逼尿肌不穩(wěn)定

跳轉(zhuǎn)到：導(dǎo)航, 搜索

逼尿肌不穩(wěn)定是前列腺增生癥的一個(gè)癥狀。

逼尿肌不穩(wěn)定的原因

(一)發(fā)病原因

前列腺增生必備條件是高齡和有功能的睪丸，但真正病因尚未闡明。目前有以下幾種學(xué)說(shuō)：雙氫睪酮學(xué)說(shuō)、雄-雌激素協(xié)同學(xué)說(shuō)、胚胎再喚醒學(xué)說(shuō)、干細(xì)胞學(xué)說(shuō)、間質(zhì)-上皮相互作用學(xué)說(shuō)。其中雙氫睪酮的作用最受重視，目前各種抗雄激素療法以此為理論基礎(chǔ)。

(二)發(fā)病機(jī)制

前列腺是男性一個(gè)管腔狀腺體，位于膀胱和泌尿生殖膈之間，成年男性的前列腺形態(tài)似倒置的栗子，可分為底部、體部和尖部3部分，前列腺的縱徑為3cm，橫徑為4cm，前后徑為2cm，前列腺底部朝上，且粗大，其前部與膀胱頸緊密連接，尿道貫穿其中，后部有精囊附著，前列腺尖部朝向下，尖部細(xì)小，且與尿道膜部融合，止于尿生殖膈。底部與尖部之間為體部，體部的前面較隆凸，后面較平坦，正中央有一行淺溝，稱為前列腺中央溝，此溝將前列腺后面分為左右2葉，可經(jīng)直腸指診隔著直腸前壁觸及前列腺左右葉的后面及前列腺中央溝，以了解前列腺的情況，成年人前列腺的重量20g左右。

1.病理人類的前列腺主要由腺體組織和非腺體組織2部分組成，與前列腺功能及疾病有關(guān)的主要是腺體組織部分，Mcneal(1988～1990)將前列腺的形態(tài)功能和病理學(xué)結(jié)合起來(lái)進(jìn)行研究，對(duì)前列腺各部分命名，腺體部分可分為4個(gè)區(qū)，周邊區(qū)占腺體的70%～75%，中央?yún)^(qū)，占腺體的25%(二者為前列腺的外周部分)，移行區(qū)占腺體5%～10%，尿道周圍區(qū)則占不到1%，移行區(qū)、尿道周圍區(qū)是前列腺增生發(fā)生的特定部位。

在病理學(xué)上良性前列腺增生癥又稱前列腺結(jié)節(jié)狀增生，是前列腺中最常見的產(chǎn)生癥狀的瘤樣病變，結(jié)節(jié)開始發(fā)生可能是基質(zhì)細(xì)胞自發(fā)逆轉(zhuǎn)至胚胎階段，其生長(zhǎng)潛力可能是基質(zhì)-上皮之間的相互協(xié)同作用所致，最終形成前列腺增生。此病變?cè)?0歲以下年齡的人很少見，而隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，直至70～80歲，前列腺內(nèi)的結(jié)節(jié)狀增生即開始在前列腺移行區(qū)和尿道周圍組織中發(fā)生，尿道周圍組織中的結(jié)節(jié)與胚胎期的間質(zhì)成分相似，為基質(zhì)成分，而移行區(qū)結(jié)節(jié)則為腺體成分，前列腺增生癥生長(zhǎng)有3個(gè)獨(dú)立的過(guò)程：①結(jié)節(jié)形成。②移行區(qū)彌漫性增大。③結(jié)節(jié)增大。Mcneal發(fā)現(xiàn)，50～70歲年齡的病人，雖然移行區(qū)增大1倍，但結(jié)節(jié)僅占14%，移行區(qū)彌漫性增大的部分人年齡都小于70歲，70歲開始，直到80歲結(jié)節(jié)顯著增大，是這段時(shí)間里前列腺增生的主要原因。

大體觀察：增生的前列腺一般有核桃或雞卵大，甚至更大者，似鵝卵大小，表面光滑，呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)韌，有彈性感，正常前列腺重約20g，增生時(shí)可達(dá)30～80g，甚至可重達(dá)100g以上，在體內(nèi)，可將周圍的正常前列腺組織擠壓，而形成纖維性“外科包膜”，外科包膜質(zhì)韌，有彈性，與結(jié)節(jié)增生組織之間有明顯的分界，有利于手術(shù)時(shí)剝離出增生組織，但剩下的前列腺中仍可發(fā)生前列腺癌。切面觀：有的小結(jié)節(jié)主要為纖維肌性成分，呈蒼白色，質(zhì)均，切面平滑，質(zhì)軟，可溢出少量乳白色液體，也有的結(jié)節(jié)呈蜂窩或海綿狀，腺泡呈囊性狀，前列腺增生的大小與尿流梗阻，即前列腺癥狀的程度不成正比例，而與增大的部位有直接關(guān)系，如：尿道周圍腺區(qū)基質(zhì)結(jié)節(jié)在尿道周圍腺管發(fā)生的腺泡侵入其中后，才緩慢增生，多向尿道近端發(fā)展，突入膀胱形成所謂中葉增生式尿道內(nèi)增生，即使腺體增大不足10g時(shí)，也可以引起嚴(yán)重的梗阻情況。

