中毒性白內(nèi)障
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很多物質(zhì)可以使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物發(fā)生白內(nèi)障已得到公認(rèn)。在人類，局部或全身用藥以及毒性物質(zhì)誘發(fā)產(chǎn)生白內(nèi)障，臨床已有諸多報(bào)道，并引起人們的重視。許多藥物和化學(xué)物質(zhì)都可以引起白內(nèi)障，與眼科臨床有直接關(guān)聯(lián)的中毒性白內(nèi)障(toxic cataract)主要由一些藥物引起。
目錄 |
中毒性白內(nèi)障的病因
(一)發(fā)病原因
主要包括一些藥物和毒性物質(zhì)：
1.糖皮質(zhì)激素 長(zhǎng)期全身或局部應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，可產(chǎn)生后囊膜下混濁，其形態(tài)與輻射性白內(nèi)障相似。最初在后囊膜下出現(xiàn)微細(xì)點(diǎn)狀或條紋狀混濁，裂隙燈下檢查可見點(diǎn)彩樣反光，間有囊泡樣改變;此時(shí)如不停藥，混濁將進(jìn)一步擴(kuò)大加重，最終形成典型的淡棕褐色盤狀混濁。白內(nèi)障一旦形成，在大多數(shù)病例減量或停藥均不能使其消退。白內(nèi)障的發(fā)生與用藥劑量和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，用藥劑量越大，時(shí)間越長(zhǎng)，白內(nèi)障發(fā)生率就越高。
2.縮瞳劑 長(zhǎng)期使用抗膽堿酯酶類縮瞳劑，特別是長(zhǎng)效縮瞳劑如碘依可酯，可以引起前囊膜下產(chǎn)生微細(xì)囊泡，晚期可以引起后囊膜下和晶狀體核的改變。
3.氯丙嗪 長(zhǎng)期給予氯丙嗪，可在前囊和皮質(zhì)淺層出現(xiàn)微細(xì)的白色點(diǎn)狀混濁，往往可在瞳孔區(qū)形成典型的星形混濁外觀。
4.其他制劑 有抑制有絲分裂作用的藥物，如白消安(busulfan)，硝基化合物如二硝基酚(dinitrophenol)，二硝基鄰甲酚(dinitro-o-cresol)和三硝基甲苯(trinitrotoluene，TNT);其中后者在職業(yè)病防護(hù)中占有重要位置。此外尚有萘(naphthalene)、丁卡因(tetracaine)、鉈(thallium)制劑等也可以誘發(fā)白內(nèi)障產(chǎn)生。
(二)發(fā)病機(jī)制
發(fā)病主要與個(gè)體對(duì)于藥物及毒物的敏感性有關(guān)。
1.皮質(zhì)激素抑制 Na+-K+-ATP酶的泵吸機(jī)制 有報(bào)道在用地塞米松孵化的晶狀體中，晶狀體內(nèi)的K+下降，Na+和水分增加。這是由于Na+-K+-ATP酶的泵吸機(jī)理受抑制所致。晶狀體生長(zhǎng)區(qū)，上皮細(xì)胞相對(duì)減少，激素誘發(fā)的晶狀體混濁與半乳糖過量形成的晶狀體混濁極為相似。這表明激素的作用與半乳糖相似，因?yàn)榫铙w細(xì)胞內(nèi)積存的半乳糖醇的通透性差，以致過量的水分進(jìn)入晶狀體細(xì)胞引起白內(nèi)障。
2.激素與晶狀體蛋白結(jié)合后形成賴氨酸-酮類固醇加合物 激素性晶狀體混濁與共價(jià)的糖皮質(zhì)激素-晶狀體蛋白加合物的形成有關(guān)。糖皮質(zhì)激素與蛋白的反應(yīng)是非酶性的，系通過Schiff基的形成，在蛋白氨基組和酮類固醇C-20羰基之間發(fā)生，然后累及相鄰的C-21羥基引起Heyns重排，形成穩(wěn)定的產(chǎn)物。
3.SH基蛋白在賴氨酸-酮類固醇加合物中發(fā)生氧化導(dǎo)致晶狀體蛋白聚合 凝膠過濾分析人眼激素性白內(nèi)障的晶狀體蛋白證實(shí)，在活體內(nèi)，潑尼松龍蛋白加合物存在于高分子硫基化合物中。糖皮質(zhì)激素致白內(nèi)障是通過進(jìn)入晶狀體纖維與晶狀體蛋白的特殊氨基酸基因起反應(yīng)的。這樣使晶狀體蛋白發(fā)生改變，引起硫基激離形成二硫鍵，結(jié)果導(dǎo)致蛋白聚集，產(chǎn)生光折射的復(fù)合物。
