定，再將信息治療儀的陰極置鼻根部，陽極置后溪穴。然后接通電源，輸出高頻電流脈沖信號，強度為10-7～10-10量級。每次治療1小時，每日或隔日1次，30次為一療程。

核桃殼灸加耳穴壓丸

(一)取穴

主穴：阿是穴

配穴：肝、腎、皮質下、眼(均為耳穴)。

阿是穴位置：患眼。

(二)治法

藥液配制：黨參12克、川芎10克、黃芪10克、夜明砂10克、石斛10克、升麻6克、谷精草10克、枸杞12克、山萸肉10克、石菖蒲10克、白菊花10克、密蒙花10克，用紗布包在一起，放入藥鍋內，倒1000毫升溫開水浸泡1小時，過濾去渣。將核桃殼(殼須是完整的兩半，有裂痕者不用)在藥液中浸泡30分鐘取出。

用細鐵絲制成一幅眼鏡形架子，鏡框外方分別用鐵絲彎一直角形的鉤，高和底長均約2厘米，其上插一1.5寸長之藥艾炷，點燃。在鏡框上套上浸泡過之核桃殼，戴在患眼前，病人取端坐位，每次灸30分鐘，灸時以眼前有溫熱感為宜，每次灸畢囑患者自行按摩睛明、攢竹、太陽、四白等穴10分鐘。并眼球向上、向內、向外旋轉16次。配穴酌取3～4個，以王不留行籽貼敷，每日自行按壓3～4次，每次穴按壓2～3分鐘。每次僅取一側耳，左右交替。隔核桃殼灸每日1次，耳穴壓丸每周換貼2次。灸15次為一療程。

耳穴結扎

(一)取穴

主穴：降壓溝。

(二)治法

先以碘酒消毒，再用75%酒精脫碘。用3×12醫(yī)用縫合針，沿所取穴位皮下穿過,打結,外敷特制藥紗小敷料，加醫(yī)用膠布固定1周，1次生結扎治療以后不拆線。

病因學

老年性退行性變：老年性的營養(yǎng)失調，新陳代謝障礙，老年性過度調節(jié)晶狀體退行變與毛發(fā)變白，皮膚皺紋發(fā)生肌理相似。

病理改變

引起晶體混濁的因素有二：①晶體纖維吸收水分發(fā)生膨脹；②晶體囊膜上皮細胞在形態(tài)及性質上發(fā)生改變。

在老年性白內障時，先在晶體核及皮質間開始。初為晶體纖維間出現(xiàn)狹長裂隙及空泡，繼之晶體纖維本身腫脹，改變體積，發(fā)生混濁如細沙狀。由上皮細胞演變成的晶體纖維高度腫脹而變成一個大泡，內中有一核，此稱為泡狀細胞。這種纖維最后變性，形成許多大小不等球體稱髓磷脂小球，即馬氏小球（Morgagnisgloules）。囊膜上皮細胞失去正常排列，部分消失及增生，晚期皮質內變性物質失去水份致晶體縮小。臨床上見囊膜上白色斑，為部分囊膜上皮的增生。

輔助檢查

了解晶體全貌，充分散瞳后在暗室內進行檢查。具體方法如下：

1.焦點照明檢查法：用燈光直接照射，看晶體有無混濁及脫位。

2.虹膜投影法：以細光呈45o自瞳孔緣斜行投射至晶體，如晶體混濁位于核心部，在混濁區(qū)與瞳孔緣之間有一新月狀透明區(qū)，混濁越重陰影越窄。如晶體全部混濁則新月狀陰影完全消失。

3.檢眼鏡徹照法：將光線投入瞳孔區(qū)內，正常時可見均勻之紅影，如晶體或屈光間質混濁，則可見紅影中有黑點或黑塊，檢查時可令患者轉動眼球，看黑影移動與否，以了解混濁之部位。

4.裂隙燈檢查法：以裂隙燈作光學切面檢查，從前至后，可見許多明暗相間的層次結構，代表著不同時期的晶狀體核，各層次透明度不完全一致，其中以前囊，成人核前表面及胚胎后表面較為清晰。　　