顯微鏡下觀察：增生的結(jié)節(jié)包括前列腺本身的原有成分，腺體纖維組織及平滑肌，但增生是不均勻的，最早的前列腺增生結(jié)節(jié)是間質(zhì)增生，結(jié)節(jié)的間質(zhì)內(nèi)平滑肌增多而彈力纖維減少，隨后為腺體成分增生，腺體內(nèi)常呈不規(guī)則的擴(kuò)張，甚至呈囊狀，有時(shí)呈腔內(nèi)乳頭狀突起，腺腔內(nèi)含有紅染的蛋白性分泌物，有時(shí)形成鈣化小體，腺上皮呈扁平或柱狀，核規(guī)則，核仁不明顯，胞質(zhì)淡染，腺體包繞完整的基底膜，結(jié)節(jié)的外周并無(wú)明顯的纖維包膜，與正常的前列腺間無(wú)界限，近年來(lái)還觀察到近25%的增大的腺體的梗死現(xiàn)象，腺管感染引起蜂窩織炎，腺泡擴(kuò)張，導(dǎo)管梗阻引起分泌物潴留，局灶型非典型增生，上皮化生，均是前列腺增生癥的有意義的病理特征。 2.病理分型按增生的腺體的腺上皮和纖維組織及平滑組織的比例不同，可將前列腺增生分為幾個(gè)不同的亞型：

(1)硬化性腺?。号c乳腺同名病變相似，結(jié)節(jié)邊界清楚，由大小不一、形狀多樣的腺體及上皮組成，腺體通常受壓，常有黏液樣間質(zhì)形成，上皮-外圍有基底膜和基底層細(xì)胞。

(2)纖維腺瘤樣型：腺體、平滑肌和纖維組織均增生。

(3)腺瘤樣型：以腺體增生為主，似腺瘤，周圍間質(zhì)較少，無(wú)真正表面包膜，故不是真正腺瘤。

(4)纖維增生型：以纖維組織增生為主，腺體增生相對(duì)較輕，有時(shí)平滑肌增生為主而纖維增生較輕，似平滑肌瘤。這些類型是疾病發(fā)展的不同階段，在同一病例經(jīng)?；祀s在一起，不能截然分類。部分BPH切除的組織內(nèi)可見梗死灶，范圍從幾毫米到幾厘米不等。愈復(fù)的病灶為纖維性瘢痕組織取代。梗死灶周圍?？梢?a href="/w/%E9%B3%9E%E7%8A%B6%E4%B8%8A%E7%9A%AE" title="鱗狀上皮">鱗狀上皮化生灶。

3.病理生理前列腺增生癥引起的下尿路梗阻可導(dǎo)致膀胱及上尿路一系列的病理改變，前列腺增生的大小與是否出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀是很有相關(guān)性的，前列腺增生的部位不同所引起的癥狀輕重也不同，如前列腺兩側(cè)葉顯著性增大還沒(méi)有達(dá)到使前列腺部尿道受壓屈曲、拉長(zhǎng)的程度時(shí)，臨床癥狀可能是很輕微的，如果增生部位在尿道周圍區(qū)，即使很輕度的增生也可造成很重的梗阻癥狀，在臨床上常?？捎须m然存在著十分嚴(yán)重的排尿困難，膀胱出口梗阻癥狀，但直腸指診前列腺增生可能不顯著，即可稱為“非前列腺增生性前列腺疾病”。

當(dāng)前列腺增生引起了膀胱出口梗阻時(shí)，膀胱的潴尿、排尿功能可相應(yīng)受到影響，膀胱反射性地建立應(yīng)激-代償-失代償?shù)倪^(guò)程，以克服出口的梗阻，同時(shí)逼尿肌開始增生，當(dāng)膀胱出現(xiàn)高度刺激時(shí)，患者可出現(xiàn)尿急和緊迫性尿失禁等。在代償期，患者的癥狀開始發(fā)展，排尿出現(xiàn)躊躇，就是因?yàn)榘螂赘淖儔毫σ钥朔螂壮隹诠Ｗ?。排尿出現(xiàn)中斷，尿線分叉，尿后淋漓，均因?yàn)楸颇蚣?qiáng)力收縮所造成。當(dāng)膀胱壁出現(xiàn)變化時(shí)，三角區(qū)肌肉和輸尿管間嵴增生，輸尿管間嵴向兩側(cè)延伸，輸尿管向后外方移位，增加了輸尿管腔內(nèi)的阻力，產(chǎn)生狹窄，從而引起雙側(cè)輸尿管積水，同樣逼尿肌也出現(xiàn)不同程度的增生，在膀胱壁上形成梁狀突起，為代償肥厚。當(dāng)排尿時(shí)，膀胱內(nèi)壓可達(dá)50～100cmH2O，這樣促使膀胱憩室的形成和發(fā)展，這些因素持續(xù)存在使逼尿肌失去代償功能，結(jié)果是殘余尿增多，膀胱有效容量減少，呈現(xiàn)無(wú)張力性擴(kuò)張，膀胱壁變薄，膀胱逼尿肌肥厚使輸尿管膀胱壁段延長(zhǎng)，可導(dǎo)致輸尿管梗阻，膀胱失代償后輸尿管壁段可縮短，膀胱殘余尿量增加，甚至出現(xiàn)尿潴留，此時(shí)伴有嚴(yán)重的癥狀和可出現(xiàn)充盈性尿失禁，因膀胱內(nèi)壓不斷升高，輸尿管口失去括約肌功能而出現(xiàn)尿液反流，繼而輸尿管及腎盂擴(kuò)張、腎盂積水，影響腎功能，長(zhǎng)期腎積水、腎盂內(nèi)壓力增加，使腎皮質(zhì)變薄，腎功能受損，以至出現(xiàn)感染、結(jié)石和腎功能衰竭?；颊叱霈F(xiàn)明顯高血壓、水潴留和其他尿毒癥的臨床表現(xiàn)。