各種毒性物質(zhì)所致白內(nèi)障的原因各異。如二硝基酚可增加組織氧化過程，使氧用盡，以致產(chǎn)生白內(nèi)障，也有人認(rèn)為擾亂了肌酸代謝，影響了糖分解因而發(fā)生了白內(nèi)障及肝臟中毒。麥角鹼中毒可能是由于血管收縮和血管壁退化，引起晶狀體營(yíng)養(yǎng)障礙，也可能是因?yàn)?a href="/index.php?title=%E6%99%B6%E7%8A%B6%E4%BD%93%E5%9B%8A&action=edit&redlink=1" class="new" title="晶狀體囊（尚未撰寫）" rel="nofollow">晶狀體囊直接中毒，引起晶狀體新陳代謝障礙所致。
中毒性白內(nèi)障的癥狀
中毒性白內(nèi)障的特征是雙眼受累，發(fā)生時(shí)間距中毒時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月至數(shù)年，一旦發(fā)生，進(jìn)展頗為迅速。
中毒性白內(nèi)障的形態(tài)接近于內(nèi)分泌性白內(nèi)障和并發(fā)性白內(nèi)障。開始時(shí)前囊下出現(xiàn)灰色塵狀和點(diǎn)狀混濁，有時(shí)混濁表現(xiàn)為條紋或絨毛狀?；鞚峥煞稚⒋嬖诨蚪M成花形，其中也可能有彩色結(jié)晶，后囊下的皮質(zhì)有時(shí)呈環(huán)狀混濁?；鞚岢暑w粒狀，有金屬光澤，以鏡面反光法檢查可見彩色反光。皮質(zhì)深層有不規(guī)則的珠灰色混濁。混濁發(fā)生后進(jìn)展很快，先侵犯 皮質(zhì)，而后達(dá)到核部，以至全部晶狀體呈乳白色，最后呈珠灰色混濁。其中也常見水裂形成黑暗的空間，白內(nèi)障在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)即可成熟。在成熟的過程中，因晶狀體吸收水分較快，容易發(fā)生繼發(fā)性青光眼。皮質(zhì)類固醇性白內(nèi)障的特征：①部位：晶狀體混濁位于后極部皮質(zhì)，恰好在晶狀體后囊下，有時(shí)明顯地侵犯后囊，或不規(guī)則地向前方皮質(zhì)內(nèi)侵犯。②形態(tài)：混濁的邊界通常是清楚的，偶然其周圍有淡灰色暈圍繞。此細(xì)微的結(jié)構(gòu)系由黃白色小結(jié)晶狀體混濁組成，并被大小相同的空泡分隔，形成顆粒狀聚集，偶見線狀條紋或數(shù)個(gè)較大的空泡。
主要根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。
1.有藥物或毒物的接觸史，多為雙側(cè)發(fā)病。
3.先發(fā)生于晶狀體后囊下，呈不規(guī)則局限性混濁，有時(shí)帶有色彩。
4.若病情進(jìn)一步發(fā)展，混濁向皮質(zhì)及沿后囊向周邊皮質(zhì)發(fā)展，但多不需要行手術(shù)。
5.及時(shí)停止用藥，混濁有消散的可能。
中毒性白內(nèi)障的診斷
中毒性白內(nèi)障的檢查化驗(yàn)
可以對(duì)中毒的原因進(jìn)行辨別，開展必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。
1.眼部特殊檢查 對(duì)手術(shù)效果存在疑慮或特殊要求，懷疑合并其他眼病的患者，要進(jìn)行相關(guān)的檢查。
(1)角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查：觀察細(xì)胞密度(cell density，CD)和六邊型細(xì)胞(Hexagocyte)的比例。角膜內(nèi)皮低于1000/mm2時(shí)，應(yīng)慎重考慮白內(nèi)障手術(shù)方式，以避免出現(xiàn)術(shù)后角膜失代償而影響手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)。
(2)視網(wǎng)膜視力檢查：把特定的圖像或視標(biāo)投射到視網(wǎng)膜上，無論屈光間質(zhì)是否混濁，直接檢查視網(wǎng)膜的視力，以了解患者手術(shù)后可能達(dá)到的最佳視力，是術(shù)前評(píng)價(jià)黃斑功能的一種重要檢查方法。
