梅毒性葡萄膜炎
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梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋體(又稱為蒼白密螺旋體)引起的一種性傳播或血源性感染的疾病。它可分為先天性和獲得性兩種類型，二者均可引起眼部病變， 5%～10%的二期梅毒患者發(fā)生葡萄膜炎。
目錄 |
梅毒性葡萄膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
梅毒螺旋體形似螺旋狀，長6～20μm，寬約0.25～0.3μm，在合適的條件下呈橫斷分裂繁殖，約30h分裂1次。干燥、陽光、肥皂水和一般消毒劑很容易將其殺死。它只感染人類，人是梅毒惟一的傳染源。
(二)發(fā)病機制
梅毒螺旋體自破損的皮膚、黏膜侵入人體，數(shù)小時內到達附近淋巴結，2～3天后進入血液循環(huán)，病原體可擴散至全身。2～3周后即在病原體侵入處引起硬下疳，此種病變可以自行痊愈，但梅毒螺旋體繼續(xù)在體內繁殖。至8～10周左右大量病原體進入血液循環(huán)，從而引起二期梅毒，可出現(xiàn)皮膚、黏膜、骨骼、眼等器官組織的病變;在機體抵抗力強時，病變消退，即進入潛伏狀態(tài);當機體抵抗力降低時，潛伏于病灶的病原體再次進入血液循環(huán)，引起二期復發(fā)梅毒，此多發(fā)生于感染后1～2年內;病原體再次被消滅和抑制后即進入潛伏期，可持續(xù)終生，少數(shù)患者可復發(fā)進入四期梅毒(晚期梅毒)，引起皮膚、黏膜、骨骼、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)等多種病變。
梅毒性葡萄膜炎的癥狀
梅毒可分為先天性梅毒和獲得性梅毒，分別敘述它們的臨床表現(xiàn)。
1.先天性梅毒
(1)全身表現(xiàn)：
①早期先天性梅毒：發(fā)生于出生后3周～2年，主要引起營養(yǎng)障礙、消瘦、皮膚萎縮(貌似老人)、皮疹、皮膚水皰、扁平濕疣、口角與肛周放射性皸裂或瘢痕、梅毒性皮炎、骨膜炎、軟骨炎、淋巴結腫大、肝脾腫大等。
②晚期先天性梅毒：發(fā)生于2歲以上者，出現(xiàn)結節(jié)性梅毒疹、樹膠腫、鼻中隔穿孔、馬鞍狀鼻、馬刀脛、關節(jié)腔積水、楔狀齒、神經(jīng)性耳聾等。
(2)眼部表現(xiàn)：先天性梅毒可引起多種類型的葡萄膜炎，如角膜葡萄膜炎、急性虹膜睫狀體炎、脈絡膜視網(wǎng)膜炎等(表1)。
①角膜葡萄膜炎：此種炎癥可發(fā)生于出生后至25歲的先天性梅毒患者，是由對梅毒螺旋體產(chǎn)生的免疫應答所致?；颊弑憩F(xiàn)為明顯的眼部疼痛、畏光、彌漫性角膜混濁、視力嚴重下降，常伴有角膜新生血管。由于角膜混濁，前葡萄膜炎的體征有時難以觀察到。
②急性虹膜睫狀體炎：可發(fā)生于出生后6個月內。
③脈絡膜視網(wǎng)膜炎：多發(fā)生于出生6個月后，出現(xiàn)典型的“椒鹽”樣眼底，病變可累及周邊或后極部視網(wǎng)膜，呈現(xiàn)多灶性陳舊性的脈絡膜視網(wǎng)膜炎，伴有視網(wǎng)膜色素上皮增殖和萎縮，或累及單一象限。病變一般為非進展性，患者視力可不受影響。
④視網(wǎng)膜色素變性樣改變：少數(shù)患者可出現(xiàn)雙眼繼發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性，伴有視網(wǎng)膜、脈絡膜和血管變細和視盤蒼白，與視網(wǎng)膜色素變性的表現(xiàn)相似。
⑤基質性角膜炎：常發(fā)生于8～15歲，表現(xiàn)為角膜基質浸潤，視力可嚴重下降。
2.獲得性梅毒 獲得性梅毒可分為4期，即一期梅毒、二期梅毒、三期(潛伏期)梅毒、四期梅毒，每期都有不同的臨床表現(xiàn)。
(1)全身表現(xiàn)：