前列腺增生主要表現(xiàn)在膀胱出口梗阻(BOO)，也就是說(shuō)膀胱出口梗阻是前列腺增生病理生理變化的根本原因，在此基礎(chǔ)上發(fā)生膀胱功能異常，輸尿管擴(kuò)張導(dǎo)致腎功能嚴(yán)重受損。

前列腺增生首先引起膀胱出口梗阻有機(jī)械性因素，也有動(dòng)力性因素。機(jī)械性因素為前列腺增生造成尿道橫切面積縮小和尿道延長(zhǎng)所致，動(dòng)力性因素為前列腺尿道部、前列腺組織和前列腺包膜的張力所致，α受體影響這種張力的主要因素，通過(guò)生理和藥理研究證明，人類前列腺肌細(xì)胞可通過(guò)α1受體刺激平滑肌收縮，張力增加引起膀胱出口梗阻。人類前列腺含有較多的α1腎上腺能受體，98%的α1受體均存在于前列腺基質(zhì)內(nèi)。前列腺增生的重要部分是基質(zhì)(平滑肌與結(jié)締組織)增生，而以平滑肌為主。有學(xué)者對(duì)有臨床癥狀的前列腺增生癥的患者進(jìn)行了研究，于藥物治療前進(jìn)行活檢，測(cè)定前列腺單位面積中的平滑肌密度，之后采用α受體阻斷劑進(jìn)行治療，患者用藥治療后癥狀改善與前列腺內(nèi)單位面積的平滑肌密度相關(guān)，最大尿流率(QMX)的改善也與之一致，這一結(jié)果提示膀胱出口梗阻主要是前列腺平滑肌收縮，張力增加引起的，其排尿癥狀的嚴(yán)重程度與前列腺的大小不成正比，交感神經(jīng)α1受體阻滯劑能有效地松弛膀胱頸和前列腺平滑肌而不影響逼尿肌功能，因而可迅速解除前列腺增生的梗阻癥狀。在前列腺內(nèi)還發(fā)現(xiàn)有血管內(nèi)皮素，血管內(nèi)皮素是現(xiàn)知人體內(nèi)最強(qiáng)的平滑肌收縮劑，可使前列腺平滑肌緩慢而強(qiáng)烈的收縮，這種收縮不能為α受體阻滯劑所消除。以上說(shuō)明前列腺部的平滑肌收縮，除α受體外，還存在著其他影響平滑肌收縮與舒張的物質(zhì)，尚待繼續(xù)深入研究。

在膀胱出口梗阻(BOO)的基礎(chǔ)上，繼發(fā)膀胱功能的異常，常見的膀胱功能異常類型有：

(1)不穩(wěn)定性膀胱(USB)：不穩(wěn)定膀胱指尿潴留期出現(xiàn)的自發(fā)性或誘發(fā)性逼尿肌無(wú)抑制性收縮，大約有半數(shù)以上的前列腺增生癥患者出現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱癥狀，引起不穩(wěn)定膀胱的原因尚不完全清楚，但在外科治療后解除了膀胱出口梗阻后，有65%～70%的患者不穩(wěn)定膀胱癥狀消失，這可表明膀胱出口梗阻是引起不穩(wěn)定膀胱的主要原因，但也還有一些其他原因，如病理性或隨年齡而產(chǎn)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，隨年齡增加而發(fā)生的逼尿肌功能異常，以及一些不明原因的特發(fā)性不穩(wěn)定膀胱功能癥狀等。不穩(wěn)定膀胱是引起尿頻、尿急、緊迫性尿失禁等尿潴留癥狀的主要原因，于前列腺切除后持續(xù)性尿頻，緊迫性尿失禁，以及膀胱痙攣的發(fā)生有著密切的關(guān)系。