(3)視野檢查：對(duì)于晶狀體混濁較輕，而具有一定視力的患者，進(jìn)行視野檢查可發(fā)現(xiàn)合并白內(nèi)障的其他疾病。如中心暗點(diǎn)要警惕黃斑病變的存在，生理盲點(diǎn)的擴(kuò)大及視野特征性的缺損要警惕青光眼及其他眼底病變的存在。由于白內(nèi)障也會(huì)引起視野的改變，因此要聯(lián)系裂隙燈觀察到的晶狀體混濁的部位而加以鑒別。
(4)視網(wǎng)膜電流圖(ERG)檢查：目前有閃光、圖形和多焦3種ERG，可記錄視網(wǎng)膜的視錐細(xì)胞功能、視 桿細(xì)胞功能和混合功能。閃光ERG反映了整個(gè)視網(wǎng)膜的功能。圖形ERG主要反映黃斑的功能。多焦ERG能同時(shí)記錄中央30°視野內(nèi)100多個(gè)視網(wǎng)膜位點(diǎn)上的ERG，有利于診斷和判斷術(shù)后視網(wǎng)膜的功能狀況。臨床上常應(yīng)用的是閃光ERG，如術(shù)前ERG正?；蜉p度降低，估計(jì)術(shù)后視力恢復(fù)較好，如果術(shù)前ERG明顯降低或記錄不到，估計(jì)術(shù)后的視力恢復(fù)不理想。
(5)視覺誘發(fā)電位檢查(VEP)：VEP包括閃光VEP和圖形VEP，用于記錄從視網(wǎng)膜到視皮質(zhì)的神經(jīng)通路功能。當(dāng)黃斑部和視神經(jīng)出現(xiàn)病變時(shí)，可表現(xiàn)為振幅的降低和潛伏期的延長(zhǎng)。當(dāng)患者術(shù)前視力小于0.1時(shí)，一般采用閃光VEP檢查。而患者視力較好時(shí)，可采用圖形VEP檢查。因此在晶狀體明顯混濁時(shí)，VEP檢查對(duì)術(shù)后視功能的恢復(fù)程度具有較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)性。 2.全身其他相關(guān)的輔助檢查 如骨密度測(cè)定等。
中毒性白內(nèi)障的鑒別診斷
1.葡萄膜炎，高度近視，視網(wǎng)膜脫離和視網(wǎng)膜色素變性等眼部病變 均可造成晶狀體損害。這種由眼部炎癥所致的晶狀體混濁可見后囊的晶狀體腫脹，高度彩虹閃光，晶狀體混濁的邊界可見暈圈。這就是與皮質(zhì)激素性白內(nèi)障的區(qū)別。
2.后皮質(zhì)型老年性白內(nèi)障 可有晶狀體后囊或后囊下的改變，易與激素性后囊下晶狀體混濁相混淆。但前者常伴有其他部位晶狀體改變，如前囊或前囊下空泡。楔形或點(diǎn)狀皮質(zhì)混濁和核硬化，這種老年性白內(nèi)障明顯影響視力。激素性晶狀體混濁很少影響視力。
3.糖尿病性白內(nèi)障 進(jìn)展迅速，常有前皮質(zhì)改變，最主要的特征是雪花狀小混濁。
4.萎縮性肌強(qiáng)直白內(nèi)障 為后皮質(zhì)的星狀混濁，并和襯于前、后囊的多色小混濁分界清楚。
5.低鈣性白內(nèi)障 位于后部皮質(zhì)，由一透明帶與后囊隔開。
中毒性白內(nèi)障的并發(fā)癥
與藥物及毒性物質(zhì)引起的其他的全身性改變有關(guān)，如激素性青光眼、骨質(zhì)疏松等。
中毒性白內(nèi)障的預(yù)防和治療方法
注意一些能引起白內(nèi)障藥物的應(yīng)用劑量和時(shí)間，同時(shí)注意勞動(dòng)防護(hù)，避免一些毒物的接觸。
中毒性白內(nèi)障的西醫(yī)治療
(一)治療
1.阿司匹林應(yīng)用 阿司匹林可抑制糖皮質(zhì)激素-晶狀體蛋白加合物的形成。在體外試驗(yàn)中，阿司匹林可使蛋白乙酰化，從而抑制氰酸鹽和糖皮質(zhì)激素性晶狀體混濁的形成。長(zhǎng)期使用阿司匹林的作用系阻斷賴氨酸殘基，使二硫鍵不能形成。其重要性在于應(yīng)用它治療可避免因激素或其他賴氨酸反應(yīng)物造成晶狀體蛋白改變的損害。
2.一旦發(fā)現(xiàn)晶狀體后囊下混濁，即停藥或逐步減量至停藥。遠(yuǎn)離并避免接觸毒物。
3.應(yīng)用一些治療白內(nèi)障的藥物，局部或全身應(yīng)用。若晶狀體完全混濁，可考慮手術(shù)摘除。
(二)預(yù)后
無全身其他并發(fā)癥時(shí)預(yù)后良好。
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