①一期梅毒：其特征是在梅毒螺旋體侵入處出現(xiàn)硬下疳。此種病變多發(fā)生于生殖器，也可發(fā)生于口腔、皮膚、結膜和眼瞼，通常發(fā)生于感染后2～6周。表現(xiàn)為無痛性丘疹，內含大量的螺旋體，丘疹可逐漸進展為潰瘍。于發(fā)生后4周，即使不治療此種病變也可自行消退。
②二期梅毒：其特征是梅毒螺旋體在血中播散，出現(xiàn)于疾病發(fā)生后4～10周，典型地表現(xiàn)為彌漫性皮疹和淋巴結病。皮疹呈斑丘疹，在手掌和足底部最為明顯。其他表現(xiàn)有發(fā)熱、不適、頭痛、惡心、厭食、頭發(fā)脫失、口腔潰瘍和關節(jié)疼痛。此期可引起肝、腎、胃腸道、眼等多器官損害，在眼部主要引起葡萄膜炎，發(fā)生率約10%。
③三期(潛伏期)梅毒：此期患者無全身癥狀和體征，無傳染性，但可引起葡萄膜炎。此期可持續(xù)終生，約1/3的患者進展為四期梅毒。
④四期梅毒：此期可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，它又可分為3種類型，即良性四期梅毒、心血管梅毒和神經(jīng)梅毒。良性四期梅毒的特點是出現(xiàn)皮膚黏膜的梅毒瘤，也可出現(xiàn)虹膜和脈絡膜的梅毒瘤;心血管梅毒表現(xiàn)為主動脈炎、主動脈瘤、主動脈瓣功能不全、冠狀動脈口狹窄等病變;神經(jīng)梅毒有兩種類型，一種為腦膜血管梅毒，表現(xiàn)為無菌性腦膜炎，出現(xiàn)頭痛、頸項強直、脊髓受累、強直性截癱、膀胱失禁、運動性共濟失調、腱反射降低、感覺異常、嚴重的下肢刺痛;另一種類型為腦實質型梅毒，主要表現(xiàn)為腦膜腦炎，出現(xiàn)進展性皮質功能降低、記憶力減退、精神錯亂、妄想等。
(2)眼部表現(xiàn)：梅毒性葡萄膜炎可表現(xiàn)為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎(局灶性脈絡膜視網(wǎng)膜炎、黃斑鱗狀脈絡膜視網(wǎng)膜炎、脈絡膜炎、視網(wǎng)膜炎、神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、后部鱗狀脈絡膜視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎)、全葡萄膜炎、結膜炎、淚腺炎、基質性角膜炎等多種炎癥性疾病。
①前葡萄膜炎：前葡萄膜炎是梅毒的一個常見眼部表現(xiàn)。據(jù)報道在梅毒性葡萄膜炎中，前葡萄膜炎占78%。它易發(fā)生于二期梅毒患者，也可發(fā)生于潛伏期梅毒患者，也即是患者可無任何全身表現(xiàn)，單獨表現(xiàn)為前葡萄膜炎。炎癥可累及雙側(44%～71%)，也可累及單側;多表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥。據(jù)Barile和Foster的報道，在17例梅毒性前葡萄膜炎患者中，肉芽腫性炎癥者占65%，少數(shù)患者則表現(xiàn)為非肉芽腫性炎癥;炎癥可呈急性或慢性經(jīng)過。
嚴重的急性虹膜睫狀體炎可引起眼紅、眼痛、畏光、流淚、前房大量炎癥細胞和顯著的房水閃輝，肉芽腫性炎癥則出現(xiàn)羊脂狀KP、虹膜結節(jié)及梅毒瘤等改變。少數(shù)患者可出現(xiàn)虹膜玫瑰疹，它是由虹膜表淺血管充血所致，通常發(fā)生于感染后6周，可不伴有其他眼部炎癥的體征，也可作為最初的眼部病變。其他表現(xiàn)有虹膜血管化丘疹、間質性角膜炎、晶狀體脫位、虹膜后粘連、虹膜萎縮等，一些患者可伴有玻璃體炎。