(2)逼尿肌收縮受損：逼尿肌是因急慢性尿潴留使逼尿肌受到過(guò)度牽拉萎縮變薄或纖維化所致的收縮功能下降，此類患者排尿困難癥狀大多較重，手術(shù)切除前列腺后排尿功能恢復(fù)也較差，依據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，梗阻發(fā)生后，膀胱逼尿肌也發(fā)生顯著變化，逼尿肌的神經(jīng)末梢減少，稱為部分去神經(jīng)現(xiàn)象，膀胱體積增大，但肌肉的收縮強(qiáng)度相對(duì)減少，逼尿肌發(fā)生部分去神經(jīng)現(xiàn)象時(shí)，可使支配膀胱輸入及輸出的神經(jīng)元細(xì)胞及肌細(xì)胞增大，甚至腰6～骶1的神經(jīng)背根細(xì)胞亦有明顯增大，脊髓反射增強(qiáng)，出現(xiàn)膀胱不自主收縮。梗阻解除后，膀胱肌肉逐漸恢復(fù)正常，而神經(jīng)元只能部分恢復(fù)原狀，前列腺增生癥患者手術(shù)切除前列腺后，部分患者排尿癥狀未能改善可能與此有關(guān)。近年來(lái)通過(guò)電子顯微鏡觀察到肌細(xì)胞與肌細(xì)胞間的膠原纖維增多，細(xì)胞間的距離增大，細(xì)胞接頭的減少，致使細(xì)胞間信號(hào)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，影響逼尿肌收縮，對(duì)前列腺增生癥的逼尿肌的改變有了較深入的研究。

(3)低順應(yīng)性膀胱：低順應(yīng)性膀胱指尿潴留期較小的膀胱容量增加，即產(chǎn)生較高的膀胱壓力，較常見的原因?yàn)榘螂妆谠龊?，纖維增生，僵硬，使膀胱擴(kuò)張受限，因炎癥或其他刺激使逼尿肌痙攣性收縮時(shí)也可出現(xiàn)低順應(yīng)性膀胱。低順應(yīng)性膀胱患者并未因膀胱內(nèi)壓升高而使排尿得以改善，相反，持續(xù)的膀胱內(nèi)高壓將阻礙上尿路尿液輸送，導(dǎo)致上尿路受損。

不穩(wěn)定膀胱、逼尿肌受損和低順應(yīng)性膀胱3種膀胱功能異常既可單獨(dú)出現(xiàn)，也可以任意2種并存或3種異常同時(shí)存在。不穩(wěn)定膀胱和低順應(yīng)性膀胱通常有膀胱感覺過(guò)敏，逼尿肌收縮受損還掌握有膀胱遲鈍和高順應(yīng)性膀胱。

排尿困難是前列腺增生癥的主要癥狀之一，排尿困難的程度是由梗阻程度和膀胱功能狀況所共同決定的。膀胱出口梗阻、膀胱無(wú)力和膀胱出口梗阻合并膀胱無(wú)力均可產(chǎn)生排尿困難。事實(shí)上前列腺增生時(shí)膀胱出口梗阻程度和排尿困難程度與前列腺增生的大小都不成正比。膀胱出口梗阻輕，且膀胱充分代償時(shí)，則可表現(xiàn)為排尿正常，相反，若膀胱收縮力較差，即使有較輕的膀胱出口梗阻，也可能產(chǎn)生較重的排尿困難。

由于膀胱出口梗阻繼發(fā)膀胱功能異常，造成上尿路擴(kuò)張，腎功能受損，大量的膀胱殘余尿和膀胱內(nèi)壓持續(xù)性高壓是導(dǎo)致上尿路擴(kuò)張的2個(gè)基本原因。根據(jù)膀胱功能變化的主要特點(diǎn)可分為2類：一類為高壓性慢性尿潴留，以低順應(yīng)性膀胱和膀胱內(nèi)壓持續(xù)處于較高水平為其特征，易于發(fā)生上尿路擴(kuò)張，手術(shù)切除前列腺，解除梗阻后上尿路功能恢復(fù)較差;另一類為低壓性慢性尿潴留，以膀胱感覺功能受損，大量的殘余尿?yàn)槠涮卣?，?duì)上尿路功能的影響較高壓性慢性尿潴留要輕，發(fā)生也較緩慢。也有兩者同時(shí)存在的混合型，其特點(diǎn)是殘余尿較多，膀胱測(cè)壓時(shí)，當(dāng)膀胱充盈至殘余尿量后可見到膀胱內(nèi)壓迅速升高，而在達(dá)到殘余尿量前膀胱內(nèi)壓較低。

隨著對(duì)前列腺增生癥的自然發(fā)展過(guò)程及尿動(dòng)力學(xué)的研究，發(fā)現(xiàn)在臨床和病理診斷的前列腺增生癥中，有20%～25%的病例并無(wú)膀胱出口梗阻，而確實(shí)存在著不同程度的癥狀，在部分病例中，這些癥狀確實(shí)與前列腺增生有關(guān)，經(jīng)外科治療后癥狀消失或緩解，但有的癥狀消失不明顯，表明前列腺增生臨床癥狀的產(chǎn)生，可能存在著非膀胱出口梗阻的因素，與身體其他組織器官一樣，隨著年齡的老化，膀胱本身神經(jīng)調(diào)節(jié)也將發(fā)生生物學(xué)老化，從而產(chǎn)生不穩(wěn)定膀胱、低順應(yīng)性膀胱和逼尿肌功能受損等與前列腺增生癥膀胱功能異常有相似的異常改變，這些異常改變可產(chǎn)生與前列腺增生癥幾乎相同的臨床表現(xiàn)，也可因上述老化因素與前列腺增生癥的共同存在而使臨床癥狀更不明顯?？傊?，前列腺增生癥的病理生理變化并非單純的膀胱出口梗阻因素。

逼尿肌不穩(wěn)定的診斷

前列腺增生的大小與出現(xiàn)的癥狀不成正比，所以在臨床上常?？梢砸姷剑傲邢僭錾呐R床癥狀十分明顯，但體征不明顯，直腸指診前列腺增生不明顯，也有體檢時(shí)前列腺增生明顯，但卻無(wú)明顯的臨床癥狀，或癥狀不典型。一般在50歲后出現(xiàn)癥狀。癥狀決定于梗阻的程度，病變發(fā)展的速度，以及是否合并感染和結(jié)石，癥狀時(shí)輕時(shí)重，增生未引起梗阻或輕度梗阻時(shí)完全無(wú)癥狀，對(duì)健康亦無(wú)明顯影響。前列腺增生在臨床上主要表現(xiàn)為2組癥狀，即為膀胱刺激癥狀和梗阻癥狀。

1.膀胱刺激癥狀前列腺刺激癥狀包括尿頻、尿急、夜尿增多、緊迫性尿失禁。這些前列腺增生癥的癥狀是由前列腺和膀胱間復(fù)雜的相互作用所引起的激惹和梗阻癥狀，前列腺增生是尿道阻力增加，膀胱需要克服其阻力將尿液排出，使逼尿肌壓力增高，致膀胱壁平滑肌代償性肥厚，雖然逼尿肌可維持尿液相對(duì)正常排出，但其功能并非完全正常。膀胱刺激癥狀可能與膀胱出口梗阻、非梗阻性逼尿肌不穩(wěn)定有關(guān)。而產(chǎn)生激惹癥狀：尿頻、尿急。尿頻是前列腺增生的病人最早出現(xiàn)的臨床癥狀。正常男性每3～5h排尿1次，膀胱容量為300～500ml。老年人前列腺增生性尿頻是由于逼尿肌失代償，膀胱不能完全排空，殘余尿量增加，膀胱有效容量因而減少，使排尿時(shí)間縮短，先是夜尿次數(shù)增加，每次尿量不多，隨之白天也出現(xiàn)尿頻，夜尿次數(shù)增多，可由于逼尿肌不穩(wěn)定或腎臟失去產(chǎn)生尿夜正常節(jié)律所引起，夜間迷走神經(jīng)興奮，膀胱張力減低，致殘余尿量增加，亦可能是尿液增多的原因，有50%～80%病人尚有尿急或緊迫性尿失禁。若伴有膀胱結(jié)石，或感染時(shí)，尿頻、尿急更加明顯，且伴有尿痛。

2.梗阻癥狀前列腺繼續(xù)增大使尿道阻力增加，出現(xiàn)膀胱出口梗阻，當(dāng)膀胱難以代償時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)排尿躊躇、尿線變細(xì)，且無(wú)力、排尿費(fèi)力、尿流斷續(xù)、終末滴瀝、排尿時(shí)間延長(zhǎng)、排空不全、尿潴留和充溢性尿失禁，以上均為前列腺增生的梗阻癥狀。

由于前列腺增生，壓迫尿道，尿道阻力增加，膀胱逼尿肌必須過(guò)度收縮才能開始維持排尿，病人可出現(xiàn)排尿遲緩、無(wú)力、射程短、尿線細(xì)、排尿時(shí)間延長(zhǎng)。如梗阻進(jìn)一步加重，患者要維持排尿必須加腹壓。隨著腹壓的降低，出現(xiàn)尿流中斷，如尿后滴瀝，膀胱逼尿肌失代償時(shí)出現(xiàn)了膀胱剩余尿。

當(dāng)膀胱剩余尿量增多時(shí)，造成膀胱過(guò)度膨脹，且壓力增大時(shí)，可出現(xiàn)充溢性尿失禁。當(dāng)夜間熟睡后，盆底肌肉松弛，尿液更易自行溢出，出現(xiàn)夜間遺尿現(xiàn)象?；颊咭S持排尿必須加腹壓。隨著腹壓的降低，出現(xiàn)尿流中斷，如尿后滴瀝，膀胱逼尿肌失代償時(shí)出現(xiàn)了膀胱剩余尿。

體內(nèi)交感神經(jīng)興奮使前列腺腺體收縮及張力增加，因此有些病人平時(shí)殘余尿不多，但在受涼、飲酒、憋尿或其他原因引起交感神經(jīng)興奮時(shí)，也可發(fā)生急性尿潴留。

前列腺增生所引起的梗阻癥候群也不一定完全因膀胱出口梗阻引起，膀胱結(jié)構(gòu)和功能的衰老改變亦可出現(xiàn)這些癥狀。老年婦女同樣有尿頻、尿急、排尿延緩、無(wú)力、排空不全等癥狀，但無(wú)出口梗阻。