②后葡萄膜炎：可出現(xiàn)多種類型的后葡萄膜炎：A.多灶性脈絡膜(視網(wǎng)膜)炎，在梅毒性葡萄膜炎中，后葡萄膜炎也相當常見。據(jù)報道，在眼受累者中后葡萄膜炎占36%～65%。最常見的表現(xiàn)為脈絡膜視網(wǎng)膜炎，典型地表現(xiàn)為灰黃色病變，可發(fā)生于眼底任何部位，但多見于后極部和接近赤道部，病變直徑為1/2～1個視盤直徑大小，從數(shù)個至數(shù)十個不等，可伴有漿液性視網(wǎng)膜脫離、視盤水腫和視網(wǎng)膜血管炎;B.多灶性脈絡膜視網(wǎng)膜炎，一些患者可出現(xiàn)局灶性脈絡膜炎，發(fā)生于黃斑區(qū)者類似中心性脈絡膜視網(wǎng)膜炎。患者有視物模糊、中心暗點等癥狀，檢查可發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)感覺層視網(wǎng)膜脫離，脫離區(qū)可見深的脈絡膜視網(wǎng)膜病變，可伴有小的視網(wǎng)膜出血和滲出病灶。極少數(shù)患者出現(xiàn)黃斑假性積膿(macular pseudohypopyon)，即在漿液性視網(wǎng)膜脫離下方出現(xiàn)黃白色積液平面;C.視網(wǎng)膜炎，一些患者可出現(xiàn)局灶性視網(wǎng)膜炎，不伴有脈絡膜受累。出現(xiàn)局灶性視網(wǎng)膜水腫，多發(fā)生于后極部，常伴有視盤炎和視盤周圍水腫、玻璃體炎和視網(wǎng)膜血管炎。有些患者可發(fā)生壞死性視網(wǎng)膜炎，病變多出現(xiàn)于中周部和周邊視網(wǎng)膜，呈白色斑塊狀，可發(fā)生融合，伴有視網(wǎng)膜血管炎和血管閉塞，與帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒等所致的視網(wǎng)膜壞死相似。但在使用青霉素等抗生素后病變很快消退;D.視網(wǎng)膜血管炎，一些患者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管炎，可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動脈炎、視網(wǎng)膜靜脈炎或血管周圍炎，動脈周圍出現(xiàn)黃白色滲出、視網(wǎng)膜血管鞘或出血;E.后極部鱗狀脈絡膜視網(wǎng)膜炎，患者在黃斑區(qū)或視盤附近出現(xiàn)1個或數(shù)個鱗狀病變，位于視網(wǎng)膜色素上皮水平。
③中間葡萄膜炎：一些患者可出現(xiàn)顯著的玻璃體炎癥反應，并伴有黃斑囊樣水腫、周邊部視網(wǎng)膜血管炎、視盤腫脹和視盤水腫，這些均是中間葡萄膜炎的典型表現(xiàn)，但患者通常無睫狀體平坦部和玻璃體基底部的雪堤樣改變。
④全葡萄膜炎：在梅毒性葡萄膜炎中， 1/4～1/2的患者眼前、后段受累，典型地表現(xiàn)為全葡萄膜炎。
⑤其他眼部病變：梅毒除引起葡萄膜炎外，尚可引起眼瞼下疳、結節(jié)性結膜炎等眼部病變。
目前尚無標準的梅毒螺旋體培養(yǎng)方法，因此診斷主要基于臨床表現(xiàn)、病史、血清學檢查、體液中梅毒螺旋體的直接觀察、PCR檢測及臨床輔助檢查。
梅毒性葡萄膜炎的診斷
梅毒性葡萄膜炎的檢查化驗
1.血清學檢查 用于診斷的血清學檢查分為兩大類，一類為非特異性試驗(也稱非密螺旋體試驗)，另一類為特異性試驗(密螺旋體試驗)。
(1)非特異性試驗：非特異性試驗是用于測定血清中抗宿主某些自身抗原的抗體的試驗。這些宿主自身抗原與感染的梅毒螺旋體結合在一起，刺激機體產(chǎn)生針對這些自身抗原的抗體，測定這些抗體可間接地判斷螺旋體的感染。與螺旋體感染有關的主要抗原為心脂，它是由肝臟產(chǎn)生的一種磷脂。
最常用的非特異性試驗有兩種：一種為性病研究實驗室試驗(venereal disease research laboratory，VDRL)，另一種為快速血漿反應素試驗(rapid
plasma reagin，RPR)，兩種試驗均是定量測定血清中的抗心脂抗體，其結果判定為“反應”、“弱反應”、“臨界”和“無反應”4類。
(2)特異性試驗：特異性試驗是定量測定抗密螺旋體抗原的方法。最常用的試驗方法有兩種：一種為熒光素密螺旋體抗原吸附試驗(fluorescent treponemal antigen absorption，F(xiàn)TA-ABS)，另一種為微血凝集素測定試驗(microhemagglutination assay for treponema pallidum，MHA-TP)。FTA-ABS的方法是：將加熱的待檢血清與吸著劑混合，以除去非特異性抗體，然后將血清與含有梅毒螺旋體抗原的玻片一起孵育，并加入熒光素標記的抗人球蛋白，在熒光顯微鏡下判定結果為“反應”或“無反應”;MHA-TP的方法為：將溶解的梅毒螺旋體包被致敏的綿羊紅細胞，加入待檢血清后，如血清中有抗體存在，則發(fā)生凝集反應。試驗結果被判定為“反應”和“無反應”兩種。兩種特異性試驗都有較高的特異性和敏感性，在結締組織病偶爾可出現(xiàn)假陽性結果。
(3)血清學試驗臨床意義及判斷：
①VDRL或RPR呈現(xiàn)“反應”結果，往往提示疾病有活動性，多見于二期梅毒;隨著有效治療，疾病痊愈或進入潛伏期，梅毒實驗結果轉為“無反應”;有些患者不經(jīng)治療，隨著時間延長，也可轉為“無反應”。
②FTA-ABS或MHA-TP試驗呈現(xiàn)“反應”結果，見于一期梅毒患者?；颊吒腥竞?，此種陽性結果往往維持終生。
③一些疾病可出現(xiàn)RPR和VDRL假陽性結果，非典型肺炎、瘧疾、接種疫苗可引起短期(不超過6個月)的假陽性結果。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、麻風和老年人可出現(xiàn)持久的假陰性結果。
④一些疾病可引起FTA-ABS假陽性結果，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、膽汁性肝硬化等都可引起持久的甚至是終生的假陽性結果。所以在對患者進行此項檢查時應注意患者的全身疾病或病史。
(4)腦脊液的梅毒血清學試驗：對腦脊液進行梅毒血清學試驗有助于確定神經(jīng)梅毒，并且對指導治療有一定的價值。隨著有效的治療，腦脊液蛋白水平逐漸降低，細胞計數(shù)于6～12周恢復正常。如這些參數(shù)無變化，往往提示應重新給予治療。
2.梅毒螺旋體的直接觀察 將含有病原體的體液與熒光素標記的抗體一起孵育，在熒光顯微鏡下進行觀察。已有人對梅毒性葡萄膜炎患者的房水進行此項觀察，于活動性炎癥時可觀察到此種病原體，在有效治療后則不能觀察到。但此種檢查受兩種因素限制，一是僅在一期梅毒有下疳或在二期梅毒有膿瘡時才能獲取陽性的標本，另一限制是此種檢查可出現(xiàn)假陽性結果，抗體可與非致病的共生密螺旋體發(fā)生反應，易被誤認為是梅毒螺旋體。
3.PCR檢測 PCR檢測已用于梅毒的診斷。但此種檢查可出現(xiàn)假陽性結果，在操作過程中應避免污染。
包括熒光素眼底血管造影檢查和吲哚青綠血管造影檢查。熒光素眼底血管造影檢查雖然對梅毒性后葡萄膜炎無特異性，但可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜內病變，有助于判定病變的范圍、視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜血管周圍炎、新生血管膜、黃斑囊樣水腫等;吲哚青綠血管造影檢查可評價脈絡膜病變。Baglivo等曾對急性梅毒性黃斑鱗狀脈絡膜視網(wǎng)膜炎患者進行了熒光素眼底血管造影和吲哚青綠血管造影檢查，前者顯示活動性病變早期弱熒光、后期熒光素染色;后者顯示活動性脈絡膜視網(wǎng)膜炎早期彌漫性弱熒光，后期呈強熒光。雖然這些造影改變不是梅毒性后葡萄膜炎所特有的，但這些改變結合臨床和血清學檢查，將有助于診斷和鑒別診斷。
梅毒性葡萄膜炎的鑒別診斷
梅毒性葡萄膜炎可表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥，也可表現(xiàn)為非肉芽腫性炎癥;可發(fā)生于眼前段，也可發(fā)生于眼后段。根據(jù)解剖位置分類，可表現(xiàn)為前、后、中間和全葡萄膜炎，在臨床表現(xiàn)上也少有特征性改變，所以應與各種原因所致的葡萄膜炎和多種特定類型的葡萄膜炎相鑒別，表2列出了應與此病鑒別的幾種主要葡萄膜炎。
與HLA-B27抗原相關的前葡萄膜炎鑒別點是后者可以反復發(fā)作，HLA-B27抗原陽性，骶髂關節(jié)和脊椎拍片顯示強直性脊椎炎等，或出現(xiàn)牛皮癬、炎癥性腸道疾病，患者預后較好。