3.其他臨床癥狀

(1)血尿：60歲以上的老年男性前列腺增生癥大多可出現(xiàn)不同程度的肉眼血尿，通常為發(fā)病始或終末性血尿。引起的血尿原因?yàn)榍傲邢?a href="/w/%E9%BB%8F%E8%86%9C" title="黏膜">黏膜上的毛細(xì)血管充血及小血管擴(kuò)張并受到增生腺體的牽拉，當(dāng)膀胱收縮時(shí)，使擴(kuò)張的血管破裂引起血尿。偶有大量的出血，血塊可充滿膀胱而需緊急處理。膀胱鏡檢查、金屬尿管、急性尿潴留導(dǎo)尿時(shí)，膀胱突然減壓，致機(jī)械性的損傷，故易引起嚴(yán)重的血尿，所以在做上述治療或檢查時(shí)應(yīng)向病人家屬說(shuō)明，同時(shí)操作時(shí)應(yīng)避免粗暴，引流出尿液的速度及量要嚴(yán)格掌握，防止出現(xiàn)大出血及膀胱壓力突然降低導(dǎo)致血壓驟降而出現(xiàn)心腦血管意外。

(2)泌尿系統(tǒng)感染癥狀：前列腺增生充血，梗阻極易造成泌尿系統(tǒng)感染，發(fā)生膀胱炎時(shí)，可出現(xiàn)尿痛，同時(shí)尿急、尿頻、排尿困難等癥狀加重。梗阻加重尿潴留造成上尿路積水，輸尿管反流可繼發(fā)上尿路感染，出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、全身中毒癥狀，腎功能也將受到進(jìn)一步的損害，有些病人雖無(wú)尿路感染癥狀，但尿中可查到大量的白細(xì)胞或膿細(xì)胞，在尿培養(yǎng)時(shí)可有細(xì)菌生長(zhǎng)，所以在前列腺增生時(shí)，無(wú)論是保守治療還是手術(shù)治療，同時(shí)需要積極的抗炎治療。

(3)結(jié)石：前列腺增生導(dǎo)致下尿路梗阻，特別是在出現(xiàn)殘余尿時(shí)，尿液中的結(jié)晶顆粒、白細(xì)胞、脫落細(xì)胞或上尿路小結(jié)石排入膀胱，在膀胱停滯時(shí)間延長(zhǎng)，成為核心形成結(jié)石，前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的發(fā)病率可達(dá)10%以上，膀胱結(jié)石可引起會(huì)陰部疼痛，排尿時(shí)劇痛，尿流突然中斷，易導(dǎo)致感染，加速結(jié)石生長(zhǎng)。常有或輕或重的血尿，一些病人只訴有前列腺增生癥候群而無(wú)特殊癥狀。

(4)逼尿肌代償不全癥狀：一些前列腺增生癥的患者隨著梗阻進(jìn)一步加重，發(fā)展成膀胱壁廣泛的結(jié)構(gòu)和功能損害，逼尿肌大部分被細(xì)胞外基質(zhì)代替，一些病人并發(fā)膀胱憩室，更加重膀胱排空不全，此時(shí)，排尿困難癥狀加重，主要是因?yàn)楸颇蚣o(wú)力，而不是因?yàn)?a href="/w/%E8%A7%A3%E5%89%96" title="解剖">解剖上的梗阻所致。

(5)急性尿潴留：膀胱突然脹滿致劇烈疼痛。急性尿潴留并不意味著逼尿肌代償不全已發(fā)展至終末期，代償良好的膀胱也可因服用α腎上腺能藥物，前列腺感染以及膀胱過(guò)度膨脹所誘發(fā)。留置導(dǎo)尿可使膀胱功能恢復(fù)。如前列腺增生所出現(xiàn)的急性尿潴留早日手術(shù)解除梗阻可完全復(fù)原。

(6)腎功能損害：前列腺增生癥的下尿路梗阻，尿潴留，并無(wú)察覺或不以為然并未得到及時(shí)合理的治療，造成上尿路梗阻，發(fā)生上行性腎積水及腎功能不全，少數(shù)患有前列腺增生的病人，沒(méi)有臨床癥狀，只在常規(guī)體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，或就診時(shí)主訴為食欲不振、貧血、血壓升高，或嗜睡、意識(shí)遲鈍等癥狀，經(jīng)檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)是前列腺增生癥引起的梗阻性腎積水、腎功能損害。因此若老年男性出現(xiàn)不明原因的腎功能不全癥狀時(shí)，應(yīng)首先排除前列腺增生癥狀的可能性。

(7)其他：由于前列腺增生可造成尿道阻力增加，長(zhǎng)期排尿困難導(dǎo)致腹壓增高，可發(fā)生腹股溝斜疝、脫肛或內(nèi)痔，掩蓋了前列腺增生的癥狀，而造成診斷和治療上的錯(cuò)誤。