梅毒性葡萄膜炎的并發(fā)癥
梅毒性葡萄膜炎與其他多種類型葡萄膜炎一樣，可引起多種并發(fā)癥，如并發(fā)性白內障、繼發(fā)性青光眼、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜前膜、視網(wǎng)膜脫離(多為滲出性，也可為孔源性)、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、脈絡膜新生血管膜等。
梅毒性葡萄膜炎的預防和治療方法
梅毒性葡萄膜炎的西醫(yī)治療
(一)治療
青霉素是治療梅毒及梅毒性葡萄膜炎的主要藥物。用藥宜早、劑量宜足。對于一期、二期及早期潛伏梅毒(感染1年內的潛伏期梅毒)可給予普魯卡因青霉素G 80萬U，肌內注射，1次/d，連續(xù)10～15天;或給予芐星青霉素G 240萬U肌內注射，每周1次，連續(xù)3周;對于四期梅毒及晚期潛伏梅毒(感染超過1年的潛伏期梅毒)，可給予普魯卡因青霉素G 80萬U肌內注射，1次/d，連用3周，或給予芐星青霉素G 240萬U肌內注射，每周1次，連續(xù)3周;對于梅毒性葡萄膜炎和神經(jīng)梅毒，則給予青霉素G 1800萬～2400萬U/d靜脈滴注，連用10～14天。為了加強療效，可聯(lián)合芐星青霉素G 240萬U肌內注射，每周1次，連用3周。
青霉素過敏者可給予四環(huán)素或紅霉素0.5g口服，4次/d，或給予多西環(huán)素100mg口服，2次/d。
對于有前葡萄膜炎的患者，應給予糖皮質激素滴眼劑點眼，點眼頻度則宜根據(jù)炎癥的嚴重程度而定。還應給予睫狀肌麻痹藥和非甾體消炎藥滴眼劑點眼治療。
(二)預后
早期診斷、及時正確治療可使患者獲得徹底治愈，但四期梅毒出現(xiàn)骨關節(jié)、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)受累者，預后較差;葡萄膜炎在有效治療后，多數(shù)患者視力預后較好。
梅毒性葡萄膜炎吃什么好？
食療：
食療資料為網(wǎng)友共享，沒有經(jīng)過醫(yī)生審核，僅供參考。
1、銀花菊花茶：銀花50克，菊花50克，綠茶20克。上藥混合共為粗末，用紗布分裝成袋，每袋15克。每次1包，代茶飲用?？汕鍥?a href="/w/%E8%A7%A3%E7%83%AD" title="解熱">解熱、疏風明目。用于頭眼脹痛、目睛紅赤者。
2、蔓荊子粥：蔓荊子15克，粳米50克。將蔓荊子搗碎，加水500毫升，浸泡后煎取汁，入粳米煮粥，空腹食用。每日1劑?？尚翛鼋馍?，用于目赤頭痛者。
3、青葙子茶：青葙子15克，綠茶5克。將青葙子和綠茶置于紗布袋中，沸水泡10分鐘飲用。每日1劑。可祛風熱、清肝火、適用于目赤腫痛者。
4、石膏粥：生石膏50克，粳米100克。先將石膏水煎半小時，去渣后放入粳米熬粥。每日1劑?？尚翛?a href="/w/%E6%B8%85%E7%83%AD" title="清熱">清熱、除煩止渴，適用于眼紅痛、口干重的患者。
5、綠豆藕羹：藕1節(jié)，綠豆30克。將藕洗凈切成小塊，與綠豆同煮至熟爛后食用。每日1劑?？?a href="/w/%E6%B8%85%E7%83%AD%E5%87%89%E8%A1%80" title="清熱涼血">清熱涼血、去赤止痛，適用于眼熱赤痛者。
6、二仁粥：生薏仁30克，杏仁6克(搗碎)，粳米100克。三物共用水煮，至米開粥稠即可食用。每日1劑?？?a href="/w/%E6%B8%85%E7%83%AD%E5%88%A9%E6%B9%BF" title="清熱利濕">清熱利濕，宣暢氣機，適用于葡萄膜炎反復發(fā)作者。
7、香菇燒冬瓜：冬瓜300克，香菇20克，調料適量。冬瓜去皮瓤、洗凈、切片。香菇浸泡透，洗凈。二味用油炒后，燒熟。每日1劑。可清濕熱、益胃氣，適用于脾胃濕熱重的葡萄膜炎患者。
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