4.癥狀評(píng)估良性前列腺增生癥的診斷及治療后的療效分析需要有一個(gè)量化的標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織委托在巴黎舉行的國(guó)際會(huì)議根據(jù)美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)擬定的前列腺癥狀指數(shù)，制定了全球公認(rèn)的通用的前列腺癥狀的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，即國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS)，調(diào)查表共有7個(gè)與泌尿系癥狀有關(guān)問(wèn)題，由病人作答并選擇表中癥狀逐漸加重的6個(gè)答案中的1個(gè)，總分由0～35分(無(wú)癥狀至癥狀嚴(yán)重)。至今對(duì)輕度、中度、重度癥狀的分組尚無(wú)嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，下列可作參考：0～7=輕度，8～19=中度，20～35=重度。生活質(zhì)量評(píng)估(S-L)會(huì)議還擬定了一個(gè)問(wèn)題以評(píng)估生活質(zhì)量，答案由高興至很糟(0～6)。

對(duì)每位就診的前列腺增生癥的病人治療前后都要進(jìn)行I-PSS評(píng)分和S-L，經(jīng)其對(duì)療效作出客觀的評(píng)定(表2)。

目前有些學(xué)者認(rèn)為I-PSS評(píng)分中存在著不足，有些內(nèi)容需要進(jìn)一步完善。例如：I-PSS評(píng)分中遺漏了關(guān)于尿失禁這一困擾病人的關(guān)鍵性問(wèn)題，而且主要著重于暫時(shí)性癥狀，以至于缺乏嚴(yán)重性的情況記錄。I-PSS忽略了與癥狀伴隨的心情煩惱，這意味有選擇不恰當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)性。該評(píng)分常用來(lái)判斷結(jié)果，而設(shè)計(jì)者并無(wú)此目的。另外I-PSS對(duì)排尿癥狀的重視超過(guò)了貯尿異常癥狀。有的學(xué)者認(rèn)為這與事實(shí)不符。有可能使病人接受了不必要及不恰當(dāng)治療的危險(xiǎn)性。如果癥狀很重但并不困擾病人，是否一定要治療?故綜上所述，I-PSS還需要進(jìn)一步完善，需要?jiǎng)?chuàng)造一種“簡(jiǎn)單、細(xì)微、兼顧癥狀程度和影響生活質(zhì)量”的癥狀積分方法。只有擁有這些評(píng)估方法，才能得到對(duì)疾病影響病人生活質(zhì)量的真實(shí)反映，并使病人從治療中得到潛在的益處。

前列腺增生癥(BPH)是老年男性常見疾病，雖然中青年人前列腺組織學(xué)檢查亦可發(fā)現(xiàn)增生的病變，但癥狀的出現(xiàn)與年齡有密切關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)45歲男性出現(xiàn)前列腺癥候群占23%，而60～85歲時(shí)則占78%，從前列腺增生癥的自然病程的研究中發(fā)現(xiàn)，前列腺增生隨年齡增加而癥狀加重，但并非所有病例都表現(xiàn)為進(jìn)行性加重，可有部分病人無(wú)癥狀甚至也有部分病人癥狀減輕，說(shuō)明前列腺增生癥狀的出現(xiàn)與其組織學(xué)所發(fā)現(xiàn)的增生程度不成正比關(guān)系。前列腺增生癥的自然病史可分為臨床前期和臨床期，前者是有前列腺增生的病理改變，但未出現(xiàn)臨床癥狀，進(jìn)入臨床期，隨著病程進(jìn)展，可出現(xiàn)一系列臨床癥狀，但癥狀出現(xiàn)的早晚因人而異，與前列腺大小往往無(wú)明顯關(guān)系，與前列腺增生的部位、勞累、炎癥、性生活及刺激性食物以及其他泌尿系統(tǒng)疾病有關(guān)。

體格檢查：

1.全面體檢 50歲以上的男性，有尿頻、夜尿增多、尿線細(xì)、射程短，尤其是出現(xiàn)進(jìn)行性排尿困難，尿潴留，應(yīng)考慮為前列腺增生癥。老年性前列腺增生癥病人常合并有其他慢性疾病，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，尤其是要注意心肺功能，如高血壓、動(dòng)脈硬化、肺氣腫以及糖尿病等。如合并有腎積水，應(yīng)注意腎功能，因此詳細(xì)的體檢、化驗(yàn)、心肺及腎功能檢查十分必要。全身檢查應(yīng)注意病人的一般狀況，如反應(yīng)是否遲鈍，有無(wú)貧血、水腫，有無(wú)高血壓以及心肺功能異常，腹部檢查注意上腹部有無(wú)包塊，下腹部是否有因膀胱過(guò)度充盈而形成的包塊，雙腎區(qū)有無(wú)壓痛及叩擊痛，有無(wú)腹股溝斜疝，肛門括約肌張力異常，有無(wú)痔核等。

2.直腸指診(DRE) 直腸指診是診斷前列腺增生癥的簡(jiǎn)單而極有價(jià)值的方法，應(yīng)在排空膀胱尿液后進(jìn)行，對(duì)每位病人均需做直腸指診和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，指診時(shí)注意前列腺的界限、大小、質(zhì)地，中央溝的深淺，有無(wú)結(jié)節(jié)，表面光滑程度，有無(wú)觸壓痛，精囊可否觸及和直腸內(nèi)有無(wú)腫塊，同時(shí)要了解直腸括約肌收縮力，以排除引起相似癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

正常前列腺大小約為底部橫徑4cm，縱徑3cm，前后徑2cm，在前列腺增生時(shí)，直腸指診可觸到腺體橫徑或縱徑增大，或二者均有增大，且前列腺表面光滑，邊緣清楚，質(zhì)地有中等硬度，韌且有彈性，飽滿如球狀。中央溝變淺或消失，在臨床用不同的方法來(lái)描述，估計(jì)前列腺增生的程度，Rous(1985)提出直腸指診前列腺大小分度及估重法，Ⅰ度：前列腺增生的腺體大小達(dá)正常腺體2倍，估重為20～25g;Ⅱ度：增生的腺體為正常的2～3倍，中央溝可能變淺或消失，估重25～50g;Ⅲ度：增生的腺體為正常的3～4倍，指診可勉強(qiáng)觸及前列腺底部，中央溝消失，估重50～70g;Ⅳ度：增生的腺體為正常的4倍以上，指診已不能觸及腺的底部，估重在75g以上。上海第二醫(yī)科大學(xué)，王以敬教授提出簡(jiǎn)易的診斷標(biāo)準(zhǔn)，正常前列腺為栗子大小，鴿蛋大為Ⅰ度，雞蛋為Ⅱ度，鴨蛋大為Ⅲ度，再大為Ⅳ度以上。必需指出，直腸指診對(duì)前列腺大小的估計(jì)與前列腺實(shí)際大小有一定誤差，除與檢查者的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)外，殘余尿的多少也有一定的影響，如增大前列腺向膀胱內(nèi)突出，即所謂的中葉增大，直腸指診時(shí)則前列腺增大并不明顯，因此，必須借助其他方法結(jié)合病史綜合進(jìn)行診斷。

若觸到前列腺質(zhì)地較堅(jiān)硬，表面不光滑，凹凸不平，甚至可觸及結(jié)節(jié)，應(yīng)考慮到是否合并有前列腺癌或前列腺炎，直腸指診對(duì)前列腺癌的診斷率不高，必要時(shí)可行前列腺穿刺活檢，以明確診斷。組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的前列腺癌病人，只有26%～34%在直腸指診時(shí)疑為癌，但直腸指診仍然是不可缺少的檢查方法。

逼尿肌不穩(wěn)定的鑒別診斷

逼尿肌反射亢進(jìn)：膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(overactive bladder,OAB)是一種常見病,腦橋-骶髓間病變，多表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn)加逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)，其特點(diǎn)是尿急,有或無(wú)急迫性尿失禁,常伴有尿頻和夜尿。中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)尿控學(xué)組《膀胱過(guò)度活動(dòng)癥臨床指導(dǎo)原則》定義為：OAB是由尿頻、尿急、急迫性尿失禁等組成的癥侯，這些癥狀可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以任何復(fù)合形式出現(xiàn)。尿動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)部分患者在膀胱貯尿期，出現(xiàn)膀胱逼尿肌不自主收縮，引起膀胱內(nèi)壓升高，稱為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)(detrusor overactivity)。二者既有聯(lián)系，又有區(qū)別。

逼尿肌無(wú)反射：逼尿肌無(wú)反射是神經(jīng)源性膀胱逼尿肌功能的其中一種類型。正常的排尿活動(dòng)由脊髓反射中樞及交感、副交感、體神經(jīng)共同參與，控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)原性膀胱。根據(jù)逼尿肌功能分為兩類：①逼尿肌反射亢進(jìn);②逼尿肌無(wú)反射。神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙是一類由神經(jīng)病變或損害引起的膀胱和(或)尿道的功能障礙性疾病，常同時(shí)伴有膀胱尿道功能的協(xié)調(diào)性失常。神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙產(chǎn)生復(fù)雜的排尿癥狀，排尿不暢或尿潴留是其中最常見的癥狀之一。由此誘發(fā)的泌尿系并發(fā)癥是患者死亡的主要原因。

尿意窘迫：排尿有不快與疼痛感，尿急感而尿不出，或是尿頻總有尿意但不是特別急,尿完以后還有尿的感覺，常見于急性尿潴留。下腹?jié)M悶脹痛，尿意窘迫，欲尿不出，輾轉(zhuǎn)不安等痛苦癥狀。

前列腺增生的大小與出現(xiàn)的癥狀不成正比，所以在臨床上常?？梢砸姷?，前列腺增生的臨床癥狀十分明顯，但體征不明顯，直腸指診前列腺增生不明顯，也有體檢時(shí)前列腺增生明顯，但卻無(wú)明顯的臨床癥狀，或癥狀不典型。一般在50歲后出現(xiàn)癥狀。癥狀決定于梗阻的程度，病變發(fā)展的速度，以及是否合并感染和結(jié)石，癥狀時(shí)輕時(shí)重，增生未引起梗阻或輕度梗阻時(shí)完全無(wú)癥狀，對(duì)健康亦無(wú)明顯影響。前列腺增生在臨床上主要表現(xiàn)為2組癥狀，即為膀胱刺激癥狀和梗阻癥狀。